ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ hạn CHẾ vận ĐỘNG KHỚP gối SAU CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRNG NHN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRNG NHN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN THƯƠNG Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 62720123 LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tơi: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh Thầy hết lịng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi vơ cảm ơn thầy cô hội đồng đánh giá luận văn, người thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận văn Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực hồn thành luận văn - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu lâm sàng để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, cán nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, trưởng khoa CTCH - Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ, bạn bè đồng nghiệp ủng hộ, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn người thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho vượt qua khó khăn suốt q trình nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2019 Đỗ Trọng Nhân LỜI CAM ĐOAN Tên là: Đỗ Trọng Nhân, học viên lớp cao học 26 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Đỗ Trọng Nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HCVĐ Hạn chế vận động KHX Kết hợp xương LĐ Lao động PHCN Phục hồi chức PTNS Phẫu thuật nội soi DC Dây chằng LC Lồi cầu DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp lớn có biên độ vận động rộng với động tác gấp duỗi đóng vai trị chịu lực thể người.Khớp gối dễ bị tổn thương thực tế lâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý khớp gối chấn thương ngày chiếm đa số Do khớp gối nằm nông da nên tổ chức gân phần mền dễ bị tổn thương chấn thương việc phục hồi tổn thương, đặc biệt chức vận động khớp khó khăn Mặc dù định nghĩa cách sử dụng thuật ngữ hạn chế vận động khớp gối khác tác giả thể hình thái: hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hạn chế gấp duỗi so với khớp gối bình thường [3] Dù tổn thương mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm giảm khả lao động chất lượng sống người bệnh Có nhiều phương pháp điều trị hạn chế vận động khớp gối khác từ đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, vận động thụ động khớp gối sau gây mê,phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn gỡ dính gối… [5], [6] Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử dụng phương pháp phục hồi chức đơn hay phối hợp với phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt biên độ vận động khớp gối tốt Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương có nhiều quan điểm cho việc định biện pháp điều trị: tập phục hồi chức đơn thuần, vận động thụ động gây mê, mổ nội soi, trường hợp cần thiết phối hợp mở nhỏ, mổ mở với đường mổ rộng rãi, tổn thương kèm theo xử trí ?[7] [8] Cùng với tiến kỹ thuật y học giới mà phẫu thuật nội soi khớp ngày áp dụng nhiều cho kết tốt, bệnh nhân đau hơn, nằm viện phương pháp khác Tại Việt Nam chuyên ngành chấn thương chỉnh hình kỹ thuật nội soi khớp ứng dụng vào chẩn đoán phẫu thuật cho thấy kết điều trị cao hẳn so với phẫu thuật kinh điển trước Theo Ngơ Văn Tồn với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương,trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc xương cấu trúc phần mềm ngồi khớp khơng nhiều, di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương chủ yếu tổn thương phần mềm khớp phẫu thuật nội soi lựa chọn tốt với tỷ lệ tốt 85,7% [7].Theo Trương Công Dũng Nguyễn Văn Quang điều trị 10 bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ tốt 70% [3] Từ nhiều năm nay, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối cho nhiều bệnh nhân Tuy nhiên việc đánh giá định kỹ thuật quy trình phục hồi chức sau mổ cịn chưa thống hạn chế Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nội soi khớp gối 1.1.1 Thế giới 10 Năm 1853, Pháp, A J Desormeaux (1815 – 1882) sản xuất ống nội soi, dùng dụng cụ để quan sát niệu đạo – bàng quang thuật ngữ soi (Endoscopy) thức đời kể từ đó.[1] Năm 1918, Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản, Kenji Takagi (1888 – 1963) lần quan sát bên khớp gối qua ống nội soi bàng quang công nhận người áp dụng thành công nguyên lý nội soi cho khớp gối Năm 1932, ông báo cáo công trình nội soi khớp gối Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Nhật Bản Vào năm 1936, ông thành công việc chụp hình màu quay phim hình ảnh bên khớp gối [1] Có nhà nghiên cứu khác tìm tịi cách ứng dụng nội soi cho khớp gối Năm 1919, Eugen Bircher (1882 – 1956) dùng ống nội soi ổ bụng Jacobeus (do hãng Georg Wolf Company chế tạo) quan sát khớp gối số bệnh nhân đến năm 1922 công bố kết nghiên cứu 21 bệnh nhân bị thoái hố khớp gối Đó cơng trình nội soi khớp.[11] Năm 1926, E.W Geist công bố cơng trình nội soi khớp gối tạp chí Lancet [11] Trong thập niên 1930 châu Âu có bác sĩ Sommer (1937), Vaubel (1938) Willke (1939) đề cập đến vấn đề [11] Thế chiến thứ II làm gián đoạn phát triển nội soi khớp Sau chiến tranh, lĩnh vực quan tâm trở lại Ở Nhật, Watanabe (1921 – 1994), học trị Kenji Takagi, tiếp nối cơng việc ông Năm 1957, Watanabe cộng cho xuất Atlas of Arthroscop.[11] Năm 1964, Robert Jackson đến Tokyo làm việc Watanabe năm sau ơng giới thiệu cơng trình nội soi khớp Bắc Mỹ Hội nghị Viện Hàn lâm Ngoại khoa Toronto.[12] Thập niên 70 thời kỳ có tiến nhanh chóng lĩnh vực nội soi khớp khắp giới Năm 1974, David Dandy trường Đại học Cambridge (Anh) đến thực tập năm Toronto hợp tác với Jackson hoạt bình thường Bệnh án minh họa số Bệnh nhân Đào Thị Th Nữ 39 tuổi Địa chỉ:Nam Định Vào viện:24/5/2019 Tiền sử: tai nạn giao thông trước PTNS gỡ dính khớp gối tháng,vỡ mân chày phải,vỡ lồi cầu ngồi bên phải Bệnh nhân bó ống bột đùi cẳng chân tháng, không tập phục hồi chức - Triệu chứng: + Lâm sàng: khớp gối phải duỗi 15°, gấp 60º, hạn chế di động xương bánh chè + X quang khớp gối phải: hẹp khe khớp xương bánh chè lồi cầu đùi, xương bánh chè xuống thấp, mâm chày liền tốt,kênh nhẹ mặt khớp, có dị vật khớp Hình ảnh XQ gối trước phẫu thuật - Phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp gối phải, lấy dị vật mảnh xương vỡ mâm chày, sau phẫu thuật biên độ khớp đạt: duỗi 0°, gấp 130° - Diễn biến sau phẫu thuật bình thường, viện sau ngày - Phục hồi chức theo quy trình Hình ảnh khớp gối sau mổ gỡ dính - Kết khám lại lần cuối ngày 2/8/2019: khớp gối phải không đau, đạt 0° duỗi chủ động, 135° gấp chủ động, người bệnh trở lại lao động sinh hoạt bình thường Khám lại ngày 2/8/2019 tư duỗi gấp gối PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN HẠN CHẾ VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI - TẠI KHOA CTCH - BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC – A Thông tin chung 1- Họ tên bệnh nhân: Tuổi: 2- Địa chỉ: 3- Nghề nghiệp: 4- Số điện thoại: - 1: ; - 2: ; - 3: B Thông tin bệnh sử 1- Nguyên nhân bị CT: 2- Thời gian từ lúc bị CT: 3- Các phương pháp điều trị: - Bất động □ - Phẫu thuật mở □ - Phẫu thuật nội soi □ - Đã điều trị PHCN □ 4-Thời gian bất động sau chấn thương: C Thông tin lâm sàng Trước phẫu thuật a Độ di động xương bánh chè Nghiệm pháp trượt: Nghiệm pháp nghiêng: b Chu vi đùi có khớp gối HCVĐ Giảm so với bên lành: □ Chu vi đùi có khớp gối HCVĐ: cm (giảm so với bên lành) c Phân loại HCVD khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : Biên độ cụ thể: - Gốilành: / / - Gối bệnh: / / d.Phân loại theo đồng thuận quốc tế Mức độ nhẹ: □ Mức độ trung bình: □ Mức độ năng: □ □ e Đánh giá theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) Ít C Lỏng nhẹ Vừa HĐ nặng HĐ vừa HĐ nhẹ S.H BT < 30 < 50 1-2mm - 50 – 150 3- mm – 100 16– 250 610mm Lỏng > 100 > 250 >10 mm 0–2mm 3-5 mm >10 mm Ngăn kéo sau 0–2mm 3-5 mm Há khớp 0–2mm 3-5 mm Há khớp 0–2mm 3-5 mm Pivot-shift Đùi-bánh Khám khớp chè Đùi chày Đùi chày Nhảy chân bệnh 7.T.hốtrên Hẹpkhe khớp Xquang Hẹpkhe khớp ngồi Khơng + đau nhẹ 610mm 610mm 610mm 610mm ++ đau vừa Không Không đau nhẹ đau nhẹ đau vừa đau vừa nhiều nhiều > 90 % Khơng 76- 89% Thayđổi 50- 75% Rõ < 50% Rất rõ Khơng Thayđổi Rõ Rất rõ Các tiêu để đánh giá Ảnh hưởng hoạt động (HĐ) Triệu chứng Đau Tràn dịch Lỏng khớp Hạn chế biên độ Duỗi vận động Gấp 4.Khám dây man chằng Lach Độ lỏng Ngăn kéotrước A Rất vững Không B Vững Chắc D Lỏng lẻo Nhiều >10 mm >10 mm >10 mm +++ nhiều Tổn g hợp Hẹp khớp đùi b chè Vùng lấy gân (đau ấn) Khơng Thayđổi Rõ Rất rõ Không Nhẹ Vừa Nhiều Trong phẫu thuật a Đánh giá tầm vận động khớp gối thụ động sau phẫu thuật (đánh giá theo tiêu chuẩn Shelbourne) Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ b Các thương tổn cụ thể phẫu thuật Nhóm tổn thương khớp Các tổn thương gây hạn chế biên độ vận động khớp gối: - Dải xơ diện khớp: □ - Xơ túi xương bánh trè: □ - Xơ vùng cánh xương bánh chè: □ - Xơ ngách bên lồi cầu đùi □ - Xơ vùng liên lồi cầu đùi: □ - Xơ quanh dây chằng chéo: □ - Xơ vùng bao khớp sau: □ - Xơ vùng khoang mỡ xương bánh chè: □ Các thương tổn khác: - Tổn thương mặt khớp: □ - Tổn thương sụn chêm: □ - Tổn thương dây chằng chéo: □ - Dị vật khớp: □ d Các diễn biến bất thường phẫu thuật biến chứng sớm - Các diễn biến bất thường mổ: - Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Trước viện a.Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ Biên độ cụ thể: - Gối lành: / / - Gối bệnh: / / b Phân loại theo đồng thuận quốc tế sau phẫu thuật Mức độ nhẹ: □ Mức độ trung bình: D Thơng tin cận lâm sàng Trước phẫu thuật a X quang - Hẹp khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ b MRI (nếu có) - Tổn thương sụn chêm: □ - Tổn thương dây chằng chéo: □ Sau phẫu thuật X quang - Hẹp khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ □ Mức độ năng: □ E Thông tin khám lại 1- Lâm sàng a Phân loại HCVĐ khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne Loại 1: □ Loại 2: □ Loại 3: □ Loại : □ Biên độ cụ thể: - Gối lành: / / - Gối bệnh: / / b Phân loại theo đồng thuận quốc tế Mức độ nhẹ: □ Mức độ trung bình: □ Mức độ nặng: □ c Đánh giá theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) Ít C Lỏng nhẹ Vừa HĐ nặng HĐ vừa HĐ nhẹ S.H BT < 30 < 50 1-2mm - 50 – 150 3- mm – 100 16– 250 610mm Lỏng > 100 > 250 >10 mm 0–2mm 3-5 mm >10 mm Ngăn kéo sau 0–2mm 3-5 mm Há khớp 0–2mm 3-5 mm Há khớp 0–2mm 3-5 mm 610mm 610mm 610mm 610mm Các tiêu để đánh giá Ảnh hưởng hoạt động (HĐ) Triệu chứng Đau Tràn dịch Lỏng khớp Hạn chế biên độ Duỗi Gấp vận động 4.Khám dây man chằng Lach Độ lỏng Ngăn kéotrước A Rất vững Không B Vững Chắc D Lỏng lẻo Nhiều >10 mm >10 mm >10 mm Tổng hợp Pivot-shift Đùi-bánh Khám khớp chè Đùi chày Đùi chày Nhảy chân bệnh 7.T.hốtrên Hẹpkhe khớp Xquang Hẹpkhe khớp ngồi Hẹp khớp đùi b chè Vùng lấy gân (đau ấn) Không + đau nhẹ ++ đau vừa +++ nhiều Không Không đau nhẹ đau nhẹ đau vừa đau vừa nhiều nhiều > 90 % Không 76- 89% Thayđổi 50- 75% Rõ < 50% Rất rõ Khơng Thayđổi Rõ Rất rõ Khơng Thayđổi Rõ Rất rõ Không Nhẹ Vừa Nhiều X quang - Hep khe khớp: □ - Dị vật khớp: □ - Tổn thương xương cũ: □ Các biến chứng xa - Dị cảm da: □ - Đau khớp: □ - Thối hóa khớp: □ Ngày tháng năm 20 NGƯỜI THU THẬP THÔNG TIN ... mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương Chương... việc đánh giá định kỹ thuật quy trình phục hồi chức sau mổ chưa thống hạn chế Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương? ??... Văn Quang điều trị 10 bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ tốt 70% [3] Từ nhiều năm nay, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối cho