Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép tự thân gân cơ mác dài tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức (01/02/2011-31/12/2011)

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) gây lỏng gối và giảm đi độ vững khớp gối khi hoạt động, từ đó dễ làm tổn thương thứ phát các dây chằng khác, sụn chêm và sụn khớp, làm quá trình hư khớp gối tiến triển nhanh, chính vì vậy cần thiết tái tạo lại DCCT. Bài viết trình bày đánh giá bước đầu kết quả lâm sàng phục hồi chức năng khớp gối của phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân gân cơ mác dài.

KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN GÂN CƠ MÁC DÀI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC (01/02/2011-31/12/2011) BS Nguyễn Bảo Dũng & CS Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức TÓM TẮT:  Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết lâm sàng phục hồi chức khớp gối phương pháp phẩu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép tự thân gân mác dài  Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu  Kết quả: Nghiên cứu 42 bệnh nhân ( từ 01/02/2011- 31/12/2011) điều trị phương pháp tái tạo qua nội soi mảnh ghép tự thân gân mác dài.Tất bệnh nhân sau mổ cải thiện lâm sàng chức khớp gối tốt theo tiêu chuẩn đánh giá Lyscholm  Kết luận: Phương pháp phẩu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép tự thân gân mác dài phục hồi chức độ vững khớp gối I ĐẶT VẤN ĐỀ: Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) gây lỏng gối giảm di độ vững khớp gối hoạt đông, từ dễ làm tổn thương thứ phát dây chằng khác,sụn chêm sụn khớp, làm trình hư khớp gối tiến triển nhanh, cần thiết tái tạo lại DCCT Mỗi loại mảnh ghép tự thân có ưu nhược điểm định.Theo y văn báo cáo gần tính chịu lực mảnh ghép gân mác dài chập đôi có tính chiu lực tương đương hay mảnh ghép gân chân ngỗng chập đôi mảnh ghép gân xương bánh chè.Khi sử dung mảnh ghép gân bánh chè hay gặp biến chứng đau khớp chè đùi,chậm phục hồi tầm vận động khớp gối sau mổ chí gãy xương bánh chè,đối với mảnh ghép gân chân ngỗng có nhiều dải bám phụ chung quanh đương gân uốn khúc vùng gối thách thức lấy gân hay gây tổn thương nhánh bánh chè thần kinh hiển.Để hạn chế biến chứng việc lấy mảnh ghép dể dàng mảnh ghép gân mác dài lựa chọn II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá bước đầu kết lâm sàng, phục hồi chức khớp gối sau mổ tái tạo DCCT mảnh ghép tự thân gân mác dài qua nội soi trường hợp đứt DCCT III ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối Tượng: 42 bệnh nhân chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước chấn thương Tuổi từ 17 đến 52,được phẩu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép tự thân gân mác dài khoảng thời gian từ 01/02/2011 đến 31/12/2011.Tại BVĐK Khu VựcThủ Đức 2 Phương Pháp Nghiên Cứu: - Tiền Cứu, mô tả hàng loạt ca - Các bệnh nhân định mổ chủ yếu dựa kết khám lâm sàng có lỏng gối hoạt động,dấu hiệu Lachman (+), dấu hiệu ngăn kéo trước (+), x/quang khớp gối thương qui, MRI khớp gối Hình ảnh MRI đứt dây chằng chéo Thời gian theo dõi trung bình 5,5 tháng Đánh giá kết dựa lâm sàng phục hồi lại tầm hoạt động khớp gối, dấu hiệu Lachman (-), dấu hiệu ngăn kéo trước (-), cải thiện chức khớp gối theo thang điểm Lysholm tốt so với trước mổ - Phương pháp phẫu thuật: + Phẫu thuật tiến hành với hổ trợ nội soi Trước tiên kiểm tra tổn thương, có rách sụn chêm xử trí sụn chêm trước, sau tái tạo