ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ hạn CHẾ vận ĐỘNG KHỚP gối SAU CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRNG NHN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRNG NHN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 62720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HCVĐ Hạn chế vận động HĐ Hoạt động KHX Kết hợp xương LĐ Lao động PHCN Phục hồi chức PTNS Phẫu thuật nội soi SHBT Sinh hoạt bình thường TĐ Thay đổi TT Tổn thương MỤC LỤC PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp lớn có biên độ vận động rộng với động tác gấp duỗi Khớp gối nằm nông da nên tổ chức gân phần mền dễ bị tổn thương chấn thương việc phục hồi tổn thương, đặc biệt chức vận động khớp gối khó khăn Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương bệnh lý thường gặp, thể hình thái: hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hạn chế gấp duỗi Dù tổn thương mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm giảm khả lao động chất lượng sống người bệnh Có nhiều phương pháp điều trị khác từ đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn gỡ dính gối Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử dụng phương pháp phục hồi chức đơn hay phối hợp với phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt biên độ vận động khớp gối tốt Cùng với tiến kỹ thuật y học giới mà phẫu thuật nội soi khớp gối ngày áp dụng nhiều cho kết tốt, bệnh nhân đau hơn, nằm viện phương pháp khác Tại Việt Nam ứng dụng nội soi vào chẩn đoán phẫu thuật cho thấy kết điều trị cao hẳn so với phẫu thuật kinh điển trước Theo Ngơ Văn Tồn nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc xương cấu trúc phần mềm ngồi khớp khơng nhiều, di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương chủ yếu tổn thương phần mềm khớp phẫu thuật nội soi lựa chọn cho việc điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương với tỷ lệ tốt 85,7% Từ nhiều năm nay, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối cho nhiều bệnh nhân Tuy nhiên việc đánh giá định kỹ thuật quy trình phục hồi chức sau mổ cịn chưa thống hạn chế Vì vậy, thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nội soi khớp gối 1.1.1 Thế giới Năm 1853, Pháp, A J Desormeaux (1815 – 1882) sản xuất ống nội soi, dùng dụng cụ để quan sát niệu đạo – bàng quang thuật ngữ soi (Endoscopy) thức đời kể từ Năm 1918, Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản, Kenji Takagi (1888 – 1963) lần quan sát bên khớp gối qua ống nội soi bàng quang công nhận người áp dụng thành công nguyên lý nội soi cho khớp gối Năm 1932, ông báo cáo cơng trình nội soi khớp gối Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Nhật Bản Vào năm 1936, ông thành công việc chụp hình màu quay phim hình ảnh bên khớp gối Có nhà nghiên cứu khác tìm tịi cách ứng dụng nội soi cho khớp gối Năm 1919, Eugen Bircher (1882 – 1956) dùng ống nội soi ổ bụng Jacobeus (do hãng Georg Wolf Company chế tạo) quan sát khớp gối số bệnh nhân đến năm 1922 công bố kết nghiên cứu 21 bệnh nhân bị thối hố khớp gối Đó cơng trình nội soi khớp Thế chiến thứ II làm gián đoạn phát triển nội soi khớp Sau chiến tranh, lĩnh vực quan tâm trở lại Ở Nhật, Watanabe (1921 – 1994), học trò Kenji Takagi, tiếp nối công việc ông Năm 1957, Watanabe cộng cho xuất Atlas of Arthroscop Thập niên 70 thời kỳ có tiến nhanh chóng lĩnh vực nội soi khớp khắp giới Năm 1974, David Dandy trường Đại học Cambridge (Anh) đến thực tập năm Toronto hợp tác với Jackson đăng cơng trình nội soi khớp vào năm 1976 Cũng năm 1974, Hội Nội Soi Khớp Quốc tế – IAA (International Arthroscopy