2.2.2.1. Cỏc thiết bị cho hỡnh ảnh.
- Mỏy bơm hơi tự động: bơm khớ CO2 vào khoang phỳc mạc, ỏp lực từ 6 – 12 mmHg trong khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết ỏp của bệnh nhõn.
- Nguồn sỏng và dõy dẫn cung cấp ỏnh sỏng cho kớnh soi ổ bụng. - Camera màu xử lý hỡnh ảnh từ kớnh soi và dẫn lờn màn hỡnh. - ẩng soi đường kớnh 10 mm gúc 00.
- Ti vi màu 14 inches độ phõn giải cao. - Đầu mỏy video để thu hỡnh cuộc mổ.
Hỡnh 2.1. Thiết bị cho phẫu thuật nội soi 2.2.2.2. Cỏc dụng cụ thao tỏc
- Cỏc Trocar 10 mm và 5 mm dựng để chọc qua thành bụng đặt Trocar đưa cỏc dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng.
- Kỡm phẫu tớch tổ chức đầu nhọn 5 mm để phẫu tớch mạc treo ruột thừa và cỏc tổ chức liờn quan.
- Kộo 5 mm.
- Kỡm đặt Clip 10 mm hoặc 5 mm. - Que nhựa xỏ chỉ (Endoloop). - Bộ tưới rửa.
- Kỡm kẹp kim nội soi để khõu và buộc trong ổ bụng.
Hỡnh 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi
2.3. Kỹ thuật mổ ỏp dụng trong nghiờn cứu. 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
* Trước mổ:
- Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng để chẩn đoỏn xỏc định - Khỏm toàn diện để gõy mờ toàn thõn
- Loại trừ cỏc chống chỉ định về gõy mờ và mổ nội soi ổ bụng - Giải thớch cho người nhà bệnh nhõn.
* Tư thế bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn nằm ngửa đầu dốc, cú thể nghiờng trỏi 150 .
- Theo dừi cỏc thụng số: nhịp thở, nhịp tim, điện tim, huyết ỏp, độ bóo hoà oxy mỏu bằng Monitoring.
- Đặt thụng tiểu.
- Gõy mờ nội khớ quản. - Sỏt trựng, trải khăn mổ.
2.3.2. Nhúm phẫu thuật viờn
- Do cỏc phẫu thuật viờn Bệnh viện Nhi Trung ương đảm nhiệm. - Phẫu thuật viờn chớnh đứng bờn trỏi bệnh nhõn.
- Phụ mổ đứng cạnh bờn phải phẫu thuật viờn chớnh.
2.3.3. Kỹ thuật mổ.
+ Thực hiện bơm hơi phỳc mạc theo phương phỏp mở:
Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cõn cơ, phỳc mạc. Qua lỗ mở này đặt Trocar 10 mm, khõu cố định Trocar và đặt thiết bị bơm khớ CO2 vào khoang phỳc mạc. Áp lực ổ bụng được ấn định theo tuổi và huyết ỏp của bệnh nhõn. Áp lực ổ bụng luụn thấp hơn huyết ỏp tối đa của bệnh nhõn từ 5 – 10 mmHg. Với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, ỏp lực khớ CO2 ổ bụng được ấn định trong khoảng từ 6 – 8 mmHg. Cũn với bệnh nhõn từ 6 đến 15 tuổi, ỏp lực đú được ấn định từ 8 – 12 mmHg. Trocar ở rốn cú ưu điểm vỡ đõy là vị trớ trung tõm, nờn tớnh cơ động cao, dễ dàng hướng được ống soi về cỏc phớa, giỳp cho thao tỏc cắt và lấy bỏ ruột thừa thuận lợi nhất.
Hỡnh 2.3. Vị trớ đặt Trocar
+ Đặt ống soi 10 mm gúc 00 .
+ Qua Camera quan sỏt và đỏnh giỏ tỡnh trạng ruột thừa viờm cũng như tỡnh trạng ổ bụng.
+ Rạch da dài 5 mm ở hai vị trớ thuộc vựng hạ vị và hố chậu phải, qua hai đường rạch này đặt tiếp hai Trocar 5 mm. Để trỏnh tai biến, di chuyển đầu Trocar ở rốn tới sỏt phớa trong thành bụng ở vị trớ cần đặt, rạch da, chọc Trocar 5 mm xuyờn qua thành bụng, chui vào lũng Trocar 10 mm đỡ phớa trong. Như vậy, hai Trocar đặt sau khụng tiếp xỳc trực tiếp ngay với tạng của ổ bụng và chắc chắn sẽ khụng gõy tổn thương chỳng ở thao tỏc này.
+ Đặt cỏc dụng cụ phẫu thuật nội soi qua hai Trocar 5 mm.
