Bài viết trình bày kết quả bước đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em tại bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG Nguyễn Đạt Huy*, Trần Tấn Liêm*, Nguyễn Phi Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết bước đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc trẻ em bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản phẫu thuật tạo hình qua nội soi xuyên phúc mạc cho 10 bênh nhi nhập viện tai bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng từ tháng 3/2014 đến tháng 4/2016 Kết quả: 10 bệnh nhi phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc, thời gian phẫu thuật trung bình 220 phút, thời gian nằm viện trung bình 9,25 ngày, trường hợp rò miệng nối sau mổ Khơng có trường hợp chuyển mổ mở, khơng có bệnh nhân cần truyền máu sau mổ Siêu âm cải thiện tình trạng ứ nước sau mổ Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc trẻ em áp dụng an tồn hiệu Từ khóa: Thận nước, phẫu thuật nội soi, trẻ em, hẹp khúc nối bể thận niệu quản ABSTRACT FIRST RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN DANANG HOSPITAL FOR WOMEN AND CHILDREN Nguyen Dat Huy, Tran Tan Liem, Nguyen Phi Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 225 - 228 Objective: To report our preliminary result of laparoscopic pyeloplasty in Danang hospital for Women and Children Methods: A cross – sectional description of on the patient with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Danang hospital for Women and Children from 3/2014 - 04/2016 Results: 10 children with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty via trans peritoneal approach Mean operative time was 220 minutes Postoperative hospital stay was 9.25 days, Postoperation anastomosis fistula No cases were converted to open operation No need to blood transfusion Ultrasound showed hydronephrosis decreased Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty can be applied safety and feasibly Keywords: Hydronephrosis, laparoscopic, children, uteropelvic junction obstruction thương thận Bệnh lý gặp trẻ em lẫn ĐẶT VẤN ĐỀ người lớn Tuy nhiên người lớn, nguyên nhân Hẹp khúc nối bể thận niệu quản chít tắc nghẽn thường sau phẫu thuật hẹp vị trí nối tiếp bể thận niệu quản hay bệnh lý khác gây nhiễm khuẩn đường gây giãn nở bể thận, đài thận Sự giãn nở có tiểu tái phát nhiều lần Ở trẻ em nguyên thể gây chèn ép nhu mô thận dẫn đến giảm độ nhân bệnh thường bẩm sinh Tần suất chiếm lọc cầu thận nhiễm khuẩn gây tổn khoảng 1/1500 trẻ sinh sống, nam gặp nhiều * Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Đạt Huy Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0982 851 612 Email: dr.huynguyen@yahoo.com.vn 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nữ lần, thận trái gặp nhiều thận phải Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bên chiếm khoảng 10% Bệnh thường phát trước sinh nhờ siêu âm tiền sản Sau sinh, trẻ phát tình cờ nhờ siêu âm bụng tổng quát Ngoài trẻ gặp vài triệu chứng lâm sàng như: đau bụng, nhiễm khuẩn tiểu, tiểu máu, có u nằm hố thận Chiến lược điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản thay đổi nhiều vài thập niên trở lại đây, bao gồm phương pháp chính: điều trị bảo tồn phẫu thuật Trẻ điều trị bảo tồn khơng có triệu chứng bể thận khơng tăng kích thước q trình theo dõi Năm 1949, Anderson Hynes người mổ tả phương pháp phẫu thuật mở: tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản Từ đến nay, phẫu thuật Anderson – Hynes phương pháp ưu tiên lựa chọn điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản trẻ em Năm 1993, Schuessler cộng lần triển khai phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản người lớn dựa tảng phương pháp Anderson – Hynes Năm 1996, Tan HL áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản trẻ em Hiện phương pháp phát triển rộng rãi khắp giới, mang lại hiệu điều trị, độ an tồn tính thẩm mỹ cao Tại Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng báo cáo 28 trường hợp trẻ phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ năm 2012 đến 2014 với kết khả quan Được giúp đỡ giáo sư quốc tế đồng nghiệp đến từ bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua ngã xuyên phúc mạc để điều trị cho 10 bệnh nhi từ 07 tháng đến 12 tuổi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản thời gian từ tháng 3/2014 đến tháng 4/2016 Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị hẹp khúc 226 nối bể thận niệu quản theo phương pháp Hynes Anderson ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến tháng 4/2016 thực phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 10 bệnh nhi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng Phương pháp phẫu thuật Chúng tơi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo Hynes – Anderson qua nội soi ổ bụng, bên trái tiếp cận khúc nối cách xuyên mạc treo đại tràng trái, bên phải cách hạ đại tràng phải Tạo hình có đặt sonde JJ từ bể thận niệu quản đến bàng quang stent niệu quản – bể thận da, sonde JJ rút sau mổ tháng, stent niệu quản bể thận da đóng sau ngày rút sau Kỹ thuật mổ: bệnh nhi nằm nghiêng bên đối diện bên mổ, chân co chân thẳng Nội soi ổ bụng với trocar: trocar rốn, hai trocar vị trí ngang đường nách trước tạo nên tam giác phẫu thuật Bơm khí CO2 vào ổ bụng áp lực từ 10 đến 12 mmHg tùy thuộc vào huyết áp trung bình bệnh nhi Nếu vi trí thận nước bên phải hạ đại tràng phải để bộc lộ bể thận bên phải, vị trí thận nước bên trái tiếp cận cách xuyên mạc treo đại tràng vị trí vơ mạch Bộc lộ bể thận ứ nước di động niệu quản vừa đủ Bóc tách quan sát kiểm tra vị trí mạch máu cực bất thường Dùng vicryl 3.0 khâu vào vị trí bể thận treo lên thành bụng xun da ngồi để cố định vị trí bể thận Đánh dấu vị trí cách đốt điện vị trí khúc nối Cắt rời vị trí khúc nối xẽ dọc niệu quản vị trí đối diện với vị trí đánh dấu đến hết đoạn hẹp Nối bể thận vào niệu quản Monoplus 6.0 vicryl 6.0 Đặt sonde JJ từ bể thận xuống bàng quang stent niệu quản – bể thận da lúc khâu nối Khâu đóng mạc treo phúc mạc thành sau Dẫn lưu Douglas cần Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Các biến số theo dõi bao gồm: Lâm sàng, siêu âm bụng, x quang hệ niệu có cản quang, chụp bàng quang lúc tiểu (VCUG), xa hình thận (DTPA với test lasix), thời gian mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện: Ngắn : ngày, Dài :22 ngày, trung bình : 9,3 ngày Đặt sonde JJ: trường hợp (80%), Đặt stent niệu quản – bể thận da: trường hợp (20%) Theo dõi tái khám: Tái khám tháng, tháng, tháng, năm sau mổ trường hợp hẹp niệu quản 1/3 giữa, trường hợp hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang kết hợp Đánh giá lúc tái khám: siêu âm bụng đo DAP, xạ hình thận kiểm tra (sau tháng) Khơng có trường hợp mạch máu bất thường cực KẾT QUẢ Khơng có trường hợp chuyển mổ mở Triệu chứng lâm sàng: có trường hợp đau bụng, trường hợp nhiễm khuẩn tiểu, trường hợp phát thận nước tình cờ siêu âm Rò miệng nối: trường hợp (10%) Cận lâm sàng: Siêu âm bụng: tất bệnh nhân có siêu âm bụng, thận ứ nước độ III, IV Đường kính trước sau bể thận (DAP) ≥ 25 mm, chủ mô thận mỏng ≤ mm X Quang hệ niệu có cản quang: có hình ảnh bể thận giãn to, ứ đọng thuốc cản quang sau 30 phút Chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu: khơng có trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản bên hay đối bên với thận bị ảnh hưởng Xạ hình thận (DTPA) với test Lasix: có trường hợp định chụp xạ hình khơng có triệu chứng Kết xạ hình: trường hợp có tắc nghẽn với test lasix, chức thận bên tổn thương giảm < 40% Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ : 07 tháng lớn 12 tuổi, trung bình 4,3 tuổi Phân bố theo giới: nam giới: (80%), nữ giới : (20%) Phân bố theo vị trí: bên phải : (40% ), hai bên :1 (10%), bên trái (50%) Phân bố theo vị trí phẫu thuật : bên phải: (50%), bên trái : (50%) Thời gian phẫu thuật : Thấp : 170 phút, dài 260 phút, trung bình : 220 phút Chuyên Đề Nhi Khoa BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, kinh nghiệm kỹ thiếu, số lượng ca phẫu thuật chưa nhiều nên thời gian phẫu thuật trung bình 220 phút, dài trung bình 40 phút so với nghiên cứu tác giả Lê Tấn Sơn(3) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 9,3 ngày Số ngày nằm viện sau mổ dài lơ nghiên cứu có trường hợp bị rò miệng nối phải phẫu thuật lại