Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) mét cấp cứu ngoại khoa thường gặp VRT có bệnh cảnh đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu Do vậy, việc chẩn đoán VRT thử thách lớn thầy thuốc Ngày nay, hiểu biết viêm ruột thừa phương tiện chẩn đốn ngày hồn thiện tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) viêm ruột thừa nước ta mức cao Chẩn đốn muộn khơng điều trị kịp thời ngun nhân dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) Trẻ nhỏ việc chẩn đốn khó khăn tỷ lệ VPM lớn [11] Viêm mạc viêm ruột thừa biến chứng nặng hay gặp lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em cao theo báo cáo nước: - Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT 59% (2002 – 2006) [65] - Tại Mỹ, tỷ lệ VPMRT trẻ < tuổi từ – 2/10.000/năm [49] - Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT 47% (1999 – 2002) [1] - Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT 11% (1999 – 2006) [25] - Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT 20% (2001 – 2003) [18] Điều trị VPMRT mổ cấp cứu chẩn đốn xác định Mục đích cắt ruột thừa, lau rửa dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng sinh sau mổ để điều trị viêm phúc mạc Leap Ramenfrky người đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em kết hợp với cắt ruột thừa kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 1981 Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau Kurt Semm thực từ năm 1983 [66], còng nh- Fleming J Và Wilson B với kỹ thuật “ngoài, trong, phối hợp” [53], [54] Trong năm đầu thập niên 90 với bùng nổ phẫu thuật nội soi lan nhanh tồn giới cắt RT viêm nội soi phát triển theo Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT cịn nhiều quan điểm chưa thống [30], [45] Cho đến năm gần đây, với phát triển mạnh mẽ dụng cụ tiến gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị VPMRT trẻ em nhiều tác giả giới thực nhận thấy hiệu khơng khác so với mổ mở cộng thêm với ưu điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có [51], [52], [56], [67], [69] Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị VPMRT người lớn đạt kết tốt, tỷ lệ thành cơng cao Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hồng Bắc 96% (năm 2003), Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy 87% (năm 2003), Đào Tuấn 98% (năm 2007) [5], [7], [26] Đối với trẻ em, có số cơng trình nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị VRT Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp cộng (1999 – 2006) Bệnh viện Trung ương Huế, Vũ Thanh Minh (2001 – 2003) Bệnh viện Nhi Trung ương [18], [25] PTNS điều trị VPM VRT trẻ em chưa có nghiên cứu thực để từ có đối chứng so sánh kết với tác giả nước, liệu phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em Việt Nam có an tồn hiệu hay khơng? Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm hai mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPMRT trẻ em Đánh giá kÕt điều trị VPMRT trẻ em phẫu thuật nội soi ổ bụng Bệnh viện Nhi Trung ương Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Phôi thai học giải phẫu ruột thừa 1.1.1 Phôi thai học Cuối tháng thứ ba đời sống bụng mẹ, trình phát triển quai ruột thai nhi, quai ruột thoát vị thụt vào khoang màng bụng Đoạn gần hỗng tràng đoạn thụt vào trước tiên Lúc xếp đặt bên trái khoang màng bụng Sau đến lượt mình, quai ruột xếp đặt bên phải Nụ manh tràng xuất