+ Đầu tiờn nờn hỳt tối đa dịch mủ ở HCP, Douglas, dưới và trờn gan trước rồi mới tiến hành cắt RT, lấy dịch mủ để nuụi cấy vi khuẩn và làm khỏng sinh đồ.
+ Bộc lộ RT: giải phúng cỏc tạng dớnh vào RT như mạc nối lớn, cỏc quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: thường dựng pince cặp ruột cú mừm
dài ít răng và đầu ống hỳt để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng chưa, ở vị trớ nào của RT.
Hỡnh 2.4. Phẫu tớch và cắt mạc treo ruột thừa
+ Dựng kẹp cú răng cặp vào đầu hay thõn RT căng nõng lờn để bộc lộ rừ mạc treo RT.
+ Đốt điện mạch mỏu mạc treo ruột thừa để cầm mỏu và cắt mạc treo ở phớa sỏt ruột thừa cho tới tận gốc ruột thừa.
+ Thỡ mổ cắt ruột thừa tiếp theo ỏp dụng hai cỏch:
- Cỏch thứ nhất : cắt ruột thừa trong ổ bụng: dựng hai Clip cặp gốc ruột thừa ở phớa sỏt gần manh tràng, thờm Clip thứ 3 cặp ruột thừa ở phớa xa. Cắt ruột thừa bằng dao điện hoặc kộo giữa Clip thứ hai và Clip thứ ba tớnh từ phớa gốc ruột thừa. Tiệt khuẩn mỏm ruột thừa bằng nhiệt độ của dao điện. Khụng khõu vựi gốc ruột thừa. Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng qua Trocar rốn.
Hỡnh 2.5. Xử lý gốc ruột thừa
- Cỏch thứ hai: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng : sau khi đốt mạch mỏu mạc treo ruột thừa nội soi, kộo ruột thừa ra qua rốn, tạm rỳt Trocar rốn để cắt ruột thừa bằng dụng cụ phẫu thuật thụng thường. Khõu gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 5/0. Cú thể khõu hoặc khụng khõu vựi gốc ruột thừa. Trả mỏm ruột thừa về ổ bụng. Đặt lại Trocar rốn, phục hồi bơm khớ phỳc mạc để thao tỏc tiếp cỏc thỡ mổ sau.
+ Tưới rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 9%o pha thờm với Betadin, đầu tiờn là hố chậu phải, Douglas, trờn và dưới gan, tưới và hỳt từng vựng cho đến khi nước trong. Sau đú quay nghiờng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trỏi, hố lỏch, lấy giả mạc nếu dễ lấy và khụng cố gắng lấy những chỗ dớnh quỏ.
+ Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tỡm tỳi thừa Meckel, kiểm tra lại cầm mỏu mạc treo RT, gốc RT.
2.3.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng
Đặt một dẫn lưu Douglas hay hố chậu phải bằng một dẫn lưu nhựa nhỏ hay to tuỳ từng trường hợp.
Nếu thấy cần, cú thể đặt dẫn lưu vào hố chậu phải, dưới gan, hố lỏch hay ổ ỏp xe.
Xoay lại tư thế bệnh nhõn, xả hết CO2, rỳt hết cỏc Trocar và đúng lại cỏc lỗ Trocar 1 lớp bằng chỉ Vicryl 5/0. Riờng lỗ 10 mm ở rốn cần đúng 2 lớp cõn phỳc mạc bằng chỉ Vicryl.
2.3.5. Xử trớ cỏc tỡnh huống phức tạp.
Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc khụng thể buộc chỉ hoặc Clip được, tiến hành khõu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khõu một tỳi vựi gốc RT. Nếu manh tràng phự nề và mủn nỏt, tiến hành đặt một dẫn lưu vào manh tràng qua gốc RT khõu cố định xung quanh chõn dẫn lưu và khõu cố định manh tràng vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng thỡ mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sỏt gốc RT và cắt RT ngược dũng.
Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm khỏng sinh đồ.
2.3.6. Chăm súc và theo dừi sau phẫu thuật.
+ Truyền dịch cho đến khi cú trung tiện trở lại: dung dịch Glucose 5%, Glucose 10% và Natriclorid 0,9%.
+ Dựng khỏng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazole và Nhúm Aminogit.
+ Giảm đau: Efferalgan theo thể trọng, đặt hậu mụn hay uống. + Thăm khỏm bệnh nhõn hàng ngày cho đến khi ra viện.
+ Rỳt ống dẫn lưu khi ngừng chảy dịch, tỡnh trạng bụng ổn định. + Xuất viện khi bệnh nhõn cú trung tiện, ăn uống được, khụng sốt.
