đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân hamstring sử dụng vít cố định sinh học tại bệnh viện việt đức năm 2010- 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối là một khớp rất quan trọng trong vận động của cơ thể.Chấnthương gối hay gặp trong tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và tai nạn sinhhoạt.Tổn thương dây chằng khớp g

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-   -

NGUYỄN THÀNH VÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI T¸I T¹O

D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC B»NG G¢N HAMSTRING

Sö DôNG VÝT Cè §ÞNH SINH HäC T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-   -

NGUYỄN THÀNH VÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI T¸I T¹O

D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC B»NG G¢N HAMSTRING

Sö DôNG VÝT Cè §ÞNH SINH HäC T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS.NGÔ VĂN TOÀN

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức.

Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang.

Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Hải Dương, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS Hoàng Ngọc Sơn,

PGS TS Ngô Văn Toàn, là những người thầy luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng

dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp CH Ngoại 18 đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ những người đã sinh thành dưỡng dục, chịu nhiều khó khăn gian khổ, hi sinh nhường nhịn để tôi có được ngày hôm nay, cảm ơn vợ con và các em trong gia đình, những người luôn luôn khuyến khích, động viên và dành cho tôi những điều kiện tốt nhất về tinh thần cũng như vật chất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012

NGUYỄN THÀNH VÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, 12 tháng 12 năm 2012

Tác giả

NGUYỄN THÀNH VÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối là một khớp rất quan trọng trong vận động của cơ thể.Chấnthương gối hay gặp trong tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và tai nạn sinhhoạt.Tổn thương dây chằng khớp gối là một trong những tổn thương hay gặpkhi chấn thương khớp gối,mà dây chằng chéo trước(ACL) rất hay gặp trongtổn thương khớp gối.Tỷ lệ chấn thương khớp gối bị tổn thương dây chằngchéo trước(ACL) thường gặp sau khi chơi thể thao nhiều hơn so với các tainạn khác

Dây chằng chéo trước giữ một vai trò rất quan trọng trong hoạt động củakhớp gối,nó giữ cho mâm chày không bị trượt từ đằng sau ra đằng trước vàđồng thời không bị xoay quanh trục khớp.khi dây chằng bị tổn thương sẽ làmcho khớp gối bị lỏng lẻo,bị thoái hóa do các điểm chịu lực của hai lồi cầuxương đùi lên mâm chày luôn bị thay đổi trong động tác gấp và duỗi gối

Về bản chất dây chằng chéo trước được nuôi dưỡng chỉ bằng các mạch máunhỏ từ hai đầu xương và bao hoạt dịch cung cấp.Do vị trí giải phẫu đặc biệtcủa nó nằm trong khớp gối, luôn căng dãn khi vận động nên khi bị tổn thươngrất khó liền trở lại.Vì vậy việc phẫu thuật sớm để tái tạo lại dây chằng chéotrước là rất cần thiết để tránh các thoái hóa khớp gối thứ phát Cho đến nay córất nhiều nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật trong tái tạo dây chằng chéotrước.Nhưng cho đến nay thì phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trướcđược sử dụng là phổ biến nhất

Các chất liệu thay thế dây chằng chéo trước (ACL) cũng được nghiên cứu vàứng dụng và bây giờ phổ biến vẫn là 2 nguyên liệu là các mảnh ghép tự thân(gânbánh chè, gân cơ thon,gân cơ bán gân và mảnh ghép bằng gân đồng loại

Gần đây qua quá trình nghiên cứu thì phổ biến nhất trong tái tạo dây chằngchéo trước tại nhiều cơ sở phẫu thuật khác nhau thì gân cơ thon và gân cơbán gân được sử dụng nhiều nhất và phổ biến.So với dây chằng chéo và dâychằng bánh chè thì gân cơ thon và gân cơ bán gân chịu lực tốt hơn, vì vậy sauphẫu thuật phục hồi chức năng cũng dễ dàng.

Các phương tiện cố định mảnh ghép cũng được nghiên cứu và hiện nay được

sử dụng nhiều loại là Vít cố định chất liệu titanium và Vít Sinh Học( Tự tiêu) Hiện tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được nhiều phương pháp phẫuthuật nội soi trong nhiều chấn thương gối khác nhau.Và trong tái tạo dâychằng chéo trước cũng được sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó

có phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring ( gân cothon và gân cơ bán gân) được cố định bằng Vis titanium và Vis sinh học.Từkhi thực hiện kỹ thuật này cũng có nhiều người thống kê và đánh giá kết quả

sử dụng kỹ thuật tái tạo ACL (Anterior cruciate ligament) và kết quả cũng rấtkhả quan,nhưng chưa có ai đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằnggân hamstring mà sử dụng Vít sinh học tại Việt Nam Đó cũng là câu hỏi mànhiều phẫu thuật viên đặt ra sau khi phẫu thuật Chính vì vậy, chúng tôi đưa ra

đề tài : “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trướckhớp gối bằng gân Hamstring sử dụng Vít cố định Sinh Học tại bệnh việnViệt Đức năm 2010- 2011” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đối chiếu với chẩn đoán nội soi thương tổn dây chằng chéo trước.

