Dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp gối, chức năng của DCCT chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DỤNG GÂN HAMSTRING BẰNG KỸ THUẬT “TẤT CẢ BÊN TRONG” Tăng Hà Nam Anh, Huỳnh Đắc Vũ, Phạm Thế Hiển, Nguyễn Huy Toàn, Cao Bá Hưởng Khoa CTCH BV Nguyễn Tri Phương TĨM TẮT Đặt vấn đề: phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) phẫu thuật thực nhiều chấn thương thể thao Tuy nhiên nhiều nghiên cứu kỹ thuật tái tạo DCCT kết chưa đem lại kết khả quan Mục tiêu nghiên ứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân Hamstring kỹ thuật “tất bên trong” (all- inside) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang với 36 bệnh nhân Kết quả: Từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2013 bệnh viện Nguyễn Tri Phương thực 92 ca tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật “all- inside”, có 36 cas theo dõi tháng sau phẫu thuật, tuổi trung bình 32.1, nam/nữ = 11, thời gian theo dõi trung bình 11.0 tháng, đường kính trung bình mảnh ghép 9.4 mm, chức khớp gối trung bình theo thang điểm Lysholm trước phẫu thuật 58.03, sau phẫu thuật 96.97, kết tốt tốt đạt 100%, tất bệnh nhân sau phẫu thuật dấu hiệu Pivot shift âm tính Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước tất bên kỹ thuật tốt để phục hồi dây chằng chéo cho bệnh nhân Từ khóa: DCCT, tất bên trong, nuùt treo tightrope ARTHROSCOPIC ACL RECONSTRUTION WITH “ ALL- INSIDE” TECHNIQUE Tang Ha Nam Anh, Huynh Dac Vu, Pham The Hien, Nguyen Huy Toan, Cao Ba Huong Abstract Background: There are many surgery techniquse for the arthroscopic ACL reconstruction but the final result is not so good The surgeons still find the new technique and the new implants for doing acl reconstruction Object: Evaluation of the arthroscopic ACL reconstruction by using Hamstring tendon autograft with new technique “all- inside” Material and Methods: Prospective descriptive study with 36 patients Results: From 9/2011 to 3/2013 of 92 patients with arthroscopic ACL reconstruction using Hamstring tendon autograft in Nguyen Tri Phuong hospital, 36 patients with average time offollow-up was 11.0 ±0.6 months ( min=6, max=18 months) were enrolled in this study The average of age was 32.1, the ratio male/ female = 11:1 The average of graft diameter was 9.4mm, the average of Lysholm was 58.03 preoperatively, and 96.97 postoperatively, very good and good results was 100%, pivot – shift test was had negative in all patients Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 109 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruntion with “all inside” technique maybe the good technique Key word: ACL, all inside technique, tightrope button I Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu Dây chằng chéo trước (DCCT) thành phần quan trọng việc giữ vững khớp gối, chức DCCT chống lại trượt trước mâm chày so với lồi cầu đùi, ngồi DCCT cịn có vai trị chống xoay, dạng hay khép khớp gối Mục đích phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước cố gắng phục hồi lại dây chằng theo giải phẫu, phục hồi lại chức khớp gối tránh tổn thương thứ phát thành phần khác khớp Đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT ứng dụng như: điều trị bảo tồn, phương pháp khâu