Bài viết này báo cáo kết quả điều trị cho 60 bệnh nhân (BN) (50 nam, 10 nữ; tuổi từ 21 - 50), được phẫu thuật nội soi (PTNS) tái tạo 2 bó dây chằng chéo trước (DTCT) dạng 2 bó với 3 đường hầm. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC DẠNG HAI BÓ VỚI BA ĐƢỜNG HẦM Vũ Nhất Định* TÓM TẮT Nghiên cứu báo cáo kết điều trị cho 60 bệnh nhân (BN) (50 nam, 10 nữ; tuổi từ 21 - 50), phẫu thuật nội soi (PTNS) tái tạo bó dây chằng chéo trước (DTCT) dạng bó với đường hầm Đánh giá sau mổ bao gồm dấu hiệu ngắn kéo, Lachman, Pivot Shift, biên độ vận động khớp gối, điểm Lysholm mức chênh lệch trượt trước mâm chày gối phẫu thuật gối lành KT 1.000 Kết quả: 76,6% đạt kết tốt; 18,4% tốt 5% trung bình * Từ khóa: Dây chằng chéo trước; Tái tạo; Hai bó; đường hầm ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE DOUBLE - BUNDLE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH THREE TUNNELS summary We reported a series of 60 patients (50 males, 10 females; range 21 to 50 years) who underwent arthroscopic reconstruction of the double - bundle anterior cruciate ligament with three tunnels Clinical assessment including tunnel placement, drawer test, Lachman test, Pivot Shift test, Lysholm score, knee arthrometric measurement and joint range of motion values were noted Results: 76.6% excellent; 18.4% good and 5% fair * Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction; Double - bundle anterior cruciate ligament ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương DCCT khớp gối loại tổn thương thường gặp tai nạn thể thao Ở Việt Nam, ngun nhân tổn thương gặp tai nạn giao thông tai nạn lao động Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT dạng bó thực phổ biến giới, phẫu thuật dần phổ biến rộng rãi đến bệnh viện tỉnh thành Việt Nam Kỹ thuật tái tạo lại DCCT dạng bó với kết đạt tốt tốt thống kê tùy theo nghiên cứu, khoảng 75 - 90%, 10 25% đạt kết trung bình xấu Bên cạnh đó, số nghiên cứu gần báo cáo kết phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó Mặc dù tranh cãi kết kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó bó, phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó ngày quan tâm nhiều * Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 21/5/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/6/2013 Ngày báo đăng: 1/7/2013 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 6-2013 Có nhiều kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm, đường hầm ứng dụng vài sở điều trị Việt Nam Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm chưa nghiên cứu ứng dụng Nghiên cứu báo cáo kết bước đầu tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN, 10 nữ 50 nam, độ tuổi từ 21 50, bị đứt DCCT PTNS tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm gân bán gân gân thon tự thân chập đôi Bệnh viện 103 Những BN không bị tổn thương dây chằng chéo sau (DCCS), dây chằng bên, gãy xương chi dưới, thoái hóa khớp nặng nề Nguyên nhân tổn thương chủ yếu tai nạn thể thao (29/60 BN), tai nạn sinh hoạt (20/60 BN), lại nguyên nhân khác 23/60 BN tổn thương sụn chêm kèm theo, không lựa chọn BN bị đứt DCCS dây chằng bên kết hợp Thời gian từ bị tổn thương đến mổ tái tạo dây chằng sớm tháng muộn 10 năm Phƣơng pháp nghiên cứu * Kỹ thuật mổ: - Tư BN: BN nằm ngửa bàn phẫu thuật, tiến hành khám đánh giá lại tình trạng lỏng khớp gối sau vô cảm Chân không bị tổn thương duỗi thẳng bàn Chân bị đứt DCCT gấp gối 90º, tựa vào dụng cụ hỗ trợ mặt 1/3 (G) đùi bàn chân Ga rô đặt 1/3 G đùi trì suốt thời gian phẫu thuật với áp lực 300 mmHg Đường vào: sử dụng đường vào trước (ngang khe khớp gối, sát bờ gân bánh chè), trước (ngang khe khớp, sát bờ gân bánh chè) đường vào phía cách lối vào trước cm, ngang khe khớp Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch da dài cm mặt trước 1/3 trªn (T) cẳng chân, tương ứng với vị trí bám gân bán gân gân thon, đường rạch theo hướng gân Bộc lộ lấy gân dụng cụ chuyên dụng (triper) Làm khỏi gân bán gân gân thon Gập đôi gân bán gân, đo đường kính mảnh ghép sau chập đôi, > mm, lựa chọn làm mảnh ghép bó trước trong, < mm, lựa chọn làm mảnh ghép bó sau ngồi Khâu bện đầu gập đôi safil 1/0 với đoạn dài 30 mm Tiếp tục khâu bện đầu gân cách đoạn khâu cm (phần gân không khâu đoạn gân dự kiến nằm khớp) Gập đôi gân thon làm mảnh ghép bó sau ngồi gân bán gân lựa chọn làm mảnh ghép bó trước gập đôi với gân bán gân lấy chân đối diện để làm bó trước trong, gân bán gân bên thương tổn, lựa chọn dây chằng làm mảnh ghép bó sau ngồi Khâu bện đầu gập đôi safil 1/0 với đoạn dài 30 mm Tiếp tục khâu bện đầu gân cách đoạn khâu cm (phần gân không khâu đoạn gân dự kiến nằm khớp) Đo đường kính riêng biệt mảnh ghép dây chằng đầu gập đơi để xác định đường kính đường hầm đùi, đồng thời đo đường kính đầu 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 6-2013 lại mảnh ghép dây chằng để xác định đường kính đường hầm chày va chạm mảnh ghép dây chằng với mái liên lồi cầu Tạo đường hầm đùi: dùng shaver arthrocare dọn, bộc lộ để xác định rõ dấu vết vị trí bám giải phẫu bó trước bó sau ngồi mặt lồi cầu Tạo đường hầm đùi cho bó trước trong: khoan đinh dẫn đường tư gối gấp tối đa qua lối vào trước trong; khoan đường hầm chột với đường kính tương ứng đường kính mảnh ghép bó trước trong, sâu 30 mm theo đinh dẫn đường Luồn chờ theo đinh dẫn đường Tạo đường hầm đùi cho bó sau ngồi: khoan đinh dẫn tư gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong; khoan đường hầm chột với đường kính tương ứng đường kính mảnh ghép bó sau ngồi, sâu 30 mm theo đinh dẫn đường Luồn chờ theo đinh dẫn đường Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, cố định gối duỗi Tạo đường hầm chày: không dọn điểm bám dây chằng điểm bám chày Khoan đinh dẫn đường theo dụng cụ định vị từ mặt trước cẳng chân tới trung tâm điểm bám DCCT mâm chày Khoan đường hầm chày có đường kính đường kính mảnh gân ghép - Thống kê tai biến biến chứng sau phẫu thuật Luồn bó mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi tạo bó trước bó sau ngồi Cố định mảnh ghép dây chằng vít chèn sinh học Cố định bó sau ngồi đường hầm đùi, tư gối gấp 90º Tiến hành gấp duỗi gối thụ động với biên độ từ - 120º, liên tục khoảng 25 lần Cố định bó đường hầm chày, tư gối gấp 30º Cố định bó trước đường hầm đùi, tư gối gấp 90º Sau cố định mảnh ghép dây chằng đường hầm, tiến hành kiểm tra vị trí sức căng bó dây chằng, tình trạng Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo bó với đường hầm khơng có khác biệt với phẫu thuật tái tạo dây chằng dạng bó * Đánh giá kết quả: - Đánh giá vị trí đường hầm so với đường Blumenssat theo Muneta X quang quy ước khớp gối (thẳng nghiêng) - Đánh giá vận động khớp gối, test đánh giá độ vững khớp gối - Xác định mức chênh lệch trượt trước mâm chày gối lành gối tái tạo DCCT KT 1.000 - Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất BN có vết mổ nội soi lấy gân liền kỳ đầu, khơng bị nhiễm khuẩn Chưa có trường hợp bị vỡ đường hầm đùi, không bị vỡ hay đứt mũ vít Chưa có trường hợp dây chằng bị đứt lại Vị trí đường hầm chày theo hướng trước sau trung bình 45,2% (44 - 46,4%) Vị trí đường hầm chày so với đường Blumenssat: 22/60 BN (36,7%) týp 3; 38/60 BN (63,3%) týp Chúng tơi PTNS tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm cho 80 BN tháng, nghiên cứu này, lựa chọn BN kiểm tra (60 BN) Trong đó: sau phẫu thuật > 12 tháng: 12 BN; sau phẫu thuật - 12 tháng: 21 BN, sau phẫu thuật - tháng: 18 BN; sau phẫu thuật - tháng: BN 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Bảng 1: Đánh giá vận động khớp gối (n = 60) - THÁNG - THÁNG - 12 THÁNG > 12 THÁNG Σ % Phục hồi tốt - 12 21 12 45 75% Hạn chế gấp - - 11 18,3% Hạn chế duỗi 1 - - 3,35% Vừa hạn chế gấp vừa hạn chế duỗi - - - 3,35% 18 21 12 60 100% SAU PHẪU THUẬT KẾT QUẢ Σ Bảng 2: Đánh giá độ vững khớp test lâm sàng SAU PHẪU THUẬT TEST Ngăn kéo trước: - Rõ - Khơng rõ ràng - Âm