Bảng 3.22. Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi
Thời gian đau sau PT (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
< 2 ngày 5 4,0
3 ngày 81 64,8
4 ngày 34 27,2
> 4 ngày 5 4,0
Thời gian trung bỡnh: 3,3 ngày (từ 1 đến 5 ngày).
3.6.3. Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.23. Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
1 ngày 1 0,9 2 ngày 6 5,4 3 ngày 35 31,5 4 ngày 48 43,3 5 ngày 16 14,4 6 ngày 5 4,5 Tổng số 111 100
Nhận xột : Trong 125 bệnh nhõn được PT hoàn toàn bằng nội soi cú 111 bệnh nhõn được đặt dẫn lưu ổ bụng. Thời gian trung bỡnh rỳt ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi là: 3,7 ngày (từ 1 đến 6 ngày).
3.6.4. Khỏng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.24. Khỏng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi (n = 125)
Loại khỏng sinh Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Cefalosporin III 0 0
Cefalosporin III + Metronidazol
Cefalosporin III + Metronidazol + Aminogit
118 94,4
Nhận xột: Cú 118/125 (94,4%) bệnh nhõn được sử dụng phối hợp 3 loại khỏng sinh.
3.6.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
4 ngày 3 2,4 5 ngày 20 16,1 6 ngày 51 41,1 7 ngày 36 29,2 8 ngày 7 5,6 9 ngày 4 3,2 >= 10 ngày 3 2,4 Tổng số 125 100
Nhận xột: Thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là 6,5 ngày (từ 4 ngày đến 25 ngày); bệnh nhõn cú số ngày nằm viện 6 ngày chiếm đa số.
3.6.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhúm PTNS
Bảng 3.26. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhúm PTNS
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
VRT hoại tử 40 32
Tổng số 125 100
Nhận xột: 125/125 (100%) bệnh nhõn PTNS trong nghiờn cứu được chẩn đoỏn giải phẫu bệnh là Viờm phỳc mạc do viờm ruột thừa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.7. biến chứng sau phẫu thuật nội soi
3.7.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi
Đỏnh giỏ biến chứng sớm sau PTNS được chỳng tụi dựa vào kết quả thăm khỏm bệnh nhõn hàng ngày cho tới khi ra viện và khỏm lại bệnh nhõn sau mổ 1 thỏng.
Bảng 3.27. Biến chứng sớm sau PTNS (n = 125)
Biến chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Chảy mỏu trong ổ bụng 0 0
Nhiễm trựng lỗ Trocar 6 4,8
ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư 4 3,2
Rũ manh tràng 0 0
Nhận xột: Cú 2 biến chứng gặp phải là nhiễm trựng lỗ trocar (4,8%) và ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư (3,2%). Cỏc biến chứng này chỉ cần điều trị nội khoa bằng khỏng sinh, khụng phải can thiệp phẫu thuật.
3.7.2. Biến chứng muộn sau PTNS
Đỏnh giỏ biến chứng muộn sau PTNS được chỳng tụi hẹn bệnh nhõn khỏm lại hoặc gửi mẫu điền thụng tin cho gia đỡnh bệnh nhõn tự điền hoặc thụng tin qua điện thoại ít nhất sau 3 thỏng điều trị.
Bảng 3.28. Biến chứng muộn sau PTNS
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Dớnh, tắc ruột sau mổ, phải phẫu thuật lại 1 0,8
Ổn định 117 93,6
Tử vong 0 0
Tổng số 125 100
Nhận xột: Kết quả loại tốt: 117/125 (93,6%); Trung bỡnh: 7/125 (5,6%); xấu: 1/125 (0,8%).
3.7.3. Liờn quan giữa đặt dẫn lưu ổ bụng và biến chứng sau PTNS
Cỏc biến chứng sau PTNS gặp trong nghiờn cứu bao gồm nhiễm trựng trocar, ổ đọng dịch, ỏp xe tồn dư, biểu hiện dớnh, tắc ruột phải điều trị nội khoa, ngoại khoa được chỳng tụi so sỏnh với nhúm bệnh nhõn được dẫn lưu ổ bụng và khụng dẫn lưu ổ bụng.