+ Hẹn bệnh nhõn khỏm lại sau phẫu thuật 1 thỏng. Sau đú liờn lạc với bệnh nhõn qua điện thoại hoặc thư để đỏnh giỏ tỡnh trạng sau phẫu thuật.
2.3.7. Thu thập thụng tin và xử lý số liệu.
2.4.7.1. Thu thập thụng tin.
Mỗi bệnh nhõn được ghi nhận và theo dừi từ lỳc vào viện đến khi ra viện theo cựng một phiếu theo dừi, bao gồm cỏc chỉ tiờu quan sỏt sau đõy:
* Trước khi phẫu thuật:
+ Cỏc yếu tố chung về tuổi, giới. + Địa chỉ, họ tờn bố (mẹ) bệnh nhõn. + Giờ, ngày, thỏng vào viện.
+ Lý do vào viện.
+ Nghiờn cứu yếu tố thời gian:
- Từ lỳc xuất hiện triệu chứng cho tới khi đến viện. - Từ khi đến viện đến khi được phẫu thuật.
- Chẩn đoỏn tuyến trước, dựng khỏng sinh hay chưa? + Cỏc biểu hiện lõm sàng:
- Triệu chứng toàn thõn: nhiệt độ, hội chứng nhiễm trựng nhiễm độc. - Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nụn, triệu chứng về tiờu hoỏ, tiết niệu. - Cỏc dấu hiệu thực thể: Bụng chướng, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc.
- Kết quả thăm trực tràng. - Kết quả chọc dũ ổ bụng. + Cỏc biểu hiện cận lõm sàng:
- Cụng thức mỏu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhõn trung tớnh. - Chụp bụng khụng chuẩn bị.
- Kết quả siờu õm ổ bụng: + Chẩn đoỏn trước mổ. * Trong lỳc phẫu thuật.
- Loại phẫu thuật : PTNS đơn thuần hay chuyển sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở.
- Số lượng, vị trớ trocar, kỹ thuật đặt trocar đầu tiờn. - Áp lực bơm hơi ổ bụng.
- Tỡnh trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, cú dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay ít, vị trớ, cú giả mạc khụng, nhiều hay ít.
- Cú dớnh: RT vào thành bụng bờn, sau bờn, RT với cỏc quai ruột và mạc nối lớn, dớnh giữa cỏc quai ruột với nhau.
- Vị trớ RT trong ổ bụng: vị trớ điển hỡnh, sau manh tràng, trong tiểu khung, vị trớ khỏc.
- Tỡnh trạng RT: viờm mủ vỡ, hoại tử.. - Vị trớ thủng của RT, cú sỏi phõn khụng?.
- Kỹ thuật cầm mỏu mạc treo ruột thừa: đốt điện, Clip, buộc. - Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa: Clip, khõu buộc.
- Phương phỏp cắt ruột thừa: xuụi dũng, ngược dũng. - Bệnh phối hợp: tờn bệnh, cỏch xử trớ.
- Tưới rửa ổ bụng: loại dịch, số lượng. - Dẫn lưu ổ bụng: vị trớ, số lượng. - Những khú khăn gặp trong mổ.
- Thời gian mổ: được tớnh từ lỳc bắt đầu rạch da cho đến khi đúng xong cỏc lỗ Trocar.
2.3.8. Theo dừi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ: cú dựng thuốc giảm đau, thời gian sử dụng. - Thời gian lưu thụng tiờu hoỏ trở lại: cú trung tiện, tớnh bằng ngày. - Thuốc dựng sau phẫu thuật: loại dịch truyền, số lượng, số ngày truyền. Loại khỏng sinh, liều lượng, số ngày dựng.
- Tỡnh trạng vết mổ: nhiễm trựng là khi cú viờm nề đỏ, cú dịch hay mủ vết mổ, chõn ống dẫn lưu.
- Cỏc biến chứng sau phẫu thuật: sớm và muộn.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tớnh từ ngày bệnh nhõn được phẫu thuật đến khi ra viện.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý của RT. - Kết quả cấy mủ làm khỏng sinh đồ.
2.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả
2.4.1. Kết quả thành cụng của PTNS
* Tiờu chuẩn thành cụng của PTNS:
- Cắt được RT và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu, bệnh nhõn khỏi bệnh và ra viện.
- Cắt được RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhõn cú cỏc biến chứng như: nhiễm trựng Trocar, cú ổ đọng dịch trong ổ bụng điều trị nội khoa cú kết quả, khụng phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Phẫu thuật nội soi khụng thành cụng khi:
- Khụng thực hiện được việc tỡm và cắt RT, hoặc chảy mỏu, thủng ruột…phải chuyển sang mổ mở.