DCCT +Bệnh nhân vô cảm tê tủy sống, nằm ngửa bàn mổ gối tổn thương gấp 90 độ, Garo vùng đùi ( hình) - Tư bệnh nhân nằm mổ Hình ảnh lấy mảnh ghép + Tiến hành lấy mảnh ghép: rạch da khoảng 3cm sau đỉnh mắt cá ngồi, bóc tách dễ dàng tìm thấy gân mác dài nằm sau mắt cá ngồi, dùng kéo tách mơ da rạch mở cân sâu dọc theo trục xương mác khoảng 5cm, cắt gân đoạn đỉnh mắt cá ngoài, khâu cột đầu gân để làm chổ kéo gân, luồn gân qua dụng cụ lấy gân đẩy dần dụng cụ dọc theo trục xương mác hướng đỉnh chỏm xương mác lúc kéo giữ đầu gân khâu cột làm đối trọng Chúng thu mảnh ghép có chất lượng tốt mà khơng gặp khó khăn nào.Sau đính đầu gân mác dài vào gân mác ngắn Nylon 1.0 đóng vết mổ + Mảnh ghép gập đôi chiều dài tối thiểu 9,5 cm,đường kính 7mm-9mm, cột căng mảnh ghép 15 phút, khâu bện đầu mảnh ghép đoạn khoảng 2,5cm để làm thêm cố định vis đường hầm + Qua nội soi làm gọn mỏm cụt DCCT, làm hố ròng rọc lồi cầu ngồi để thấy rỏ vị trí giải phẫu nơi bám đùi chày DCCT Khoan đường hầm chày đùi tùy theo đường kính mảnh ghép lấy Cố định đầu mảnh ghép từ lồi cầu đùi vis chêm, đường kính vis đường kính đường hầm, chiều dài 2,5cm Đầu lại mảnh ghép mâm chày cố định vis chêm từ vào tư gối gập 20 độ, đường kính vis thường lớn đường hầm 1mm, chiều dài 2,5cm Kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối khơng cịn lỏng gối - Chăm sóc sau mổ: Đặt dẫn lưu khớp gối qua lổ nội soi Mang nẹp Zimmer Dẫn lưa rút ngày hôm sau, xuất viện sau 5-7 ngày tập vật lý liệu sau mổ Phác đồ tập VLTL sau tái tạo DCCT: Giai Đoạn 1: 1-4 tuần Giai Đoạn 2: 5-8 tuần Giai Đoạn 3: 9-16 tuần Giai Đoạn 4: Tuần sau mổ sau mổ sau mổ thứ 17 trở - Gồng đẳng trương - Vận động chủ động khớp háng,cổ chân ngón chân - Day xương bánh chè - Duỗi thẳng gối - Gấp gối đạt đến 90 đến 120 độ - Đi hai nạng có nẹp gối chịu sức nặng tăng dần - Luyện dáng với nạng - Duỗi thẳng gối - Gấp gối đến tối đa - Tập xuống đến 45 độ - Tập kiểng mũi chân - Tập thăng - Luyện dáng - Tập đạp xe - Bỏ nạng nẹp sau tuần - Dáng bình thường - Lấy lại hết tầm vận động khớp gối - Tập duỗi gối có mang tạ - Tập thăng - Tập chạy thường tuần thứ 12 - Tập ngồi xổm tập lò cò chân chạy tốt - Tập chạy, bơi, đạp xe tăng tải lực - Tiếp cận dần lại môn thể thao IV KẾT QUẢ: Dịch tể học: Trong 42 ca (76% TNGT, 24% TNSH LĐ) có 30 nam (71,4%) 12 nữ ( 28,6%) Chân trái chiếm 26 ca (61,9%), chân phải 16 ca (38,1%) Lứa tuổi từ 17 đến 52, tuổi trung bình 28 Thương tổn kèm theo: - Rách sụn chêm 32 ca: chêm 18 ca, chêm 14 ca - Tất rách sụn chêm cắt gọn (do bệnh đến muộn vị trí rách khơng thích hợp để khâu), cho hết kẹt khớp tránh tổn thương thêm Các số đo đạt lúc mổ: - Chiều dài trung bình gân mác dài 20,5cm ( gân bán gân 20,1 cm, gân thon 17,2 cm.) - Đường kính trung bình gân mác dài chập đôi mm ( gân chân ngỗng chập đôi mm.) - Gân mác dài chưa thấy dãi bám phụ, đường đơn giản, q trình lấy gân dễ dàng nhanh chóng 4 Biến chứng sau mổ: - 01 ca viêm khớp gối sau mổ ( tỉ lệ 2,3%) - 01 ca đứt lại mảnh ghép sau mổ tuần, té ngã ( tỉ lệ 2,3%) ( mảnh ghép bị tuột khỏi nơi bám lồi cầu đùi) - Mất chức sấp ngửa bàn chân đau vùng cổ chân sau tháng: chưa ghi nhận trường hợp V BÀN LUẬN: - Kết sớm bước đầu sau tái tạo DCCT mảnh ghép gân mác dài với tỉ lệ thành công cao( dựa vào Test Lachman, Test ngăn kéo trước thang điểm Lysholm)  42 ca trước mổ Test Lachman (+), Test ngăn kéo trước (+), sau mổ Test Lachman Test ngăn kéo trước 42 ca âm tính  Thang điểm Lysholm: sau mổ 