Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng điều trị một số hình thái glôcôm

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế TRƯờNG ĐạI HọC Y H NộI BI TH VN ANH NGHIÊN CứU ứng dụng PHẫU THUậT ĐặT van DẫN LƯU THUỷ DịCH TIềN PHòNG ĐIềU TRị MộT Số hình thái GLÔCÔM luận án tiến sĩ Y học H Nội - 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trên bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. BÙI THỊ VÂN ANH LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, khoa Sau Đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà nội; Ban Giám đốc bệnh viện Mắt trung ương đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS. Tôn Thị Kim Thanh, nguyên giám đốc bệnh viện Mắt trung ương, PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà nội đã quan tâm, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, Giám đốc bệnh viện Mắt trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà nội; TS. Đào Lâm Hường, trưởng khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi rất nhiều trong công tác, trong nghiên cứu và học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Vũ Thị Thái, nguyên trưởng khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong công việc, định hướng cho tôi trong học tập cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trương Tuyết Trinh, PGS. TS. Trần Nguyệt Thanh, PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân, PGS. TS. Hoàng Thị Minh Châu, những người bằng tình cảm của mình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện bản luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ khoa Glôcôm, khoa Phẫu thuật và phòng Quản lý khoa học – đào tạo, bệnh viện Mắt trung ương, các cán bộ phòng Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội và bạn bè đồng nghiệp cũng như các anh chị đi trước đã tạo rất nhiều thuận lợi và giành nhiều tình cảm cho tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu thương trân trọng đến những người thân trong gia đình, những người luôn hết lòng hỗ trợ, động viên tôi trong quá trình thực hiện luận án này cũng như trong cuộc sống và công việc. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TL Thị lực NA Nhãn áp NATB Nhãn áp trung bình TT Thị trường ICE (Hội chứng) nội mô giác mạc mống mắt ODL Ống dẫn lưu thủy dịch 5FU 5- fluoro- Uracil MMC MitomycinC CM củng mạc KM kết mạc TP Tiền phòng Gl Glôcôm ST Sáng tối ĐNT Đếm ngón tay PT Phẫu thuật MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 5 Chương I: TỔNG QUAN 9 1.1. GLÔCÔM VÀ GLÔCÔM NHÃN ÁP KHÓ ĐIỀU CHỈNH 9 1.1.1 Phần trước nhãn cầu và sự lưu thông thủy dịch 9 1.1.2 Cắt bè củng giác mạc và tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật 11 1.1.3 Một số hình thái glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp 13 1.2 ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM KHÓ ĐIỀU CHỈNH NHÃN ÁP 17 1.2.1 Thuốc hạ nhãn áp 17 1.2.2 Phẫu thuật lỗ dò kết hợp sử dụng thuốc chống chuyển hóa 19 1.2.3 Các phương pháp phá hủy thể mi 21 1.2.4 Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng 24 1.2.5 Một số phương pháp điều trị phối hợp 24 1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG 25 1.3.1 Lịch sử ứng dụng van dẫn lưu thủy dịch trên lâm sàng 25 1.3.2 Các dạng van dẫn lưu thủy dịch thường được sử dụng hiện nay 28 1.4 VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG AHMED 34 1.4.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed 34 1.4.2. Phản ứng mô và sinh hóa xảy ra quanh van dẫn lưu 36 1.4.3. Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed 39 1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 43 1.4.5 Biến chứng của phẫu thuật 41 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 49 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 49 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50 2.2.2. Cỡ mẫu 50 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 50 2.2.4 Các bước tiến hành 51 2.2.5 Xử lý số liệu 71 2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 72 Chương III: KẾT QUẢ 73 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73 3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 73 3.1.2 Đặc điểm của mắt bệnh lý 75 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 82 3.2.1 Kết quả về các triệu chứng cơ năng 82 3.2.2 Kết quả về chức năng 83 3.2.3 Kết quả thực thể 92 3.2.4 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 103 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 105 3.3.1. Mối liên quan với kết quả nhãn áp 105 3.3.2. Liên quan của tình trạng van dẫn lưu 106 3.3.3. Mối liên quan giữa một số biến chứng 107 3.3.4. Mối liên quan của mức độ thành công của phẫu thuật 110 Chương IV: BÀN LUẬN 115 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 115 4.1.1 Tuổi bệnh nhân: 115 4.1.2 Giới tính: 116 4.1.3 Chức năng thị giác trước phẫu thuật 117 4.1.4.Tình trạng nhãn áp: 117 4.1.5.Tình trạng đĩa thị 118 4.1.6. Góc tiền phòng 118 4.1.7. Giai đoạn bệnh 118 4.1.8.Tình trạng giác mạc và số lượng tế bào nội mô giác mạc 119 4.1.9. Điều trị trước phẫu thuật 120 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 122 4.2.1. Triệu chứng cơ năng 122 4.2.2. Kết quả về chức năng 123 4.2.3. Kết quả khám thực thể tại mắt. 130 4.2.4. Kết quả của phẫu thuật: 141 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 145 4.3.1 Mối liên quan với kết quả nhãn áp 145 4.3.2 Liên quan của tình trạng van dẫn lưu 147 4.3.3 Mối liên quan giữa một số biến chứng 148 4.3.4 Liên quan tới mức độ thành công của phẫu thuật 150 KẾT LUẬN 157 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là nhóm bệnh nguy hiểm có khả năng gây mù hoàn toàn không có khả năng hồi phục. Do nguyên nhân gây bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ nên việc điều trị vẫn chủ yếu dựa vào tác động làm hạ nhãn áp, giúp giảm nguy cơ tổn thương thêm của đầu dây thần kinh thị giác. Ngày nay, các phương pháp tác động làm hạ nhãn áp gồm ba nhóm chính: sử dụng thuốc, laser và phẫu thuật. Cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật thường được sử dụng và có hiệu quả nhất trong các trường hợp glôcôm nguyên phát có nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc và laser. Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật này giảm đi theo thời gian (theo Dall K. Heuer sau 5 năm tỷ lệ thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lên tới 30% [57]) và giảm đi trên một số dạng glôcôm đặc biệt như glôcôm trên mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (tỷ lệ thành công 50%), glôcôm tân mạch (20%), glôcôm chấn th ương (70%), …(Mietz H. 1999) [91]. Trên thế giới, điều trị các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp (gọi tắt là glôcôm phức tạp) vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ Nhãn khoa. Trước đây, có rất nhiều phương pháp được đề cập tới như kết hợp phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa và các phương pháp phá hủy thể mi (điện đông, lạnh đông,…). Tuy nhiên, các ph ương pháp này thường có hiệu quả thấp hoặc đem lại quá nhiều biến chứng. Kể từ những năm 80 của thế kỷ trước, hai phương pháp điều trị mới xuất hiện và đem lại hiệu quả hạ nhãn áp hết sức khả quan là quang đông thể mi (phá hủy thể mi bằng laser) và đặt van dẫn lưu thủy dịch. Mặc dù phẫu thuật quang đông thể mi có kh ả năng hạ nhãn áp rất tốt nhưng do phương tiện sử dụng đắt tiền, khả năng định lượng cũng như xác định vị trí tua thể mi chỉ ở mức tương đối, nên việc chỉ định điều trị vẫn thường giới hạn ở những mắt không còn chức năng [18]. Chính vì thế, trên thế giới, phẫu thuật đặt van dẫn lư u thủy dịch trong điều trị glôcôm phức tạp ngày càng được tìm hiểu và đánh giá toàn diện. Tới nay, hầu như tất cả các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả tích cực trong điều trị của phẫu thuật như nghiên cứu của Jitendra K S Parihar và cộng sự (2009) có tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp tốt trong 88,0% trường hợp, nghiên cứu của Das JC (2005) với tỷ lệ thành công 85,95% sau đặt van 1 năm,….