2 Từ kết quả này đưa ra nhận xét, chỉ định về phẫu thuật cũng như phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối :

Khớp gối được chia làm 3 phần : Cấu trúc xương, cấu trúc phần mềmtrong khớp và phần mềm ngoài khớp

- Cấu trúc xương gồm có lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè

- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có : bao khớp , các dây chằng bêntrong, dây chằng bên ngoài,gân tứ đầu,gân bánh chè,dây chằng khoeochéo, dây chằng khoeo cung,…

- Cấu trúc phần mềm trong khớp là dây chằng chéo trước( ACL) và dâychằng chéo sau( PCL: Posterior cruciate ligament ), sụn chêm( sụnchêm trong, sụn chêm ngoài)

1.1.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước:

ACL có nguyên ủy từ hố liên lồi cầu của xương đùi và bám tận ở phíatrước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từsau ra trước Nhìn đại thể thì ACL như một dải xơ nội khớp được bao hoạtdịch bao bọc

Theo như Girgis thì ACL có chiều dài trung bình 38,2mm ,theoKennedy thì từ 25-35mm,theo Odenstein 28-39 mm Noyes nhận thấy chiềudài trung binh của ACL 26,9 mm và chiều ngang trung bình 11mm

Nơi bám tận của ACL vào mâm chày ở phía trước trong của diện giangai chày trước, chỗ này có diện rộng khoảng 1cm2, nhưng theo chiều dàitrước sau và cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm Nơi bám chày rộng vàdài hơn nơi bám đùi, nó hơi lõm ra trước và hơi lệnh ra ngoài so với gai chàytrong

Nơi bám vào lồi cầu đùi nằm ở trong hố liên lồi cầu, phía sau trongcủa lồi cầu ngoài, chỗ bám có hình elip hay bầu dục Theo một số tác giảACL có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài Bó trước trong nhỏhơn, khi gối gấp 900 thì căng ra và ngược lại bó sau ngoài to hơn và căng khigối duỗi.Theo Amis mô tả thì có thêm bó thứ 3 ở giữa, nhưng thường thì các

bó này có sự căng dãn ngược chiều nhau

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của ACL

Do cấu trúc của các bó này có độ căng giãn khác nhau trong quátrình vận động nên có thẻ giải thích cho cơ chế đứt bán phần ở một số trườnghợp, và với các cơ chế như duỗi quá mức,khép xoay trong, dạng xoay ngoài,

là những tư thế thường gặp trong chấn thương gây tổn thương ACL

Mạch nuôi của ACL là các nhánh của động mạch gối giữa, nhữngnhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và gối dưới ngoài.ACL đượcbao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo sau của hố liên lồi cầu và tỏarộng đến điểm bám vào mâm chày của dây chằng rồi hòa vào lớp bao hoạtdịch của bao khớp , kết thúc ở khối mỡ sau bánh chè

ACL nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày( nhánh khóp saucủa TK chày sau)

Cấu tao ACL bao gồm những sợi Collagen, những sợi này tạo thànhnhững mạng lưới đan chéo nhau mà không song song với nhau.Các sợi nàyxoắn quanh trục của nó và đi thẳng từ nơi bám đùi đến bám chày

1.1.2 Những đặc tính cơ sinh học của ACL :

Những đặc tính cơ sinh học của ACL phụ thuộc vào tuổi của bệnhnhân, phụ thuộc vào tốc độ thử nghiệm, vào những điều kiện khi thửnghiệm(sự cố định, độ ẩm) và cấu trúc hình học

Theo Noyes va Grood thì lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng ởngười trẻ 1725-269N và người già 734-266N Người ta cũng có thể đo độ dãncủa ACL lúc bị đứt.( 30-44%)

Độ cứng là khả nằng chống lại những biến dạng của vật chất, càngthay đổi lực tác động , nó càng chống lại Đó là lượng của một lực để làmbiến dạng một vật chất ở một lượng cho trước, là tỷ lệ giữa biến số lực trênbiến số chiều dài, đối với ACL ở người trẻ tỷ lệ 182-33N/mm và người già là129-29N/mm

Trong quá trình hoạt động bình thường , ACL chịu những lực cho tới500N ( trung bình 285 N theo Noyes ) nhưng cũng có thể tối 1000N khi chạy,thay đổi hướng, xoắn vặn

ACL phục hồi nhanh chóng độ chắc và chiều dài của nó khi lực tácđộng theo chu kỳ ngưng lại.Lực đề kháng sau cùng của phức hợp xương –dây chằng – xương giảm dưới sự tác động của những lực theo chu kỳ ,vì vậy

có thể giải thích lý do những hoạt động được nhắc đi nhắc lại nhiều lần dễ gâytổn thương cho ACL

Bảng 1.1: Nhưng lực tác động của ACL(theo Chen và Paulos )

bị xoay, nhất là khi duỗi gối Khi ACL bị tổn thương se làm cho gối lỏng lẻo ,

để duy trì cân bằng cho khớp gối các cơ sẽ bù trừ cho vai trò của ACL ,nhất là

cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước,làm giảm động lực học của gối

Những nghiên cứu của Wang và cộng sự cho thấy chiều dài của ACLtăng 7% khi gấp gối thụ động từ 0-900 Theo Savio, khi dung test tương tựngăn kéo trước với lực tác động khoảng 100 N thì bó trước trong tăng chiềudài trung binh 3,3 mm và bó sau ngoài giảm chiều dài trung bình 1,5mm khigối gấp từ 0-900

Lực tác động lên dây chằng thay đổi khi gối gấp duỗi, và thay đổitừng bó của dây chằng Hai bó chịu tác động như nhau khi gối duỗi, bó trước

chịu 90-95% lực tác động khi gối gấp trên 450 , và điểm chịu tác động nhiềunhất là nửa sau của bó trước trong, chỗ bám vào xương chày.

Hình 1.2: Vai trò của ACL

1.1.4 Sự thích nghi của ACL:

Sau Worlff 13 năm, W.Roux đối với những bất động khớp kéo dài sẽdẫn đến những thay đổi về lượng và về chất của dây chằng theo hàm số mũ,

kể từ tuần thứ 3 sau khi bất động Noyes đã chứng minh ở loài linh trưởng độchắc của dây chằng giảm 39% sau 8 tuần bất động Sự phục hồi kéo dài vàitháng đến vài năm

Quá trình điều chỉnh những mảnh ghép tự thân là một vấn đề quantrọng Vấn đề này đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trên động vật Alm ,Amoczky, Clancy, Butler đã nghiên cứu sử dụng mảnh ghép lấy từ gân bánhchè, quan sát về hiện tượng tái lập tuần hoàn và về những biến đổi mô họccho thấy có sự điều chỉnh quan trọng bên trong mảnh ghép

Clancy nhận xét thấy sau 1 năm thì mảnh ghép này chỉ có độ chắcbằng 50% so với ACL binh thường Butler thì thấy chỉ bằng 27% ở loài khỉsau 26 tuần Tất nhiên những kỹ thuật thử nghiệm nghiên cứu này cũng phụthuộc vào những khó khăn về kỹ thuật cũng như phương pháp nghiêncứu.nhưng nó cũng cho ta thấy được sự tương đồng về mảnh ghép tự thân

1.2 Cấu trúc của Vít cố định:

Đã có nhiều phương pháp cố định khác nhau mảnh

Trước đây khi chưa có kỹ thuật sử dụng vít cố định mảnh ghép bằngtitan và Vit sinh học thì các phẫu thuật viên đã sử dụng rất nhiều vật liệu khácnhau để cố định mảnh ghép Các vật liệu dung để cố định mảnh ghép baogồm:

- Chỉ thép

- Chỉ khâu tổng hợp

- Vít kim loại tổng hợp lưỡng cực

Ngày nay trong với sự phát triển về công nghệ các phẫu thuật viên

có nhiều sự lựa chọn vít trong phẫu thuật tái tạo ACL nội soi, các vít cố địnhmảnh ghép hiện tại hay sử dụng là :

- Vít Titan

- Vít Sinh học.

Tại Bệnh viện Việt Đức trong phẫu thuật nội soi tái tạo ACL bằng gânHamstring thì phương tiện cố định mảnh ghép chúng tôi hay dung là vít titan

và vít sinh học

Về bản chất Vít Sinh học có hai loại thường được sử dụng là :

+ Bioabsorbable được làm từ Poly-L Lactic Acid (PLLA)

+ Biosteon, làm bằng 25 phần trăm Hydroxy-Apatit (HA) và 75 phầntrăm Poly-L Lactic Acid (PLLA), có sức mạnh cố định của một vít titan nhiễu

và tiềm năng osteoconductive của xương

\

Hình 1.3 : Hình ảnh mô tả Vít cố định mảnh ghép( Các thế hệ Vít được

dùng trong cố định mảnh ghép ACL mới)

Cơ chế tổn thương dây chằng trong chấn thương gối :

Theo Palmer có bốn cơ chế làm tổn thương dây chằng của gối:

+ Dạng , gấp và xoay ngoài trong quá mức của xương đùi trên xươngchày

+ Khép , gấp và xoay ngoài có mức của xương đùi trên xương chày + Gối duỗi quá mức

+ Trật gối trước sau

Cơ chế thường gặp là dạng , gấp va xoay trong quá mức của xươngđùi trên xương chày Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có lực tácđộng từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối , đồng thời xươngđùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bịgiữ cố định Hậu quả làm thương tổn phần mềm và dây chằng phía trong củagối trước tiên Tùy thuộc vào mức độ của lực tác động mà gây những thươngtổn ACL, PCL, DCBT Sụn chêm trong có thể bị mắc kẹt giữa lồi cầu đùi vàmâm chày , và nó có thể bị rách ở sụn chêm ngoài.

