Phẫu thuật nội soi tạo hình lại miệng nối ống gan – hỗng tràng vì hẹp sau cắt nang ống mật chủ nôi soi: Báo cáo một trường hợp

Tỉ lệ hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng thay đổi từ 0 – 6% ở trẻ em và lên đến 24% ở người lớn khi miệng nối thực hiện ổ rốn gan. Một bệnh nhân nam 54 tuổi có tiền sử phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ nhập viện vì hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng gây ra nhiều đợt viêm đường mật và sỏi ống gan chung. Sau khi gỡ dính và phẫu tích vùng miệng nối, miệng nối hẹp được xác định.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH LẠI MIỆNG NỐI ỐNG GAN – HỖNG TRÀNG VÌ HẸP SAU CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ NÔI SOI: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Đỗ Minh Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỉ lệ hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng thay đổi từ – 6% trẻ em lên đến 24% người lớn miệng nối thực ổ rốn gan Báo cáo trường hợp: Một bệnh nhân nam 54 tuổi có tiền sử phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ nhập viện hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng gây nhiều đợt viêm đường mật sỏi ống gan chung Sau gỡ dính phẫu tích vùng miệng nối, miệng nối hẹp xác định Chúng bộc lộ, lấy sỏi tạo hình lại miệng nối ống gan – hỗng tràng Hậu phẫu khơng có rò mật bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phậu thứ Kết luận: Làm lại miệng nối ống gan – hỗng tràng phẫu thuật nội soi cho trường hợp hẹp miệng nối an tồn khả thi Từ khóa: hẹp miệng nối, nối ống gan – hỗng tràng, phẫu thuật nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC REVISIONAL HEPATICOJEJUNOSTOMY FOR ANASTOMOTIC STRICTURE AFTER LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHAL CYST EXCISION: A CASE REPORT Do Minh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 342 - 345 Introduction: incidence of hepaticojejunostomy anastomotic stricture range from – 6% in children when the anastomosis is performed on the hepatic hilum, while it may reach up to 24% in adults Case report: A 54-year-old male with a past medical history of laparoscopic excision for choledochal cyst now present with a stenosis at the hepaticojejunostomy that is causing recurrent cholangitis episodes and stone at the common hepatic duct After the lysis of the adhesion and dissection of the anastomotic area, a stricture was identified We exposed, removed stones and redid the hepaticojejunostomy No leaks were document, and the patient was discharged home on postoperative day Conclusion: Laparoscopic redo anastomosis for the treatment of hepaticojejunostomy stricture is safe and feasible Key words: Anastomotic stricture, Hepaticojejunostomy, laparoscopic surgery miệng nối thay đổi rõ rệt theo tuổi bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân phẫu thuật Tỉ lệ hẹp miệng nối ống Nang ống mật chủ lả bệnh lý lành tính gan – hỗng tràng thay đổi từ – 6% trẻ em(11) gặp đường mật Điều trị lựa chọn lên đến 24% người lớn(4) miệng nối thực chấp thuận cắt toàn nang với rốn gan túi mật nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y Ở bệnh nhân hẹp miệng nối, xử trí Theo dõi lâu dài bệnh nhân cắt bước đa phương thức đợt nang nối ống gan – hỗng tràng, tình trạng hẹp điều trị thường yêu cầu kết hợp nhiều * Khoa Ngoại Tiêu Hố bệnh viện Bình Dân 371 Điện Biên Phủ, Phường 4, Quận 3, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Đỗ Minh Hùng ĐT: 0944112211 Email: dominhhung@rocketmail.com 342 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cách tiếp cận Lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bảo tồn với nong bóng xuyên hỗng tràng, xuyên gan qua da, nội soi phẫu thuật sửa lại miệng nối tùy theo tình trạng lâm sàng tồn biến chứng kết hợp Một kỹ thuật kết hợp nội soi xuyên gan qua da hiệu số trường hợp phức tạp(2) Cũng qua nội soi ruột non Monkemuller cộng sự(7) đưa phân loại hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng qua hình ảnh nội soi chụp đường mật ngược dòng Nghiên cứu Y học đứng bên trái, phẫu thuật viên phụ đứng bên phải phẫu thuật viên cầm đèn soi đứng hai chân bệnh nhân Sử dụng trocars gồm trocar 10 mm cho đèn soi, trocar 10 mm thượng vị, trocars mm hạ sườn phải đường trung đòn nách trước Phẫu thuật sửa miệng