Nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả cắt ngang

5. Lý do vào viện:

2.2.1. Nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả cắt ngang

2.2.2. Thu thập số liệu nghiờn cứu.

Bệnh nhõn vào trung tõm Hụ hấp bệnh viện Bạch Mai, từ thỏng 12 năm 2013 đến thỏng 9 năm 2014, cú chẩn đoỏn xỏc định UTP cú nội soi phế quản

và cú kết quả tế bào dịch phế quản, sẽ được hỏi bệnh thăm khỏm và làm bệnh ỏn theo mẫu (phụ lục 1).

2.2.2.1. Lõm sàng

- Hỏi và thăm khỏm

+ Tuổi, giới, nghề nghiờp, địa chỉ. + Lý do vào viện.

+ Thời gian bắt đầu triệu chứng đến khi đi khỏm bệnh. +Triệu chứng toàn thõn: • Sốt. • Gầy sỳt cõn. • Mệt mỏi. • Hạch ngoại biờn. • Múng tay khum. + Cỏc triệu cơ năng:

• Khú thở. • Đau ngực. • Ho mỏu. • Ho khan. • Khàn tiếng. • Nuốt nghẹn. + Triệu chứng thực thể: • Hội chứng ba giảm. • Hội chứng đụng đặc phế nang.

• Hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn (phự ỏo khoỏc). • Hội chứng Pierre – Marie.

+ Triệu chứng di căn của khối u • Đau đầu.

• Đau xương khớp. • Đau cột sống.

• Đau bụng.

• Hạch thượng đũn. - Tiền sử bản thõn:

+ Hỳt thuốc lỏ, thuốc lào.

+ Ảnh hưởng của mụi trường, tiếp xỳc chất độc hại. + Tiền sử mắc cỏc bệnh đường hụ hấp.

- Tiền sử gia đỡnh: ụng, bà, bố, mẹ, anh chị em ruột, con cú ai bị ung thư phổi.

2.2.2.2. Cận lõm sàng

- Xột nghiệm mỏu: Cụng thức mỏu, đụng mỏu cơ bản, chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ.

- Cỏc xột nghiệm khỏc: Phản ứng mantoux, tỡm AFB 3 lần trong đờm, đo chức năng hụ hấp.

- Chụp Xquang phổi thẳng - nghiờng xỏc định:

+ Đặc điểm của khối u về: vị trớ, số lượng, kớch thước, ranh giới, cỏc tổn thương kốm theo ở thành ngực, màng phổi, khớ quản, hạch rốn phổi, trung thất.

+ Hỡnh ảnh tràn dịch màng phổi. + Hỡnh ảnh xẹp phổi.

- Chụp cắt lớp vi tớnh ngực: Bệnh nhõn được chụp CLVT ngực cú tiờm thuốc cản quang để đỏnh giỏ.

+ Hỡnh ảnh u phổi: Vị trớ, kớch thước u, cỏc u vệ tinh.

+ Cỏc dấu hiệu liờn quan đến sự xõm lấn, lan tỏa của khối u: Hỡnh ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu xõm lấn thành ngực, dấu hiệu xõm lấn màng phổi và cỏc thành phần khỏc trong trung thất.

+ Hỡnh ảnh xõm lấn carina, hạch rốn phổi, hạch trung thất cựng bờn, đối bờn với carina.

- Soi phế quản

* Chỉ định và lấy chỉ định - Chỉ định nội soi phế quản

+ Bệnh lý ỏc tớnh: Chẩn đoỏn ung thư phế quản, phõn loại giai đoạn ung thư phế quản, đỏnh giỏ những bệnh nhõn cú tổn thương ỏc tớnh vựng đầu cổ.

+ Khối trung thất.

+ Nhiễm khuẩn; Viờm phổi tỏi phỏt hoặc chậm cải thiện; Nhiễm trựng ở bệnh nhõn suy giảm miễn dịch; Tổn thương hang.

+ Xẹp phổi khụng rừ nguyờn nhõn. + Bệnh phổi kẽ.

+ Ho ra mỏu.

+ Ho kộo dài khụng rừ nguyờn nhõn. + Tiếng rớt khư trỳ.

+ Hớt phải dị vật.

+ Tràn dịch màng phổi chưa rừ nguyờn nhõn. + Thắt hẹp khớ quản.

