Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Nhân dân Gia định; Nghiên cứu thực hiện từ tháng 03/2009 đến tháng 06/2010, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Nhân dân Gia định.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH
HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Nguyễn Việt Trung*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Lâm Đạo Giang*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước ñầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định
Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiền cứu
Kết quả: Từ tháng 03/2009 ñến tháng 06/2010, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, chúng tôi ñã phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi cho 16 bệnh nhân, trong ñó tái tạo
dây chằng chéo trước ñơn thuần 09 trường hợp, tái tạo dây chằng chéo trước kèm cắt lọc sụn chêm 07 trường hợp
Chúng tôi sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng cho 4 bệnh nhân và mảnh ghép gân cơ mác dài cho các trường hợp
còn lại Thời gian theo dõi trung bình 06 tháng Kết quả gồm 81% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối sau 06
tháng, thang ñiểm Lysholm trước mổ trung bình là 53 ± 1,27 ñiểm và sau mổ 06 tháng là 88 ± 1,38 ñiểm (P<0,05)
Điểm tốt 14 ca (87,5%), ñiểm trung bình 02 ca (12,5%)
Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, ñang ñược áp dụng tại Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định với tỉ lệ thành công bước ñầu khả quan
Từ khóa : dây chằng chéo trước, ACL, gối
ABSTRACT
TO EVALUATE THE OUTCOMES OF ALL CASES THATARE PERATED THE ANTERIOR
CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION THROUGH ARTHROSCOPY AT NHAN
DAN GIA DINH HOSPHITAL
Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong, Lam Dao Giang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 38 - 42
Objectives: To evaluate the outcomes of all cases that are operated the anterior cruciate ligament reconstruction
through arthroscopy at Nhan Dan Gia Dinh hospital
Methods: Prospective observation
Results: From 03/2009 to 06/2010, we had 16 patients who were operated the anterior cruciate ligament
reconstruction through arthroscopy Nine patients only had ACL rupture and the remains had not only ACL rupture
but also meniscal tear We used hamstring tendons autograft for 4 patients The rests were used peroneus longus
tendon autograft We follow up an average of six months In consequences, preoperative Lysholm score was 53± 1.27
points and at 6 months postoperative one was 88± 1.38 points (P<0.05) The incidence of a stable knee was best (81%)
after 6 months postoperation 14/16 (87.5%) patients are good, moderate in 02/16 cases (12.5%)
Conclusions: ACL reconstruction through arthoscopy is a new surgery that is applyed at Nhan Dan Gia Dinh
hospital with the high incidence of success
Keyword: acl, recontruction, knee
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong các thành phần quan trọng giúp giữ vững khớp gối là dây chằng chéo trước, nó giữ cho mâm chày
không dịch chuyển ra trước quá mức khi vận ñộng Các chấn thương vùng gối gây ñứt dây chằng chéo trước làm giới
hạn không nhỏ ñến sinh hoạt thường ngày, năng suất lao ñộng và thể dục thể thao của bệnh nhân Đứt dây chằng chéo
trước gây lỏng gối khi hoạt ñộng, làm giảm chức năng trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát các dây chằng
khác, sụn chêm, sụn khớp, làm thúc ñẩy nhanh quá trình hư khớp(7). Do vậy mà việc phẫu thuật tái tạo lại dây chằng
chéo trước là cần thiết
Nếu như trước ñây bệnh nhân phải chịu ñựng một cuộc phẫu thuật nặng nề, ñường mổ lớn, ñau nhiều sau mổ và
nguy cơ nhiễm trùng, cứng gối cao, thì ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật giúp áp dụng phương tiện nội soi
* Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2vào trong chẩn đốn và điều trị tái tạo dây chằng chéo trước mang lại hiệu quả cao Phẫu thuật nội soi cĩ đường mổ
nhỏ, chẩn đốn và xử trí chính xác các loại tổn thương, giảm thời gian nằm viện, cĩ thể quay lại với cơng việc sớm hơn
so với mổ hở
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước địi hỏi phải cĩ đầy đủ trang thiết bị cũng như ê kíp mổ
thành thạo nên khơng phải cơ sở y tế nào cũng cĩ thể làm được Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tơi bước đầu
triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước từ đầu năm 2009 đến nay, nhưng kết quả như thế nào vẫn
chưa được đánh giá đầy đủ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh
viện Nhân Dân Gia Định từ 03/2009 - 06/2010
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả tiền cứu
Kết quả được xử lý bằng tốn thống kê và phần mềm Stata 10.0
Các bước tiến hành:
Bước 1: chẩn đốn
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo thường đến khám với những than phiền là đau khớp gối,
đi lại khơng tự tin hay bị sụm chân, đi lên hay xuống cầu thang khĩ khăn
- Triệu chứng thực thể: so sánh với chân bên lành
* Teo cơ đùi: đo vịng chi và so sánh với chi bên lành
Trang 3* Test ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-)
* Test valgus, varus (-): đánh giá tổn thương dây chằng
bên trong và bên ngồi
*Test Macmurray: đánh giá tổn thương sụn chêm
- Cận lâm sàng:
X- quang thường quy: loại trừ khả năng gãy xương mâm chày, lồi cầu đùi; phát hiện những gãy bong chỗ bám dây
chằng chéo trước và sau khớp gối
MRI: xác định sự liên tục hay gián đoạn của dây chằng chéo để gĩp phần vào việc chẩn đốn đứt dây chằng chéo
trước và chẩn đốn các tổn thương đi kèm như sụnchêm dây chằng bên trong, bên ngồi
Chỉ định phẫu thuật (6)
Bệnh nhân đã được chẩn đốn đứt dây chằng chéo trước qua khám lâm sàng và qua hình ảnh MRI, mà cĩ kèm
theo 1 trong các yếu tố sau:
Bệnh nhân bị mất vững khớp gối bị sụm chân(5), khơng tự tin khi đi lại
Nhiều dây chằng bị tổn thương
Bệnh nhân cĩ cuộc sống năng động
Chơi lại mơn thể thao yêu thích
Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Lysholm
Bước 2: Kỹ thuật phẫu thuật
Trang 4- Đặt garơ đùi với áp lực tương đương: huyết áp tâm thu + 100 đến 150 mmHg trong thời gian tối đa 2 giờ
- Vào gối bằng hai lỗ Trocar trước dưới ngồi và trong(1): Thám sát khớp gối qua nội soi để xác định chẩn đốn
- Xử trí các tổn thương đi kèm như cắt lọc sụn chêm(2) , khâu sụn chêm…
- Lấy mảnh ghép (gân cơ chân ngổng(7), gân cơ mác dài, đo kích thước mảnh ghép và chuẩn bị mảnh ghép
- Tạo đường hầm mâm chày
- Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi
- Kéo mảnh ghép vào trong gối cố định vào đường hầm
Trang 5Sau ñó ñi hai nạng chống nhẹ chân ñau ñến hết tuần thứ 6, bỏ nạng tập dáng ñi bình thường Tập mạnh cơ tứ ñầu
ñùi, ñạp xe ñạp không cản lực
Tiếp tục tập mạnh cơ tứ ñầu ñùi bằng ñá tạ tăng dần từ 1 ñến 2kg tập ñạp xe ñạp có kháng lực thấp
06 tháng sau mổ có thể trở lại sinh hoạt bình thường và chơi lại môn thể thao mình yêu thích
Tái khám ñánh giá bằng thang ñiểm Lysholm sau 03 tháng và ñánh giá lại sau 06 tháng
Tổng kết số liệu, so sánh thang ñiểm Lysholm trước mổ và sau mổ
Đánh giá kết quả
Dịch tễ học
Từ tháng 3/2009 ñến 6/2010 chúng tôi ñã phẫu thuật 16 ca phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua
nội soi Nam chiếm 13 trường hợp chiếm 81,3 %, nữ là 3 trường hợp chiếm 18,7% Tuổi nhỏ nhất là 21, tuổi lớn nhất
là 54, trung bình là 37 tuổi, ña số bệnh nhân ở lứa tuổi lao ñộng, hoạt ñộng cần ñi lại nhiều
Tỷ lệ tổn thương gối P và T như nhau
Bảng 1: Tỷ lệ bệnh:
Đứt dây
chằng chéo trước
Đứt dây chằng chéo trước
có tổn thương sụn chêm
Bảng 2: Nguyên nhân:
Nguyên nhân Tai nạn giao
thông
Tai nạn thể thao
Tai nạn sinh hoạt
Xử lý các tổn thương
