Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm phúc mạc do ruột thừa (VPM RT) chưa được công nhận vì các biến chứng có thể xảy ra liên quan đến bơm hơi ổ bụng như: tăng CO2 máu ác tính, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, áp xe tồn lưu. Nghiên cứu này nhằm chứng minh tính hiệu quả, an toàn và khả thi của phương pháp trên. Phương pháp. Hồi cứu 62 trường hợp VPM RT được chẩn đoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hoàn Mỹ trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 . Kết quả. Nội soi chẩn đoán chính xác 100% nguyên nhân VPM RT và xử trí thành công bằng nội soi được 98.3%.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Đỗ Minh Đại*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường*, Nguyễn Đình Tường Lân* TÓM TẮT Mục tiêu Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trò viêm phúc mạc ruột thừa (VPM RT) chưa công nhận biến chứng xảy liên quan đến bơm ổ bụng như: tăng CO2 máu ác tính, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, áp xe tồn lưu Nghiên cứu nhằm chứng minh tính hiệu quả, an toàn khả thi phương pháp Phương pháp Hồi cứu 62 trường hợp VPM RT chẩn đoán điều trò PTNS Bệnh viện Hoàn Mỹ thời gian từ tháng năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 Kết Nội soi chẩn đoán xác 100% nguyên nhân VPM RT xử trí thành công nội soi 98.3% Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 3.2%, áp xe tồn lưu sau mổ Tỷ lệ tai biến chung 4.8%, tử vong Không ghi nhận biến chứng liên quan đến tăng CO2 máu ác tính hay nhiễm trùng nhiễm độc Kết luận PTNS để điều trò VPM RT hiệu quả, an toàn thực thường qui sở có phẫu thuật viên nội soi kinh nghieäm SUMMARY LAPAROSCOPIC APPROACH IN THE MANAGEMENT OF ACUTE APPENDICULAR PERITONITIS Ño Minh Ñai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cương, Nguyen Đinh Tương Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh* Vol * Supplement of No * 2003: 95 - 99 Background Laparoscopic approach in the management of acute appendicular peritonitis has still been controversial due to the risks relating to insufflation in the context of intra-abdominal sepsis: malignant hypercapnia, toxic shock syndrome, intra-abdominal abscess This retrospective study aimed at demonstrating the efficiency, safety and feasibility of laparoscopic surgery in treating acute appendicular peritonitis Methods From June 2000 to December 2003, 62 cases of appendicular peritonitis have been performed by laparoscopic approach at Hoan My Hospital Results The accuracy of laparoscopic diagnosis was 100% and complete laparoscopic management was achieved in 98.3% Wound and intra-abdominal infection rates have been 3.2% and 0% respectively Overall, the postoperative morbidity rate was 4.8% without any mortality Malignant hypercapnia or postoperative sepsis shock were not found in this study Conclusion The laparoscopic approach to the treatment of appendicular peritonitis is efficient, safe and beneficial for the patients It may be performed routinely by experienced laparoscopic surgeons Trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi điều trò viêm ruột thừa ngày xem phương pháp điều trò hiệu an toàn đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân(3,7) (VPM RT) người ta e ngại xử trí PTNS có giả thuyết thực nghiệm súc vật cho khoảng trống phúc mạc tạo áp lực * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 dẫn đến nguy cơ: Tăng CO2 ác tính tăng tính thấm phúc mạc viêm (2, 14, 16), Sốc nhiễm trùng nhiễm độc vi khuẩn độc tố di chuyển vào máu bạch huyết (6,17), Áp xe tồn lưu rửa bụng không hiệu nội soi CO2 gây giảm hệ thống miễn dòch qua trung gian tế bào khoang phúc mạc (6,15) ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng năm 2000 áp dụng PTNS để chẩn đoán xử trí thường quy tất trường hợp đau bụng cấp có đònh ngoại khoa, 400 trường hợp viêm ruột thừa với thể bệnh thực có 62 ca VPM RT Chúng hồi cứu 62 ca VPM RT chẩn đoán nội soi ổ bụng kết giải phẫu bệnh phù hợp chẩn đoán, 37 trường hợp dòch mủ diện hố chậu phải tiểu khung, 25 trường hợp dòch mủ có khắp ổ bụng Kỹ thuật mổ: gây mê nội khí quản Trocar 10mm rốn đặt theo phương pháp mở, trocar 5mm hố chậu phải trái, trocar 5mm thay 10 mm Áp lực ổ bụng từ 10 - 12 mmHg, ống kính soi 10mm 30 độ Dòch mủ hút cấy, kháng sinh đồ Cột gốc ruột thừa với nơ Roeder cắt mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa đem bao Tưới rửa với dung dòch NaCl 0.9% ấm dòch rửa Ống dẫn lưu 12Fr đặt túi Douglas qua trocar hố chậu phải, trường hợp gốc ruột thừa cột nơ Roeder hố chậu phải đặt dẫn lưu 18Fr hạ vò dẫn lưu 12Fr Kháng sinh sử dụng: Cephalosporin hệ + Aminoside + Metronidazole Trung bình sau hết sốt KẾT QUẢ Nam / Nữ Độ tuổi, trung bình (TB) Xử trí PTNS (%) Thời gian mổ – TB 96 VPM khu truù (n = 37) 19 / 18 – 71 ( 37.9) 37 (100%) 64.2 VPM toàn thể (n = 25) 17 / – 80 (34.3) 24 ( 96%) 82.8 (phút) Nhu động ruột – TB (ngày) Thời gian nằm viện TB (ngày) Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong Nghiên cứu Y học VPM khu trú (n = 37) VPM toàn theå (n = 25) 1.5 2.1 – 10 (4.6) – (6.2) 5.4 % (2*) 0% 4% (1**) 0% 2*: rò manh tràng ; nhiễm trùng vết mổ rốn 1**: nhiễm trùng vết mổ rốn Nội soi chẩn đoán 100% trường hợp VPM RT Có trường hợp chẩn đoán trước mổ bệnh lý khác, nội soi phát VPM RT Một trường hợp VPM RT ngày thứ phải chuyển mổ hở quai ruột chướng nhiều Không ghi nhận biến chứng liên quan đến tăng CO2 ác tính rối loạn nhòp tim, rối loạn huyết động, nhiễm toan chuyển hóa nhiễm trùng nhiễm độc Có trường hợp ruột thừa hoại tử gần sát chỗ nối ruột thừa manh tràng trường hợp hoại tử chỗ nối ruột thừa manh tràng Sau mổ, hai trường hợp sốt kéo dài đến ngày thứ 4, siêu âm có lớp dòch mỏng quanh ruột hố chậu phải đáp ứng điều trò nội khoa Một trường hợp rò manh tràng qua lỗ trocar điều trò bảo tồn Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ rốn tái khám Không có trường hợp áp xe tồn lưu Tỷ lệ biến chứng chung 4.8% Tỷ lệ tử vong 0% Thời gian nằm viện trung bình ngày BÀN LUẬN Viêm phúc mạc ruột thừa bệnh lý cấp cứu phổ biến, gặp hàng ngày sở ngọai khoa Điều trò mổ hở với đường rạch dài Tỷ lệ biến chứng phương pháp từ 10-33% đa số nghiên cứu: chủ yếu nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột, áp xe tồn lưu (13) Tỷ lệ thành công mổ nội soi theo số liệu báo cáo Navez 79% 96 ca (10 ), Fabiani 87.5% 32 ca (4), số liệu 98.3% 62 ca, điều phụ thuộc vào kinh nghiệm PTV Nội soi là1 phương tiện giúp đánh giá nguyên nhân đau bụng cấp có độ chuyên biệt độ nhạy Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 cao tương đương mở bụng thám sát (1) Trong nghiên cứu 100% trường hợp chẩn đoán VPM RT trước mổ khẳng đònh lại nhờ nội soi, trường hợp VPM nguyên nhân khác xác đònh lại chẩn đoán Theo dõi suốt trình phẫu thuật hậu phẫu, không ghi nhận biến chứng xảy liên quan đến tăng CO2 máu hay sốc nhiễm trùng nhiễm độc thực nghiệm súc vật chứng minh Chúng cho do: (1) bệnh nhân thông khí hoàn toàn máy thở nên đào thải CO2 triệt để, (2) sử dụng kháng sinh phổ rộng trước sau mổ, (3) áp lực bơm khí không cao hồi sức trước mổ làm giảm nguy nhiễm trùng nhiễm độc Trong viêm phúc mạc ruột thừa, ruột thừa thường tự không bò mạc nối hay ruột non bao bọc lại trường hợp đám quánh hay áp xe ruột thừa, nhiều khó khăn việc xử lý mạc treo ruột thừa qua nội soi Trong thời gian đầu, cột mạc treo ruột thừa nơ Roeder qua lỗ mở mạc treo cắt mạc treo kéo đốt đơn cực Phương pháp có khuyết điểm dễ chảy máu cột không hết mạch máu nhỏ, vô ý gây tổn thương manh tràng đưa dụng cụ tạo lỗ mở mạc treo sát gốc ruột thừa khó nhìn thấy phía sau mạc treo cháy lan qua thành ruột đốt điện đơn cực (11) Vì từ năm 2002, sử dụng đốt lưỡng cực để xử lý mạc treo ruột thừa Đặc điểm cháy không lan lưỡng cực hạn chế khả tổn thương thành ruột nhiệt Kéo cắt siêu âm có đặc tính tương tự kềm lưỡng cực có khả đốt (nhiệt độ mô cháy