+ Núi khàn, liệt dõy thanh

+ Hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn. + Tràn khớ màng phổi kẽ dài.

+ Tổn thương đường hụ hấp do nhiệt hoặc húa chất

+ Đặt nội KQ: Xỏc định chớnh xỏc vị trớ đặt nội KQ, đỏnh giỏ tổn thương do đặt nội KQ.

- Chống chỉ định của nội soi phế quản • Chống chỉ định:

+ Khụng cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật + Rối loạn nhịp tim nặng.

+ Tỡnh trạng tim khụng ổn định.

• Chống chỉ định tương đối:

+ Thể trạng dễ chảy mỏu: Rối loạn đụng mỏu, tiểu cầu giảm, đang điều trị bằng cỏc thuốc chống đụng, chống kết dớnh tiểu cầu. • Cỏc yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:

+ Bờnh nhõn khụng hợp tỏc.

+ Cơn đau thắt ngực gần đõy hoặc cơn đau thắt ngực khụng ổn định. + Hen phế quản chưa được kiểm soỏt.

+ Tăng CO2 mỏu, tăng ỏp lực ĐM phổi, tăng ure mỏu, ỏp xe phổi. + Tăng nghẽn tĩnh mạch chủ trờn.

+ Gày yếu, tuổi cao suy kiệt. + Suy giảm miễn dịch. * Chuẩn bị bệnh nhõn

Mọi bệnh nhõn được giải thớch về lợi ớch của soi phế quản và sự khú chịu cũng như cỏc tai biến cú thế xảy ra khi soi phế quản, để bệnh nhõn hợp tỏc với bỏc sỹ nội soi giỳp thủ thuật được an toàn. Tối hụm trước của ngày nội soi bệnh nhõn được uống thuốc an thần và ngày hụm sau bệnh nhõn phải nhịn ăn uống ớt nhất 6 tiếng trước khi soi.

* Chuẩn bị dụng cụ, thuốc cấp cứu

- Kiểm tra mỏy soi, dụng cụ sinh thiết để đảm bảo khi soi bệnh nhõn khụng bị cỏc tai biến do nguyờn nhõn dụng cụ gõy ra như điện giật, gẫy kỡm sinh thiết.

- Chuẩn bị sẵn thuốc cấp cứu để xử trớ cỏc tai biến khi soi phế quản chống như: co thắt khớ, phế quản và cơn tăng HA kịch phỏt, phự phổi.

- Mỏy nội soi vựng với bộ soi phế quản ống mềm của hóng Olympus BF, nguồn sỏng xenon và nguồn sỏng halogen. Cú màn hỡnh theo dừi sony 16 inch, đường kớnh ống soi 6mm.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm bao gồm: mỏy hỳt, bộ lấy dịch phế quản, kỡm sinh thiết.

Hỡnh 2.1. Mỏy nội soi phế quản và dụng cụ lấy bệnh phẩm

* Cỏch thức tiến hành

• Tiền tờ: Trước khi soi từ 15 – 30 phỳt mọi bệnh nhõn đều được tiờm dưới da Atropin để nhằm mục đớch ức chế thần kinh phế vị, giảm tiết, giảm co thắt giỳp thủ thuật được dễ dàng.

• Gõy tờ tại chỗ vựng mũi họng bằng cỏch xịt Lidocain 10% trước khi đặt ống soi từ 2 - 3 phỳt

• Khi ống soi vượt qua thanh quản, bơm 3ml xylocain 1% qua từng đoạn khớ quản.

• Đưa đầu ống soi kiểm tra toàn bộ khớ quản, carina, phế quản gốc, phế quản thựy, phõn thựy hai bờn, quan sỏt kỹ tỡm tổn thương trong lũng phế quản.

• Rửa phế quản : Để thu nhận dịch rửa phế quản, thụng thường dựng bộ thu dịch vụ trựng được nối giữa ống soi phế quản và dõy hỳt.

Tiến hành rửa phế quản: Ống nội soi phế quản được đưa cho đến khi chốn chặt vào nhỏnh phế quản của thựy phổi định tiến hành rửa (thựy phổi cú tổn thương trờn nội soi, hoặc cú tổn thương trờn phim chụp CLVT). Tiến hành bơm 50ml muối đẳng trương. Sau khi bơm, tiến hành hỳt liờn tục cho đến khi nhận được lượng dịch nhiều nhất cú thể vào bộ thu dịch vụ trựng.