nối nên xem xét sau xử trí bảo tồn thất bại số trường hợp chức kết hợp quai Roux Phẫu thuật thực trường hợp nhiễm trùng mạn tính sau thời gian dài can thiệp xuyên gan qua da(2) Báo cáo trường hợp Bệnh nhân nam 54 tuổi cắt nang ống mật chủ loại I nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y vào tháng 16/3/11 Trong thời gian theo dõi năm bệnh nhân có giai đoạn viêm đường mật sỏi ống gan chung miệng nối điều trị nội khoa thuốc bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật lại Khám lâm sàng bệnh nhân có đau hạ sườn phải, vàng da, sẹo mổ cũ Công thức bạch cầu bình thường, men gan tăng, gama GT tăng, chụp cộng hưởng từ mật tụy có sỏi ống gan chung gây giãn đường mật gan bên (Hình 1) Đánh giá theo tiêu chuẩn Terblanche thuộc mức độ IV (Bảng 1) Bảng 1: Phân loại chức miệng nối ống gan – hỗng tràng theo Terblanche(2) Độ I Độ II Khơng có triệu chứng đường mật Triệu chứng thống qua, khơng có triệu chứng Độ III Các triệu chứng liên quan rõ ràng cần điều trị nội khoa Độ IV Hẹp tái phát đòi hỏi phải can thiệp đe dọa tính mạng Bệnh nhân mổ lại vào 18/3/15 với tư nằm ngữa hai chân dạng, phẫu thuật viên Hình 1: Cộng hưởng từ mật tụy cho thấy hình ảnh hẹp miệng nối, sỏi giãn ống gan hai bên Thám sát ổ bụng thấy ruột non dính thành bụng trước, che hết vùng miệng nối, gan (Hình 2) Sau gỡ dính, vùng miệng nối ống gan – hỗng tràng phẫu tích miệng nối hẹp xác định với ống gan chung miệng nối giãn có sỏi (Hình 3) Chúng tơi tiến hành xẻ miệng nối dọc từ ống gan chung xuống hỗng tràng theo chiều vng góc với miệng nối cũ lấy sỏi ống gan từ miệng nối (Hình 4) Nội soi đường mật kiểm tra ống gan khơng thấy sỏi Tiến hành khâu tạo hình lại miệng nối rộng rãi (Hình 5) Thời gian phẫu thuật 150 phút Theo dõi hậu phẫu khơng xì rò, ống dẫn lưu rút vào ngày hậu phẫu thứ 5, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Theo dõi hậu phẫu ngắn hạn theo Terblanche thuộc mức độ I Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 2: Dính ruột non, mạc nối lớn Hình 4: Sỏi lấy khỏi ống gan BÀN LUẬN Hẹp miệng nối sau phẫu thuật cắt nang ống mật chủ biến chứng nguy hiểm số biến chứng sớm muộn hẹp miệng nối gây biến chứng thứ phát viêm đường mật tái phát, sỏi mật(4,10) Những yếu tố nguy làm hẹp miệng nối bao gồm loại nang, đặc biệt hay gặp nang loại IV-A có khuynh hướng tăng lên tỉ lệ thuận với kích thước nang, thời gian xuất triệu chứng sớm(4,10,11), tuổi(13) Về mơ học có thấm nhập tế bào viêm làm lớp niêm mạc ống gan chung bị tổn thương nghiêm trọng gây sẹo xấu miệng nối(4) Hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng định nghĩa hẹp miệng nối gây tắc ứ đọng mật(1) Để tạo miệng nối ống gan – hỗng tràng tốt đòi hỏi miệng nối(1) không căng, (2) rộng rãi, (3) nối niêm – niêm, (4) đường mật tưới máu tốt (5) dẫn lưu tất phần gan(2,3,9) Thiếu nhiều điều kiện gây nguy hại cho chất lượng miệng nối nguy hẹp miệng nối phát triển(2) Hẹp miệng nối gây viêm đường mật tái diễn đe dọa tính mạng 344 Hình 3: Miệng nối ống gan-hỗng tràng Hình 5: Tạo hình lại miệng nối sau nhiều năm tiến triển thành xơ gan mật, suy gan, tử vong Chẩn đoán điều trị hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng thường khó Bất kỳ trường hợp có tăng nhẹ γ-GT, men gan sốt thoáng qua nên nghĩ đến khả hẹp miệng nối(2) Một hẹp miệng nối xảy triệu chứng biểu bật viêm đường mật chiếm 80% trường hợp, vàng da đơn xảy 15%(6) Tuy nhiên, triệu chứng khơng đặc hiệu liên quan đến nguyên nhân khác sỏi đường mật gan mà không hẹp miệng nối, hội chứng mõm cùng… Điều trị hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng nhiều phương thức bước Tiếp cận xuyên gan qua da lựa chọn với tỉ lệ thành công đạt từ 90 – 100%(1,5) Gần đây, nhiều báo cáo xử dụng nong bóng nội soi ngược dòng dễ dàng đặt stent tán sỏi với tỉ lệ thành công cao(8) Phẫu thuật sửa lại miệng nối nên xem xét sau phương pháp điều trị bảo tồn thất bại(2,12) Phẫu thuật thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trường hợp nhiễm trùng mạn tính sau thời gian dài can thiệp xuyên gan qua da Làm lại miệng nối ống gan – hỗng tràng phẫu thuật khó, thách thức điều trị đòi hỏi chuyên gia phẫu thuật gan mật có kinh nghiệm Việc xác định cấu trúc giải phẫu bất thường lúc phẫu thuật gặp khó khăn đòi hỏi chụp đường mật lúc mổ Trước phẫu thuật chủ yếu thực lại mổ mở Tại