giai đoạn phơi dài 12mm dạng chỗ phình hình nón ngách phía quai ruột ngun thuỷ, đoạn thụt vào sau Lúc nằm góc bên phải khoang màng bụng, thuỳ gan phải Sau manh tràng hạ thấp xuống hố chậu phải, đại tràng lên đại tràng góc gan khung đại tràng tạo Đồng thời đầu xa manh tràng nảy túi thừa hẹp, mầm ruột thừa, mầm phát triển thành ruột thừa đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [14], [50] 1.1.2 Giải phẫu ruột thừa Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa đoạn ruột tịt ống tiêu hoá dài – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lịng, tích 0,5ml – 1ml [15] Ở trẻ sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại nhỏ dần làm lòng ruột thừa hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc gây viêm Điều giải thích viêm ruột thừa gặp trẻ hai tuổi [50] + Vị trí: ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng, góc hồi manh tràng – cm, trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón điểm gốc ruột thừa Ở người lớn manh tràng phát triển không nên ruột thừa nằm quay sang trái, sau vào Trong trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm sườn trái tháng thứ ba, sau quay sang sườn phải vào tháng thứ tư cuối kết thúc trình quay hố chậu phải Q trình dừng lại bất thường chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ Theo Nguyễn Quang Quyền RT HCP chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [19] + Vị trí ruột thừa so với manh tràng [4]: - Vị trí bình thường: ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc, góc hồi manh tràng – 3cm - Ở sau manh tràng - Ở hồi tràng - Ở tiểu khung Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng nh-: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT HCT trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái (HCT), viêm gây đau HCT - RT thượng vị, cạnh dày hay gan phải trường hợp ruột xoay khơng hồn tồn - Có ruột thừa Sự hiểu biết vị trí giải phẫu bất thường RT quan trọng phẫu thuật cắt RT nói chung PTNS cắt RT nói riêng, ứng với vị trí có kỹ thuật thay đổi cần thiết để cắt RT + RT liên quan phía sau với niệu quản phải bó mạch chậu ngồi, liên quan bên phải với bó mạch thừng tinh phải dây thần kinh sinh dục đùi + Mạc treo ruột thừa nằm sau góc hồi manh tràng Động mạch ruột thừa chia nhánh từ động mạch hồi manh đại tràng Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa + Cấu tạo RT: RT có thành dày, lịng RT nhỏ khơng có hình khế có dung tích 0,5 – 1ml thơng với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi van Gerlach RT gồm lớp từ vào mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc [38] - Líp mạc: lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp RT viêm bóc tách dễ dàng - Lớp cơ: loại trơn, lớp vòng, ngồi lớp dọc, đoạn cuối manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống đại tràng, đầu RT lớp mỏng hay khơng có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu - Lớp niêm mạc: tạo mơ liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đơi có nhiều tổ chức mỡ - Lớp niêm mạc: gồm phần là: lớp biểu mô, lớp đệm niêm Lớp biểu mô giống biểu mô đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưa bạc; Lớp đệm lớp mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêm mạc; Lớp niêm dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết + Sinh lý RT: Cho đến người ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgA giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng Ở người cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao người bình thường 1.2 Giải phẫu bệnh sinh lý bệnh 1.2.1 Giải phẫu bệnh Tuỳ theo giai đoạn bệnh, gặp hình thái: + Viêm RT xuất tiết: - Nhìn bề ngồi kích thước RT bình thường to, mạch máu RT giãn to, ngoằn ngoèo, mạc vẻ láng bóng bình thường - Vi thể: xâm nhập tế bào viêm lớp niêm mạc niêm mạc - Khơng có dịch phản ứng phúc mạc, có dịch vơ khuẩn + Viêm RT mủ: - RT căng mọng, đỏ sẫm, thành dày, bên thành có ổ mủ nhỏ, mặt ngồi có giả mạc, lịng RT có mủ - Ổ bụng có dịch, dịch đục, ni cấy khơng có vi khuẩn + Viêm RT hoại tử: - Tổn thương hoại tử toàn hay phần RT Khi hoại tử, phần hay tồn RT mủn nát, có vùng chảy máu, tím đen, lịng có mủ nhày - Vi thể: Phá huỷ hoàn toàn lớp thành ruột thừa - Dịch ổ bụng có màu đen, thối, đơi có hơi, cấy dịch có vi khuẩn + Viêm RT thủng: - Phần hoại tử RT thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú - Viêm phúc mạc khu trú (áp xe RT) phản ứng tạng lân cận đến khu trú ổ mủ RT vỡ lại Tuy nhiên viêm phúc mạc khu trú vỡ gây nên viêm phúc mạc toàn thể - Nếu sức đề kháng thể tốt, ruột thừa mạc nối lớn bao bọc dính vào tạng xung quanh, tạo thành đám qnh ruột thừa, đám qnh áp xe hố hình thành ổ mủ giữa, ổ mủ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể [4], [10], [39], [43] 1.2.2 Sinh lý bệnh Ruột thừa viêm kết hợp lòng RT bị tắc nhiễm khuẩn, ngồi cịn có ngun nhân tắc nghẽn mạch máu 1.2.2.1 Tắc lòng ruột thừa Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa khoảng 60% liên quan tới phì đại nang lympho lớp niêm mạc, 38% ứ trệ phân hay sỏi phân, 4% dị vật khác (giun đũa, giun kim…chui vào), 1% co thắt hay bị gấp, bị thắt nghẹt dây chằng bị dính Phì đại nang lympho ruột thừa dẫn đến bít tắc lịng ruột thừa hay gặp trẻ em Các nang lympho đáp ứng với loạt tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp, viêm tai mũi họng nhiễm khuẩn ruột… Tắc nghẽn sỏi phân nguyên nhân hay gặp Sự tạo thành sỏi phân thúc đẩy chế độ ăn Ýt xơ giàu tinh bột Khởi đầu trình việc mắc kẹt mẩu sỏi thực vật lịng ruột thừa, kích thích việc tiết lắng đọng chất nhầy giàu canxi, sỏi phân đạt đến kích thước khoảng cm không bị tống khỏi lịng ruột thừa gây tắc lịng ruột thừa viêm ruột thừa xảy [10], [12], [61] 1.2.2.2 Nhiễm khuẩn ruột thừa Sau tắc lòng ruột thừa, trình tiếp diễn sau: áp lực lòng ruột thừa ngày tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù nề ruột thừa vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc Tiếp theo, tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành ruột thừa Lúc vi khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa, gây nên giai đoạn chảy máu Cuối tiến triển bệnh gây huyết khối tĩnh mạch chèn Ðp động mạch ruột thừa Vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng ruột thừa (phần bê tự do) bị hoại tử trước tiên với điểm nhồi máu Viêm ruột thừa hoại tử dẫn đến giai đoạn viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc Nếu ruột thừa khơng tiến triển q nhanh quai ruột mạc nối lớn tới bao bọc lấy ruột thừa, vỡ tạo thành viêm phúc mạc khu trú Vi khuẩn lòng ruột thừa phát triển gây viêm Ngồi nhiễm khuẩn ruột thừa cịn vi khuẩn đến đường máu, từ ổ nhiễm khuẩn nơi khác nh- phổi, tai – mịi – họng , mơ mềm, … ngun nhân gặp Các vi khuẩn phân lập từ dịch ổ bụng ruột thừa vỡ hay