Cơ chế khép , gấp và xoay ngoài quá mức ít gặp hơn và gây nênthương tổn các thành phần của bao khớp phía ngoài trước tiên Mức độthương tổn cũng phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động DCBN va bao khớpphía ngoài bị thương tổn đầu tiên sau đó mới đến dây chằng chéo khoeo vakhoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu, TK mác chung, và ACL PCL

Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi ta đang duỗi tối đa,hoặc làm gối duỗi quá mức thường gây đứt ACL Nếu lực tác động rất mạnh

có thể gây thương tổn bao khớp phía sau và đứt cả PCL

Dây chằng thường bị tổn thương bởi các cơ chế trên nhưng yếu tốchính vẫn là sự căng dãn quá mức của dây chằng dẫn đến các thương tổn củadây chằng Cường độ vận động và lực tác động liên quan chặt chẽ với nhau vàcùng làm tổn thương ACL

1.2 Lâm sàng của đứt ACL và các thương tổn phối hợp :

1.2.1 Những dấu hiệu lâm sàng :

1.2.1.1 Dấu hiệu lachman :

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 300 , người khám một tay ôm giữ chặtđầu dưới đùi bệnh nhân, một tay ôm và giữ phần đầu trên cẳng chân.Một taygiữ đùi cố định và tay kia đưa mâm chày ra trước và sau để cảm nhận được sựtrượt đi trượt lại của mâm chày so với lồi cầu xương đùi.Hiện tượng trượtmâm chày là lachmann dương tính ( + ), và không có hiện tượng này gọi làlachmann âm tính( - )

Lachmann chia thành bốn mức khác nhau là :

+ Độ 1 trượt từ 1- 5mm

+ Độ 2 trượt từ 6-10mm

+ Độ 3 trượt từ 11-15mm

+ Độ 4 trượt > 15mm

Hình 1.4 : Dấu hiệu Lachmann

Khi mâm chày trượt ra trước > 3mm so với bên lành là có dấu hiệu tổnthương

1.2.1.2 Dấu hiệu ngăn kéo trước :

Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 450 , cả hai khớp gối gấp

900 , 2 đầu ngón chân cái sát vào nhau và cân xứng Người khám ngồinghiêng phía bên ngoài chân bị chấn thương đè nhẹ lên mu bàn chân để cóđịnh , 2 tay ôm lấy bắp chân và tạo sự thư giãn cho bệnh nhân để các cơ mềm

và không bị căng Hai tay đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phíatrước hoặc đẩy ra sau so với lồi cầu xương đùi Tương tự như vậy với chânlành và so sánh 2 bên gối

Động tác làm đột ngột chỉ một lần , và dấu hiệu này thường rõ hơn khilặp đi lặp lại nhiều lần.Có một số bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nhất làngười già có thể có dương tính giả

Khi dâu hiệu này trượt ra trước từ 6-8mm là có dấu hiệu tổn thương.

Hình 1.5 : Dấu hiệu ngăn kéo trước

1.2.1.3 Nghiệm pháp chuyển trục Pivot- shift :

Những dấu hiệu này đặc hiệu cho đứt ACL , nhưng nó chỉ rõ trongtrường hợp đứt ACL hoàn toàn

Các dấu hiệu được thực hiện ở tư thế xoay trong đồng thời tác động từmột lực bên phía ngoài gối Kể từ ở tư thế gấp gối 900 ( Hughton va Lossee)hoặc duỗi gối ( Mac Instosh), cho duỗi gối hoặc gấp gối từ từ, đồng thời chodạng cẳng chân, sẽ làm cho mâm chày bán trật ra trước , rồi trở lại ra sau vàgây dấu hiệu giật cục ở tư thế gấp gối sấp sỉ 300

Nghiệm pháp này chia làm 4 độ tổn thương:

+ Độ 1 : âm tính

+ Độ 2 : Trượt nhẹ mâm chày

+ Độ 3 : Tiếng va chạm như kim loại.

+ Tiếng lục cục thô

Hình 1.6 : Nghiệm pháp chuyển trục 1.2.2 Những dấu hiệu thương tổn các dây chằng khác của gối:

1.2.2.1 Dẫu hiệu ngăn kéo sau và Lachmann sau :

Dẫu hiệu này làm tương tự như ngăn kéo trước và Lachmann trước,nhung mà mâm chày trượt ra sau Nó cho ta đánh giá thương tổn PCL

1.2.2.2 Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài :

Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi gối tối đa, người khám giữ lấy cổ chânbệnh nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong vàngoài Lần lượt tác động vào mâm chày , mâm chày ngoài để đánh giá mức

độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằngbênh trong và bên ngoài

1.2.2.3 Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm :

Nghiệm pháp Mc Murrey : Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp

900 người khám một tay giữ gối của bệnh nhân ôm lấy khe khớp , một taygiữ lấy cổ chân bệnh nhân , đồng thời xoay trong và xoay ngoài nhẹ nhàngcẳng chân Nếu bệnh nhân đau ở khe khớp thì nghĩ đến tổn thương sụn chêmtương ứng với vị trí đau do sụn chêm bị rách bị kéo doãng ra

Nghiệm pháp Apley : Bệnh nhân nằm sấp , gối gấp 900 , người khámgiữ lấy bàn chân vừa ấn xuống theo trục thẳng cẳng chân vừa xoay trong vừaxoay ngoài Nếu bệnh nhân đau phía trong hoặc phía ngoài của khe khớp thìtương ứng với sụn chêm tương ứng.

1.2.3 Những dấu hiệu cận lâm sàng :

1.2.3.1 Chụp X quang thường :

Chụp X quang gối trên 2 bình diện thẳng và nghiêng, nó có thể cho tathấy được phần nào tổn thương bệnh lý như chuột khớp, thoái hóa khớp kèmtheo , cũng như trục chi tổn thương như thế nào

1.2.3.2 Chụp CT scanner và chụp MRI khớp gối:

Chụp CT, cũng như MRI là một trong những chẩn đoán hiệuquả.Nhất là bây giờ công nghệ hiện đại cũng như MRI chất lượng cao hơn ,

do đo cho ta thấy được tổn thương của ACL cũng như những chấn thương gốitốt hơn

Hình1.7 : Ảnh tổn thương ACL trên MRI.

