3.5.1. Số đường vào ổ bụng dựng để phẫu thuật
Bảng 3.12. Số Trocar dựng cho ca phẫu thuật
Số Trocar Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
2 4 2,8
3 139 97,2
Tổng số 143 100
Nhận xột: 139/143 (97,2%) bệnh nhõn được sử dụng với 3 trocar, trong đú chuyển mổ mở 15 bệnh nhõn. Cú 4/143 (2,8%) bệnh nhõn sử dụng 2 trocar trong đú chỉ cú 1 bệnh nhõn được phẫu thuật nội soi, 3 trường hợp cũn lại khi vào ổ bụng thấy dớnh nhiều, tiờn lượng khú khăn trong nội soi nờn đó chuyển sang mổ mở.
3.5.2. Phương phỏp xử trớ ruột thừa bằng PTNS
Bảng 3.13. Phõn loại bệnh nhõn dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT
Kỹ thuật Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Trong ổ bụng 101 80,8
Ngoài ổ bụng 24 19,2
Tổng số 125 100
Nhận xột: Số bệnh nhõn được cắt RT trong ổ bụng nhiều gấp 4,2 lần số bệnh nhõn được cắt ruột thừa ngoài ổ bụng. Khụng phải trường hợp nào dự muốn cũng cú thể cắt RT ngoài ổ bụng bởi lẽ trong VPMRT ổ bụng viờm, dớnh nhiều hạn chế sự di động của manh tràng khụng đủ để kộo ruột thừa đến rốn.
3.5.3. Phương phỏp cắt ruột thừa nội soi
Bảng 3.14. Phương phỏp cắt ruột thừa nội soi
Kỹ thuật cắt RT Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Cắt RT xuụi dũng 122 97,6
Cắt RT ngược dũng 3 2,4
Tổng số 125 100
Nhận xột: Hầu hết bệnh nhõn được phẫu thuật ít phải gặp tỡnh huống khú khăn đến mức phải cắt ruột thừa ngược dũng.
3.5.4. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS Bảng 3.15. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS Bảng 3.15. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS Kỹ thuật xử lý gốc RT Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Kẹp clip gốc RT 101 80,8 Khõu, buộc gốc RT 24 19,2 Tổng số 125 100
Nhận xột: Số bệnh nhõn được cắt RT hoàn toàn trong ổ bụng được kẹp Clip gốc RT, bệnh nhõn được cắt RT ngoài ổ bụng thỡ gốc RT được khõu, buộc như trong phẫu thuật kinh điển. Khụng cú trường hợp nào phải dẫn lưu gốc RT.
3.5.5. Xử lý ổ bụng
Bảng 3.16. Phương phỏp xử lý ổ bụng trong PTNS (n = 125)
Phương phỏp xử lý ổ bụng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Tưới rửa ổ bụng + dẫn lưu 111 88,8
Tưới rửa ổ bụng + khụng dẫn lưu 14 11,2
Lau ổ bụng + dẫn lưu 0 0
Lau ổ bụng + khụng dẫn lưu 0 0
Số dẫn lưu 1 111 100
2 0 0
Nhận xột : Cú 88,8% bệnh nhõn được tưới rửa và dẫn lưu ổ bụng. Cú 11,2% bệnh nhõn được tưới rửa ổ bụng sạch khụng cần dẫn lưu.
3.5.6. Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi
3.5.6.1. Thời gian phẫu thuật chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu :
Thời gian phẫu thuật được tớnh từ khi rạch da đặt Trocar đầu tiờn đến khi khõu da đúng vết đặtTrocar sau cựng.
Thời gian phẫu thuật chung của cả nhúm bệnh nhõn phẫu thuật nội soi trong nghiờn cứu được thể hiện ở bảng 3.17.
Bảng 3.17. Phõn loại theo thời gian PTNS
Thời gian PT (phút) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 60 66 52,8 61 – 90 37 29,6 91 – 120 18 14,4 > 120 4 3,2 Tổng số 125 100
Thời gian trung bỡnh để tiến hành một ca phẫu thuật: 74,1 + 24,2 ( 40 phỳt đến 150 phút ).