- 16 ca tái tạo dây chằng chéo trước trong ñó có 9 ca tái tạo dây chằng chéo trước ñơn thuần, 06 ca tái tạo dây
chằng chéo trước và cắt lọc sụn chêm bị rách, 01 ca vừa khâu sụn chêm vừa tái tạo dây chằng chéo trước,
Bảng 3: Mảnh ghép và phương pháp cố ñịnh trong tái tạo dây chằng chéo:
Mảnh ghép Phương pháp cố ñịnh
mảnh ghép Gân cơ
Hamstring
Gân cơ mác dài Retrobuton Crosspin
Kết quả ñánh giá theo Lysholm:
Điểm Lysholm trung bình trước mổ là 53 ± 1,27 ñiểm, sau mổ 6 tháng là 88 ± 1,38 ñiểm (P<0,05) Kết quả tốt 14
ca (87,5%), kết quả trung bình 02 ca (12,5%)
Biến chứng
Trước phẫu thuật ña số các trường hợp có teo cơ tứ ñầu, ñều phục hồi dần sau phẫu thuật
Trong lúc phẫu thuật: có 01 trường hợp bị gãy ñầu ñốt ñiện trong khớp và lấy ra ñược ngay
Sau phẫu thuật
- 02 (12,5%) trường hợp bị sốt không rõ nguyên nhân, hết sốt và xuất viện sau 01 tuần
- 01 (6,25%) trường hợp vết thương vùng mặt trong mâm chày nơi tạo ñường hầm mâm chày bị rỉ dịch, vết
thương ổn ñịnh sau hai tuần
- 01 (6,25%) trường hợp bị hạn chế vận ñộng gối và ñược phục hồi sau 03 tháng tập vật lý trị liệu
BÀN LUẬN
- Phẫu thuật nội soi khớp là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp nhìn rõ ñược tất cả các cấu trúc trong khớp mà 1
phẫu thuật mở không thể thực hiện ñược
- Đứt dây chằng chéo trước rất thường gặp trong thể thao và trong tai nạn giao thông, do ñó nhu cầu phẫu thuật tái
tạo ngày càng nhiều
- Với kết quả ñánh giá bước ñầu, kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Nhân Dân
Trang 6Gia Định ñáng khả quan:
Ngay sau mổ không còn dấu hiệu lỏng khớp gối ñạt 100%
Đánh giá chức năng theo thang ñiểm Lysholm tăng ñáng kể so với trước mổ Kết quả tốt là 87,5 %
Về mảnh ghép chúng tôi sử dụng gân thay thế là Hamstring (gân chân ngỗng) và gân mác dài
Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt, công việc, thể thao bình thường sau 6 tháng
- Hiện nay còn có nhiều tranh luận trong việc sử dụng mãnh ghép tự thân, các loại mãnh ghép thường ñược sử
dụng: gân cơ chân ngỗng, gân bánh chè, gân cơ tứ ñầu ñùi, gân gót, gân cơ mác dài…, ngoài ra còn có mãnh ghép nhân
tạo, mãnh ghép ñồng loại
- Kỹ thuật cố ñịnh mãnh ghép một phần phụ thuộc vào mãnh ghép, và phẫu thuật viên
- Kết quả của các tác giả khác:
Nguyễn Vĩnh Thống và cs: Tốt: 87,6% (89 ca)
Trương Trí Hữu: Tốt: 87,9 % ( 115 ca)
Đặng Hồng Anh: Tốt: 92% ( 46 ca)
Nguyễn Thi Sơn: Tốt: 88,1% (67 ca)
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, ñang ñược áp dụng tại Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định với tỉ lệ bước ñầu ñáng khích lệ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Miller MD., Cole BJ; SB Cohen, Makda JA (2004); Arthroscopy of the knee, Textbook of arthroscopy, WE 304
T355, pp 461 – 668
2 Nguyễn Trọng Anh (2008), kỹ thuật mổ nội soi cắt 1 phần sụn chêm gối, Đăng trên trang Web Hội Y Học thể
dục thể thao TP.HCM 05/01/2008
3 Nguyễn Văn Quang (1997), Khám lâm sàng khớp gối, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (5), 11 – 31
4 Nguyễn Vĩnh Thống và cs (2008), Tình hình phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh
viện chợ rẫy (1/2007 - 6/2008), Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản của Số 4, Chuyên Đề Ngoại Chuyên
Ngành – Xương Khớp, trang 79 – 84
5 Phạm Chí Lăng (2002) "Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 giữa
gân bánh chè", Luận Văn Tốt Nghiệp Cao Học Chấn Thương Chỉnh Hình Trường Đại Học Y Dược TPHCM
6 Stern SH (2001), Anterior Cruciate Ligament Surgery, Key Techniques in Orthopaedic Surgery, WE 168 K44,
pp 174 – 181
7 Trương Trí Hữu (2005), Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon – cơ bán gân qua nội
soi, năm 2005 Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II Chấn Thương Chỉnh Hình, Trương Đại Học Y Dược
TP.HCM