[39][62] Các dạng van dẫn lưu thủy dịch còn được sử dụng đến nay như Molteno, Baerveldt, Krupin hay Ahmed đều được sản xuất dựa trên nguyên tắc tạo đường nối thông thủy dịch từ tiền phòng tới một khoang chứa thủy dịch nằm dưới kết mạc và cách xa rìa. Tuy nhiên, thiết kế bộ phận tạo van điều chỉ nh dòng thoát thủy dịch của van Ahmed là chi tiết và chính xác nhất. Trên thực tế, tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và các biến chứng liên quan tình trạng hạ nhãn áp do thoát thủy dịch quá nhiều sau đặt van Ahmed cũng thấp hơn đáng kể so với các dạng van khác. Chính vì vậy, trong lâm sàng điều trị glôcôm trên thế giới, van dẫn lưu thủy dịch Ahmed ngày càng được ứng dụng rộng rãi và thường xuyên hơn. Ở Việt Nam, cũng như tất cả các nước khác trên thế giới, việc điều trị glôcôm phức tạp trên mắt còn chức năng vẫn luôn là thách thức cần phải giải quyết đối với các nhà Nhãn khoa. Mặc dù chưa phổ biến rộng rãi nhưng từ năm 2000, một số tác giả trong nước đã thực hiện rải rác một vài ca phẫu thuật đặt van dẫn lưu khi có van viện trợ. Một số tác gi ả khác đã tìm cách tự tạo nên các dạng van cải tiến để ứng dụng một cách có hiệu quả trên lâm sàng như ĐN.Hơn (1999), CT.Vân (2002)[4][12]. Tuy nhiên, những ứng dụng này vẫn còn gặp phải những trở ngại nhất định như tỷ lệ biến chứng trên những mắt đặt van tự tạo cao do van không có bộ phận điều chỉnh dòng chảy hoàn chỉnh hoặc các đặc điểm ả nh hưởng lên phẫu thuật của người Việt Nam vẫn chưa được tìm hiểu rõ. Chính vì thế, từ năm 2007, khi việc nhập khẩu các dạng van dẫn lưu thủy dịch có thể được thực hiện đều đặn hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu : - Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị một số dạng glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp - Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật. Chương I: TỔNG QUAN 1.1. GLÔCÔM VÀ GLÔCÔM NHÃN ÁP KHÓ ĐIỀU CHỈNH Glôcôm là một bệnh của đầu dây thần kinh thị giác tiến triển mạn tính đặc trưng bởi tổn hại thị trường, mất sợi thần kinh thị giác và thường liên quan đến tình trạng nhãn áp cao (WHO,1995). Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tiến triển suốt đời và đặc biệt nguy hiểm vì mù lòa do glôcôm gây ra không thể hồi phục. Theo điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 trên 16 tỉnh thành của Việt nam thì 6,5% s ố người bị mù lòa cả hai mắt trên 50 tuổi là do glôcôm. Với tỷ lệ mắc khoảng 2% dân số trong 1 năm, HA. Quigley ước tính sẽ có khoảng 60,5 triệu người trên thế giới mắc bệnh glôcôm vào năm 2010 [9][105]. Báo cáo của Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới tại Argentina năm 2008 cho biết glôcôm là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây mù lòa trên thế giới, chiếm khoảng 10% (sau đục thể thủy tinh). Mặc dù cơ chế bệnh sinh của glôcôm vẫn chư a được làm sáng tỏ hoàn toàn nhưng sinh lý bệnh của bệnh có liên quan chặt chẽ đến sự chế tiết và dẫn lưu thủy dịch trong khu vực phần trước nhãn cầu. 1.1.1 Phần trước nhãn cầu và sự lưu thông thủy dịch 1.1.1.1 Phần trước nhãn cầu[3][6][45] Phần trước chiếm 1/3 trước của nhãn cầu. Ranh giới của phần trước và phần sau trong nhãn cầu được xác định bởi màng Hyaloid trước. Phần trướ c nhãn cầu bao gồm các thành phần : - Kết mạc và tổ chức dưới kết mạc: Kết mạc là màng mỏng phủ lỏng lẻo phía trước của nhãn cầu. Tổ chức dưới kết mạc gồm bao tenon và thượng củng mạc. Kết mạc gắn chặt với bao tenon và thượng củng mạc ở phía trước và gắn xuống rìa củng –giác mạc. Phức hợp kết mạc, tổ chức dưới kết mạc rất dày khi ở trẻ nhỏ và trở nên mỏng, dễ mủn nát khi lớn tuổi và ở người già. Trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch, kết mạc cũng như tổ chức dưới kết mạc quanh rìa có ảnh hưởng hết sức quan trọng lên quá trình liền sẹo quanh van và bảo vệ van. - Giác mạc và củng mạc : Giác mạc nằm ở phần trước nhãn cầu, có hình vòm, trong suốt, không có mạch máu và rất giàu đầu thần kinh cảm giác. Giác mạc bao gồm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và lớp tế bào nội mô. Củng mạc là lớp vỏ liên kết dày khoảng 0,4 – 1mm che 5/6 phía sau của nhãn cầu. Củng mạc gồm các sợi