- Cú cỏc biến chứng nh- chảy mỏu sau mổ, ỏp xe trong ổ bụng, VPM sau mổ do dũ manh tràng…phải mổ lại hay bệnh nhõn tử vong.
2.4.2. Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật
* Kết quả kiểm tra sau 3 thỏng: Sau 3 thỏng bệnh nhõn được khỏm lại hoặc đỏnh giỏ qua mẫu cõu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Tốt: bệnh nhõn khỏi hoàn toàn khụng cú cỏc biến chứng liờn quan tới cuộc mổ như dũ chỉ hay nhiễm trựng vết mổ, dớnh và tắc ruột sau mổ, thoỏt vị lỗ Trocar…
- Trung bỡnh: bệnh nhõn cú cỏc biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏi như dũ chỉ, đau vết mổ.
- Xấu: cú biến chứng điều trị khụng kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoỏt vị lỗ Trocar.
2.5. Xử lý số liệu
2.5.1. Thu thập số liệu
+ Nghiờn cứu hồi cứu:
Sử dụng bệnh ỏn đủ tiờu chuẩn tại phũng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương. Thu thập cỏc thụng tin cần thiết cho đề tài theo một mẫu bệnh ỏn, gửi giấy mời khỏm lại để đỏnh giỏ kết quả trực tiếp hoặc giỏn tiếp qua thư bằng mẫu phiếu kiểm tra kết quả mổ để người nhà bệnh nhõn điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
+ Nghiờn cứu tiến cứu:
Đỏnh giỏ kết quả sớm bằng khỏm hoặc quan sỏt trực tiếp bệnh nhõn trước mổ và sau mổ, ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin về đặc điểm dịch tễ, lõm sàng, cận lõm sàng, quỏ trỡnh mổ, quỏ trỡnh theo dừi và điều trị sau mổ, theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu khoa học. Lập danh sỏch bệnh nhõn theo hồ sơ bệnh ỏn, gửi giấy mời khỏm lại sau mổ 3 thỏng để đỏnh giỏ trực tiếp kết quả cuộc mổ, hoặc giỏn tiếp qua thư bằng phiếu kiểm tra kết quả mổ để người nhà bệnh nhõn tự điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
2.5.2. Phương phỏp xử lý số liệu
- Cỏc số liệu được xử lý trờn mỏy vi tớnh bằng phần mềm Epi – Info 6.04.
- Sử dụng cỏc test thống kờ y học.
- Cỏc biến số rời rạc được mụ tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sỏnh cỏc biến rời rạc sử dụng thuật toỏn 2.
- Cỏc biến số liờn tục được mụ tả dưới dạng trị số trung bỡnh, cộng trừ phương sai và khi so sỏnh sử dụng test T – student.
Chương 3
kết quả nghiờn cứu
Cú 143 bệnh nhõn bị VPMRT được phẫu thuật, trong đú cú 125 bệnh nhõn được phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi, 18 bệnh nhõn đang từ PTNS chuyển sang mổ mở.
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn trước mổ 3.1.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi 0 42 51 7 0 10 20 30 40 50 60
< 1 tuổi 1-5 tuổi 6 - 10 tuổi 11 - 15 tuổi
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi (n = 143)
Phõn bố bệnh nhõn (BN) theo nhúm tuổi được trỡnh bày ở biểu đồ 3.1. - Tuổi trung bỡnh của BN trong nhúm nghiờn cứu là: 6,4 (từ 2 đến 15 tuổi)
- Cú 133/143 bệnh nhõn (93%) trẻ từ 1 đến 10 tuổi, 10/143 bệnh nhõn (7%) tuổi từ 11 đến 15 tuổi.
Nhận xột: Cú 93% bệnh nhõn ở độ tuổi từ 1 đến 10 tuổi chiếm phần lớn số trẻ được phẫu thuật nội soi.
3.1.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới tớnh
- Trong 143 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 88 trẻ trai (61,5%) và 55 trẻ gỏi (38,5%).
- Tỷ lệ trẻ trai/ trẻ gỏi là: 1,6/1
3.1.3. Phõn bố bệnh nhõn theo cỏch điều trị trước khi đến viện
Cú 8/143 (5,6%) bệnh nhõn đó sử dụng khỏng sinh, 1/143 (0,7%) bệnh nhõn dựng thuốc giảm đau, 9/143 (6,3%) bệnh nhõn dựng thuốc hạ sốt.
3.2. Đặc điểm lõm sàng
3.2.1. Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian được phẫu thuật
Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn VPMRT theo thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 24h 3 2,0 25 – 48h 47 32,9 49 – 72h 47 32,9 > 72h 46 32,2 Tổng số 143 100
Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn