Bảng 4.3. So sỏnh biến chứng sau PTNS đối với VPMRT ở trẻ em trong nghiờn cứu với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc [56] [58], [65].
Biến chứng
Tỏc giả
Nhiễm trựng
lỗ trocar Áp xe tồn dư Tắc ruột
Rambha Rai (n = 91) 0 2 3 Thambidorai CR (n = 51) 3 6 0 Mohammad SM (n = 59) 4 0 0 Phựng Đức Toàn (n = 125) 6 4 1
Bảng 4.3 thống kờ cho thấy:
- Nhiễm trựng lỗ trocar: hầu hết cỏc nghiờn cứu đều gặp và chỉ cần điều trị nội khoa.
- Áp xe tồn dư sau phẫu thuật: theo Rambha Rai cú 2/91(2,2%) bệnh nhõn phải dẫn lưu ổ ỏp xe dưới chỉ dẫn của C.T, theo Thambidorai CR cú 6/51(12%) trong đú cú 1 bệnh nhõn phải mổ mở dẫn lưu ổ ỏp xe. Nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 4/125 (3,2%) bệnh nhõn chỉ cần điều trị nội khoa.
- Tắc ruột: theo Rambha Rai gặp 3/91(3,3%) bệnh nhõn, 3 bệnh nhõn này đều phải mổ lại gỡ dớnh bằng nội soi. Nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 1/125(0,8%) bệnh nhõn mổ mở gỡ dớnh.
Túm lại: Nhiều cuộc thảo luận chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở trẻ em là tốt nhất. Phương phỏp này bao gồm: Khỏng sinh, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ ra rằng phẫu thuật nụi soi là an toàn và hiệu quả. Nú phự hợp với một số nhận định của cỏc tỏc giả khỏc: Richards và cộng sự đưa ra thụng bỏo phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt với số biến chứng sốt, thời gian nằm viện ngắn và ít tốn kộm hơn so với mổ mở [59], [68]. Chin và cộng sự thấy rằng phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả đối với VPMRT [36]. Những ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong VPMRT : Nhỡn rừ được toàn bộ ổ bụng, lau rửa được cỏc ngúc ngỏch của ổ bụng, điều này thật khú đối với mổ mở với đường rạch nhỏ. Trong mổ mở, vị trớ bất thường của RT hoặc sai chẩn đoỏn dẫn đến phải kộo dài đường mổ, trong phẫu thuật nội soi cho phộp bệnh nhõn đi lại và ít đau hơn vỡ ít chấn thương cơ, cõn vựng thành bụng. Một ưu điểm nữa là phẫu thuật nội soi hạn chế biến chứng dớnh ruột sau mổ. Nú khụng làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, ít đau, nhanh hồi phục và cú tớnh thẩm mỹ cao. Tuy nhiờn,
nghiờn cứu của chỳng tụi khụng làm so sỏnh với mổ mở, hy vọng trong tương lai cú những nghiờn cứu khỏc kiểm định lại những nhận xột này.
Kết luận
Qua nghiờn cứu 143 bệnh nhõn bị VPMRT trong đú cú 125 bệnh nhõn được phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi, 18 bệnh nhõn đang từ PTNS phải chuyển sang mổ mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010 chỳng tụi rút ra cỏc kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng VPMRT ở trẻ em
1.1. Triệu chứng lõm sàng
Viờm ruột thừa ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc và tiến triển rất nhanh tới VPM. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng: rất khú xỏc định vị trớ đau, thường đau HCP và nửa bụng phải (79%), đau khắp bụng (21%).
- Trẻ nụn nhiều (65,7%)
- Dấu hiệu ỉa chảy gặp (18,2%). + Triệu chứng toàn thõn:
- Dấu hiệu nhiễm trựng, nhiễm độc: (39,2%).
- Sốt: từ 37,10C đến 390C chiếm 79,1%; sốt cao > 390
C là 4,9%. + Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng do liệt ruột cơ năng : 88,1%.