collagen và các sợi đàn hồi có nguồn gốc từ nguyên bào xơ. Mặt trong củng mạc tiếp xúc với hắc mạc và lớp thượng hắ c mạc. Phía ngoài, củng mạc là nơi bám của các gân cơ vận nhãn - Mống mắt và thể mi Mống mắt là màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng của nhãn cầu. Ở chu biên, mống mắt tiếp liền với thể mi và gắn xuống củng mạc tại vùng góc tiền phòng. Thể mi xếp hình vòng có hình tam giác với đỉnh tiếp nối màng bồ đào và đáy tiếp liền chân mống mắt. - Thể thủ y tinh là thấu kính hai mặt lồi được treo cố định vào phía sau đồng tử và mống mắt nhờ hệ thống dây chằng Zinn  Phần trước nhãn cầu là nơi chế tiết cũng như thoát lưu của thủy dịch, một thành phần quan trọng đảm bảo dinh dưỡng cũng như hình dạng của nhãn cầu. Sự hình thành và dẫn lưu thủy dịch trong phần trước tạo nên hai khoang quan trọng củ a nhãn cầu : - Tiền phòng : là khoang nằm giữa giác mạc, mống mắt và thể thủy tinh. Góc tiền phòng là một góc hẹp nằm ở chu vi của tiền phòng. Góc được giới hạn phía trước bởi lớp nội mô giác mạc, phía sau là mặt trước chân mống mắt và đỉnh ở vùng bè củng – giác mạc. Trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng, đầu ống dẫn lưu được đưa vào tiền phòng tại vùng góc ti ền phòng và song song trên bề mặt mống mắt. Chính vì vậy, bất cứ sự di lệch nào của ống cũng có khả năng gây tổn hại cho lớp nội mô giác mạc phía trước, chân mống mắt phía sau và vùng bè củng – giác mạc lân cận. - Hậu phòng : nằm giữa mống mắt, thể mi và mặt trước của dịch kính. [...]... không nên có chỉ định đặt van dẫn lưu Ngoài ra, đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng còn chống chỉ định trong các trường hợp: − Số lượng tế bào nội mô quá thấp (dưới 500 tế bào/ mm2) − Vùng góc tiền phòng quá hẹp không đủ để đặt được đầu ống dẫn lưu vào tiền phòng − Kết mạc quá xơ sẹo không có khả năng che phủ van dẫn lưu 1.4 VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG AHMED Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed (New World... PHÁP ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG 1.3.1 Lịch sử ứng dụng van dẫn lưu thủy dịch trên lâm sàng 1.3.1.1 Lịch sử các loại van dẫn lưu [114] Khái niệm về sự dẫn lưu thủy dịch tiền phòng xuất hiện lần đầu tiên trong lịch sử vào năm 1906 khi Rollet sử dụng một lông đuôi ngựa để dẫn lưu mủ từ tiền phòng ra ngoài qua một đường chọc rò vùng rìa Hiệu quả dẫn lưu mủ đã thúc đẩy Rollet và Moreau thử ứng dụng. .. áp lực thủy dịch phía dưới nâng gờ của đĩa dẫn lưu lên để thủy dịch thoát ra ngoài 1.3.2.2 Van dẫn lưu có bộ phận tạo sức cản thủy dịch riêng biệt : Van dẫn lưu Krupin Hình 1.3: Van dẫn lưu thủy dịch Krupin Van Krupin được thiết kế bằng chất liệu silicon gồm một ống dẫn lưu gắn với đĩa dẫn lưu hình ovan kích thước 180 mm2 Bộ phận tạo sức cản thủy dịch là một van xẻ nằm ở đầu ống dẫn lưu Van xẻ được... xuất và lần đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng vào năm 1993 Van được thiết kế dưới dạng một ống dẫn lưu (nối thông với tiền phòng) tiếp nối với một đĩa dẫn lưu (đặt cách xa rìa) 1.4.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed [24][30][80] Củng mạc Hình 1.5: Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed trên lưng đĩa van Bảng 1.1: Đặc điểm cấu tạo của van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Đặc điểm Đĩa van dẫn lưu S2 (S3) Prolypropylene... mắt đặt van Ahmed là 14 % ít hơn đáng kể so với tỷ lệ này trên mắt đặt van Molteno 26% (P . PHÁP ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG 25 1.3.1 Lịch sử ứng dụng van dẫn lưu thủy dịch trên lâm sàng 25 1.3.2 Các dạng van dẫn lưu thủy dịch thường được sử dụng hiện nay 28 1.4 VAN DẪN LƯU. HọC Y H NộI BI TH VN ANH NGHIÊN CứU ứng dụng PHẫU THUậT ĐặT van DẫN LƯU THUỷ DịCH TIềN PHòNG ĐIềU TRị MộT Số hình thái GLÔCÔM luận án tiến sĩ Y học . THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG AHMED 34 1.4.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed 34 1.4.2. Phản ứng mô và sinh hóa xảy ra quanh van dẫn lưu 36 1.4.3. Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng