Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh việnBạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch khoang màng phổi, hội chứng thường gặp lâm sàng bệnh nội khoa, nhiều nguyên nhân gây chiếm tỷ lệ cao Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi gặp nhiều khó khăn: lao, ung thư số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% trường hợp [64] Theo Ngô Quý Châu CS (2002) từ năm 1996 – 2002 số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP, có 116 bệnh nhân chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân (21,2%) [68] Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp Tìm hiểu nguyên nhân TDMP đến nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân cao từ – 30% [49] Trong TDMP màu vàng chanh chủ yếu lao, ung thư, virut, vi khuẩn,… Theo tác giả Việt Nam TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30] Như vậy, tỷ lệ có khác tùy tác giả TDMP chiếm tỷ lệ cao TDMP Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55] Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao soi tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao Hiện áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) phương pháp chẩn đoán phân tử, việc chẩn đoán nguyên nhân lao với ưu điểm cho kết nhanh Trong chẩn đoán TDMP ung thư tế bào học (TBH) DMP đạt dương tính 25% - 50% [45] Phương pháp mô bệnh học thực chủ yếu kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut STMP có hiệu cao chẩn đoán TDMP lao tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định xác vị trí, số lượng dịch màng phổi có ý nghĩa tới thành công làm giảm tỷ lệ tai biến Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian chiều có nhiều ưu điểm cho ta xác định vị trí, tính chất dịch màng phổi Ngoài cho phép xác định tổn thương phức tạp phổi màng phổi đặc biệt tràn dịch số lượng mà X – quang thường không nhìn thấy Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên gây TDMP, nhiên bệnh nhân thường có biểu như: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng giảm (rung giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)… Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng nguyên gây bệnh tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân tràn dịch màng phổi trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh yếu tố nguy 1.1.1 Giải phẫu màng phổi 1.1.1.1 Màng phổi gồm lá: thành tạng - Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, tạng quặt lại, liên tiếp với thành theo hình vợt mà cán (cấu tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thùy ngăn thùy với Lá tạng dính chặt phía vào mặt phổi Mặt nhẵn bóng áp vào thành Giữa tạng thành màng phổi có dịch mạc làm cho cọ xát hai dễ dàng lúc thở Khi hít vào hay thở ra, phổi to bé lại - Lá thành bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi tới hoành Lá thành quây lấy phổi, dính vào vùng xung quanh phổi nên có mặt phổi Lá thành chia sau: + Mặt sườn thành sườn dán sát vào mặt lồng ngực, lách thành thành ngực + Mặt hoành dính chặt vào mặt bên hoành + Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất Ở xung quanh rốn phổi kéo dài xuống thành quặt liên tiếp với tạng + Đỉnh màng phổi phần thành màng phổi tương ứng với đỉnh phổi + Túi phế mạc thành màng phổi từ mặt đến mặt quặt gấp lại tạo nên túi phế mạc [18] 1.1.1.2 Về tổ chức học Màng phổi có cấu trúc sau: [38], [47] - Lớp trung mô (mesothelium) tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với - Lớp liên kết trung mô thành có khoang có tác dụng lưu thông với hệ thống bạch mạch với lớp trung mô - Lớp xơ chun nông - Lớp liên kết màng phổi có nhiều mạch máu bạch mạch - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành 1.1.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh màng phổi - Màng phổi thành nuôi nhánh động mạch tách từ động mạch gian sườn, động mạch vú động mạch hoành Các nhánh thuộc đại tuần hoàn - Máu trở tim theo tĩnh mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạch màng phổi thành đổ hạch bạch huyết trung thất qua hạch trung gian chuỗi hạch vú - Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ dây thần kinh gian sườn - Màng phổi tạng nuôi mao mạch động mạch phổi, thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn Máu tim đường tĩnh mạch phổi, bạch mạch màng phổi tạng đổ hạch vùng rốn phổi, qua hạch trung gian hạch liên sườn Màng phổi tạng sợi thần kinh cảm giác 1.1.2 Sinh lý học màng phổi - Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối hít vào bình thường ngực nở thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn hồi mạnh nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg Khi hít vào hết sức, áp suất màng phổi xuống tới -30mmHg Khi thở hết sức, áp suất âm chừng -1mmHg xấp xỉ áp suất khí [7] - Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng – 10ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling [28] Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển dịch thể Năm 1963, Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)] Trong đó: K hệ số lọc tính ml/giây/cm2/cmH2O HPc áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch tính cmH2O Hpif áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính cmH2O (ở áp lực trung bình khoang màng phổi) COPc áp lực thẩm thấu keo huyết tương tính cmH2O COPif áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính cmH2O (ở áp lực thẩm thấu keo DMP) Nếu theo công thức không tính đến hệ số lọc k công thức là: Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif) + Ở màng phổi thành: HPc = 30 cmH2O Hpif = -5 cmH2O COPc = 32 cmH2O COPif = cmH2O Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = cmH2O Như vậy, không kể đến tác dụng trọng lực, áp lực vận chuyển dịch màng phổi thành cmH2O Do dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi + Ở màng phổi tạng: Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)] HPc = 11 cmH2O Hpif = -5 cmH2O COPc = 32 cmH2O COPif = cmH2O Áp lực vận chuyển dịch = [11 – (-5)] – (32 – 6) = -10 cmH2O Nếu không kể tác dụng trọng lực, áp lực vận chuyển dịch mao mạch màng phổi tạng -10 cmH 2O Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành [28], [52] + Dịch màng phổi - Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng – 10ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling [28] - DMP có protein (1-2 g/dl ), Ca++, K+ Na+ - Glucose DMP glucose huyết tương - pH DMP lớn pH huyết tương - LDH DMP < 50% huyết tương - DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, 30-70% monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt 3-70% tế bào biểu mô màng phổi Sự tồn phối hợp hay riêng rẽ cuae chế gây TDMP Khi có TDMP, người ta chia TDMP dịch thấm TDMP dịch tiết: - TDMP dịch thấm tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp - TDMP dịch tiết tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hay hai - Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm dịch tiết: Protein DMP/protein huyết > 0,5; LDH DMP/LDH huyết > 0,6 Bảng 1.1 Phân biệt dịch thấm dịch tiết Xét nghiệm Protein Phản ứng Rivalta LDH DMP/LDH huyết tương Tỉ trọng Hồng cầu Bạch cầu Công thức bạch cầu pH Glucose Amylase Dịch thấm < 30 g/l Âm tính < 0,6 1,014 < 10,000/mm3 < 1000/mm3 < 50% lympho Dịch tiết > 30 g/l Dương tính > 0,6 1,016 10,000-100,000/mm3 > 1000/mm3 > 50% lympho (lao, u) > 7,3 Bằng máu < 500 đơn vị/ml > 50% BC đoạn (viêm cấp) < 7,3 < máu > 500 đơn vị/ml (ung thư, nhiễm khuẩn) 1.1.3 Sinh lý bệnh Sự tích đọng dịch màng phổi do: - Tăng tính thấm mao mạch tác dụng chất trung gian hóa học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,… - Giảm áp lực keo huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng thận hư, xơ gan,… - Tăng áp lực thủy tĩnh mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi - Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch vùng trung thất u tổ chức xơ (trong điều trị tia xạ) - Dịch cổ trướng vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier mạch bạch huyết vòm hoành - DMP tích lũy phần thấp khoang màng phổi trọng lực nở phổi, bờ dịch đường cong, mà bề lõm quay lên (Damoiseau), kết tổng hợp lực lồng ngực, trọng lực sức nở phổi tạo nên 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.4.1 Thuốc - Thuốc lá, thuốc lào gọi chung thuốc - Ngay từ năm 1950 vai trò gây bệnh thuốc khẳng định nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi Do bệnh có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện lao động, ô nhiễm môi trường,… - Trong khói thuốc có chứa 4000 hóa chất chủ yếu hợp chất thơm có vòng đóng benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùy theo tuổi bắt đầu hút lượng hút thuốc tính đơn vị bao/năm Theo số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi nam 46% ung thư phổi nữ thuốc [2], [3], [4] - Hút thuốc coi yếu tố nguy gây nên ung thư phổi Ở người hút thuốc nguy ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hút thuốc Nguy bị ung thư phổi tăng cao không người hút thuốc mà người hút thuốc thụ động 1.1.4.2 Amiăng yếu tố nguy khác * Amiăng: Khi tiếp xúc với bụi nguy mắc ung thư phổi cao gấp 10 lần kèm hút thuốc nguy gấp 100 lần Amiăng tìm thấy nhiều sản phẩm công nghiệp vật liệu cách điện, mái nhà (tấm lợp fibrôximăng), trần nhà nhiều vật dụng khác * Các yếu tố nguy khác: 10 - Phần lớn viêm màng phổi tơ xảy vào cuối mùa đông mùa xuân, bệnh lao yếu tố thuận lợi yếu, lo âu tinh thần, dinh dưỡng kém… - Ô nhiễm môi trường, không khí, tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc trực tiếp với người mắc lao mạn tính mà biện pháp phòng hộ cá nhân - Chấn thương lồng ngực 1.2 Tình hình nguyên nhân TDMP Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp Tìm hiểu nguyên nhân TDMP đến nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân cao từ – 30% [49] Trong TDMP chủ yếu lao, ung thư, virut, vi khuẩn,… Theo tác giả Việt Nam TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30] 1.2.1 Nguyên nhân TDMP dịch thấm A Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh máu: Suy tim xung huyết: nguyên nhân thường gặp Thường tràn dịch bên (75%), bên bên phải hay gặp bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC dịch màng phổi ([...]... Chọc dò màng phổi có dịch màng phổi - Mô bệnh học và tế bào học có tổn thương viêm mạn tính 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu: - Tất cả TDMP không phải dịch - TDMP dưỡng chấp: Trắng như nước vo gạo, có nhiều mỡ trung tính 30 – 40 g/l - Tràn mủ màng phổi: Chọc hút dịch màng phổi có mủ đặc hoặc vàng đục Xét nghiệm tế bào học chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính - Tràn. .. tháng 10/ 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP: - X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP - Chọc dò màng phổi có dịch màng phổi - Tính chất dịch là dịch tiết và dịch thấm - Màu sắc dịch * TDMP do lao - X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP - Chọc dò màng phổi có dịch màng phổi - Đờm: AFB dương tính hoặc PCR-BK hoặc... dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucose dịch màng phổi thấp 60 tuổi, biểu hiện gầy sút nhanh, mệt mỏi, chán ăn có thể ho ra máu, đau ngực dai dẳng là thường gặp, khám có hạch ngoại vi cứng và co di đọng, dịch màng phổi thường là dịch. .. ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt 1.4 Về đặc điểm cận lâm sàng 1.4.1 Xét nghiệm vi sinh Ngày nay do tỷ lệ... ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt 1.4.7 X-quang phổi - Trên phim X-quang phổi sẽ thấy có hình ảnh TDMP, tùy theo mức độ của tràn dịch có các hình ảnh khác nhau - Đa số các tác giả đều cho rằng có thể đánh giá mức độ của. .. mạch phổi: gặp khoảng 30 – 50% trường hợp, 80% là dịch tiết và thường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, hay kết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơn nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổi. .. ổ dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi) + Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng hay dầy nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế + Hình ảnh dầy dính màng phổi khi thấy đường tăng âm màng phổi dầy >3mm Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở * Chụp cắt lớp vi tính phổi Bệnh nhân ... CLVT Biểu đồ 3.12 Độ dày lớp dịch CLVT Nhận xét: 60,8% bệnh nhân nghiên cứu có tràn dịch màng phổi mức độ vừa phim chụp cắt lớp vi tính ngực * Vị trí TDMP CLVT 50 Biểu đồ 3.13 Vị trí TDMP CLVT... hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai * Kỹ thuật chụp CLVT: + Máy chụp CLVT Siemens Emosion + Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp - Những bệnh nhân có định chụp CLVT tiến hành hỏi bệnh sử khám lâm sàng tỉ mỉ,... phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu [60] 25 1.4.9 Chụp CLVT TDMP 1.4.9.1 Chỉ định chụp CLVT - Chụp CLVT áp dụng tồn câu hỏi chẩn đoán mà phim X-quang chuẩn không giải đáp - Đánh