Bảng 3.29. Liờn quan giữa đặt dẫn lưu ổ bụng và biến chứng sau phẫu thuật nội soi
Biến chứng Dẫn lưu ổ bụng Nhúm cú biến chứng Nhúm khụng BC P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nhúm cú dẫn lưu 13 76,5 98 90,7 0,09 Nhúm khụng dẫn lưu 4 23,5 10 9,3 Tổng số 17 100 108 100
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm được dẫn lưu và nhúm khụng dẫn lưu với biến chứng sau phẫu thuật (p > 0,05).
Chương 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhõn trước khi phẫu thuật. 4.1.1. Tuổi.
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy đa số bệnh nhõn ở độ tuổi trẻ nhỏ ( từ 2 đến 10 tuổi ) chiếm 93%. Chỉ cú 7% số bệnh nhõn ở độ tuổi trẻ lớn ( từ 10 đến 15 tuổi ). Tuổi trung bỡnh của cả nhúm là 6,4 ( từ 2 – 15 tuổi ).
Tỷ lệ này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thanh Liờm tại Bệnh viện Nhi Trung ương [15], [16] và kết quả của một số tỏc giả khỏc [56], [66].
4.1.2. Giới tớnh.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn nam so với bệnh nhõn nữ là 1,6/1. Số trẻ nam bị bệnh nhiều hơn số trẻ nữ. Tỷ lệ này tương đương so với tỷ lệ của một số tỏc giả ngoài nước: theo Mohammad M. là 1,46/1 của Rambha Rai là 1,45/1 [56], [58]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi phẫu thuật.
Bảng 3.1 trỡnh bày kết quả nghiờn cứu về thời gian bị bệnh trước khi phẫu thuật, là khoảng thời gian bệnh nhõn bắt đầu xuất hiện cỏc dấu hiệu của bệnh như đau bụng, sốt nhẹ cho đến khi được phẫu thuật. Thời gian trung bỡnh của giai đoạn này là 61h.
Bảng 3.2 trỡnh bày kết quả nghiờn cứu về thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật. Đõy là khoảng thời gian tớnh từ khi bệnh nhõn đến bệnh viện, được khỏm bệnh, làm xột nghiệm, theo dừi, chẩn đoỏn xỏc định đến khi được phẫu thuật. Thời gian trung bỡnh của giai đoạn này là 8,6h.
Thời gian trung bỡnh bị bệnh trước phẫu thuật gấp 7 lần thời gian nằm viện trước phẫu thuật ( 61h/8,6h ). Chứng tỏ bệnh nhõn đến viện quỏ muộn dẫn đến tỡnh trạng viờm phỳc mạc.
4.1.4. Đặc điểm lõm sàng:
Kết quả nghiờn cứu cho thấy, cỏc biểu hiện lõm sàng nằm trong bệnh cảnh cổ điển của một VRT cú biến chứng: sốt, nụn, ỉa chảy dễ nhầm với cỏc ỉa chảy do viờm ruột. Bụng chướng ở cỏc mức độ, thăm khỏm cú phản ứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc và co cứng thành bụng.
- Sốt là một biểu hiện toàn thõn của hội chứng nhiễm khuẩn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phổ biến bệnh nhõn cú sốt nhẹ và vừa chiếm 79,1%, sốt cao chỉ chiếm 4,9%. Nhưng vẫn gặp bệnh nhõn cú thõn nhiệt khụng tăng chiếm 16,0% (Bảng 3.5).
- Triệu chứng cơ năng bao giờ cũng cú, biểu hiện đau bụng chiếm 100% chủ yếu đau HCP và một nửa bụng phải và biểu hiện đau khắp bụng. Nụn, buồn nụn chiếm 65,7%. Bờn cạnh đú cú 18,2% bệnh nhõn biểu hiện ỉa lỏng (Bảng 3.4).