1.3 Những hậu quả sau khi bị thương tổn ACL :

1.3.1 Về mặt chức năng:

Khi tổn thương ACL thì gối sẽ mất vững Cơ chế gây mất vững ở tư thếxoay trong được thấy trong nhiều môn thể thao, ở tư thế này bàn chân bị cốđịnh dưới đất trong khi thân mình và xương đùi xoay ngoài so với nó.Chính

sự xoay trong tương đối của xương chày đã gây ra hiện tượng bán trật ra trướccủa mâm chày, sau đó nắn trở lại của khớp gối gây ra hiên tượng mấtvững.Hiện tượng này thấy rõ khi vận động viên giảm tốc độ khi đang chạy ,với sự tiếp đất ở tư thế duỗi và cơ tứ đầu đùi co mạnh

Nhưng xoay trong không phải là tình huống bắt buộc và có thể mấtvững khi ta xuống cầu thang,đang chạy ngưng lại Lúc này bờ ngoài hai mâmchày móc vào hai lồi cầu đùi, sau đó lại bật ra khi gấp gối.Sự mất vững nàycàng nhiều hơn khi góc sau trong bị dãn, khiến cho sự di chuyển của mâmchày ra trước càng dễ

Là dây chằng và bề mặt sụn mâm chày – lồi cầu đùi

Ngoài ra sự tổn thương ở khoảng lien lồi cầu đùi , gai chày cũng xảy rasau khi tổn thương ACL

Bánh chè cũng có thể bị tổn thương

1.4 Sơ lược về lịch sử điều trị đứt ACL:

Claudius Galen ở Pergamum được cho là người đầu tiên đã mô tả vềgiải phẫu học và chức năng của ACL Trước khi có mô tả như là một loại sợithần kinh và có chức năng gây co rút nào đó Galen viết rằng đây là nhữngthành phần nâng đỡ cho những khớp động có chức năng làm vững các khớpnày và giới hạn những vận động bình thường Khi đề cập đến khớp gối ôngdung từ “ Khớp gối chéo”

Năm 1845 Amédée Bonett ở Lyon là người đầu tiên mô tả trườnghợp bị đứt ACL và mất vững khớp gối

Năm 1903 Mayo Robson công bố một trường hợp được khâu cảACL và PCL

Năm 1917 Hey Groves công bố một trường hợp tái tạo ACL bằngmảnh ghép lấy từ cân căng mạc đùi

Năm 1937 thì , Cubbins và các cộng sự kết luận trong công trình củamình rằng nên khâu lại ACL khi bị đứt mới và tái tạo khi đứt cũ.

Năm 1936 Bosworth là người đầu tiên mô tả phương pháp tái tạoACL theo kiểu ngoài khớp Ông dung mảnh ghép lấy từ cân căng mạc đùi cholen lỏi như ACL ở mặt trong hay mặt ngoài khớp gối

Năm 1936 Campell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3trong gân bánh chè thay thế cho ACL Ông luồn mảnh ghép vào 2 đường hầm

đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi Ông nhận thấy phươngpháp này dễ sử dụng và ít tai biến hon Hey Groves và ý tưởng này đã đượccác nhà phẫu thuật Jones(1963) , Eriksson ( 1976) , Clancy (1982) nhưngđược cải tiến hơn khi lây mảnh ghép có thêm 2 đầu xương tại 2 đầu mảnhghép Xương – Gân – Xương thay thế cho ACL

O’Donoghue năm 1950 đã công bố những kết quả điều trị nhữngtrường hợp bị tổn thương dây chằng lớn khớp gối ở những vận động viên thểthao.Không lâu sau thì Augustine đã khởi đầu quan điểm tái tạo ACL bằngcách chuyển gân cơ bán gân từ phía sau khớp gối xuyên qua mâm chày ratrước

Mac Intosh va Marschall ( 1979) đã lấy 1/3 ngoài gân duỗi bánh chè ,vẫn giữ điểm bám vào xương chày để tạo hình ACL , nhưng do kích thướcnhỏ nên dễ bị lỏng khớp trở lại Kennedy (1985) đã khắc phục bằng khâu vậtliệu nhân tạo bao trùm lên mảnh ghép nhưng kết quả xa cũng không được tốt Lipscomb (1982) Zariczyj (1983) đã sử dụng gân cơ bán gân và gân

cơ thon thay thế cho ACL và đã được kết quả tốt

Năm 1986 Zarins va Rowe kết hợp tạo hình trong và ngoài khớp, sửdụng gân cơ bán gân và dải chậu chày cho kết quả tốt cho cả những trườnghợp chấn thương gối mãn tính và cấp tính

Cùng với các thành tựu về phẫu thuật thì các chất liệu mảnh ghépthay thế ACL cũng được nghiên cứu,bao gồm 3 loại chính la:

Chất liệu tự thân : Gân bánh chè, gân Achilles, dải chậu chày, gân cơ bángân và gân cơ thon( Hamstring),…

Chất liệu nhân tạo : Gân đồng loại , mảnh ghép Dacron,…

Chất dị thân : Là các mảnh ghép từ của người khác

Nhưng với sự phát triển của khoa học thì đến nay người ta thường sửdụng 2 loại chính là

Mảnh ghép tự thân

Mảnh ghép bằng gân đồng loại

Hình ảnh một số phương pháp phẫu thuật tái tạo ACL :

Hình 1.8 : Phương pháp sử dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân của

Lipscom

Hình 1.9 : Phương pháp tạo hình ACL theo Zarins và Rowe

Hình 1.10: Phương pháp sử dụng gân bánh chè theo Keneth Jones

1.5 Sơ lược về các ứng dụng điều trị nội soi khớp gối :

Năm 1918 tại Nhật giáo sư Kenji Takagi lần đầu tiên quan sát khớpgối qua một ống nội soi bang quang và ông đã được công nhận như là ngườiđầu tiên đặt nền mống cho nội soi khớp gối Năm 1936 ông đã chụp đượcnhững bức ảnh trong khớp gối

Năm 1922 Eugen Bircher công bố kết quả nghiên cứu trên 21 bệnhnhân thoái hóa khớp gối với sự quan sát bằng ống nội soi ổ bụng.Tiếp sau đó

là rất nhiều công trình nghiên cứu được công bố

Năm 1967 bác sĩ Robert Jackson giới thiệu đầu tiên công trình nội soikhớp gối của mình tại hội nghị tại Bắc Mỹ diễn ra ở hội nghị đầu tiên củaViện Hàn Lâm ngoại khoa Toronto Ông cũng là người đầu tiên tổ chức khóađào tạo nội soi khớp tại hội nghị thường niên tại Viên Hàn Lâm ngoại khoa tạiHoa Kỳ

Đầu thập niên 70, bác sĩ Lanny Jonhson đã bắt đầu công trình của ôngvới máy nội soi Wantanabe 24 cải tiến , gọi là Needle Scope và đã thành côngnhờ những cách tân về kỹ thuật mổ cũng như phương pháp giảng dạy

Tiếp sau đó là rất nhiều công trình nghiên cứu khác cũng như nhiềuhội Nội soi được thành lập như hội Nội Soi khớp quốc tế ( InternationalArthorscopy Association ), hội nội soi khớp Bắc Mỹ ( ArthroscopyAssociation of Noth America= AANA ), của Đức, Ấn Độ,…

Và cho đên nay thi Nội soi khớp đã phát triển hầu hết trên thếgiới.Trước đây Nội soi khớp được biết đến như là phương tiện chẩn đoán thìcho đến nay nó được phát triển và ứng dụng rộng dãi trong phẫu thuật vớinhững ưu điểm so với mổ mở:

Đường mổ nhỏ, sẹo nhỏ, phần mềm ít bị tàn phá

Giảm đau đớn sau mổ, tập PHCN sau mổ sớm hơn

Giảm nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng

Chẩn đoỏn rừ ràng cỏc thương tổn , giỳp nhận biết chớnh xỏc cỏc giảiphẫu.

Sự gia đời của Nội soi đó giỳp ớch rất nhiều cho cỏc phẫu thuật viờnchỉnh hỡnh , đặc biệt là những phẫu thuật viờn khớp gối trong việc tỏi tạoACL Đồng thời nú cũng giỳp cho bệnh nhõn chấn thương khớp gối được trởlại cuộc sống bỡnh thường

Năm 1993 Pinczewski một phẫu thuật viờn người Úc đó vận dụngnội soi tỏi tạo ACL với chất liệu là gõn Hamstrings cú đồng thời khoan đườnghầm đựi qua lỗ trước trong, sau đú mới khoan đường hầm xương chày và cốđịnh mảnh ghộp bằng vớt xiết chặt, với nhiều ưu điểm thỡ phương phỏp nàyđến nay đó được sử dụng rộng dói trờn thế giới cũng như tại Việt Nam

1.6 Phẫu thuật điều trị đứt ACL tại Việt Nam :

Năm 1996 Đoàn Lờ Dõn thụng bỏo kết quả điều trị 15 trường hợpphục hồi lại ACL , trong đó có 8 trờng hợp tái tạo bằng gân cơ bán gân, 7 tr-ờng hợp khác đợc đính lại điểm bám của dây chằng

Năm 1996 Nguyễn Văn Quang và cỏc cộng sự đó cho kết quả tốt55,5% cho tỏi tạo ACL bằng mổ mở sử dụng mảnh ghộp gõn bỏnh chố theophơng pháp Clancy

Trịnh Đức Thọ năm 1997 với 24 trường hợp tại đề tài tốt nghiệp thạc

sĩ mổ mở phục hồi lại ACL

Năm 2000 Nguyễn Tiến Bỡnh thụng bỏo 26 trường hợp tỏi tạo ACLqua nội soi với mảnh ghộp gõn bỏnh chố và gõn cơ bỏn gõn.Đến năm 2002 thỡtỏc giả tiếp tục thong bỏo 36 trường hợp tỏi tạo ACL bằng gõn bỏnh chố cũngqua nội soi với kết quả tốt và rất tốt > 90%

Năm 2004 tỏc giả cú bài so sỏnh giữa tỏi tạo ACL bằng 2 nguyờn liệugõn bỏnh chố với gõn cơ bỏn gõn và gõn cơ thon nhưng cũng khụng thấy được

sự khỏc biệt rừ rệt của 2 phương phỏp

Năm 2002 Đinh Ngọc Sơn nhận xột 39 trường hợp với cỏc phươngphỏp mổ khỏc nhau cho kết quả tốt là 58,5%

Phạm Chí Lăng cho kết quả 83% tốt và rất tốt với mảnh ghép gânbánh chè.

Năm 2005 Hà Đức Cương với 91,1% cho kết quả tốt

Năm 2008 Nguyễn Văn Hỷ cũng cho kết quả tốt và rất tốt 100% trên

22 trường hợp trong 6 tháng sau mổ

Năm 2008 Nguyễn Vĩnh Thống và các cộng sự với kết quả 84,5% tôt,12,3% trung bình, 3,2 % xấu trên 253 bệnh nhân phẫu thuật nội soi gối

Và các tác giả khác như Nguyễn Thái Sơn 88,1%.Nguyễn Trí Hưu87,9%, Đặng Hoàng Anh 92%,…

Nói chung tại Việt Nam phẫu thuật Nội soi cũng dần đi vào phổ biến

và với các báo cáo của nhiều tác giả khác nhau đều cho kết quả rất khả quan

Và cũng cho ta thấy sự ưu việt của phẫu thuật nội soi gối so với mổ mở

CHƯƠNG2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân có tiền sử chấn thương gối đã được phẫu thuật từ năm

2010 đến năm 2011 tại bệnh viện Việt Đức được phẫu thuật tái tạo ACL có sửdụng Vít Sinh Học

Chỉ định mổ dựa vào:

Lâm sang: đau lỏng gối khi sinh hoạt, dấu hiệu Lachmann dương tính,dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính, nghiệm pháp Pivot-shift

Cận lâm sàng : X_Quang, MRI, và các xét nghiêm cơ bản

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang , có hồi cứu

Các bệnh nhân được hồi cứu và tiến cứu trong phẫu thuật tái tạo ACL

Tuổi , giới, nghề nghiệp

Nguyên nhân cơ chế chấn thương

Lý do vào viện

2.2.2 Thăm khám lâm sàng:

Dấu hiệu cơ năng : Đau, lỏng khớp gối, kẹt khớp gối, khó khăn khi leocầu thang, khó ngồi xổm,sinh hoạt khó khăn,…

Triệu chứng thực thể : Dấu hiệu Lachmann, ngăn kéo trước, Pivot- shift,

độ mở của bao khớp bên trong và ngoài

2.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng :

X-Quang:chụp thường quy khớp gối và lượng hóa dấu hiệu Lachmanntrên máy KT-1000 đo lực căng giãn của ACL

MRI : đánh giá thương tổn của ACL, PCL Sụn chêm.,…

2.2.4 Các thang điểm đánh giá mức độ thương tổn và lỏng khớp :

2.2.4.1 Thang điểm của Lysholm và Gillquist :

giác bị vướng kẹt ở trong khớp

Có cảm giác bị vướng trong khớp

5Đ2Đ0Đ15Đ

10Đ6Đ2Đ25Đ25Đ 15Đ10Đ5Đ0Đ

Đau:

Không có

Đau nhẹ khi hoạt động nặngĐau nhiều khi hoạt động nặngĐau nhiều khi đi bộ> 2KmĐau nhiều khi đi bộ< 2KmLúc nào cũng đau

Sưng gối :Không có

Ngồi xổm:

Dễ dàngHơi khó khănKhông thể ngồi> 900Hoàn toàn không thê

25Đ20Đ15Đ10Đ

5Đ0Đ10Đ6Đ2

0Đ10Đ6Đ2Đ0Đ

5Đ4Đ2Đ0Đ

Đánh giá kết quả :

B: Gần như bình thường

C:bất thường

D: rất bình thường

A B C D

Cảm tưởng chủ quan:

Khớp gối hoạt động thế nào?

Khớp gối ảnh hưởng thế nào

(Tính bằng mm)

Lachmann

Sự khựng lại

Ngăn kéo trước

Ngăn kéo sau

Dạng ở tư thế gấp 200

Khép ở tư thế gấp 200

Dấu hiệu giật cục(pivot-shift)

Dấu hiệu giật cục ngược

Hội chứng khoang trong

Hội chứng khoang ngoài

Dấu hiệu nơi cấy ghép:

Đau khi ấn, viêm, tê, tấy đỏ,

Nhảy trên một chân( tính %

với chân đối diện)

2.2.5.1 Tư thế bệnh nhân :

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ thường, bàn chân để ở cuối bàn, đùiđược giữ bởi một cái giá tỳ nằm bên cạnh bàn mổ, bàn chân được tỳ vào mộtcái bi ô để giữ chân ko bị trượt khi để tư thê.Tư thế này cho phép gối gấp dễdàng dưới 1200 để có thể làm đường hầm xương đùi dễ dàng

2.2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được gây tê tủy sống

Đặt garo hơi ở 1/3 giữa trên đùi áp lực 400mmHg

Làm sạch cơ bám ở 2 gân này,chập đôi 2 gân này và khâu tết 2 đầumảnh ghép Đầu phía xương đùi dài 3cm, phía chày dài 4cm, thân mảnh ghépdài 4cm.