- Sờ nắn cú phản ứng thành bụng HCP: 100%, cảm ứng phỳc mạc: 92,3%, co cứng thành bụng: 7,7%.
1.2. Triệu chứng cận lõm sàng
- Xột nghiệm cụng thức mỏu: bạch cầu tăng cao trờn 15.000/mm3: 67,8%; chủ yếu là BCĐNTT: 65%.
- Chụp X quang bụng khụng chuẩn bị: dấu hiệu X quang khụng đặc hiệu và khụng thay thế được thăm khỏm lõm sàng. Trong nghiờn cứu 100%
bệnh nhõn được chụp X quang bụng khụng chuẩn bị, cú 2,1% bệnh nhõn ổ bụng cú hỡnh ảnh mức nước mức hơi.
- Siờu õm cú dịch tự do trong ổ bụng đặc biệt hố chậu phải và tỳi cựng Douglas: 23,8%; hỡnh ảnh ổ ỏp xe: 7%; thấy và đo được kớch thước RT: 39%.
2. Đỏnh giỏ kết quả PTNS
* PTNS là an toàn:
+ Tai biến trong và sau phẫu thuật: 0%. + Giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật:
- Nhiễm trựng trocar 6/125 (4,8%) chỉ cần điều trị nội khoa. - Áp xe tồn dư 4/125 (3,2%) điều trị nội khoa.
- Tắc ruột sau mổ phải phẫu thuật lại 1/125 (0,8%). * PTNS là hiệu quả:
+ Thời gian trung bỡnh cho 1 ca phẫu thuật: 74,1 + 24,2 phỳt, đa số chỉ cần 60 phút cho 1 ca phẫu thuật.
+ Thời gian đau sau phẫu thuật trung bỡnh: 3,3 ngày. + Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật ngắn: 2,8 ngày.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn: trung bỡnh 6,5 ngày. + Tỷ lệ thành cụng của PTNS: 87,5%, chuyển mổ mở 12,5%. + Kết quả của PTNS:
Kiến nghị
1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở trẻ em nờn được triển khai tại cỏc bệnh viện tuyến tỉnh và những nơi cú điều kiện về phẫu thuật nội soi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Trần Ngọc Bớch, Phan Thanh Lương (2002), "Viờm ruột thừa trẻ em", Tạp chớ y học thực hành.
2. Bộ mụn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học ngoại
khoa.
3. Bộ Y tế (2004), "Kỷ yếu cỏc cụng trỡnh NCKH", Tạp chớ y học thực
hành, 491.
4. Hoàng Cụng Đắc (1999), "Viờm ruột thừa", Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, pp. 119 - 135.
5. Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường và CS
(2003), "Phẫu thuật nội soi điều trị viờm phỳc mạc ruột thừa", Tạp chớ
y học thực hành, 7(1), pp. 22 - 26.
6. Đỗ Minh Đại, Phan Thanh Nguyờn, Nguyễn Hoàng Bắc và CS
(2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị viờm phỳc mạc ruột thừa", Tạp chớ
y học thực hành, 491,pp. 230.
7. Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lờ Phong Huy (2006), Phẫu thuật
nội soi viờm phỳc mạc ruột thừa, Medinet, Bệnh viện Bỡnh Dõn, Hồ
Chớ Minh.
8. Trần Bỡnh Giang (2002), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học.
9. Bựi Sỹ Hiển, Nguyễn Duy Đàn (1991), "Xử trớ viờm phỳc mạc toàn bộ do thủng ruột thừa tại khoa ngoại Viện Quõn Y 103 trong năm 1989", Ngoại khoa, (6), pp. 14-17.
10. Nguyễn Đỡnh Hối (1992), Bệnh học ngoại khoa đường tiờu hoỏ, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chớ Minh.
11. Phạm Đức Huấn (2005), "Cấp cứu ngoại khoa tiờu hoỏ", Viờm ruột
thừa, pp. 91 - 101.