Association) thành lập Philadelphia (Hoa Kỳ) Watanabe vinh dự bầu Chủ tịch Hội Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp xem phương pháp trợ giúp cho chẩn đoán, với ưu điểm hẳn so với phẫu thuật mở, kỹ thuật nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển phẫu thuật nội soi khớp gối ngày áp dụng rộng rãi phổ biến toàn giới, đặc biệt 30 năm trở lại 1.1.2 Việt Nam Năm 1994, kỹ thuật nội soi khớp gối Nguyễn Văn Quang ứng dụng Trung tâm Chấn thương – Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh chưa có báo cáo đăng tải y văn suốt thời kỳ Từ năm 1996 đến nay, việc chẩn đoán điều trị phẫu thuật với kỹ thuật nội soi khớp gối thực phát triển số trung tâm Chi hội Nội soi khớp thành lập, thành phần Hội phẫu thuật Nội soi Nội soi can thiệp Việt Nam Ngày nay, có nhiều báo cáo tác giả nước kết ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị số thương tổn khớp gối: tổn thương dây chằng chéo, tổn thương sụn chêm Qua báo cáo tổng kết y văn thấy nội soi khớp trọng chuyên ngành Chấn thương - Chỉnh hình nước ta có đủ yếu tố để phát triển cách vững Tuy nhiên báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương cịn ít,các báo cáo dừng lại kết ban đầu với số lương bệnh nhân hạn chế tác giả thống nhờ can thiệp kín với kỹ thuật nội soi, đem lại nhiều ưu điểm rõ rệt hẳn phẫu thuật mở trước 1.2 Sơ lược giải phẫu tầm vận động khớp gối 1.2.1 Giải phẫu khớp gối - Khớp gối khớp phức hợp, gồm hai khớp: - Khớp xương đùi xương chầy (khớp lề) - Khớp xương đùi xương bánh chè (khớp phẳng) a Diện khớp - Đầu xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu diện bánh chè hay ròng rọc - Đầu xương chầy: hai diện khớp mâm chầy mâm chầy tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng - Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi -Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C, chữ O nằm hai mặt mâm chày làm cho hai mặt khớp sâu rộng thêm để tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Hai sụn chêm đính vào mâm chày sừng trước sừng sau, diện trước sau nối với dây chằng ngang gối b Phương tiện nối khớp 10 Dây chằng: khớp gối có hệ thống dây chằng: Gồm dây chằng phía trước, dây chằng phía sau, dây chằng chéo, dây chằng bên bao khớp • Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau Dây chằng chéo trước nguyên uỷ bám vào phía lồi cầu ngồi tận hết diện gian lồi cầu trước Dây chằng chéo sau nguyên uỷ bám vào phía ngồi lồi cầu tận hết diện gian lồi cầu sau • Các dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày từ củ lồi cầu tới bám vào mặt xương chày, dây chằng bên mác từ củ lồi cầu ngồi tới chỏm xương mác • Dây chằng phía sau: dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung • Dây chằng phía trước: Gồm gân tứ đầu phía dây chằng bánh chè dưới, mạc giữ bánh chè mạc giữ bánh chè ngồi • Bao khớp bám từ đường viền diện ròng rọc hai lồi cầu tới phía diện khớp xương chày, phía trước bờ xương bánh chè Bao khớp: - Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chầy, đầu xương đùi, bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu rịng rọc 26 - Quy trình PHCN gồm giai đoạn Giai đoạn (2 tuần đầu sau mổ): - Tập co tứ đầu đùi, vận động khớp háng, khớp gối sau mổ nhằm chống co rút, teo - Vận động thụ động xương bánh chè, sử dụng máy tập vận động thụ động - Băng ép, kê chân cao, chườm lạnh - Vận động khớp gối chủ động Giai đoạn (từ tuần thứ đến tuần thứ sau mổ) Phục hồi dáng bình thường Giai đoạn (từ tuần thứ ñến tuần thứ 10 sau mổ) Gồm tập tăng sức mạnh khối tập mềm dẻo gối (bơi, xe đạp) Giai đoạn (từ tuần thứ 10 trở đi) Trở lại sinh hoạt