Thời gian thực hiện phẫu thuật hay gặp trong nghiờn cứu: 60 phút.
Nhận xột: Đa số cỏc trường hợp phẫu thuật chỉ cần thời gian tối đa là 60 phỳt, nhưng trị số trung bỡnh lại cao hơn, chứng tỏ những trường hợp cũn lại cú độ chờnh lệch thời gian tương đối lớn, đõy cú thể là những trường hợp khú cắt ruột thừa và mất thời gian tưới rửa ổ bụng.
3.5.6.2. Liờn quan giữa tỡnh trạng viờm phỳc mạc ruột thừa với thời gian phẫu thuật nội soi
Bảng 3.18. So sỏnh thời gian PTNS của hai nhúm phõn loại theo tỡnh trạng viờm phỳc mạc ruột thừa.
Tỡnh trạng viờm PMRT Thời gian Phẫu thuật (phỳt) Nhúm I :VPMTT (n = 103) Nhúm II:VPMKT, ỏp xe RT (n = 22) P
Thời gian PT trung
bỡnh riờng theo nhúm 76,6 + 24,7 62,2 + 17,6 0,011
Nhận xột: Sự khỏc biệt giữa thời gian phẫu thuật trung bỡnh của nhúm I với nhúm II là cú ý nghĩa thống kờ (với p < 0,05).
Sự khỏc biệt đú chỉ ra rằng, thời gian phẫu thuật nội soi cú phụ thuộc rừ rệt vào tỡnh trạng viờm phỳc mạc ruột thừa.
3.5.5.3. Liờn quan giữa vị trớ giải phẫu của ruột thừa với thời gian PTNS: Bảng 3.19. Liờn quan giữa vị trớ giải phẫu của ruột thừa
với thời gian PTNS:
Vị trớ RT Thời gian Phẫu thuật (phỳt) Nhúm I Vị trớ bỡnh thường (n = 85) Nhúm II Vị trớ bất thường (n = 40) P
Thời gian PT trung
bỡnh riờng theo nhúm 72,0 + 22,6 78,5 + 26,9 0,16
Nhận xột: Sự khỏc biệt giữa thời gian phẫu thuật trung bỡnh của nhúm I với nhúm II là khụng cú ý nghĩa thống kờ (với p > 0,05). Điều này chứng tỏ rằng, khi ruột thừa viờm đó gõy tỡnh trạng viờm phỳc mạc thỡ việc tỡm ruột thừa cắt khụng cú sự khỏc biệt so với vị trớ ruột thừa.
3.5.7. Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở
Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở ngoài yếu tố bệnh nhõn cũn phụ thuộc rất nhiều vào trỡnh độ của phẫu thuật viờn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 9 phẫu thuật viờn tại Bệnh viện Nhi Trung ương tham gia phẫu thuật trong đú cú 5 phẫu thuật viờn đó qua đào tạo cơ bản về PTNS. 9 phẫu thuật viờn này được chỳng tụi chia thành hai nhúm: nhúm chuyờn về PTNS và nhúm khụng chuyờn.
Bảng 3.20. Liờn quan giữa nhúm PTV và phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp PT Nhúm PTV PTNS Chuyển mổ mở P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Chuyờn về PTNS 88 70,4 7 38,9 0,008 Khụng chuyờn 37 29,6 11 61,1 Tổng số 125 100 18 100
Nhận xột: Nhúm khụng chuyờn cú tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Trong nghiờn cứu cú 18 trường hợp phải chuyển
sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở chủ yếu là do ổ bụng dớnh nhiều khú phẫu tớch tỡm cắt ruột thừa.
3.6. Theo dừi và điều trị sau phẫu thuật nội soi
3.6.1. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội sụi
Bảng 3.21. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
1 ngày 1 0,8
2 ngày 39 31,2
3 ngày 66 52,8
> 3 ngày 19 15,2
Tổng số 125 100
Nhận xột: Thời gian trung bỡnh bệnh nhõn bị liệt ruột sau PTNS là 2,8 ngày ( từ 1 ngày đến 5 ngày ). Cú 66/125 (52,8%) bệnh nhõn cú trung tiện vào ngày thứ 3.