12. Vương Hựng (1991), "Viờm ruột thừa cấp", Bài giảng cho nghiờn cứu
sinh và cao học, Học viện Quõn Y.
13. Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khỏnh, Nguyễn Quang Hựng, Nguyễn Văn Xuyờn (1995), "Tỡnh hỡnh cấp cứu và điều trị viờm ruột
thừa cấp tại viện Quõn y 103 từ 1988 - 7/1993", Ngoại khoa, 9, pp. 288-296.
14. Đỗ Kớnh (1988), "Hệ tiờu hoỏ", Nhà xuất bản y học, pp. 492 - 504. 15. Nguyễn Thanh Liờm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuõn Thụ
(1996), "Chẩn đoỏn và điều trị viờm ruột thừa trẻ em", Tạp chớ y học
thực hành, 3(323), pp. 27 - 29.
16. Nguyễn Thanh Liờm (2000), "Viờm ruột thừa cấp tớnh", Phẫu thuật
tiờu hoỏ trẻ em, Nhà xuất bản y học, pp. 205 - 216.
17. Nguyễn Thanh Liờm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuõn Thụ (1995),
"Cỏc yếu tố nguy cơ trong viờm phỳc mạc ruột thừa trẻ em", Tạp chớ y
học thực hành, 5, pp. 206 - 209.
18. Vũ Thanh Minh (2003), "Nghiờn cứu ứng dụng cắt ruột thừa nội soi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bỏc sĩ
chuyờn khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
19. Nguyễn Quang Quyền (1993), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản y học Hà Nội.
20. Đỗ Kim Sơn, Trần Bỡnh Giang (1999), "Phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức", Túm tắt những cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học, Đại
hội ngoại khoa lần thứ X, Tập I,pp. 93-95.
21. Nguyễn Quý Tảo (1986), "Viờm ruột thừa", Giải phẫu bệnh cỏc phủ
tạng, Học viện Quõn Y, pp. 65-66.
22. Nguyễn Đỡnh Thạch, Nguyễn Văn Thành, Đoàn Thành Cụng và CS
(2004), "Cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng trong điều trị VRT cấp và biến chứng", Tạp chớ y học thực hành, pp. 361-365.
23. Nguyễn Xuõn Thụ (1991), Bệnh lý ngoại khoa sau đại học, Học viện Quõn Y, pp. 293 - 297.
24. Nguyễn Ấu Thực (2002), Phỳc mạc viờm. Bệnh học ngoại khoa sau
đại học. NXB Quõn đội nhõn dõn, Học viện Quõn Y.
25. Lờ Dũng Trớ, Phạm Như Hiệp, Lờ Lộc và CS (2006), "Phẫu thuật nội
soi cắt ruột thừa viờm ở trẻ em: Kinh nghiệm qua 500 trường hợp tại BVTW Huế", Tạp chớ y học thực hành.
26. Đào Tuấn (2007), "Nghiờn cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viờm phỳc mạc do viờm ruột thừa ở người lớn tại Bệnh viện Xanh Pụn Hà Nội", Luận văn tốt nghiệp Bỏc sĩ chuyờn khoa cấp II, Trường Đại
học Y Hà Nội.
27. Nguyễn Văn Xuyờn (1997), Viờm phỳc mạc. Bệnh học ngoại khoa
TIẾNG ANH
28. Aaron M, Merhoff G. et al. (2000), "Laparoscopic versus open Appendectomy", Am.J. Surg, 79pp. 375-381.
29. Arnold P, Friedrich Gotz. et al. (1993), "Laparoscopic appendectomy", World.J.Surg, 17(1), pp. 123-125.
30. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP. et al. (2006), "Laparoscopic versus open appendectomy in children: a metaanalysis", Ann Surg,
243:pp. 17-27.
31. Ball C.G., Kortbeek J.B., Kirkpatrick A.W. et al. (2004), "Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis", Surg.
Endosc., 18,(969-973).