Tất cả cỏc mẫu dịch rửa thu được được bảo quản trong dung dịch cồn ethnic 50%. Sau đú cỏc mẫu dịch được quay li tõm trong vũng 5 phỳt với tốc độ 1500 vũng/phỳt

Cú khoảng 3 - 4 lam kớnh đựng cỏc tế bào thu được sau li tõm, sau đú được cố định bằng haematoxylin và eosine. Cỏc tiờu bản được cỏc bỏc sỹ giải phẫu bệnh đọc tại khoa giải phẫu bệnh. Những tế bào hỡnh thỏi ỏc tớnh chưa rừ cũng được xếp vào nhúm cú tế bào ỏc tớnh.

- Chẩn đoỏn mụ bệnh học: Bệnh phẩm được lấy qua + Sinh thiết tổn thương qua soi phế quản.

+ STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT.

+ Sinh thiết u xõm lấn ra ngoài thành ngực, sinh thiết hạch ngoại biờn, sinh thiết màng phổi.

Mẫu bệnh phẩm được gửi đến trung tõm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoỏn mụ bệnh học

- Siờu õm ổ bụng, xạ hỡnh xương, chụp MRI sọ nóo để đỏnh giỏ tổn thương di căn xa.

2.3. Xử lý số liệu

Nhập số liệu bằng chương trỡnh SPSS 16.0 và sử dụng thuật toỏn thống kờ y học, kết quả cú ý nghĩa thống kờ với mức xỏc xuất p<0,05

SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU

- Thăm khỏm lõm sàng

- Xột nghiệm cơ bản

- Soi phế quản:

+ Rửa phế quản.

+ Sinh thiết tổn thương trong lũng phế quản

Cú chẩn đoỏn

ung thư phổi

Khụng chẩn đoỏn

ung thư

Thu thập số liệu

nghiờn cứu

- Sinh thiết xuyờn thành ngực

- Sinh thiết u xõm lấn ra thành

ngực, sinh thiết hạch ngoại

biờn, sinh thiết màng phổi.

Cú

chẩn đoỏn

ung thư phổi

Khụng cú

chẩn đoỏn

ung thư phổi

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

3.1.1. Phõn bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo giới (n=82) Nhận xột:

Trong 82 BN nghiờn cứu chỳng tụi thấy:

- Tỷ lệ nữ mắc bệnh ở bệnh nhõn nam 72%, ở bệnh nhõn nữ là 28% - Tỷ lệ nam/nữ : 2,6/1 3.1.2. Phõn bố tuổi Bảng 3.1. Phõn bố theo nhúm tuổi (n=82) Nhúm tuổi n % ≤ 40 4 4,9 41 - 60 46 56,1 > 60 32 39,0 Tổng 82 100 Nhận xột:

- Ghi nhận BN trẻ nhất là 34 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 82 tuổi, trung bỡnh là 60,1 ± 9,2.

- Cú 56,1% BN trong nhúm nghiờn cứu ở nhúm tuổi 41 – 60, cú 4/82 (4,9%) BN ở nhúm tuổi ≤ 40.

3.1.3. Phõn bố theo địa dư

Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo địa dư (n=82) Nhận xột:

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi BN phõn bố ở 2 nhúm vựng là nụng thụn (68,3%) và thành thị là (31,7%), khụng cú BN vựng nỳi.

3.1.4. Phõn bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3. Phõn bố theo nghề nghiệp (n=82) Nhận xột:

Trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi thấy: BN làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (59,8%), tiếp đến là BN hưu trớ chiếm tỷ lệ (15,9%), cỏc nhúm nghề khỏc chiếm tỷ lệ thấp hơn và cú tỷ lệ tương đương.

3.1.54. Tiền sử hỳt thuốc

Biểu đồ 3.4. Tiền sử hỳt thuốc (n=82) Nhận xột:

Trong số 82 bệnh nhõn nghiờn cứu thỡ hỳt thuốc chiếm 64,6% khụng hỳt thuốc chiếm tỷ lệ 35,4%. 100% bệnh nhõn hỳt thuốc là nam.