42 ca 90 điểm - Gân mác dài chưa ghi nhận có dải bám phụ, đường gân thẳng trục xương mác, nhánh cảm giác thần kinh mác nông thần kinh bắp chân xa đường rạch da hướng đẩy dụng cụ lấy gân nên q trình lấy mảnh ghép nhanh chóng, dễ dàng không gây tổn thương thần kinh, ưu điểm so sánh với kỹ thuật lấy mảnh ghép gân chân ngỗng (có nhiều dải bám phụ thường gây tổn thương nhánh bánh chè thần kinh hiển) - Chức bàn chân không bị đi, gân mác ngắn thay bù trừ, nhu cầu lật sấp bàn chân không nhiều người Việt Nam - Hạn chế đề tài khơng có điều kiện đo lực mảnh ghép, số ca nghiên cứu chưa nhiều thời gian theo dõi sau mổ chưa dài VI KẾT LUẬN: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép gân mác dài với thời gian theo dõi trung bình 5,5 tháng có kết tốt, cải thiện Test Lachman Test ngăn kéo trước hoàn toàn, cải thiện chức khớp gối theo thang điểm Lysholm tốt đến 90 điểm, kỹ thuật lấy gân dễ dàng thuận lợi so với lấy gân khác, nhiên với số lượng cỡ mẫu nghiên cứu cịn nên cần phải nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn thời gian theo dõi sau mổ dài khẳng định giá trị đích thực mảnh ghép gân mác dài so với mảnh ghép khác TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.Lysholm J, Gillquist J (1982) :The evaluation of the knee ligament surgery with special emphasis to the use of a knee scoring scale 2.Noyes F, Butler DL, Grood ES (1984) :Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstruction 3.Hamner DL, Brown CH, Steiner ME (1999):Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament:Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques 4.Howell SM, Taylor MA (1996):Brace-free rehabilitation,with early return to activity for knees recon tructed with double-looped semitedinosus and gracillis grafts 5.Nguyễn Quang Long (1996):Triệu chứng học vùng khớp gối cẳng chân.Bài giảng bệnh học ngoại khoa ĐHYD TP.HCM 6.Trương Trí Hữu & Cs (2008): Kết tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân thon-bán gân qua nội soi.Tạp chí y học TP.HCM 7.Phạm Chi Lăng (2002):Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân tự lấy từ 1/3 gân bánh chè.Luận văn tốt nghiệp cao hoc CTCH 2002 Trường ĐHYD TP.HCM 8.Nguyển Văn Quang (1999):Chấn thương thể dục thể thao chi dưới.Y học thể dục thể thaoNhà xuất y học 9.Trang Manh Khoi (2007): Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối người Việt Nam, Luận văn thạc sĩ y học 10.Nguyễn Vĩnh Thống & Cs: Tình hình phẩu thuật nội soi khớp gối khoa CTCH Bệnh viện Chợ Rẩy.Tạp chí y học TP.HCM 11.Miller SL, Gladstone JN (2002):Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction Ortho Clin North Am 33:678-683 12.Spindler KP (2004):Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice:Bone tendonBone versus hamstring:Does it really matter? A systematic review  ... chứng học vùng khớp gối cẳng chân.Bài giảng bệnh học ngoại khoa ĐHYD TP.HCM 6.Trương Trí Hữu & Cs (2008): Kết tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân thon-bán gân qua nội soi. Tạp chí y học... dõi sau mổ chưa dài VI KẾT LUẬN: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép gân mác dài với thời gian theo dõi trung bình 5,5 tháng có kết tốt, cải thiện Test Lachman Test ngăn kéo trước hoàn toàn,... (2007): Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối người Việt Nam, Luận văn thạc sĩ y học 10.Nguyễn Vĩnh Thống & Cs: Tình hình phẩu thuật nội soi khớp gối khoa CTCH Bệnh viện Chợ Rẩy.Tạp