Bài viết trình bày đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng mảnh ghép tự thân, phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN Đặng Thị Kim Hương cộng ĐẶT VẤN ĐỀ: 1.2 Các dây chằng khớp gối chức Khớp gối khớp lớn thể giữ vững dây chằng chéo sau: hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm xung 1.2.1 Các dây chằng khớp gối: quanh Dây chằng chéo sau có vai trị chống lại di lệch mâm chày sau so với xương đùi khớp gối vận động Cơ chế tổn thương dây chằng chéo sau thường trực tiếp lực tác động vào mặt trước mâm chày làm cho mâm chày di lệch sau mức so với lồi cầu đùi Khi DCCS bị đứt bệnh nhân tập luyện phục hồi chức độ lệch mâm chày sau lớn, bệnh nhân thấy lỏng gối, trường hợp cần phẫu thuật tái taọ DCCS Tại bệnh viện Hữu nghị Việt đức tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau năm gần chưa có báo cáo kết điều trị phục hồi chức sau phẫu thuật Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết phục hồi chức sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép tự thân” với mục tiêu: Đánh giá kết phục hồi chức sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép tự thân Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi chức sau phẫu thuật I TỔNG QUAN: [1][2] Các dây chằng bên Dây chằng chéo trước Dây chằng chéo sau: Dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo chung Các dây chằng sụn chêm Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trị định đảm bảo vững khớp nhiên khơng có vai trị đơn lẻ dây chằng mà phối hợp hai nhiều dây chằng chức Quan trọng hệ thống dây chằng bên giữ cho khớp gối không bị trượt sang hai bên hệ thống dây chằng chéo giữ cho khớp gối không bị trượt theo chiều trước sau sang hai bên 1.2.2 Chức dây chằng chéo sau: Hai dây chằng chéo sau chéo trước bắt chéo tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau mâm chày so với lồi cầu đùi Kiểm sốt chuyển động bao khớp phía ngồi tư duỗi gối Phối hợp với bao khớp, dây chằng bên kiểm sốt chuyển động ngồi xương chày kho gấp gối Kiểm soát xoay trong, xoay xương chày tư duỗi gối 1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối sinh lực dây chằng chéo sau Giữ cho gối không gấp mức, không duỗi mức đùi mâm chày Sự vững khớp gối dựa chủ yếu vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm quanh ổ khớp khớp gối vững chủ động đảm bảo cấu trúc gân vững bị động thực qua hệ thống dây chằng bao khớp Lâm sàng: Dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu lachman 1.3 Chẩn đoán tổn thương dây chằng Khớp gối đượctạo thành tiếp xúc lồi cầu chéo sau: X-quang: chụp XQ khớp gối nghiêng MRI: xác định xác tổn thương DCCS bán phần hay toàn phần xác định tổn thương phối hợp Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 105 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Nội soi khớp gối: chẩn đoán xác vị trí tổn thương, loại tổn thương 1.4 Tình hình điều trị: *Trên giới: Năm 1982 Dany Pusey [3] thông báo kết qủa 20 trường hợp phẫu thuật tái taọ DCCS với thơì gian theo doĩ trung bình năm, 8/20 có kết qủa phẫu thuật khá, trở lại hoạt động bình thường Năm 2009 Hermans cộng [4] đánh giá kết qủa phẫu thuật tái taọ DCCS cho 25 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 9,1 năm thấy có cải thiện khớp gối rõ rệt * Taị Việt Nam: Trương Trí Hữu cộng [5] báo cáo kết Phục Hồi Chức Năng cho 52 bệnh nhân nội soi tái tạo ACL PCL: Kết quả: 51.9% không lỏng gối tham gia hoạt động thể thao 48.1% chọn môn thể thao nhẹ Năm 2013, Nguyễn Mạnh Khánh [6] báo cáo kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo ACL PCL cho bệnh nhân 100% đạt kết tốt, tốt Tháng 10/2013 Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng [7] đánh giá kết tái tạo PCL gân bán gân gân thon qua nội soi cho 15 bệnh nhân Bệnh viện 108, kết quả: 4/15 bệnh nhân đạt kết tốt, 7/15 đạt kết khá, 2/15 đạt kết II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1 Địa điểm : Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện hữu nghị Việt đức 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 30 bệnh nhân khám, chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS mảnh ghép tự thânvà điều trị phục hồi chức Viện chấn thương chỉnh hình-Bệnh viện hữu nghị Việt đức từ tháng 7/2013 đến 12/2015 2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đốn chấn thương kín khớp 106 gối, có tổn thương DCCS, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS đơn mảnh ghép gân tự thân,được tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật taị Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện hữu nghị Việt đức 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chấn thương phối hợp gãy xương đùi, mâm chày, chấn thương sọ não, đứt DCCS thối hóa người già 2.3.3 Quy trình phục hồi chức sau phẫu thuật [8][9][10]: * Giai đoạn1: khoa phẫu thuật Ngay sau 24h sau phẫu thuật tái tạo DCCS bệnh nhân bác sĩ khám giường bệnh để đánh giá tình trạng bệnh nhân về: tồn trạng, tình trạng khớp gối: đau, sưng nề, khả vận động khớp lân cận chân phẫu thuật, lực… Phương pháp phục hồi chức năng: + Ngày đến ngày sau phẫu thuật: 24h sau phẫu thuật bệnh nhân chườm lạnh khớp gối 10 phút lần cách giờ, băng chun, đeo nẹp Obber đùi cẳng chân với gối duỗi thẳng Tập gồng nẹp Vận động khớp háng, cổ chân Nâng toàn chân phẫu thuật Tháo nẹp ngày 03 lần: tập vận động thụ động khớp gối, gối gấp từ đến 60 độ, sau đeo lại nẹp, chườm lạnh Ngày tập lần, 30 phút/ lần + Ngày thứ đến ngà sau phẫu thuật bệnh nhân ngồi dậy giường, lại có nạng trợ giúp Tập lắc, di động xương bánh chè Mang nẹp đùi cẳng chân cố định sau mổ : tập dạng khép khớp háng, tập vận động khớp cổ chân tư Tập nâng tồn chân lên khỏi mặt giường có trợ giúp Tập co tĩnh nẹp: Tập đùi cẳng bàn chân Ngày tập 3lần, phút lần Nẹp sử dụng tới tuần đến kiểm soát lực Bắt đầu tập đứng dậy với nạng trợ giúp, chịu 50% trọng lượng thể chân phẫu thuật + Từ ngày thứ tới tuần sau phẫu thuật : Tiếp tục tập tập ngày & sau phẫu thuật với cường độ tăng dần Đeo nẹp liên tục ngày đêm Tăng cường kiểm soát đùi, tập mạnh sức Hamstring Bệnh nhân lại sử dụng nạng nách trợ giúp - Tập bước lên bước xuống bậc thang + Từ tuần thứ đến hết tuần thứ 10 : *Giai đoạn 2: Sau viện khoa phẫu thuật bệnh nhân tiếp tục điều trị taị khoa phục hồi chức tập taị nhà theo phác đồ quy định: - Tập vận động gập gối tăng dần đến 120º Gập gối hết tầm vận động đến tháng sau mổ + Từ ngày đến tuần sau phẫu thuật : Bệnh nhân tiếp tục tập tuần đầu - Nâng toàn chân khép háng ( tư duỗi gối hoàn toàn ) với tạ từ đến kg - Tiếp tục đeo nẹp duỗi gối tập tập nẹp Tập nâng chân phẫu thuật với nẹp - Chịu hoàn toàn trọng lực