Bảng 3.2. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhõn trong nhúm hỳt thuốc (n=53)

Số bao năm n % ≤ 5 bao-năm 7 13,2 5 < - 10 bao-năm 6 11,2 10 < - 20 bao-năm 12 22,6 > 20 bao-năm 28 52,8 Tổng 53 100 Nhận xột:

Trong nhúm bệnh nhõn cú hỳt thuốc lỏ nhúm hỳt > 20 bao-năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,8% nhúm hỳt thuốc ≤ 5 bao-năm chiếm tỷ lệ 13,2%.

3.1.6. Lý do vào viện

Biểu đồ 3.5. Lý do vào viện (n=82)Nhận xột: Nhận xột:

- Đau ngực và ho mỏu là hai lý do vào viện thường gặp nhất, trong đú đau ngực chiếm 36,6%, ho mỏu chiếm 22%.

- Cú 8 bệnh nhõn (9,8%) khụng cú biểu hiện lõm sàng, chỉ tỡnh cờ phỏt hiện khối u khi chụp Xquang phổi.

3.1.7. Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh (n=82)

Thời gian n % ≤1 thỏng 32 39 1 < - 3 thỏng 27 32,9 3 < - 6 thỏng 11 13,4 > 6 thỏng 4 4,9 Tỡnh cờ phỏt hiện 8 9,8 Tổng 82 100

Nhận xột:

Trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi thấy cú:

- 4/82 (4,9%) BN đi khỏm bệnh sau 6 thỏng khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn.

- 39% BN đi khỏm bệnh trong vũng 1 thỏng khi cú triệu chứng xuất hiện bệnh. - 8/82 (9,8%) BN phỏt hiện bệnh tỡnh cờ phỏt hiện bệnh khi chụp Xquang phổi.

3.1.8. Triệu chứng toàn thõnBảng 3.64. Triệu chứng toàn thõn (n=82) Bảng 3.64. Triệu chứng toàn thõn (n=82) Triệu chứng n % Gầy sỳt cõn 37 45,7 Mệt mỏi 18 21,9 Sốt 14 17,1 Múng tay khum 5 6,1 Hạch ngoại biờn 4 4,8 Nhận xột:

Trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi thấy:

- Triệu chứng gầy sỳt cõn và mệt mỏi là 2 triệu chứng toàn thõn thường gặp trong đú 45,7% BN trong nhúm nghiờn cứu cú gầy sỳt cõn (giảm 2kg/1 thỏng) và 21,9% BN cú triệu chứng mệt mỏi.

3.1.9. Triệu chứng hụ hấp

Biểu đồ 3.6. Triệu chứng hụ hấp (n=82) Nhận xột:

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy: Đau ngực, ho khan là biểu hiện lõm sàng thường gặp nhất, trong đú triệu chứng đau ngực gặp ở 63,4% BN, ho khan gặp ở 35,4% BN, cỏc triệu chứng khỏc gặp với tỷ lệ thấp hơn.

3.1.10. Triệu chứng khối u lan rộng tại chỗ và do khối u di căn

Bảng 3.75. Triệu chứng khối u lan rộng tại chỗ và do khối u di căn (n=82)

Triệu chứng n %

Đau đầu 10 12,1

Triệu chứng

Núi khàn 8 9,8

Hc chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn 7 8,5

Đau cột sống 6 7,3

Hc Pancoast- tobias 4 4,9

Nhận xột:

- Dấu hiệu xõm lấn của khối u trờn lõm sàng thường gặp trong 82 BN nghiờn cứu là khàn tiếng cú 8 BN (9,8%) và hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn cú 7 BN (8,5%)

- Cỏc triệu chứng đau đầu, đau cột sống được xỏc định khi cú bằng chứng di căn qua MRI sọ nóo, xạ hỡnh xương.

3.2. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh

3.2.1. Cỏc dạng tổn thương trờn Xquang phổi

Biểu đồ 3.7. Cỏc hỡnh ảnh tổn thương trờn Xquang phổi (n=82) Nhận xột:

Dạng tổn thương gặp chủ yếu trờn phim Xquang phổi là dạng đỏm mờ chiếm 75%, cỏc dạng tổn thương khỏc chiếm tỷ lệ thấp hơn.