gặp Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla, Pseudomonas, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella loại trực khuẩn dạng E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu  nhóm A B, liên cầu  ,  , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli Streptococci loại vi khuẩn thường phân lập [10], [60], [61] 10 1.2.2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa Thường nguyên nhân sau đây: - Tắc lòng ruột thừa: áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột, gây thiểu dưỡng thành ruột thừa - Nhiễm khuẩn: Độc tố vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú làm tổn thương hoại tử vùng ruột thừa Nếu tắc mạch lan toả khắp ruột thừa làm hoại tử tồn niêm mạc ruột thừa, gây nên bệnh cảnh lâm sàng trầm trọng nguy kịch 1.3 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 1.3.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mạc mỏng gồm có lá, phúc mạc thành bao bọc mặt ổ bụng, phúc mạc tạng bao bọc tạng ổ bụng Giữa hai phúc mạc khoang ảo trạng thái bình thường Diện tích tồn phúc mạc gần diện tích da thể khoảng 1,5m2 [24] Phúc mạc màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu Cấu tróc phúc mạc gồm lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô lớp tế bào dẹt liên tục lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết bạch cầu đơn nhân lớn qua dễ dàng tập trung dịch tiết Phúc mạc có mạng lưới mạch máu mao mạch dày đặc, tận thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho quai ruột trượt lên cách dễ dàng, tiết dịch giàu protein giống huyết mặt đậm độ điện giải, có Ýt hồng cầu số bạch cầu [24], [27] 1.3.2 Sự hấp thu phúc mạc Sự hấp thu phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch đưa vào ổ phúc mạc Dịch điện giải đẳng trương hấp thu nhanh nhiều, protit, protit huyết tương tự thân hấp thu nhanh, 10 Nguyễn Đình Hối (1992), Bệnh học ngoại khoa đường tiờu hoỏ, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 11 Phạm Đức Huấn (2005), "Cấp cứu ngoại khoa tiờu hoỏ", Viêm ruột thừa, pp 91 - 101 12 Vương Hùng (1991), "Viêm ruột thừa cấp", Bài giảng cho nghiên cứu sinh cao học, Học viện Quân Y 13 Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Quang Hùng, Nguyễn Văn Xuyên (1995), "Tình hình cấp cứu điều trị viêm ruột thừa cấp viện Quân y 103 từ 1988 - 7/1993", Ngoại khoa, 9, pp 288-296 14 Đỗ Kính (1988), "Hệ tiờu hoỏ", Nhà xuất y học, pp 492 - 504 15 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1996), "Chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa trẻ em", Tạp chí y học thực hành, 3(323), pp 27 - 29 16 Nguyễn Thanh Liêm (2000), "Viêm ruột thừa cấp tính", Phẫu thuật tiờu hoỏ trẻ em, Nhà xuất y học, pp 205 - 216 17 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1995), "Các yếu tố nguy viờm phỳc mạc ruột thừa trẻ em", Tạp chí y học thực hành, 5, pp 206 - 209 18 Vũ Thanh Minh (2003), "Nghiên cứu ứng dụng cắt ruột thừa nội soi trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Nguyễn Quang Quyền (1993), Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học Hà Nội 20 Đỗ Kim Sơn, Trần Bình Giang (1999), "Phẫu thuật nội soi Bệnh viện Việt Đức", Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học, Đại hội ngoại khoa lần thứ X, Tập I,pp 93-95 21 Nguyễn Quý Tảo (1986), "Viêm ruột thừa", Giải phẫu bệnh phủ tạng, Học viện Quân Y, pp 65-66 22 Nguyễn Đình Thạch, Nguyễn Văn Thành, Đồn Thành Công CS (2004), "Cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng điều trị VRT cấp biến chứng", Tạp chí y học thực hành, pp 361-365 23 Nguyễn Xuân Thụ (1991), Bệnh lý ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân Y, pp 293 - 297 24 Nguyễn Ấu Thực (2002), Phúc mạc viêm Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXB Quân đội nhân dân, Học viện Quân Y 25 Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc CS (2006), "Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm trẻ em: Kinh nghiệm qua 500 trường hợp BVTW Huế", Tạp chí y học thực hành 26 Đào Tuấn (2007), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viờm phỳc mạc viêm ruột thừa người lớn Bệnh viện Xanh Pụn Hà Nội", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 27 Nguyễn Văn Xuyên (1997), Viờm phúc mạc Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân Y TIẾNG ANH 28 Aaron M, Merhoff G et al (2000), "Laparoscopic versus open Appendectomy", Am.J Surg, 79pp 375-381 29 Arnold P, Friedrich Gotz et al (1993), "Laparoscopic appendectomy", World.J.Surg, 17(1), pp 123-125 30 Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP et al (2006), "Laparoscopic versus open appendectomy in children: a metaanalysis", Ann Surg, 243:pp 17-27 31 Ball C.G., Kortbeek J.B., Kirkpatrick A.W et al (2004), "Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis", Surg Endosc., 18,(969-973) 32 Bonjer H.J, Hazebroek E.J et al (1997), "Open versus closed establishment of pneunoperitoneum in Laparoscopic surgery", Br.J.Surg, 84,pp 599-602 33 Bouillot JL, Aouad K, Alamovich B et al (1998), "Laparoscopic appendicetomy in the adult", Chirugie, 123(3), pp 263 - 269 34 Cardall T, Glasser J, Guss DA (2004), "Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis", Acad Emerg Med, 11(10), pp 1021-7 35 Chiarurgi M., Buccianti P., Celona G., et al (1996), "Laparoscopic compared with open appendectomy for acute appendicitis: a prospective study", Eur J Surg, 162(5), pp 385-396 36 Chin CY, Shil C, Chun YC (1999), "Laparoscopic appendectomy for ruptured appendicitis", Surg Laparosc Endosc, 9pp 271-275 37 Christopher R, Moir K.F (1996), "Gastrointestinal Endoscopy, Laparoscopic and othe noninvesive surgical technigues", Pediatr surg, 2pp 1233-1247 38 Ciani S., Chuaqui B (2000), "Histological features of resolving acute, non - complicated plegmonous appendicitis", Pathol - Res - Pract, 196(2), pp 89 - 93 39 Codon R.E, Telford G.I (1991), Appendicitis Fourteenth edition Texbook of surgery 40 Cueto J, D’Allemagne B, Varquer - Frias JA, et al (2006), "Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an inter national Study", Surg Endosc., 20(5), pp 717 - 720 41 Davidson P.M., Douglas C.D., Hosking C.S (1999), "Graded compression ultrasonography in the assessment of the cough decidion acute abdomen in childhooh", Pediatr Surg Int.,, 15(1), pp 32-35 42 Douglas C.D., Macpherson N.E., et al (2000), "Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnossis of acute appendicitis in corporating the Alvarado score", BMJ, 14(321), pp 919-922 43 Edword H, Storer K Appendix, Principles of surgery Fifth edition,pp 1245-1255 44 Frazee R.C., Roberts J.W., Symmonds R.E et al (1994), "A prospective Randomized trial comparing open versus Laparoscopic appendectomy", Ann Surg, 219(6), pp 725-731 45 Golub R, Siddiqui F, Pohl D (1998), "Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis ", J Am Coll Surg, 186:pp 545-53 46 Gondet P., Gharavi C., Congard P (1997), "Safe Laparoscopic appendectomy in suppurative appendicitis", B J Surg, 84, pp 651 47 Hellberg A., Rudberg C et al (1999), "Prospective randomized multicentre study of Laparoscopic versus open appendectomy", B J Surg, 86(4), pp 48-53 48 John L., Flowern G (1995), "Appendectomy, Complication of Endoscopic surgery", B J Surg, pp 161-179 49 Kara E Hennelly, Richard G Bachur (2009), "Pediatrics, Appendicitis", Emedicine 50 Kathryn D, Anderson L, Robertm L, et al (1998), "Appendicitis, Pediatric surgery", Fifth edition, 2(4), pp 1369 - 1376 51 Khailili Thodore M et al (1999), "Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy", Am Surg J, 1-3 52 Kum CK, Ngoi SS, Gob SM et al (1993), "Randomizeid controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy", B J Surg, 50, pp 1-600 53 Mancini Gregory J (2005), "Efficacy of laparoscopic Appendectomy in appendicitis with peritonitis", Am Surg J, 1-6 54 Maryanne Doklar, Daniel Mollistt (1997), "Pediatrics laparoscopy : appendicitis and other common conditions" 55 Miyano G, Okazaki T, Kato Y (2010), "Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated appendicitis in children: a prospective analysis." J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 20(7), pp 655-7 56 Mohammad SM, Aayed AQ, Abdulrahman AB (2006), "Laparoscopic Appendectomy Is A Favorable Alternative For Complicated Appendicitis In Children", getaway.ovid.com 57 Passone N., Szerzyna D (1994), "Laparoscopic appendectomy", B J Surg, 81,pp 58 Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR (2007), "Perforated Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery", Am Surg, 36pp 277-80 59 Richards KF, Fisher KS, Flores JH, et al (1996), "Laparoscopic appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720 cases", Surg Laparosc Endosc, 6pp 205-209 60 Scherer III L.R, "Acute appendicitis", Current surgical therapy, pp 217 61 Schwartz S.I (1994), "Appendix", Principles of surgery, Sixth edition(2), pp 1307-1318 62 Soria V., Lujan J.A et al (1994), "Laparoscopic appendectomy: assessment in 230 cases", B J Surg, 81,pp 63 Sozuer E.M., Bedirli A., Ulusal M., et al (2000), "Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain", J Laparo endosc Adv Surg Tech A, 10(4), pp 2003-2007 64 Steven M., Strasberg P (1994), "Laparoscopic surgery, The gastrointestinal surgical patient", pp 513-519 65 Thambidorai CR, Aman Fuad Y (2008), "Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children", Singapore Med J, 49(12), pp 994 66 Vecchio R, Macfayden, Pallazzof (2000), "History of laparoscopic Surgery" 67 Wedgewood J (2001), "Anaesthesia and laparoscopic surgery in children Paediatric Anaesthesia", Paediatric Anaesthesia, 11(4), pp 391 68 Wei, Po-Li MD; Huang, Ming-Te MD; Chen, Tai-Chi MD; et al (2004), "Is Mini-Laparoscopic Appendectomy Feasible for Children", Getaway.ovid.com, 14(2), pp 61-65 69 Wojciech Korlacki, Jo zef Dzielicki (2008), "Laparoscopic Appendectomy for Simple and Complicated Appendicitis in Children— Safe or Risky Procedure", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1), pp 29-32 Mục lc Đặt vấn đề Chương 1: Tỉng quan tµi liƯu 1.1 Ph«i thai häc giải phẫu ruột thừa 1.1.1 Ph«i thai häc 1.1.2 Gi¶i phÉu ruét thõa 1.2 Giải phẫu bệnh sinh lý bÖnh 1.2.1 Gi¶i