bình thường Trong giai đoạn mặt phải giữ cho biên độ gấp gối thụ ñộng mặt khác phải tập vận động chủ ñộng để biên độ vận động đạt thực sử dụng Việc tập luyện liên quan đến tất nhóm có chức gấp duỗi khớp gối đặc biệt tứ đầu, suy yếu khối gây khuyết tật cho hệ thống duỗi khớp gối Để tập vận động thụ động, sử dụng phương pháp thay đổi xen kẽ tư gấp duỗi khớp gối, sử dụng máy tập vận động thụ động, tập gấp khớp gối thụ động cách giữ đùi cố định, tác động lực thẳng góc với cẳng chân khớp gối gấp tối đa, vận động thụ động - tự động, cho phép bệnh nhân tự 27 kiểm tra cường độ biên độ vận động gối qua hệ thống ròng rọc Tập vận động thụ động phối hợp với liệu pháp điều trị nhiệt tia hồng ngoại, chườm ấm có tác dụng làm mềm sẹo, giảm q trình xơ hố, tăng hiệu trình tập vận động Tập vận động chủ động bao gồm tập duỗi khớp gối chống sức cản tăng dần, tập để lấy lại dáng bình thường 2.2.6 Đánh giá kết chung - Ít tháng sau phẫu thuật,biên độ khớp gối coi kết điều trị không tháng để đánh giá kết cuối Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung - Tuổi - Giới - Nguyên nhân chấn thương - Thời gian từ bị chấn thương đến PTNS khớp gối - Các phương pháp điều trị trước PTNS khớp gối - Số bệnh nhân điều trị phục hồi chức sau chấn thương 3.2 Đặc điểm tổn thương 3.2.1 Trước phẫu thuật - Độ di động xương bánh chè - Cơ lực, trương lực vùng đùi (so với bên lành) - Đánh giá HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne - Theo đánh giá chức khớp gối 3.2.2 Trong phẫu thuật - Tầm vận động khớp gối thụ động sau vô cảm phẫu thuật - Các tổn thương khớp - Số bệnh nhân cần can thiệp nhỏ phần mềm khớp - Tầm vận động khớp gối thụ động sau phẫu thuật 28 3.2.3 Tai biến phẫu thuật biến chứng sớm sau phẫu thuật 3.3 Chẩn đốn hình ảnh 3.4 Khám lại sau phẫu thuật 3.4.1 Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn Shelbourne 3.4.2 Đánh giá theo chức khớp gối sau mổ 3.4.3 Hình ảnh X quang khám lại 3.4.4 Các biến chứng xa 3.4.5 Kết chung - Biên độ duỗi trung bình phục hồi - Biên độ gấp trung bình phục hồi 29 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Dự kiến bàn luận mục tiêu: Kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình (2009), “Lịch sử phát triển nội soi khớp”, Phẫu thuật nội soi khớp gối, 11-24 Nguyễn Tiến Bình (2009), “Đặc điểm giải phẫu, chức phận khớp gối”, Phẫu thuật nội soi khớp gối, 27-45 Trương Công Dũng, Nguyên Văn Quang (2008), "Kinh nghiệm bước đầu điều trị khớp gối phẫu thuật nội soi", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, số phụ tập 12, 85 – 94 Đỗ Xuân Hợp (1973), "Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi", NXB Y học, 323 Phạm Chí Lăng (2002), "Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 gân bánh chè", Luận văn Thạc sỹ Y học - Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vũ Hồng Liên (2002), "Kết điều trị cứng duỗi gối người lớn sau chấn thương theo phương pháp Judet", Luận văn Thạc Sỹ Y học - Đại học Y Hà Nội Netter F.H (2007), (Người dịch: Nguyễn Quang Quyền), Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 508 – 509 Ngô Văn Toàn, Trần Hoàng Tùng (2008), "Điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương phẫu thuật nội soi bệnh viện Việt Đức" Tạp chí y học thực hành, (620 + 621), 185 - 188 Nguyễn Văn Quang, "Sinh học khớp gối", Kỷ yếu hội nghị thường niên Hội chấn thương chỉnh hình lần thứ XII, 96 - 103 10 Alexander Creighton, Bernard, Bach, (2005), "Arthrofibrosis: Evaluation, Prevention, and Treatment", Techniques in Knee Surgery, 4(3), 163–172 11 Canale S.T (2007), "Arthroscopic Examination of the