3.6.2. Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.22. Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi
Thời gian đau sau PT (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
< 2 ngày 5 4,0
3 ngày 81 64,8
4 ngày 34 27,2
> 4 ngày 5 4,0
Thời gian trung bỡnh: 3,3 ngày (từ 1 đến 5 ngày).
3.6.3. Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.23. Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
1 ngày 1 0,9 2 ngày 6 5,4 3 ngày 35 31,5 4 ngày 48 43,3 5 ngày 16 14,4 6 ngày 5 4,5 Tổng số 111 100
Nhận xột : Trong 125 bệnh nhõn được PT hoàn toàn bằng nội soi cú 111 bệnh nhõn được đặt dẫn lưu ổ bụng. Thời gian trung bỡnh rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi là: 3,7 ngày (từ 1 đến 6 ngày).
3.6.4. Khỏng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.24. Khỏng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi (n = 125)
Loại khỏng sinh Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Cefalosporin III 0 0
Cefalosporin III + Metronidazol
Cefalosporin III + Metronidazol + Aminogit
118 94,4
Nhận xột: Cú 118/125 (94,4%) bệnh nhõn được sử dụng phối hợp 3 loại khỏng sinh.
3.6.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
4 ngày 3 2,4 5 ngày 20 16,1 6 ngày 51 41,1 7 ngày 36 29,2 8 ngày 7 5,6 9 ngày 4 3,2 >= 10 ngày 3 2,4 Tổng số 125 100
Nhận xột: Thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là 6,5 ngày (từ 4 ngày đến 25 ngày); bệnh nhõn cú số ngày nằm viện 6 ngày chiếm đa số.
3.6.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhúm PTNS
Bảng 3.26. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhúm PTNS
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
VRT hoại tử 40 32
Tổng số 125 100
Nhận xột: 125/125 (100%) bệnh nhõn PTNS trong nghiờn cứu được chẩn đoỏn giải phẫu bệnh là Viờm phỳc mạc do viờm ruột thừa.
3.7. biến chứng sau phẫu thuật nội soi
3.7.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi
Đỏnh giỏ biến chứng sớm sau PTNS được chỳng tụi dựa vào kết quả thăm khỏm bệnh nhõn hàng ngày cho tới khi ra viện và khỏm lại bệnh nhõn sau mổ 1 thỏng.
Bảng 3.27. Biến chứng sớm sau PTNS (n = 125)
Biến chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Chảy mỏu trong ổ bụng 0 0
Nhiễm trựng lỗ Trocar 6 4,8
ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư 4 3,2
Rũ manh tràng 0 0
Nhận xột: Cú 2 biến chứng gặp phải là nhiễm trựng lỗ trocar (4,8%) và ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư (3,2%). Cỏc biến chứng này chỉ cần điều trị nội khoa bằng khỏng sinh, khụng phải can thiệp phẫu thuật.
3.7.2. Biến chứng muộn sau PTNS
Đỏnh giỏ biến chứng muộn sau PTNS được chỳng tụi hẹn bệnh nhõn khỏm lại hoặc gửi mẫu điền thụng tin cho gia đỡnh bệnh nhõn tự điền hoặc thụng tin qua điện thoại ít nhất sau 3 thỏng điều trị.
Bảng 3.28. Biến chứng muộn sau PTNS
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Dớnh, tắc ruột sau mổ, phải phẫu thuật lại 1 0,8
Ổn định 117 93,6
Tử vong 0 0
Tổng số 125 100
Nhận xột: Kết quả loại tốt: 117/125 (93,6%); Trung bỡnh: 7/125 (5,6%); xấu: 1/125 (0,8%).