nối trực tiếp, phẫu thuật tái tạo khớp, phẫu thuật tái tạo khớp với mảnh ghép chất liệu, kỹ thuật, phương pháp cố định khác Cho đến việc tái tạo DCCT vấn đề lớn ngành nội soi khớp, nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu dụng cụ cải tiến liên tục, điều chứng tỏ chưa có giải pháp tối ưu việc phục hồi lại giải phẫu chức DCCT Trên giới nhiều tác giả tái tạo DCCT kỹ thuật “all inside” với mảnh ghép gân Hamstring Ở Việt Nam việc áp dụng kỹ thuật triển khai lần đầu, việc đánh giá đặc điểm mảnh ghép, kỹ thuật thực kết đạt cần thiết Với lí đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá đặc tính mảnh ghép gân bán gân gân thon sử dụng nút treo kỹ thuật “all inside” 110 - Kết đạt việc tái tạo DCCT với mảnh ghép gân bán gân gân thon dùng kỹ thuật “all inside” II Đối tượng, vât liệu phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: - Tiêu chí đưa vào: thỏa điều kiện như: bệnh nhân(BN) 15 tuổi, 50 tuổi, đứt dây chằng chéo trước có khơng rách sụn chêm, lâm sàng nghĩ tới đứt DCCT xác định qua nội soi - Tiêu chí loại ra: Đứt nhiều dây chằng, gãy xương kèm, bong nơi bám - Số liệu nghiên cứu: 36 BN đứt DCCT theo dõi sau phẫu thuật tháng tổng số 92 BN phẫu thuật từ 9/2011 đến 3/2013 - Nơi thực hiện: Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Sài Gịn ITO Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Đặc tính mảnh ghép: Mục tiêu: Xác định đường kính gân bán gân gân thon dùng kỹ thuật “all inside” Vật liệu: Bàn làm gân có vạch đo, vạch cách 1mm, không tan FiberWire, TighRope, thước đo đường kính gân từ 6mm đến 12mm, nấc cách 0,5mm Các bước tiến hành: Lấy gân thon gân bán gân bên với gối bị tổn thương, gân nạo phần bám theo, quấn quanh trụ bàn làm gân, khâu cố định gân không tan Fiberwire với đầu gân giấu phía mảnh ghép Sau khâu cố định xong, xác định đường kính mảnh ghép thước đo đường kính 2.2 Nghiên cứu lâm sàng: sau sừng trước sụn chêm ngồi, đường kính đường hầm đường kính mảnh ghép 2.2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang gồm 36 BN tổng số 92 BN bị đứt dây chằng chéo trước từ 9/2011 đến 3/2013 Lâm sàng: Có triệu chứng lỏng gối có khơng triệu chứng rách sụn chêm Các test: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, Mc Murray, Apley Đánh giá trước sau phẫu thuật dấu: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay, số Lysholm Cận lâm sàng: Xq khớp gối thẳng, nghiêng, Xq khớp gối động trước phẫu thuật sau phẫu thuật 12 tháng MRI 1.5 Tesla Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Nếu đầu mảnh ghép không chung đường kính, tùy vào đầu chọn cho vị trí mâm chày hay lồi cầu mà ta chọn khoang thích hợp Mảnh ghép đưa vào khớp gối cổng trước trong, lần lược kéo vào đường hầm đùi mâm chày, mảnh ghép căng cố định TightRope Bệnh nhân làm xét nghiệm tiền phẫu khám gây mê trước phẫu thuật Dụng cụ chuẩn bị: Giống dụng cụ nội soi tái tạo dây chằng chéo thông thường kèm theo: Bàn làm gân có vạch đo chiều dài, thước đo đường kính gân nấc từ 6mm đến 12mm, không tan FiberWire, TightRope, Flipcutter cỡ, ống ngắm Flipcutter Kỹ thuật phẫu thuật: Kiểm tra độ vững gối test Lachman, dẫn lưu áp lực âm, nẹp Zimmer chân phẫu thuật Gối gấp 90° Đường vào: trước trước Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT tổn thương phối hợp Tập luyện sau phẫu thuật theo phát đồ Prentice Lấy gân chuẩn bị mảnh ghép: lấy gân bán gân gân thon, lọc cơ, gân quấn quanh trụ cố định bàn làm gân, khâu xung quanh chu vi gân không tan FiberWire, đường khâu FiberWire giúp cho gân giữ nguyên chiều dài khớp gối Tuổi: Trung bình 32.1± 1.6 min= 16, max= 50 Khoang đường hầm tùy vào đường kính mảnh ghép mà lựa chọn khoang thích hợp, khoang đường hầm lồi cầu đùi vị trí 10h30p cho gối phải, 13h30p cho gối trái, cách bờ sau lồi cầu 1-2mm, vị trí khoang mâm chày bờ Đường kính Số BN 8mm III Kết nghiên cứu: Giới: 33 nam(91.2%), nữ(8.8%) Thời gian theo dõi tb=11.0 ±0.6 tháng,min=6, max=18 Thời gian phẫu thuật: Tb= 56,6 ±1.6, min=40, max=90 Chiều dài gân: Tb= 60,7 mm ±2.04, min=55mm, max=65mm Đường kính: Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm 9mm 20 9.5mm 10mm Tổn thương phối hợp: Không tổn thương sụn chêm=16 cas Tổn thương sụn chêm= 18 cas Lachman: Trước PT: (2+)=8.8%(3 cas), (3+)=91.2%(31 cas) Phần 2: Phần nội soi thay khớp 111 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Sau PT: (0+)= 47.06% ( 16 cas), (1+)=52,94% (18 cas) Nghiệm pháp (0+) (1+) (2+) (3+) Lachman trước trước phẫu thuật 0 31 Lachman trước sau phẫu thuật 16 18 0 Ngăn kéo trước Trước PT: (2+)= 8.8% (3 cas), (3+)= 91.2% (31 cas) Sau PT: (0+)= 41.2% (14 cas), (1+)= 58.8% (20 cas) Nghiệp pháp (0+) (1+) (2+) (3+) Ngăn kéo trước trước phẫu thuật 0 31 Ngăn kéo trước sau phẫu thuật 14 20 0 Dấu bán trật xoay:100% cas có dấu bán trật xoay trước phẫu thuật 100% hết dấu bán trật xoay với thời gian theo dõi>= tháng Lysholm: Tb trước pt= 58.03 ±1.56, min=39, max=8 Tb sau pt=96,97±0.44, min=94, max=100 Lysholm Xaáu (=84) Trước pt 28 Sau pt 0 34 Biến chứng: cas đứt lại chấn thương cas tụ dịch khớp gối kèm sốt cas nút treo đùi chưa vỏ xương IV Bàn luận: Kỹ thuật “all inside” kỹ thuật với nút treo cho phép sử dụng toàn gân (bán gân gân thon) đường kính mảnh ghép to nhiều xo với kỹ thuật dùng vis chẹn Theo số liệu tác giả Girgis đường kính trung bình dây chằng chéo trước 10-12mm, lơ nghiên cứu chúng tơi đường kính mảnh ghép Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm Với việc sử dụng nút chẹn(TightRope), giúp cố định vững gân vào đường hầm, hạn chế tượng lỏng đường hầm dùng vis chẹn Thời gian phẫu thuật trung bình = 56,6 ±1.6, min=40, max=90, điều chứng tỏ kỹ thuật dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian cho cas phẫu thuật Về tổn thương phối hợp: 16 cas khơng tổn thương sụn chêm 18 cas có tổ thương sụn chêm( tạo hình khâu sụn chêm) thấy nhóm có tổn thương sụn chêm cải thiện chức năng(điểm số Lysholm) nhóm khơng tổn thương, nhiên khác biệt 112 không nhiều, chưa thấy có khác biệt ý nghĩa thống kê( phép kiểm T), số liệu chưa nhiều để thấy khác biệt Kết test ngăn kéo trước, Lachman cho thấy trước sau phẫu thuật có cải thiện rõ độ vững khớp gối, tất bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn dấu bán trật xoay Điều chứng tỏ mảnh ghép gần giải phẫu dùng nút chẹn cải thiện rõ rệch độ vững khớp gối Về chức năng, Lysholm trung bình trước phẫu thuật= 58.03 ±1.56, min=39, max=80, Lysholm trung bình sau phẫu thuật=96,97±0.44, min=94, max=100, ta thấy chức khớp gối cải thiện rõ rệch có ý nghĩa thống kê(p=0,000