Knee", Campbell's Operative Orthopaedic, (48), 831 – 835 12 Alexander Creighton, Bernard, Bach, (2005), "Arthrofibrosis: Evaluation, Prevention, and Treatment", Techniques in Knee Surgery, 4(3), 163–172 13 Daluga D., Lombardi A.V., Mallory T.H (1991), “Knee manipulation following total knee arthroplasty: Analysis of prognostic variables” J Arthroplast, (6), 119–128 14 Thompson T.C (1944), "Quadricepsplasty to improve knee function", J Bone Joint Surg Br, (26), 366–369 15 Judet R, Jean Judet, Gerald Lord, (1959) “Resultats du traitement des raideurs du genou par arthrolyse et desinertion du quadriceps Femoral”, Academie de chirurgie, pp 645- 65 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN HẠN CHẾ VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI TẠI KHOA CTCH - BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC A Thông tin chung 1- Họ tên bệnh nhân: Tuổi: 2- Địa chỉ: 3- Nghề nghiệp: 4- Số điện thoại: B Thông tin bệnh sử 1- Nguyên nhân bị CT: 2- Thời gian từ lúc bị CT: 3- Các phương pháp điều trị: - Bất động □ - Phẫu thuật mở □ - Phẫu thuật nội soi □ - Đã điều trị PHCN □ 4-Thời gian bất động sau chấn thương: C Thông tin lâm sàng Trước phẫu thuật a Độ di động xương bánh chè Nghiệm pháp trượt: Nghiệm pháp nghiêng: b Cơ lực – trương lực đùi Giảm so với bên lành: □ Chu vi đùi có khớp gối HCVĐ: cm (giảm so với bên lành) c Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ Biên độ cụ thể: - Gối lành: / / - Gối bệnh: / / d Theo đánh giá chức khớp gối Rất tốt: □ Tốt: □ Trung bình: □ Kém: □ Trong phẫu thuật a Đánh giá tầm vận động khớp gối thụ động sau phẫu thuật (đánh giá theo tiêu chuẩn Shelbourne) Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ b Đánh giá tầm vận động khớp gối thụ động sau phẫu thuật Rất tốt: □ Tốt: □ Trung bình: □ Kém : □ c Các thương tổn cụ thể phẫu thuật Nhóm tổn thương khớp Các tổn thương gây hạn chế biên độ vận động khớp gối: - Dải xơ diện khớp: □ - Xơ túi xương bánh trè: □ - Xơ vùng cánh xương bánh chè: □ - Xơ ngách bên lồi cầu đùi □ - Xơ vùng liên lồi cầu đùi: □ - Xơ quanh dây chằng chéo: □ - Xơ vùng bao khớp sau: □ - Xơ vùng khoang mỡ xương bánh chè: □ Các thương tổn khác: - Tổn thương mặt khớp: □ - Tổn thương sụn chêm: □ - Tổn thương dây chằng chéo: □ - Dị vật khớp: □ d Các diễn biến bất thường phẫu thuật biến chứng sớm - Các diễn biến bất thường mổ: - Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Trước viện Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ Biên độ cụ thể: - Gối lành: / / - Gối bệnh: / / D Thông tin cận lâm sàng Trước phẫu thuật a X quang - Hẹp khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ b MRI (nếu có) - Tổn thương sụn chêm: □ - Tổn thương dây chằng chéo: □ Sau phẫu thuật X quang - Hẹp khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ E Thông tin khám lại 1- Lâm sàng a Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ Biên độ cụ thể: - Gối lành: / / - Gối bệnh: / / b Đánh giá theo chức khớp gối Rất tốt: □ Tốt: □ Trung bình: □ Kém : □ X quang - Hep khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ Các biến chứng xa - Dị cảm da: □ - Đau khớp: □ - Thối hóa khớp: □ Ngày tháng năm 20 NGƯỜI THU THẬP THÔNG TIN ... ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Đánh. .. đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Dự kiến bàn luận mục tiêu: Kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN... lành) - Đánh giá HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne - Theo đánh giá chức khớp gối 3.2.2 Trong phẫu thuật - Tầm vận động khớp gối thụ động sau vô cảm phẫu thuật - Các tổn thương khớp