3.7.3. Liờn quan giữa đặt dẫn lưu ổ bụng và biến chứng sau PTNS
Cỏc biến chứng sau PTNS gặp trong nghiờn cứu bao gồm nhiễm trựng trocar, ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư, biểu hiện dớnh, tắc ruột phải điều trị nội khoa, ngoại khoa được chỳng tụi so sỏnh với nhúm bệnh nhõn được dẫn lưu ổ bụng và khụng dẫn lưu ổ bụng.
Bảng 3.29. Liờn quan giữa đặt dẫn lưu ổ bụng và biến chứng sau phẫu thuật nội soi
Biến chứng Dẫn lưu ổ bụng Nhúm cú biến chứng Nhúm khụng BC P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nhúm cú dẫn lưu 13 76,5 98 90,7 0,09 Nhúm khụng dẫn lưu 4 23,5 10 9,3 Tổng số 17 100 108 100
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm được dẫn lưu và nhúm khụng dẫn lưu với biến chứng sau phẫu thuật (p > 0,05).
Chương 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhõn trước khi phẫu thuật. 4.1.1. Tuổi.
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy đa số bệnh nhõn ở độ tuổi trẻ nhỏ ( từ 2 đến 10 tuổi ) chiếm 93%. Chỉ cú 7% số bệnh nhõn ở độ tuổi trẻ lớn ( từ 10 đến 15 tuổi ). Tuổi trung bỡnh của cả nhúm là 6,4 ( từ 2 – 15 tuổi ).
Tỷ lệ này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thanh Liờm tại Bệnh viện Nhi Trung ương [15], [16] và kết quả của một số tỏc giả khỏc [56], [66].
4.1.2. Giới tớnh.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn nam so với bệnh nhõn nữ là 1,6/1. Số trẻ nam bị bệnh nhiều hơn số trẻ nữ. Tỷ lệ này tương đương so với tỷ lệ của một số tỏc giả ngoài nước: theo Mohammad M. là 1,46/1 của Rambha Rai là 1,45/1 [56], [58].
4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi phẫu thuật.
Bảng 3.1 trỡnh bày kết quả nghiờn cứu về thời gian bị bệnh trước khi phẫu thuật, là khoảng thời gian bệnh nhõn bắt đầu xuất hiện cỏc dấu hiệu của bệnh như đau bụng, sốt nhẹ cho đến khi được phẫu thuật. Thời gian trung bỡnh của giai đoạn này là 61h.
Bảng 3.2 trỡnh bày kết quả nghiờn cứu về thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật. Đõy là khoảng thời gian tớnh từ khi bệnh nhõn đến bệnh viện, được khỏm bệnh, làm xột nghiệm, theo dừi, chẩn đoỏn xỏc định đến khi được phẫu thuật. Thời gian trung bỡnh của giai đoạn này là 8,6h.
Thời gian trung bỡnh bị bệnh trước phẫu thuật gấp 7 lần thời gian nằm viện trước phẫu thuật ( 61h/8,6h ). Chứng tỏ bệnh nhõn đến viện quỏ muộn dẫn đến tỡnh trạng viờm phỳc mạc.
4.1.4. Đặc điểm lõm sàng:
Kết quả nghiờn cứu cho thấy, cỏc biểu hiện lõm sàng nằm trong bệnh cảnh cổ điển của một VRT cú biến chứng: sốt, nụn, ỉa chảy dễ nhầm với cỏc ỉa chảy do viờm ruột. Bụng chướng ở cỏc mức độ, thăm khỏm cú phản ứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc và co cứng thành bụng.
- Sốt là một biểu hiện toàn thõn của hội chứng nhiễm khuẩn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phổ biến bệnh nhõn cú sốt nhẹ và vừa chiếm 79,1%, sốt cao chỉ chiếm 4,9%. Nhưng vẫn gặp bệnh nhõn cú thõn nhiệt khụng tăng chiếm 16,0% (Bảng 3.5).
- Triệu chứng cơ năng bao giờ cũng cú, biểu hiện đau bụng chiếm 100% chủ yếu đau HCP và một nửa bụng phải và biểu hiện đau khắp bụng. Nụn, buồn nụn chiếm 65,7%. Bờn cạnh đú cú 18,2% bệnh nhõn biểu hiện ỉa lỏng (Bảng 3.4).