Cuối cùng mảnh ghép chập 4 lại với chiều dài khoảng 11cm, đườngkính khoảng 6 – 8,5 mm

Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối

Đưa camera và dụng cụ vào trong khớp kiểm tra toàn bộ khớp gối:Sụn chêm, ACL, PCL, … làm sạch khớp, sửa chữa sụn chêm một cách thíchhợp nếu có tổn thương

- Cắt bỏ hết di tích của ACL , làm sạch điểm bám tại khe liên lồi cầu đùi

và mâm chày Làm sạch thêm bằng bào và Curret

- Khoan đường hầm xương đùi, tư thế gối 1200 , điểm đặt mũi khoannằm ở bờ trong của lồi cầu ngoài xương đùi, ở vị trí cao nhất và sâunhất Gối phải thì ở góc 10h và gối trái ở góc 2h

- Đường kính của đường hầm tùy phụ thuộc vào đường kính mảnh ghép

và thường lớn hơn mảnh ghép 0,5-1mm Chiều dài đường hầm khoảng3cm

- Tiếp theo là tạo đường hầm ở mâm chày Dùng dụng cụ định hướngđiểm vào khớp , nằm ở chỗ bám của ACL và nằm ở phía trong củagian gai chày trước.Đường hầm dài khoảng 5cm, và đường kính cũngnhư đường hầm xương đùi.Góc của đường hầm so với đường liên khớp

từ 70- 750

- Sau khi tạo xong đường hầm thì bơm rửa và làm sạch khớp, mép đườnghầm được bào cho bớt góc sắc.Mảnh ghép được đưa vào qua đườnghầm bằng một dây đã được đưa vào trước sau khi làm đường hầm Cốđịnh mảnh ghép ở đường hầm đùi khi gối gấp 1200 , luôn kéo căngmảnh ghép khi bắt Vít, và kiểm tra Vít trên camera Sau khi đã cố địnhxong đầu xương đùi, kéo căng mảnh ghép , vận động gấp duỗi gối đểchắc chắn rằng mảnh ghép đã đẳng trường và không bị vướng vào haithành bên cũng như mái của khoảng liên lồi cầu đùi.

- Cố định đường hầm xương chày khi gối gấp 400, đảm bảo mảnh ghépcăng nhất khi bắt Vít

- Kiểm tra mảnh ghép lần cuối cùng khi vận động khớp gối , để kiểm tramảnh ghép xem có vướng hay không Nếu bị cấn có thể mở rộng thêmkhe liên lồi cầu đùi vòng quanh mảnh ghép

- Khám lại nghiệm pháp Lachmann và ngăn kéo để đánh giá độ vững củamảnh ghép Khâu kín đường rạch da

2.2.6 Tập phục hồi chức năng sau mổ :

Sau mổ ACL thì thường ngay trong đêm đầu tiên cần được dùng thuốcgiảm đau.Về quan điểm thuốc giảm đau sau mổ thì có người dùng kháng viêmgiảm đau không steroid ,và cũng có người bơm trực tiếp thuốc giảm đau vàokhớp( Maccain)

Luyện tập phục hồi chức năng sau mổ tái tạo ACL phải do kỹ thuật viênphục hồi chức năng hướng dẫn bệnh nhân tập

Tuần đầu tiên cho bệnh nhân tập thụ động tại chỗ gấp gối 100- 900 ngayngày đầu tiên sau mổ

Trong tuần kế tiếp thì biên độ tập tăng lên và có thể tập chủ động.từ tuầnthứ 3 trở đi tăng dần và tâp biên độ hoạt động như bên lành

- Ngoài ra các bài tập khác như : Lắc xương bánh chè, tập gồng cơ tứđầu, duỗi gối thụ động khi ngồi và khi nằm sấp, nâng chân dạng háng,khép háng ,….

Sau mổ khoảng 3 tuần thì có thể cho bệnh nhân về tập PHCN tại địaphương

2.2.7 Đánh giá kết quả sau mổ :

2.2.7.1 Đánh giá kết quả sau Phẫu thuật :

Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá theo lâm sàng của bệnh nhân:

- Đánh giá tình trạng toàn thân

- Đánh giá tình trạng tại chỗ: có sốt không, đau nhức nhiều không, tìnhtrạng sưng nề, đỏ đau,tình trạng tràn dịch, tràn máu khớp gối

Đánh giá cận lâm sàng : Sinh hóa, CTM, phim Xquang khớp gối đểđánh giá đường hầm của mảnh ghép

2.2.7.2 Kết quả xa :

Sau phẫu thuật 1 tuần thì chúng tôi khám lại cho bệnh nhân

Sau một tháng chúng tôi lại khám lại xem kết quả phục hồi chức năng tạiđịa phương

Sau 3 tháng sau lại tiếp tục khám lại

Sau 1 năm khám lại và cho chụp lại Xquang và có thể cả MRI để đánh giámức độ cốt hóa cũng như sự tiêu hủy của Vit

Sau hơn 2 năm thăm khám lại

Xem tình trạng biến chứng của Vít

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo ACL từ 1/2009 đến 12/2009 tại bệnh viện Việt Đức có sử dụng vít sinh học

3.1 Các yếu tố dịch tễ

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân :

Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.2 Giới :