lên chân phẫu thuật tuần thứ - Tháo nẹp lần /ngày : Tập vận động gập gối thụ động đến 60o - Đạp xe đạp - Đến tuần thứ gập gối đến 90o Vận động thụ động chủ động có trợ giúp - Tập - Tập vận động duỗi gối từ 60º đến 0º - Kiểm soát tập vận động làm mạnh sức tư gối duỗi hoàn toàn - Chịu phần trọng lượng chân phẫu thuật - Đi lại với nạng trợ giúp từ tới tuần - Nếu khớp gối sưng đau : Ngừng tập, chườm lạnh khớp gối Sau tuần thứ 4: khớp gối phải duỗi hoàn toàn, gối gập 90º, sức đùi phải mạnh + Từ tuần thứ đến hết tuần : - Tiếp tục tập vận động nẹp tháo nẹp - Duy trì duỗi khớp gối tối đa - Tập vận động gập gối 90º gập đến 110º - Tập duỗi gối chủ động từ 90º 0º - Tập nâng khép khớp háng tư duỗi khớp gối hồn tồn - Ln đeo nẹp lại ngủ - Đi lại với nạng chịu 75% trọng lượng thể chân phẫu thuật - Đến tuần thứ : bắt đầu bỏ nẹp đùi cẳng chân - Tập nhún đùi ( xuống tấn) giới hạn khớp gối duỗi dần từ 90º 0º ngược lại, tốc độ tăng dần theo thời gian - Tập ngồi xổm đến 90º - Tập lên xuống cầu thang + Từ tuần 11 đến tuần thứ 16: - Tăng cường tập - Tập gập duỗi khớp gối chủ động phải đạt biên độ bình thường - Tập chạy nhẹ + Từ tháng thứ đến hết tháng thứ : - Tập tập tăng cường sức mạnh đùi - Tập chạy tốc độ tăng dần : khơng nên chạy vịng xoay khớp gối - Trở lại hoạt động thể thao + Từ tháng thứ : - Tiếp tục hoạt động bình thường - Hoạt động thể thao: chạy, nhảy hoạt động khác Bệnh nhân khám đánh giá tháng lần Sau tháng toàn bệnh nhân tập luyện liệu trình tuần khoa phục hồi chức tuỳ trường hợp, sau cách tháng đánh giá laị lần đến tháng sau phẫu thuật 2.4 Phương pháp đánh giá kết quả: Bệnh nhân đánh giá sau mổ 02 tuần, 04 tuần, sau cách tháng lần đến tháng Đánh giá chức khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985) Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 107 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bảng 1: Thang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985) Khập khiễng Đau Khơng có Khơng có 25 Nhẹ hay Đau nhẹ hoạt động nặng 20 Nặng thường xuyên Đau nhiều hoạt động nặng 15 Đau nhiều > 2km 10 Dùng dụng cụ trợ giúp lại Không cần Đau nhiều < 2km Dùng nạng hay gậy Lúc đau Không đứng Sưng gối Kẹt khớp 10 Khơng bị kẹt khớp khơng có cảm giác vướng kẹt 15 Có hoạt động nặng Có cảm giác vướng khớp không bị kẹt 10 Có hoạt động bình thường Thỉnh thoảng bị kẹt khớp Lúc sưng Kẹt khớp thường xuyên Lên cầu thang Luôn biểu kẹt khớp Bình thường 10 Hơp khó khăn Lỏng khớp Khơng có 25 Phải bước bước Đơi khi, có chơi thể thao hoạt động nặng 15 Ngồi xổm Đơi có hoạt động sinh hoạt hàng ngày 10 Dễ dàng Thường có sinh hoạt hàng ngày Hơi khó khăn Mỗi bước có Khơng thể ngồi gấp gối > 900 Hồn tồn khơng thể Cách đánh giá: A (rất tốt): 95 - 100 điểm B (tốt): 84 - 94 điểm 3.1.1 Phân bố theo giới: Trong 30 bệnh nhân có 22 nam nữ (73% nam 27% nữ) C: (trung bình): 65 - 83 điểm 3.1.2 Phân bố theo tuổi: D (kém): < 65 điểm ≤ 30 tuổi : 14 BN chiếm 47% 2.5 Xử lý số liệu: 31 – 40 tuổi : BN chiếm 26.5% Xử lý theo phương pháp thông kê y học, kiểm định thuật toán X2 , xử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân, nghiên cứu tiến cứu 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 108 Khơng có > 40 tuổi : BN chiếm 26.5% Tuổi trung bình 33.7 tuổi, 17 tuổi cao 59 tuổi 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn thể thao chiếm tỉ lệ cao 46.6% ( 14 BN) Tai nạn giao thông chiếm 33.3% ( 10 BN) Tai nạn sinh hoạt chiếm 20% (6 BN) 3.1.4 Thời điểm phẫu thuật: Bảng 3.1 Thời điểm phẫu thuật Thời gian Số Bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ tháng 26.6% – tháng 16.7% ≥ tháng 17 56.7% 3.2 Kết sớm sau phẫu thuật: nề nhiều sau mổ Phương pháp phẫu thuật chung sử dụng vis nén làm phương tiện cố định mảnh ghép Số bệnh nhân lại vết mổ khơ, nề ít, khơng tụ dịch, khơng sưng tấy Trong số 30 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau: 3.3 Kết điều trị Phục hồi chức năng: Trong 30 bệnh nhân theo dõi: thời gian theo dõi ngắn 06 tháng sau phẫu thuật, dài 24 tháng, thời gian trung bình 15 tháng Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6.5 ngày Ra viện sớm 04 ngày Đánh giá kết điều trị PHCN theo thang điểm Lysholm với n= 30 Ra viện muộn 08 ngày Có 01 bệnh nhân sốt sau mổ, bệnh nhân khớp phù Bảng 3.2.Kết qủa điều trị phục hồi chức (n= 30) Số lượng Tỉ lệ % Rất tốt tốt 22 73.3% Trung bình 20% Xấu 6.7% Tổng 30 100% Điểm Lysholm trung bình sau điều trị phục hồi chức sau phẫu thuật 86.2 điểm Bảng 3.2.Kết qủa điều trị phục hồi chức (n= 30) Trước Phẫu thuật Sau phẫu thuật 64.5 86.2 Rất tốt tốt 22 Trung bình 22 Xấu Tổng 30 30 Trung bình điểm Lysholm Trước phẫu thuật số bệnh nhân tập PHCN không tập khớp gối vận động hết tầm, đau Sau phẫu thuật đạt kết tốt Có bệnh nhân trước phẫu thuật khớp cứng, đau vận động Sau phẫu thuật kết So sánh kết cho thấy thay đổi điểm Lysholm trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị: 3.3.1 Tuổi kết điều trị: Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 109 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bảng 3.4 Tuổi kết qủa điều trị (n=30) Rất tốt tốt Trung bình xấu Tổng Tuổi > 30 11 16 Tuổi ≤ 30 11 14 Tổng 22 30 Có 69% BN đạt kết tốt tốt nhóm bệnh nhân > 30 tuổi Có 78.5% BN đạt kết tốt tốt nhóm bệnh nhân ≤ 30 tuổi So sánh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 3.3.2 Giới kết điều trị : Bảng 3.5 Giới kết qủa điều trị (n=30) Rất tốt tốt Trung bình xấu Tổng Nam 16 22 Nữ Tổng 22 30 Có 72.7 % đạt kết tốt tốt nhóm bệnh nhân nam Có 75% đạt kết tốt tốt nhóm bệnh nhân nữ Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 3.3.3 Đau sưng nề khớp gối sau mổ kết điều trị: Bảng 3.6 Đau, sưng nề khớp gối kết qủa điều trị Rất tốt tốt Trung bình xấu Tổng Đau sưng nề gối sau mổ 1 Đau, không sưng nề gối sau mổ 21 28 Có bệnh nhân đau, sưng nề nhiều khớp gối sau mổ, sau tháng điều trị bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân kết chiếm 50 % 75 % bệnh nhân (21/28 bệnh nhân) không đau sưng nề khớp gối sau mổ có kết tốt tốt Đau sưng nề khớp gối sau mổ có ảnh hưởng đến kết điều trị PHCN, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê 3.3.4 Kết phẫu thuật kết phục hồi chức năng: bệnh nhân sau mổ 04 tuần : đánh giá thấy gối lỏng, ngăn kéo sau dương tính Theo thang điểm Lysholm kết điều trị PHCN sau tháng có kết 110 Kết phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến kết điều trị phục hồi chức Do số liệu nên chưa có ý nghĩa thống kê IV KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân sau mổ tái tạo dây chằng chéo sau nội soi mảnh ghép tự thân điều trị PHCN sau mổ viện Chấn thương chỉnh hìnhBệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 7/2013 đến 12/2015 rút kết luận sau : - Bệnh nhân tập trung chủ yếu độ tuổi lao động - Bệnh nhân nam chiếm đa số Trên phim MRI bệnh nhân đứt hoàn toàn dây chằng chéo sau phẫu thuật phương pháp, sau điều trị PHCN phác đồ Đánh giá lại trung bình sau 31 tháng thấy: 73,3 % đạt kết tốt tốt Trước phẫu thuật: nhóm bệnh nhân có thang điểm Lysholm xấu bệnh nhân khơng điều trị PHCN trước mổ, dẫn đến kết qủa điều trị PHCN sau mổ Vì PHCN cần thiết cho bệnh nhân trước phẫu thuật 26,7 % đạt kết trung bình Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết PHCN: - Tuổi, giới không ảnh hưởng đến kết phục hồi chức - Sưng nề, đau sau phẫu thuật có ảnh hưởng ngắn hạn đến kết điều trị PHCN - Kết phẫu thuật có ảnh hưởng đến kết PHCN: Phẫu thuật chưa đạt kết quả, khớp gối lỏng dẫn đến PHCN không kết KIẾN NGHỊ Bệnh nhân chấn thương khớp gối có tổn thương dây chằng chéo sau cần khám điều trị phục hồi chức trước phẫu thuật Sau phẫu thuật từ ngày thứ bệnh nhân cần điều trị PHCN quy trình, theo dõi bệnh nhân tháng sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Trịnh Văn Minh 1999 Giải phẫu Người – nhà xuất y học, tập Nguyễn Tiến Bình 2003: Kết bước đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán điều trị tổn thương khớp gối BV TW QĐ 108 Tạp chí y học việt nam 10, 71 – 88 Dandy DJ, Pusey RJ 1982 the long term results of unrepaired tears of the posterion cruciate ligament J.B.J.S, 64, 92 – 96 Hermans J, corten K, Bellemans J 2009 the long term results of isolated anterolateral bundle reconstruction of the posterion cruciate ligament Am.J.Sport med 37 1499 – 1507 Trương Hữu Trí, Huỳnh Hữu Nhân, Nguyễn Quốc Trị 2013 – Tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước chéo sau qua nội soi – Tạp chí chấn thương chỉnh hình việt nam số đặc biệt 76 – 85 Nguyễn Mạnh Khánh Năm 2013 phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép gân Achille đồng loại – Phẫu thuật nội soi nội soi VN , 31 -35 Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng cộng 2013: Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi Tạp chí chấn thương chỉnh hình việt nam số đặc biệt 99- 105 University of wisconsir sport medicine Rehabilitation Guidelines for posterior cruciate ligament reconstruction Uw health sport rehabilitation, 1- Physio 1184 Debbie Burden orthopaedic Physiotherapy specialist, Seano leary FRCS trauma & orthopedic surgeon 2016 posterion cruciate ligament (PCL) reconstruction 10 The Brigham and women’s hospital, Inc derpament of rehabilitation services 2007 PCL reconstructim protocol Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 111 ... dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép gân Achille đồng loại – Phẫu thuật nội soi nội soi VN , 31 -35 Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng cộng 2013: Đánh giá kết phẫu. .. nhân chẩn đốn chấn thương kín khớp 106 gối, có tổn thương DCCS, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS đơn mảnh ghép gân tự thân, được tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật taị Viện chấn thương chỉnh... trình tuần khoa phục hồi chức tuỳ trường hợp, sau cách tháng đánh giá laị lần đến tháng sau phẫu thuật 2.4 Phương pháp đánh giá kết quả: Bệnh nhân đánh giá sau mổ 02 tuần, 04 tuần, sau cách tháng