bệnh viện không thực kỹ thuật tán sỏi xuyên gan qua da, không thực nội soi ruột non ngược dòng để giải tình trạng hẹp miệng nối Bệnh nhân có q trình viêm nhiễm đường mật tái diễn sỏi ống gan miệng nối chưa đồng ý can thiệp, đánh giá theo Terblanhce thuộc mức độ IV nên can thiệp lại phẫu thuật nội soi, kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật gan mật nội soi Dính vấn đề nang giải thực phẫu thuật Gở dính tìm miệng nối ống gan – hỗng tràng điều khó khăn thực phậu thuật nội soi Điểm thuận lợi trường hợp sỏi to nằm miệng nối giúp phát miệng nối dễ dàng Chúng thực xẻ vng góc mặt trước miệng nối lấy sỏi sau tạo miệng nối lại rộng rãi cách khâu ngang Theo dõi bệnh nhân sau mổ đến tháng bệnh nhân khơng triệu chứng đường mật KẾT LUẬN Sau can thiệp điều trị hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng ngã xuyên gan qua Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Bonnel DH, Fingerhut AL (2012) Percutaneous transhepatic balloon dilatation of benign bilioenteric strictures: Long-Term results in 110 patients Am J Surg, 203: 675-683 Cauchy F, Belghiti J (2015) Hepaticojejunostomy anastomotic stricutures, in Management of complex perioperative complications, Gastrointest Surgery Chap 23: 239-248 Cho M J, Hwang S, Lee Y J, Kim K H, Ahn C S, Moon D B, Lee S K, Kim M H, Lee S S, Park D H, Lee S G (2011) Surgical experience of 204 cases of adult choledochal cyst disease over 14 years, World J Surg, 35 (5): 1094-1102 Kim J H, Choi T Y, Han J H, Yoo B M, Hong J, Kim M W, Kim W H (2008) Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy, J Gastrointest Surg, 12 (5): 822-828 Kocher M, Caerna M, Havlık R, Kra´l V, Gryga A, Duda M (2007) Percutaneous treatment of benign bile duct strictures Eur J Radiol, 62: 170-174 Lasnier C, Kohmeh-Shahri N, Paineau J (2005) Biliary-enteric anastomosis malfunction: retrospective study of 20 surgical cases Review of literature Ann Chir, 130: 566-572 Monkemuller K, Jovanovic (2011) Endoscopic and retrograde cholangiographic appearance of hepaticojejunostomy strictures: A practical classification, World J Gastrointest Endosc, (11): 213-219 Parlak E, Cicek B¸ Disibeyaz S, Cengiz C, Yurdakul M, Akdogan M, Kılıc MZ¸ Sasmaz N, Cumhur T, Sahin B (2010) Endoscopic retrograde cholangiography by double balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y hepaticojejunostomy, Surg Endosc, 24: 466-470 Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K, Yamaguchi K, Ogawa Y (2001) Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and roux-en-y reconstruction, Surg Endosc, 15 (6): 545-552 Todani T (1997) Congenital choledochal dilatation classification, clinical features, and long-term results, J Hep Bil Pancr Surg, 4: 276-282 Todani T, Waranabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y (1995) Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst J Pediatr Surg 30: 478-481 Wang D C, Liu Z P, Li Z H, Li D J, Chen J, Zheng S G, He Y, Bie P, Wang S G (2012) Surgical treatment of congenital biliary duct cyst, BMC Gastroenterol, 12 (29):1-6 Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y, Hosoda Y, Fujiwara T, Kohno S, Sunagawa M, Futagawa S, Sakakibara N, Miyano T (1997) Complications after cyst excision with hepaticoenterostomy for choledochal cysts and their surgical management in children versus adults, J Pediatr Surg, 22 (7):1097-1102 da, nội soi ngược dòng thất bại trường hợp đặc biệt, tin phẫu thuật nội soi sữa lại miệng nối khả thi an tồn, lựa chọn thực phẫu thuật viên kinh nghiệm Ngày nhận báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/11/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 345 ... niêm mạc ống gan chung bị tổn thương nghiêm trọng gây sẹo xấu miệng nối( 4) Hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng định nghĩa hẹp miệng nối gây tắc ứ đọng mật( 1) Để tạo miệng nối ống gan – hỗng tràng. .. 2) Sau gỡ dính, vùng miệng nối ống gan – hỗng tràng phẫu tích miệng nối hẹp xác định với ống gan chung miệng nối giãn có sỏi (Hình 3) Chúng tiến hành xẻ miệng nối dọc từ ống gan chung xuống hỗng. .. miệng nối phát triển(2) Hẹp miệng nối gây viêm đường mật tái diễn đe dọa tính mạng 344 Hình 3: Miệng nối ống gan- hỗng tràng Hình 5: Tạo hình lại miệng nối sau nhiều năm tiến triển thành xơ gan mật,