phÉu bƯnh 1.2.2 Sinh lý bÖnh 1.3 Giải phẫu sinh lý phúc m¹c 10 1.3.1 Phóc m¹c 10 1.3.2 Sù hÊp thu cđa m¹c 10 1.3.3 Sự tiết dịch phúc mạc 11 1.3.4 ThÇn kinh cđa m¹c 12 1.3.5 Phân loại viêm phúc mạc 13 1.4 DÞch tƠ häc 14 1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMRT trẻ em 15 1.5.1 Lâm sàng 15 1.5.2 Cận lâm sàng 17 1.6 Ph-ơng pháp điều trị 18 1.6.1 Mæ më 18 1.6.2 Mæ néi soi 19 1.7 Chỉ định chống định phẫu thuật nội soi 24 1.7.1 Chỉ định: 24 1.7.2 Chống định: 25 1.7.3 Kü thuËt mæ néi soi ë trỴ em 25 1.8 BiÕn chøng 30 Chương 2: Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Đối t-ợng không nằm diƯn nghiªn cøu 32 2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 32 2.2.2 Trang thiÕt bÞ cho phÉu thuËt néi soi 33 2.3 Kü tht mỉ ¸p dơng nghiªn cøu 34 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 34 2.3.2 Nhãm phÉu thuËt viªn 35 2.3.3 Kü thuËt mæ 35 2.3.4 Đặt dÉn l-u ỉ bơng 38 2.3.5 Xử trí tình phøc t¹p 39 2.3.6 Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật 39 2.3.7 Thu thËp thông tin xử lý số liệu 40 2.3.8 Theo dõi điều trÞ sau mỉ 41 2.4 Ph-ơng pháp đánh giá kết 42 2.4.1 KÕt thành công PTNS 42 2.4.2 Đánh giá kết phẫu thuật 42 2.5 Xö lý sè liÖu 43 2.5.1 Thu thËp sè liÖu 43 2.5.2 Ph-ơng pháp xử lý số liệu 43 Chương 3: Kết nghiên cứu 45 3.1 Đặc điểm chung bệnh nh©n tr-íc mỉ 45 3.1.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo nhãm ti 45 3.1.2 Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi tÝnh 46 3.2 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo thời gian đ-ợc phẫu thuật 46 3.2.2 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp nhãm PTNS 48 3.2.3 Ph©n bè bƯnh nh©n theo triệu chứng lâm sàng 48 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.3.1 Ph©n bè bƯnh nhân theo số l-ợng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 50 3.3.2 Ph©n bè bệnh nhân theo kết siêu âm ổ bụng 51 3.3.3 KÕt qu¶ chơp X.Quang ỉ bơng không chuẩn bị 51 3.4 Kết phÉu thuËt 51 3.4.1 Tình trạng ổ bụng 51 3.4.2 Tình trạng ruột thừa 52 3.4.3 Chẩn đoán phẫu thuật 52 3.5 KÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi 53 3.5.1 Số đ-ờng vào ổ bụng dïng ®Ĩ phÉu tht 53 3.5.2 Ph-ơng pháp xử trí ruột thừa PTNS 53 3.5.3 Ph-ơng pháp cắt ruột thõa néi soi 54 3.5.4 Kü thuËt xö lý gèc RT PTNS 54 3.5.5 Xö lý æ 55 3.5.6 Thêi gian tiÕn hµnh phÉu thuËt néi soi 55 3.5.7 Tû lƯ chun tõ PTNS sang mỉ më 57 3.6 Theo dõi điều trị sau phÉu thuËt néi soi 58 3.6.1 Thêi gian liÖt ruét sau phÉu thuËt néi s«i 58 3.6.2 Thêi gian ®au sau phÉu thuËt néi soi 58 3.6.3 Thêi gian rót èng dÉn l-u sau phÉu thuËt néi soi 59 3.6.4 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi 59 3.6.5 Thêi gian n»m viÖn sau phÉu thuËt néi soi 60 3.6.6 KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh lý rt thõa nhãm PTNS 60 3.7 biÕn chøng sau phÉu thuËt néi soi 61 3.7.1 BiÕn chøng sím sau phÉu thuËt néi soi 61 3.7.2 BiÕn chøng muén sau PTNS 61 3.7.3 Liên quan đặt dẫn l-u ổ bụng vµ biÕn chøng sau PTNS 62 Chương 4: Bµn luËn 63 4.1 Đặc điểm bệnh nhân tr-ớc phÉu thuËt 63 4.1.1 Tuæi 63 4.1.2 Giíi tÝnh 63 4.1.3 Thêi gian bÞ bƯnh tr-íc phÉu tht 63 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng: 64 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 64 4.2 KÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi 65 4.2.1 Chỉ định PTNS 65 4.2.2 VÞ trÝ cđa ruét thõa 66 4.2.3 Tình trạng ổ bụng 