D. Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5– 30%
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Phân bố tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là : 57,1 ± 17 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi, tuổi lớn nhất là 90 tuổi. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Trần Văn Sáng và cộng sự năm 1996 và nghiên cứu của Trần Anh Đào năm 2009 [38].
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 46,7%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1. Lý giải cho kết quả này chúng tôi cho rằng lứa tuổi trên 60 là nhóm tuổi với nhiều nguy cơ mắc các bệnh lý hay gặp như : đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, suy thận… Các bệnh đồng mắc này có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ của tràn dịch màng phổi dịch thấm hoặc dịch tiết. Mặt khác nam giới với các yếu tố nguy cơ đặc thù về giới tính như : hút thuốc lá, uống rượu có thể gây tình trạng suy giảm chức năng tế bào gan, xơ gan hoặc ung thư. Đây đều là các nhóm nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi đã được ghi nhận.
4.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Chúng tôi nhận thấy 45,8% bệnh nhân trong nghiên cứu là nông dân, chiếm tỷ lệ cao nhất. Sau đó là nhóm hưu trí, đứng vị trí thứ 2, chiếm 36,7%. Kết quả này phù hợp với phân bố tuổi và giới mà chúng tôi đã nêu trên, khi đưa ra kết quả lứa tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu. Chúng tôi cũng cho rằng nhóm nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là có thể giải thích được. Nhóm nghề nghiệp nông dân đa số bao gồm những bệnh nhân có đời sống và thu nhập bình quân khá thấp trong
xã hội, điều kiện kinh tế và chăm sóc y tế còn nhiều hạn chế cùng với các phong tục sinh hoạt tại các vùng miền như uống rượu nấu, chữa bệnh bằng thuốc nam và cúng bái…làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý gan, thận, hô hấp và tim mạch mà không được phát hiện và điều trị kịp thời. Những bệnh lý này là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi và nhiều bệnh lý đồng mắc khác.
4.1.3. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ
Khi đánh giá về tiền sử và yếu tố nguy cơ của tràn dịch màng phổi chúng tôi nhận thấy có đến 61,7% bệnh nhân không có tiền sử và yếu tố nguy cơ mắc bệnh trước đó. Mặt khác, chỉ có 3,3% bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lao, 7,5% bệnh nhân có nghiện rượu và 10% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường. Xuất phát từ kết quả này chúng tôi cho rằng, ngoài tiền sử tiếp xúc với nguồn lây bệnh, tiền sử đồng mắc các bệnh lý khác cũng rất quan trọng và dù bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh hoặc tiếp xúc với nguồn lao trước đó cũng không loại trừ nguy cơ mắc lao.
4.1.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP
Nghiên cứu có 82,5% bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết (99 bệnh nhân) và 17,5% bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm (21 bệnh nhân). Trong nhóm tràn dịch màng phổi dịch thấm, nguyên nhân hay gặp nhất là suy tim (chiếm 6,7%) và hội chứng thận hư (chiếm 6,7%). Xơ gan và suy thận chiếm tỷ lệ thấp hơn. Trong nhóm tràn dịch màng phổi dich tiết, lao là nguyên nhân hay gặp nhất (chiếm 41,7%), sau đó là ung thư (chiếm 20%). Các nguyên nhân khác ít gặp hơn.
Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự năm 2007 thì tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao chiếm 37,6%, cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi [43].
4.1.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo nhóm tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận lao là nguyên nhân hay gặp nhất ở cả ba nhóm tuổi, trong đó cao nhất là ở nhóm từ 30 đến 60 tuổi, chiếm 46,2%. Ung thư là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm 23,2% trong nghiên cứu. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các y văn cho rằng trên 60 tuổi là nhóm tuổi nguy cơ của ung thư .
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân hay gặp nhất là mệt mỏi và gầy sút cân, chiếm 81,7%. Trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao hay gặp triệu chứng sốt ở mức độ nhẹ chiếm 50%. Theo Trần Văn Sáu (1996) ghi nhận sốt nhẹ chiếm 92% [43]. Trong khi tác giả Trương Huy Hưng (2004) ghi nhận tỷ lệ triệu chứng này là 75,6% [10]. Một số tác giả khác cũng thấy kết quả tương tự [14], [16], [23].
* Triệu chứng cơ năng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các triệu chứng cơ năng hay gặp bao gồm: tức ngực, ho khan, ho khạc đờm và khó thở. Cụ thể, tỷ lệ triệu chứng tức ngực chiếm 83,3%, triệu chứng khó thở chiếm 79,2% và ho khan chiếm 74,2%. Tuy nhiên tỷ lệ các triệu chứng này thay đổi tùy theo nhóm nguyên nhân cụ thể, trong nhóm nguyên nhân do lao triệu chứng ho chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm nguyên nhân ung thư. đau ngực 81,4%. Kết quả nghiên cứu của Kwak Seung – Min (2004) ghi nhận khó thở 55,9%; ho 76,7%; sốt 69,8% [47]. Zay Soe cùng CS (2010) gặp đau ngực 67,6%; khó thở 82,4%; ho 81,5% và sốt 80,6%.
* Triệu chứng thực thể
Hội chứng ba giảm là triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất (95,8%). Thay đổi về hình dạng lồng ngực chỉ chiếm 52,5% với lồng ngực vồng và 1,7% với lồng ngực xẹp.
4.2.2. Cận lâm sàng
* Kết quả phản ứng Mantoux
Tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi có phản ứng Mantoux dương tính chiếm 14,2% (17 bệnh nhân). Trong đó tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao có phản ứng Mantoux dương tính là 34%. Theo Phan Vĩnh Hà và cộng sự năm 2012, 70% bệnh nhân trong nghiên cứu có phản ứng Mantoux dương tính, trong đó chủ yếu dương tính nhẹ. Trần Văn Sáu (1996) thấy 89% bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính [43]. Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) NC trên 81 bệnh nhân TDMP do lao thấy tỷ lệ phản ứng Mantoux dương tính là 46,9% [7]. Tỷ lệ phản Mantoux dương tính trong nghiên cứu của Chung (2011) trên 51 bệnh nhân là 73% [49].
* Kết quả công thức máu:
Nghiên cứu ghi nhận 70% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường (4-10 G/L), 29,8% bệnh nhân có tăng bạch cầu máu. Tỷ lệ tăng phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính trong máu là 32,5%.
* Tốc độ máu lắng sau 1h và sau 2h
Nghiên cứu có 84,2% có VSS sau 1giờ và 95% bệnh nhân VSS sau 2
giờ cao trên 20 mm, trong đó nhóm nguyên nhân do lao chiếm tỷ lệ cao nhất. Chúng tôi cũng ghi nhận 35% bệnh nhân có VSS sau 1h trên 50 mm và 40% bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao có VSS sau 1 giờ trên 50 mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với Phan Vĩnh Hà năm 2012 thấy 56,7%
bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50mm. Tỷ lệ bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50 mm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Trần Văn Sáu (1996) là 39%, nhưng thấp hơn nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) là 82,2%. Chúng tôi cho rằng tốc độ máu lắng là một chỉ điểm viêm có giá trị thực tiến tốt trên lâm sàng, không những góp phần định hướng chẩn đoán mà còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh.
* Màu sắc của DMP
Nghiên cứu ghi nhận 66,7% bệnh nhân có màu sắc dịch màng phổi là màu vàng chanh, chiếm tỷ lệ cao nhất. Màu hồng chiếm 30,8% trong nghiên cứu, chiếm 20% trong nhóm nguyên nhân do lao, chiếm 37,5% trong nhóm nguyên nhân do ung thư. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước cho rằng dịch màu vàng chanh và màu hồng là hay gặp hơn cả. Trong tràn dịch màng phổi do ung thư có thể thời gian đầu dịch vẫn màu vàng chanh, sau mới chuyển sang màu máu.
* Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do ung thư
Trong số 24 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư, tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi là 45,8% ( 11 bệnh nhân). Điều này cho thấy vai trò quan trọng của mô bệnh học là không thể thay đổi và so sánh. Chính vì vậy chúng tôi cho rằng tế bào dịch màng phổi cũng là một xét nghiệm cần thiết và hữu ích, tuy rằng không giúp chẩn đoán hoàn toàn bệnh nhưng giúp định hướng chẩn đoán và sớm có hướng xử trí thăm dò cho các nhà lâm sàng trong thời gian chờ đợi kết quả mô bệnh học.
* Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi là nang lao chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), sau đó là tổn thương ung thư (20%)và tổn thương viêm mạn tính (17,5%). Kết quả này phù hợp với phân bố nhóm
nguyên nhân tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu, có lao là nguyên nhân gặp hàng đầu, sau đó là nguyên nhân ung thư. Từ lâu mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh, tuy nhiên không phải trong mọi trường hợp sinh thiết cũng đem lại kết quả rõ ràng như mong muốn. Minh chứng cho điều này trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 17,5% bệnh nhân sinh thiết màng phổi có tổn thương mô bệnh học là tổn thương viêm mạn tính. Chính vì vậy vai trò của các thăm dò khác là sự bổ sung cần thiết.
* Mức độ tràn dịch màng phổi trên X quang phổi
Chúng tôi nhận thấy tràn dịch màng phổi mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu, chiếm 55,8% trong khi tràn dịch mức độ nhiều chiếm 30,8%. Thứ tự này đúng cho cả tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. Kết quả này phù hợp với y văn ghi nhận tràn dịch màng phổi do lao thường ở mức độ vừa. Theo Phan Vĩnh Hà năm 2012, tỷ lệ tràn dịch màng phổi mức độ vừa là 63,3%. Viedma (2006) thấy mức độ tràn dịch ít, trung bình và nhiều là tương đương nhau [69].
* Vị trí của TDMP trên X-quang và Chụp cắt lớp vi tính ngực
Trong nghiên cứu của chúng tôi tràn dịch màng phổi phải chiếm tỷ lệ
cao hơn tràn dịch màng phổi trái, cụ thể là 44,2% tràn dịch màng phổi phải và tràn dịch màng phổi trái chiếm 31,6%, hai bên chiếm 24,2%. Có sự đồng nhất giữa kết quả chụp X quang và chụp cắt lớp vi tính ngực. Các nghiên cứu về tràn dịch màng phổi do lao và y văn đã ghi nhậ tràn dịch màng phổi do lao thường ở mức độ vừa và bên phải nhiều hơn bên trái. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với ghi nhận này có thể do tỷ lệ bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu.
* Tổn thương phối hợp trên X-quang phổi
Các tổn thương phối hợp hay gặp trên phim X quang lần lượt là: tổn thương dạng viêm, đám mờ (34,2%), xẹp phổi (10%), u phổi (6,7%). Thứ tự xuất hiện các tổn thương này cũng tương tự trong từng nhóm nguyên nhân do lao hoặc ung thư. Trong nhóm nguyên nhân do lao tỷ lệ lần lượt là: 30%, 12%, 4%. Trong nhóm nguyên nhân do ung thư tỷ lệ lần lượt là: 33,3%, 4,2%, 25%. Điều này gợi ý cho lâm sàng khi có tràn dịch màng phổi nghi do lao luôn cần tầm soát tổn thương lao phổi. Cũng như trường hợp có tràn dịch màng phổi do ung thư, một tổn thương nguyên phát tại phổi luôn cần được đề ra và xem xét.