3.2.2. Cỏc dạng tổn thương trờn phim CLVT lồng ngực

Bảng 3.6. Cỏc hỡnh ảnh tổn thương trờn phim CLVT lồng ngực (n=82)

Dạng tổn thương n %

Nốt mờ 18 22,0 Gión phế nang 12 14,6 Dày tổ chức kẽ 10 12,0 Tràn dịch màng phổi 9 11,0 Xẹp phổi 7 8,5 Abces phổi 3 3,6 Nhận xột:

Dạng tổn thương gặp trờn phim CLVT lồng ngực là dạng đỏm mờ chiếm 81,7%, tổn thương dạng nốt chiếm 22%, tràn dịch màng phổi chiếm 11,0%, xẹp phổi cú 8,5%, tổn thương abces phổi chiếm tỷ lệ 3,6%.

3.2.2. Vị trớ của khối u trờn CLVTBảng 3.7. Vị trớ tổn thương phổi trờn CLVT (n=82) Bảng 3.7. Vị trớ tổn thương phổi trờn CLVT (n=82) Vị trớ Phải Trỏi _Tổn thương 2 phổi Tổng Thựy trờn Thựy giữa Thựy dưới Thựy trờn Thựy dưới n 29 7 14 17 13 2 82 % ^{35,4 8,5 17,1 20,7 15,9} 2,4 100 61 36,6 Nhận xột:

- Tổn thương ở thựy trờn phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,4% tiếp theo thựy trờn phổi trỏi chiếm tỷ lệ 20,7%.

- Tổn thương của phổi phải chiếm tỷ lệ là 61%, phổi trỏi chiếm tỷ lệ là 36,6%, tổn thương hai phổi chiếm tỷ lệ là 2,4%.

3.2.13. Kớch thước khối u Bảng 3.88. Kớch thước khối u trờn CLVT (n=82) Kớch thước (cm) n % ≤ 3 ^{≤ 2 10 12,2} 55,1 2< - 3 27 32,9 > 3 3< - 5 25 30,5 44,9 5< - 7 13 15,9

>7 7 8,5 Tổng 82 100 Nhận xột: - U cú đường kớnh nhỏ nhất là 1cm và lớn nhất là 12cm - 55,1% BN cú u ≤ 3cm - 44,9% BN cú u > 3 cm

3.2.54. Cỏc dấu hiệu lan tràn của khối u trờn phim CLVT và đỏnh giỏ hạch

Bảng 3.99. Dấu hiệu lan tràn của khối u trờn phim CLVT và tổn thương hạch

(n = 82) Dấu hiệu n % U vệ tinh 18 22,0 Tràn dịch màng phổi 9 11 Xẹp phổi 7 8,5 Xõm lấn mạch mỏu lớn 4 4,9 Xõm lấn thõn đốt sống 2 2,4 Xõm lấn màng tim 2 2,4 Xõm lấn thành ngực 2 2,4 Hạch rốn phổi đối bờn/ hạch trung thất đối bờn 7 8,5 Hạch rốn phổi cựng bờn/hạch trung thất đối bờn 14 17,1

Hạch trung thất/hạch dưới carina 38 46,3

Nhận xột:

- Trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu cỏc dấu hiệu lan tran của khối u trờn CLVT gặp hầu hết cỏc dạng tổn thương xõm lấn của u trờn CLVT, u vệ tinh (22,0%), sau đú là tràn dịch màng phổi (11%)

- Di căn hạch trung thất/hạch dưới carina gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 46,3%.

3.2.55. Chẩn đoỏn di căn xa

Bảng 3.10. Liờn quan giữa thời gian bị bệnh và di căn xa

Thỏng PP chẩn đoỏn Kết quả ≤ 1 thỏng 1< -3 thỏng ^P > 3 thỏng ^Tổng MRI sọ nóo _Khụng^Cú ₂₂² ₁₀⁶ < 0,05 ⁰₈ 48 Xạ hỡnh xương _Khụng^Cú ₂¹_{3 10}⁶ < 0,05 ⁰₈ 48 Siờu õm ổ bụng ^{Cú 1 2 0} 63 Khụng 26 20 14 Nhận xột:

-Trong 82 BN nghiờn cứu cú 48 BN được chụp MRI sọ nóo cú 8 BN (16,6%) cú tổn thương thứ phỏt ở nóo, cú 63 bệnh nhõn được làm siờu õm ổ bụng cú 3 BN (4,7%) cú tổn thương thứ phỏt ở gan, cú 48 bệnh nhõn được xạ