- Triệu chứng thực thể: bụng chướng 88,1%, gặp nhiều nhất là phản ứng thành bụng HCP và một nửa bụng phải (100% bệnh nhõn), cảm ứng phỳc mạc chiếm 92,3%, co cứng thành bụng chiếm 7,7% (Bảng 3.6).
Đặc điểm lõm sàng qua nghiờn cứu cho thấy kết quả này phự hợp với cỏc kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả khỏc [56], [58], [65], [69].
4.1.5. Đặc điểm cận lõm sàng
4.1.5.1. Nghiờn cứu bạch cầu.
Kết quả nghiờn cứu thể hiện ở biểu đồ 3.2 và bảng 3.7 cho thấy kết quả này phự hợp với biểu hiện trong y văn đó nờu. Cardall và cộng sự đó chứng minh khụng cú sự khỏc biệt giữa viờm RT cấp và VRT vỡ [34].
4.1.5.2. Kết quả siờu õm
Số bệnh nhõn được siờu õm trước phẫu thuật là 100% (143/143), nhưng chỉ quan sỏt, đo được kớch thước ruột thừa 56/143 (39%) bệnh nhõn, phỏt hiện cú dịch trong ổ bụng ở 34/143 (23,8%) bệnh nhõn (bảng 3.8). Cú thể trong VPMRT tỡnh trạng bụng chướng hơi, cỏc quai ruột gión nờn khú thăm khỏm được ruột thừa và tỡnh trạng ổ bụng.
4.1.5.3. Kết quả X.Quang ổ bụng khụng chuẩn bị
Gặp 3/143 (2,1%) bệnh nhõn cú hỡnh ảnh mức nước mức hơi trong ổ bụng. Cỏc trường hợp cũn lại khụng thấy gỡ bất thường. Chỳng tụi cho rằng giỏ trị chẩn đoỏn VPMRT dựa vào hỡnh ảnh X.quang ổ bụng khụng chuẩn bị trong nghiờn cứu này là khụng lớn.
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi 4.2.1. Chỉ định PTNS 4.2.1. Chỉ định PTNS
Phẫu thuật nội soi cú những ưu điểm là một phẫu thuật ít xõm lấn, vết mổ thành bụng nhỏ, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục nhanh hơn, thẩm mỹ tốt hơn và ít biến chứng sau phẫu thuật. Do đú, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viờm đó trở thành phẫu thuật thường quy cho cả trẻ em và người lớn. Đối với phẫu thuật nội soi viờm ruột thừa đó cú biến chứng thủng, viờm phỳc mạc đang cũn nhiều ý kiến bàn cói, chưa thống nhất đặc biệt ở trẻ em. Tuy nhiờn nhiều nghiờn cứu của cỏc tỏc giả ngoài nước gần đõy chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi viờm ruột thừa cú biến chứng ở trẻ em là an toàn và cú hiệu quả. Thể tớch ổ bụng trẻ em hẹp kốm với tỡnh trạng cỏc quai ruột dón là những yếu tố gõy khú khăn cho phẫu thuật. PTNS khụng những nhỡn được toàn cảnh do cú độ phúng đại lớn mà cũn nhỡn được những gúc khuất trong ổ bụng do đú việc rửa ổ bụng là tốt hơn so với mổ mở, nờn được ỏp dụng rộng rói kỹ thuật này [55], [58], [65], [69].
Theo chỳng tụi, cú thể chỉ định PTNS cho tất cả cỏc trường hợp VPMRT. Trong cỏc trường hợp khú, PTNS như là một phương phỏp nội soi chuẩn đoỏn, đỏnh giỏ được tỡnh trạng ổ bụng để khi chuyển sang mổ mở cú hướng xử trớ tốt hơn, khắc phục được tỡnh trạng lẽ ra bệnh nhõn này cú thể phẫu thuật được bằng PTNS thỡ lại quyết định mổ mở ngay từ đầu.