* Tổn thương phối hợp trên phim chụp CLVT ngực
Các tổn thương phối hợp hay gặp trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực lần lượt là: tổn thương dạng viêm, đám mờ (43,3%), xẹp phổi (25,8%), u phổi (6,7%). Trong nhóm nguyên nhân do lao tỷ lệ các dạng tổn thương này lần lượt là: 44%, 38%, 0%. Trong nhóm nguyên nhân do ung thư tỷ lệ các dạng tổn thương này lần lượt là: 45,8%, 8,3%, 33,3%. Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cao cấp, có nhiều ưu điểm và ngày càng được ứng dụng nhiều trong lâm sàng. Nhờ các ưu điểm này phim chụp cắt lớp vi tính cho phép quan sát tốt hơn phim x quang thông thường các tổn thương ở phổi cũng như trung thất và lồng ngực, cũng nhờ đó phân định đúng loại tổn thương. Chính vì điều này sự khác biệt tỷ lệ tổn thương giữa chụp cắt lớp vi tính ngực và x quang thông thường trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn lý giải được. Các tổn thương trong bệnh lý hô hấp nói chung và tràn dịch màng phổi do các nhóm nguyên nhân nói riêng rất đa dạng, nhất là tổn thương do lao và ung thư. Chính vì vậy nên việc phân định rõ loại tổn thương là điều quan trọng giúp định hướng cho chẩn đoán và điều trị lâm sàng nhất là khi
chờ đợi kết quả xét nghiệm. Qua các kết quả trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy việc đề xuất chụp cắt lớp vi tính ngực là cần thiết.
* Độ dày lớp dịch trên CLVT
60,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có tràn dịch màng phổi mức độ vừa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, mức độ nhiều chỉ chiếm 18,3%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả chụp X quang phổi đánh giá số lượng dịch. Tuy nhiên như đã xem xét bên trên, nhờ nhiều ưu điểm vượt trội hơn, chụp cắt lớp vi tính ngực có thể đánh giá cụ thể và chính xác hơn mức độ và tính chất tràn dịch màng phổi so với X quang phổi.
KẾT LUẬN
Sau khi nghiên cứu 120 bệnh nhân tràn dịch màng phổi trại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được một số kết luận sau:
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi trung bình: 57,1 ± 17 tuổi.
- Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất. - Tỷ lệ nam/nữ: 1,2/1.
- 45,8% bệnh nhân là nông dân.
- 61,7% bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý và yếu tố nguy cơ.
2. Đặc điểm lâm sàng
- 82,5% bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.
- Nguyên nhân hay gặp: Lao (41,7%) và ung thư (20%).
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp: Mệt mỏi, gầy sút cân, sốt mức độ nhẹ, tức ngực, khó thở, ho khan, hội chứng ba giảm.
- Mức độ tràn dịch mức độ vừa.
- Hình ảnh tổn thương hay gặp: đám mờ, viêm. 59
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Bản (1999), “Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chuẩn đoán
và chọc hút dịch màng phổi”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội.
2. Hoàng Đình Cầu (2000), “Ung thư màng phổi”, Bách khoa toàn thư
bệnh học tập 2, NXB Từ điển bách khoa, tr.438-440.
3. Ngô Quý Châu (2001), “Ung thư phế quản nguyên phát”, Bách khoa
toàn thư bệnh học tập 1, NXB Từ điển bách khoa, tr.305-315.
4. Ngô Quý Châu (2002), “Ảnh hưởng của thuốc lá chủ động và thụ động
lên sức khỏe”, thông tin Y học lâm sàng, NXB Y học 6 tr.18-21.
5. Ngô Quý Châu và cộng sự (2003), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001”, tạp chí nghiên cứu Y học,26 (6), tr.56-62.
6. Nguyễn Việt Cồ và CS (1996), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
TDMP do ung thư màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân”.
Nội san lao và bệnh phổi, 87.
7. Trịnh Bình Dy (2001), “Sinh lý hô hấp”, sinh lý học tập, NXB Y học
tr280-281.
8. Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Thế Vũ (2001), “Chuẩn đoán
TDMP do ung thư qua nội soi màng phổi”, Nội san lao và bệnh phổi, 37.
9. Nguyễn Huy Điện (2003), “Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng dịch
màng phổi do lao HIV(+)” tại Hải Phòng 1998-2003 Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, 85 trang.
10. Vũ Thị Hạnh, Nguyễn Thị Tuyết Mai, Trần Quang Phục (2001),
“Nghiên cứu đặc điểm TDMP do ung thư và xác định giá trị CEA trong chuẩn đoán ung thư màng phổi”. tr1-9.
11. Đỗ Châu Hùng (1995), “Góp phần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng,
X-quang và biến đổi một số chỉ tiêu sinh hóa, tế bào học dịch màng phổi