66 4.2.4 Xö lý ruét thõa 66 4.2.5 T-íi rưa vµ dÉn l-u ỉ bơng 67 4.2.6 Thêi gian tiÕn hµnh phÉu thuËt néi soi 68 4.3 KÕt qu¶ theo dõi điều trị sau phẫu thuật nội soi 69 4.3.1 Thêi gian liÖt ruét sau phÉu thuËt néi soi 69 4.3.2 Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật néi soi 70 4.3.3 Thêi gian n»m viÖn sau phÉu thuËt néi soi 70 4.4 BiÕn chøng sau phÉu thuËt 71 KÕt luËn 74 KiÕn nghÞ 76 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ bị bệnh đến đ-ợc phẫu thuật 46 B¶ng 3.2 Ph©n bè bƯnh nh©n VPMRT theo thêi gian tõ vào viện đến đ-ợc phẫu thuật 47 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp nhóm PTNS 48 Bảng 3.4 Triệu chứng 48 B¶ng 3.5 TriƯu chøng toàn thân 49 B¶ng 3.6 TriƯu chøng thùc thĨ 49 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 50 Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm ổ bơng 51 B¶ng 3.9 Tình trạng ổ bụng .51 Bảng 3.10 Tình trạng ruột thừa 52 B¶ng 3.11 Chẩn đoán phẫu thuật .52 B¶ng 3.12 Sè Trocar dïng cho ca phÉu thuËt .53 B¶ng 3.13 Phân loại bệnh nhân dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT 53 Bảng 3.14 Ph-ơng pháp cắt ruột thõa néi soi .54 B¶ng 3.15 Kü thuËt xö lý gèc RT PTNS 54 Bảng 3.16 Ph-ơng pháp xử lý ỉ bơng PTNS 55 Bảng 3.17 Phân loại theo thời gian PTNS 55 Bảng 3.18 So sánh thời gian PTNS hai nhóm phân loại theo tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa 56 Bảng 3.19 Liên quan vị trí gi¶i phÉu cđa rt thõa víi thêi gian PTNS: 57 Bảng 3.20 Liên quan nhóm PTV ph-ơng pháp phÉu tht 57 B¶ng 3.21 Thêi gian liƯt rt sau phÉu thuËt néi soi 58 Bảng 3.22 Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi 58 B¶ng 3.23 Thêi gian rót èng dÉn l-u sau phÉu thuËt néi soi 59 Bảng 3.24 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuËt néi soi 59 B¶ng 3.25 Thêi gian n»m viÖn sau phÉu thuËt néi soi 60 B¶ng 3.26 KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh lý rt thõa nhãm PTNS 60 B¶ng 3.27 BiÕn chøng sím sau PTNS 61 B¶ng 3.28 BiÕn chøng muén sau PTNS 61 B¶ng 3.29 Liên quan đặt dẫn l-u ổ bụng biến chøng sau phÉu thuËt néi soi .62 Bảng 4.1 So sánh kết PTNS với số tác giả 68 Bảng 4.2 So sánh kết thời gian nằm viện trung bình sau PTNS nghiên cứu với tác giả khác .70 Bảng 4.3 So sánh biến chứng sau PTNS VPMRT trẻ em nghiên cứu với kết nghiên cứu số tác giả khác 71 danh mc biu Biểu đồ 3.1 Phân loại bƯnh nh©n theo nhãm ti 45 Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo số l-ợng bạch cầu 50 danh mc hỡnh Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa Hình 1.2 Động m¹ch m¹c treo ruét thõa Hình 2.1 Thiết bị cho phẫu thuật néi soi 33 H×nh 2.2 Dơng phÉu tht néi soi 34 Hình 2.3 Vị trí đặt Trocar 36 Hình 2.4 Phẫu tích cắt mạc treo ruét thõa 37 H×nh 2.5 Xư lý gèc rt thõa 38 3,5,31,32,34,35,36,42,47 1-2,4,6-30,33,37-41,43-46,48-87 ... nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm hai mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPMRT trẻ em Đánh giá kÕt điều. .. khoang phúc mạc? ??., gặp phải tai biến phẫu thuật mở Nhưng phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở có nhi? ??u khác biệt [37], [64] 31 Những biến chứng phẫu thuật nội soi gặp là: * Các tai biến phẫu thuật: ... kẹp nội soi kẹp gốc ruột thừa thêm phần nhỏ manh tràng lành [37], [62] 1.8 Biến chứng Cũng với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc RT xảy tai biến lúc phẫu thuật biến chứng sau phẫu