- Triệu chứng thực thể: bụng chướng 88,1%, gặp nhiều nhất là phản ứng thành bụng HCP và một nửa bụng phải (100% bệnh nhõn), cảm ứng phỳc mạc chiếm 92,3%, co cứng thành bụng chiếm 7,7% (Bảng 3.6).
Đặc điểm lõm sàng qua nghiờn cứu cho thấy kết quả này phự hợp với cỏc kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả khỏc [56], [58], [65], [69].
4.1.5. Đặc điểm cận lõm sàng
4.1.5.1. Nghiờn cứu bạch cầu.
Kết quả nghiờn cứu thể hiện ở biểu đồ 3.2 và bảng 3.7 cho thấy kết quả này phự hợp với biểu hiện trong y văn đó nờu. Cardall và cộng sự đó chứng minh khụng cú sự khỏc biệt giữa viờm RT cấp và VRT vỡ [34].
4.1.5.2. Kết quả siờu õm
Số bệnh nhõn được siờu õm trước phẫu thuật là 100% (143/143), nhưng chỉ quan sỏt, đo được kớch thước ruột thừa 56/143 (39%) bệnh nhõn, phỏt hiện cú dịch trong ổ bụng ở 34/143 (23,8%) bệnh nhõn (bảng 3.8). Cú thể trong VPMRT tỡnh trạng bụng chướng hơi, cỏc quai ruột gión nờn khú thăm khỏm được ruột thừa và tỡnh trạng ổ bụng.
4.1.5.3. Kết quả X.Quang ổ bụng khụng chuẩn bị
Gặp 3/143 (2,1%) bệnh nhõn cú hỡnh ảnh mức nước mức hơi trong ổ bụng. Cỏc trường hợp cũn lại khụng thấy gỡ bất thường. Chỳng tụi cho rằng giỏ trị chẩn đoỏn VPMRT dựa vào hỡnh ảnh X.quang ổ bụng khụng chuẩn bị trong nghiờn cứu này là khụng lớn.
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi 4.2.1. Chỉ định PTNS 4.2.1. Chỉ định PTNS
Phẫu thuật nội soi cú những ưu điểm là một phẫu thuật ít xõm lấn, vết mổ thành bụng nhỏ, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục nhanh hơn, thẩm mỹ tốt hơn và ít biến chứng sau phẫu thuật. Do đú, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viờm đó trở thành phẫu thuật thường quy cho cả trẻ em và người lớn. Đối với phẫu thuật nội soi viờm ruột thừa đó cú biến chứng thủng, viờm phỳc mạc đang cũn nhiều ý kiến bàn cói, chưa thống nhất đặc biệt ở trẻ em. Tuy nhiờn nhiều nghiờn cứu của cỏc tỏc giả ngoài nước gần đõy chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi viờm ruột thừa cú biến chứng ở trẻ em là an toàn và cú hiệu quả. Thể tớch ổ bụng trẻ em hẹp kốm với tỡnh trạng cỏc quai ruột dón là những yếu tố gõy khú khăn cho phẫu thuật. PTNS khụng những nhỡn được toàn cảnh do cú độ phúng đại lớn mà cũn nhỡn được những gúc khuất trong ổ bụng do đú việc rửa ổ bụng là tốt hơn so với mổ mở, nờn được ỏp dụng rộng rói kỹ thuật này [55], [58], [65], [69].
Theo chỳng tụi, cú thể chỉ định PTNS cho tất cả cỏc trường hợp VPMRT. Trong cỏc trường hợp khú, PTNS như là một phương phỏp nội soi chuẩn đoỏn, đỏnh giỏ được tỡnh trạng ổ bụng để khi chuyển sang mổ mở cú hướng xử trớ tốt hơn, khắc phục được tỡnh trạng lẽ ra bệnh nhõn này cú thể phẫu thuật được bằng PTNS thỡ lại quyết định mổ mở ngay từ đầu.