32. Bonjer H.J, Hazebroek E.J. et al. (1997), "Open versus closed establishment of pneunoperitoneum in Laparoscopic surgery",
Br.J.Surg, 84,pp. 599-602.
33. Bouillot JL, Aouad K, Alamovich B. et al. (1998), "Laparoscopic appendicetomy in the adult", Chirugie, 123(3), pp. 263 - 269.
34. Cardall T, Glasser J, Guss DA. (2004), "Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis", Acad Emerg Med, 11(10), pp. 1021-7.
35. Chiarurgi M., Buccianti P., Celona G., et al. (1996), "Laparoscopic compared with open appendectomy for acute appendicitis: a prospective study", Eur. J. Surg, 162(5), pp. 385-396.
36. Chin CY, Shil C, Chun YC. (1999), "Laparoscopic appendectomy for
37. Christopher R, Moir K.F. (1996), "Gastrointestinal Endoscopy, Laparoscopic and othe noninvesive surgical technigues", Pediatr surg,
2pp. 1233-1247.
38. Ciani S., Chuaqui B. (2000), "Histological features of resolving acute,
non - complicated plegmonous appendicitis", Pathol - Res - Pract,
196(2), pp. 89 - 93.
39. Codon R.E, Telford G.I. (1991), Appendicitis. Fourteenth edition.
Texbook of surgery.
40. Cueto J, D’Allemagne B, Varquer - Frias JA, et al (2006), "Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an inter national Study", Surg. Endosc., 20(5), pp. 717 - 720.
41. Davidson P.M., Douglas C.D., Hosking C.S. (1999), "Graded compression ultrasonography in the assessment of the cough decidion acute abdomen in childhooh", Pediatr Surg Int.,, 15(1), pp. 32-35.
42. Douglas C.D., Macpherson N.E., et al. (2000), "Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnossis of acute appendicitis in corporating the Alvarado score", BMJ, 14(321), pp. 919-922.
43. Edword H, Storer K. Appendix, Principles of surgery. Fifth
edition,pp. 1245-1255.
44. Frazee R.C., Roberts J.W., Symmonds R.E. et al. (1994), "A prospective Randomized trial comparing open versus Laparoscopic appendectomy", Ann Surg, 219(6), pp. 725-731.
45. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. (1998), "Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis ", J Am Coll Surg, 186:pp. 545-53.
46. Gondet P., Gharavi C., Congard P. (1997), "Safe Laparoscopic appendectomy in suppurative appendicitis", B. J. Surg, 84, pp. 651.
47. Hellberg A., Rudberg C. et al. (1999), "Prospective randomized multicentre study of Laparoscopic versus open appendectomy", B. J.
Surg, 86(4), pp. 48-53.
48. John L., Flowern G. (1995), "Appendectomy, Complication of Endoscopic surgery", B. J. Surg, pp. 161-179.
49. Kara E Hennelly, Richard G Bachur. (2009), "Pediatrics, Appendicitis", Emedicine.
50. Kathryn D, Anderson L, Robertm L, et al. (1998), "Appendicitis, Pediatric surgery", Fifth edition, 2(4), pp. 1369 - 1376.
51. Khailili Thodore M. et al. (1999), "Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy", Am Surg J, 1-3.
52. Kum CK, Ngoi SS, Gob SM. et al. (1993), "Randomizeid controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy", B. J. Surg, 50, pp. 1-600.
53. Mancini Gregory J. (2005), "Efficacy of laparoscopic Appendectomy
in appendicitis with peritonitis", Am Surg J, 1-6.
54. Maryanne Doklar, Daniel Mollistt. (1997), "Pediatrics laparoscopy : appendicitis and other common conditions".
55. Miyano G, Okazaki T, Kato Y. (2010), "Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated appendicitis in children: a prospective analysis." J Laparoendosc Adv Surg Tech A,
56. Mohammad SM, Aayed AQ, Abdulrahman AB. (2006), "Laparoscopic Appendectomy Is A Favorable Alternative For Complicated Appendicitis In Children", getaway.ovid.com.
57. Passone N., Szerzyna D. (1994), "Laparoscopic appendectomy", B. J.
Surg, 81,pp. 6.
58. Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR. (2007), "Perforated Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery", Am.
Surg, 36pp. 277-80.
59. Richards KF, Fisher KS, Flores JH, et al. (1996), "Laparoscopic appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720 cases",
Surg Laparosc Endosc, 6pp. 205-209.
60. Scherer III L.R, "Acute appendicitis", Current surgical therapy, pp. 217.
61. Schwartz S.I. (1994), "Appendix", Principles of surgery, Sixth edition(2), pp. 1307-1318.
62. Soria V., Lujan J.A. et al. (1994), "Laparoscopic appendectomy: assessment in 230 cases", B. J. Surg, 81,pp. 7.
63. Sozuer E.M., Bedirli A., Ulusal M., et al. (2000), "Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain", J. Laparo. endosc.
Adv. Surg. Tech A, 10(4), pp. 2003-2007.
64. Steven M., Strasberg P. (1994), "Laparoscopic surgery, The gastrointestinal surgical patient", pp. 513-519.
65. Thambidorai CR, Aman Fuad Y. (2008), "Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children", Singapore
66. Vecchio R, Macfayden, Pallazzof. (2000), "History of laparoscopic Surgery".
67. Wedgewood J. (2001), "Anaesthesia and laparoscopic surgery in children Paediatric Anaesthesia", Paediatric Anaesthesia, 11(4), pp. 391.
68. Wei, Po-Li MD; Huang, Ming-Te MD; Chen, Tai-Chi MD; et al.
(2004), "Is Mini-Laparoscopic Appendectomy Feasible for Children",
Getaway.ovid.com, 14(2), pp. 61-65.
69. Wojciech Korlacki, Jo zef Dzielicki. (2008), "Laparoscopic Appendectomy for Simple and Complicated Appendicitis in Children— Safe or Risky Procedure", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1), pp. 29-32.
Mục lục
Đặt vấn đề ... 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu ... 3
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa ... 3
1.1.1. Phôi thai học ... 3
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa ... 3
1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh. ... 6
1.2.1. Giải phẫu bệnh ... 6
1.2.2. Sinh lý bệnh ... 7
1.3. Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc ... 10
1.3.1. Phúc mạc ... 10
1.3.2. Sự hấp thu của phúc mạc ... 10
1.3.3. Sự tiết dịch của phúc mạc ... 11
1.3.4. Thần kinh của phúc mạc... 12
1.3.5. Phân loại viêm phúc mạc ... 13
1.4. Dịch tễ học ... 14
1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em. ... 15
1.5.1. Lâm sàng ... 15
1.5.2. Cận lâm sàng ... 17
1.6. Ph-ơng pháp điều trị. ... 18
1.6.1. Mổ mở. ... 18
1.6.2. Mổ nội soi. ... 19
1.7. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ... 24
1.7.1. Chỉ định: ... 24
1.7.2. Chống chỉ định: ... 25
1.7.3. Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em ... 25
1.8. Biến chứng ... 30
Chương 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu ... 32
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu ... 32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân... 32
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. ... 32
2.2.1. Loại hình nghiên cứu. ... 32
2.2.2. Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi ... 33
2.3. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu. ... 34
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân ... 34
2.3.2. Nhóm phẫu thuật viên ... 35
2.3.3. Kỹ thuật mổ. ... 35
2.3.4. Đặt dẫn l-u ổ bụng ... 38
2.3.5. Xử trí các tình huống phức tạp. ... 39
2.3.6. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật. ... 39
2.3.7. Thu thập thông tin và xử lý số liệu. ... 40
2.3.8. Theo dõi và điều trị sau mổ ... 41
2.4. Ph-ơng pháp đánh giá kết quả ... 42
2.4.1. Kết quả thành công của PTNS ... 42
2.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ... 42