làm kéo dài thời gian nằm viện lên đến 22 ngày Trường hợp rò miệng nối bé trai 12 tuổi hẹp khúc nối bể thận niệu quản P, hậu phẫu ngày thứ có biểu đau tức hơng P, sờ thấy khối cứng vùng hông P, siêu âm thấy dịch ổ bụng lượng nhiều Bệnh nhi phẫu thuật nội soi thám sát phát rò miệng nối khâu đóng lỗ rò Đặt sonde JJ bắt buộc tất trường hợp chúng tơi để bảo đảm an tồn lưu thơng miệng nối sau phẫu thuật Điều có nhược điểm sau tháng bệnh nhi phải nhập viện để rút sonde JJ Khi kỹ thuật hồn thiện chúng tơi có trường hợp đặt stent bể thận niệu quản da thay cho sonde JJ Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp hẹp niệu quản 1/3 phát cắt nối qua nội soi Điều cho thấy phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản xuyên phúc mạc với ưu điểm phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận – niệu quản dễ dàng, phát trường hợp hẹp 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khúc nối bể thận niệu quản mạch máu bất thường cực bất thường khác Phẫu thuật xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản lý thuyết thao tác ổ bụng có nguy dính ruột Nhưng nhiều tác giả ghi nhận khơng có nguy dính ruột sau mổ (1,2,3,5,6) Trong nghiên cứu có trường hợp đặc biệt: bệnh nhi tháng tuổi hẹp khúc nối bể thận niệu quản T Trong q trình nội soi tạo hình khúc nối, khơng thể đặt JJ xuống bàng quang nên định đặt Stent niệu quản – bể thận da Sau bệnh nhi chụp cản quang qua stent phát hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang kết hợp Bệnh nhi giữ nguyên stent đến 11 tháng tuổi bị tụt stent Tại thời điểm đó, chúng tơi định cắm lại niệu quản vào bàng quang Cho đến tại, bệnh nhi có thận T ứ nước độ II khơng có triệu chứng Tất bệnh nhi theo dõi sau mổ, hết đau bụng nhiễm khuẩn tiểu, mức độ ứ nước thường không đổi sau tháng bắt đầu giảm độ sau tháng Điều giải thích sau mổ miệng nối phù nề bể thận mổ nội soi thường không cắt triệt để giống mổ hở TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansari MS, Mandhani A, Singh P (2008), laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome International Journal of Urology 15, p.881- 884 Denes FT, Tavares A (2008) Laparoscopic renal surgery in infants and children: Is it a feasible and safe procedure for all pediatric age groups? Intenational Braz J Urol Vol 34 (6): p.739-748 Lê Tấn Sơn (2014) Phậu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc bệnh viện Nhi Đồng 2, kinh nghiệm qua 28 trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh, tập 18, phụ số 6, tr 46-48 Nguyễn Mai Thủy (2013) Nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp chổ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes trẻ em Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ số 3, tr 116-119 Penn HA, Gatti Mj, Hoestje SM (2010) Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: Preliminary report of a prospective randomized trial Journal of Urology, Vol 184, pp 690-695 Singhania P, Andankar MG, Pathak HR (2009): laparoscopic dismembered pyeloplasty: Our experience in 15 cases, World Journal of laparoscopic surgery; (2): p 6-11 Turk IA, Davis JW, Winkelmann B (2002): Laparoscopic dismembered pyeloplasty: the method of choice in the presene of enlarged renal pelvis and crossing vessels European Urology 42, p.268 – 275 Zhou H, Li H, Zhang X (2009) Retroperitoneoscopic Anderson Hynes dismembered pyeloplasy in infants and children: a 60 cases report Pediatric Surg Int; 25 (6): p.519 -23 Ngày nhận báo: 27/06/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/07/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc thực trẻ em an toàn hiệu 228 Chuyên Đề Nhi Khoa ... điều trị cho 10 bệnh nhi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng Phương pháp phẫu thuật Chúng tơi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo Hynes... nghiệp đến từ bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua ngã xuyên phúc mạc để điều trị cho 10 bệnh nhi từ 07... 1/3 phát cắt nối qua nội soi Điều cho thấy phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản xuyên phúc mạc với ưu điểm phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận – niệu quản dễ dàng,