4.2.2. Vị trớ của ruột thừa.
Vị trớ bất thường của ruột thừa là một trong những nguyờn nhõn gõy khú khăn trong việc chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, vị trớ bất thường của ruột thừa chiếm 28% (40/143). Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy thời gian PTNS trong VPMRT khụng phụ thuộc vào vị trớ của ruột thừa viờm (p > 0,05). Kết quả này của chỳng tụi cũng phự hợp với một số nghiờn cứu khỏc [40], [69].
4.2.3. Tỡnh trạng ổ bụng.
Tỡnh trạng ổ bụng ảnh hưởng rất lớn đến thời gian và kết quả điều trị, và là nguyờn nhõn chủ yếu quyết định chuyển dạng từ PTNS sang phẫu thuật mở. Khi bệnh nhõn bị viờm ruột thừa khụng được chẩn đoỏn và điều trị sớm dẫn đến tỡnh trạng ruột thừa hoại tử và thủng gõy VPMTT hay VPMKT, làm cho ổ bụng rất bẩn, cỏc quai ruột cũng phản ứng viờm và cú thể dớnh với nhau. Lỳc này việc phẫu tớch cắt ruột thừa cũng như việc rửa sạch ổ bụng sẽ trở nờn khú khăn hơn nhiều so với trường hợp ruột thừa chỉ viờm đơn thuần.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.18 cho thấy thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào tỡnh trạng ổ bụng cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
4.2.4. Xử lý ruột thừa.
PTNS cũng giống như trong phẫu thuật cổ điển, trước hết phải phẫu tớch bộc lộ được mạc treo ruột thừa cựng ruột thừa. Dựng dụng cụ đốt điện nội soi để đốt và cắt mạc treo ở phớa sỏt thành ruột thừa từ phớa ngọn tới gốc ruột thừa. Sau đú sang giai đoạn cắt ruột thừa, cú thể ỏp dụng theo 2 cỏch là cắt ruột thừa trong ổ bụng hay ngoài ổ bụng.
Bảng 3.13 là kết quả thống kờ số bệnh nhõn được cắt ruột thừa theo mỗi cỏch. Trong 125 bệnh nhõn thuộc nhúm nghiờn cứu, cú 101 bệnh nhõn (80,8%) được PTNS cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng, gốc ruột thừa được kẹp bằng Clip, sau đú ruột thừa được lấy ra ngoài qua Trocar ở rốn. Cũn lại 24 bệnh nhõn (19,2%) được cắt ruột thừa ngoài ổ bụng. Ruột thừa được kộo ra khỏi ổ bụng qua lỗ mở ở rốn. Trocar qua rốn được rỳt bỏ tạm thời. Cắt ruột thừa được làm như trong phẫu thuật mở. Gốc ruột thừa chỉ cần khõu và tiệt khuẩn mỏm cắt, khụng nhất thiết phải khõu vựi, trả mỏm ruột thừa về ổ bụng, đặt lại Trocar rốn và phục hồi ỏp lực CO2 ổ bụng như ban đầu. Thực hiện tiếp cỏc giai đoạn phẫu thuật cũn lại như đối với cỏch cắt ruột thừa trong ổ bụng.
Bảng 3.20 cho thấy tỡnh huống khú khăn đó gặp phải trong khi phẫu thuật. Cú 18/143 (12,5%) bệnh nhõn đang từ PTNS phải chuyển sang mổ mở vỡ tỡnh trạng ổ bụng dớnh nhiều khú phẫu tớch tỡm cắt ruột thừa. Lý do chuyển mổ mở cũn phụ thuộc vào trỡnh độ phẫu thuật viờn cú chuyờn về PTNS hay khụng. Nhúm phẫu thuật viờn khụng chuyờn cú tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
4.2.5. Tưới rửa và dẫn lưu ổ bụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong phẫu thuật mở để xử lý VPMRT, theo Bựi Sỹ Hiển, Nguyễn Huy Đàn nờn dẫn lưu ổ bụng 100% [9], trong phẫu thuật nội soi cú cần thiết phải dẫn lưu hay khụng?
Theo nhiều tỏc giả, PTNS ổ bụng núi chung và PTNS trong VPMRT núi riờng, nội soi cú ưu điểm là quan sỏt được toàn bộ cỏc vựng trong ổ bụng nờn việc tưới rửa và hỳt sạch ổ bụng được dễ dàng và triệt để hơn so với mổ mở. Do đú, việc đặt dẫn lưu khụng nhất thiết phải trở thành bắt buộc đối với mọi trường hợp VPMRT. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận định này (Bảng 3.29).
Bảng 3.16 nghiờn cứu thống kờ cho thấy 125/125 (100%) bệnh nhõn được tưới rửa ổ bụng, cú 111/125 (88,8%) được đặt dẫn lưu. Tỷ lệ đặt dẫn lưu trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú cao hơn so với một số tỏc giả khỏc: Arnold P (15%), Aaron M (16%), Wojciech Korlacki (12%) [28], [29], [69].
4.2.6. Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi
Thời gian tiến hành phẫu thuật được tớnh từ lỳc bắt đầu rạch da đặt Trocar đầu tiờn ở vị trớ rốn đến khi khõu da đúng Trocar cuối cựng.
Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy thời gian trung bỡnh để tiến hành một ca phẫu thuật: 74 phút ( 40 phỳt đến 150 phút ).
Bảng 3.18 cho thấy kết quả so sỏnh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhúm bệnh nhõn, phõn loại dựa vào tỡnh trạng ổ bụng do viờm ruột thừa gõy nờn. Nhúm cú 103/125 (82%) bệnh nhõn bao gồm chẩn đoỏn trong mổ là VPMTT, thời gian phẫu thuật trung bỡnh riờng của nhúm là 76 phỳt. Nhúm cú 22/125 (18%) bệnh nhõn bao gồm chẩn đoỏn trong mổ là VPMKT, ỏp xe ruột thừa, thời gian phẫu thuật trung bỡnh riờng của nhúm là 62 phỳt.Sự khỏc biệt về thời gian phẫu thuật trung bỡnh riờng giữa hai nhúm ( 76 phỳt và 62 phỳt ) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Điều này chứng tỏ rằng thời gian PTNS trong VPMRT phụ thuộc vào tỡnh trạng viờm phỳc mạc.
Bảng 3.19 cho thấy kết quả so sỏnh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhúm bệnh nhõn, được phõn loại dựa vào vị trớ giải phẫu của ruột thừa khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Chỳng tụi rút ra kết luận là thời gian PTNS trong VPMRT khụng phụ thuộc vào vị trớ giải phẫu của ruột thừa.
Bảng 4.1 dưới đõy đưa ra sự so sỏnh kết quả phẫu thuật giữa một số tỏc giả.
Bảng 4.1. So sỏnh kết quả PTNS với một số tỏc giả
Tỏc giả Kết quả Mohammad SM (2006) [56] n = 59 Rambha Rai (2007) [58] n = 91 Thambidorai CR (2008)[65] n = 45 P.Đ. Toàn (2010) n = 125 Thời gian PT 62 106 112 74
trung bỡnh (phỳt) Chuyển từ PTNS sang mổ mở (%) 3,4 9,9 11,7 12,5 Tỷ lệ dẫn lưu (%) 0 100 0 88,8 Tỷ lệ tai biến trong PT (%) 0 0 0 0 Tỷ lệ tử vong (%) 0 0 0 0
Kết quả ở bảng 4.1 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bỡnh của chỳng tụi ngắn hơn so với 2 tỏc giả Rambha Rai và Thambidorai CR cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) nhưng lại dài hơn so với nghiờn cứu của Mohammad SM cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Qua kết quả này chỳng tụi suy luận rằng cú thể một số tỏc giả chủ trương khụng đặt dẫn lưu ổ bụng và buộc gốc ruột thừa bằng chỉ trong ổ bụng cũng là nguyờn nhõn rỳt ngắn hoặc kộo dài thời gian phẫu thuật. Nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng Clip gốc ruột thừa đối với trường hợp cắt ruột thừa trong ổ bụng và 88,8% đặt dẫn lưu ổ bụng. Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt so với 2 tỏc giả: Rambha Rai, Thambidorai CR (p > 0,05).