tính Lachman: - Rõ - Khơng rõ ràng - Âm tính Lachman alternative: - Rõ - Không rõ ràng - Âm tính Pivot - Shift: - Rõ - Khơng rõ ràng - Âm tính - THÁNG (9 BN) - THÁNG (18 BN) - 12 THÁNG (21 BN) > 12 THÁNG (12 BN) Σ 9 15 18 20 21 12 12 56 60 16 18 1 19 21 12 12 55 60 16 18 1 19 21 12 12 53 60 9 18 18 20 21 12 12 59 60 Bảng 3: Mức chênh lệch trượt trước mâm chày gối tái tạo DCCT gối lành xác định KT 1.000 - THÁNG (9 BN) - THÁNG (18 BN) - 12 THÁNG (21 BN) > 12 THÁNG (12 BN) Nhiều mm mm mm mm Ít mm mm - mm mm Trung bình mm 0,5 mm 0,3 mm 0,3 mm SAU PHẪU THUẬT MỨC CHÊNH LỆCH 124 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Bảng 4: Điểm Lysholm (n = 60) THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 3-6 THÁNG 6-9 THÁNG - 12 THÁNG > 12 THÁNG Σ % Rất tốt 11 20 12 46 76,6% Tốt - - 11 18,4% Trung bình - - 5% Xấu - - - - - - 18 21 12 60 100% ĐIỂM LYSHOLM Σ BÀN LUẬN Lối vào Lợi ích kỹ thuật lối vào vài nghiên cứu báo cáo, kỹ thuật cho phép nhìn rõ dấu vết điểm bám DCCT, mốc xương gờ gian lồi cầu gờ phân chia, dễ dàng xác định vị trí giải phẫu DCCT mặt lồi cầu Lối vào bổ sung phía sử dụng để tạo đường hầm đùi cho bó sau ngồi Chúng tơi đồng ý với nhận xét Paulo H.A CS (2011) [7] cho rằng: đường vào bổ sung thứ giúp cho việc quan sát mặt lồi cầu rõ ràng hơn, nhờ đó, tạo đường hầm đùi xác Kỹ thuật lối vào ngày nhiều phẫu thuật viên sử dụng để tái tạo DCCT dạng bó Khi quan sát rõ mốc giải phẫu điểm bám dây chằng hạn chế sai lệch vị trí đường hầm (đây lỗi kỹ thuật hay gặp phẫu thuật tái tạo DCCT) Vị trí đƣờng hầm đùi Trong PTNS tái tạo DCCT, đường hầm đùi coi quan trọng, nhiều cơng trình nghiên cứu thực nghiệm tử thi ứng dụng lâm sàng khẳng định điều Khi đường hầm đùi khơng vị trí, làm cho dây chằng q căng, gây hạn chế vận động gối, bị mái hố liên lồi cầu tỳ vào gây dãn dây chằng cọ sát vào DCCS Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó gọi kỹ thuật “isometric”, vị trí đường hầm đùi khơng nằm vị trí giải phẫu dây chằng (cao sau hơn) Nhiều tác giả khác xác định vị trí đường hầm đùi cho bó trước vị trí 11 gối phải, gối trái; đường hầm đùi cho bó sau ngồi vị trí 9h30 gối phải 2h30 gối trái Tuy nhiên Loh JC [4] lại cho bó trước vị trí 10h có khả chống xoay tốt vị trí 11h, tác giả khun, vị trí bó sau 9h Theo Cesar A.Q.M CS (2012) [1], vị trí đường hầm đùi xác định đồng hồ không liên quan với mốc giải phẫu đặc biệt Tác giả cho vị trí theo đồng hồ khơng có vai trò phẫu thuật tái tạo giải phẫu DCCT Trong nghiên cứu này, dùng sharver arthrocare dọn làm rõ vị trí bám DCCT mặt lồi cầu Kết hợp với kỹ thuật đường vào, vị trí bám DCCT quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định khoan tạo đường hầm đùi xác theo giải phẫu Kỹ thuật nhiều nghiên cứu đề cập đến thời gian gần 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Vị trí đƣờng hầm chày Theo Mario F CS (2012) [5], gai chày dây chằng liên sụn chêm mốc giải phẫu định để xác định vị trí điểm bám DCCT mâm chày Mối liên quan giải phẫu sừng trước sụn chêm với điểm bám chày không định, gai chày ngồi thường nhỏ, nên khó xác định mốc giải phẫu phẫu thuật Trong kỹ thuật tái tạo bó DCCT với đường hầm, kỹ thuật tạo đường hầm chày tương tự kỹ thuật tạo đường hầm chày kỹ thuật tái tạo dây chằng dạng bó Chúng tơi xác định vị trí đường hầm chày dựa vào phần gốc dây chằng lại Kỹ thuật sử dụng đường hầm chày có ưu điểm dễ so với kỹ thuật tạo đường hầm chày, tái tạo bó dây chằng cho trường hợp có kích thước mâm chày khác nhau, khơng bị vỡ đường hầm giảm nguy sai lệch Vị trí đường hầm chày nghiên cứu ln nằm phía sau đường Blumenssat (týp 3: 22/60 BN; týp 4: 38/60 BN), khoảng 45,2% đường trước sau mâm chày (44 - 46,4%) Vị trí đảm bảo cho mảnh ghép dây chằng không bị tỳ đè mái hố liên lồi cầu Góc tạo trục đường hầm chày trục xương chày nghiên cứu thay đổi từ 28 - 35º (trung bình 30º), góc tạo mâm chày trục đường hầm chày thay đổi từ 35 - 41º (trung bình 40,2º) Góc đảm bảo theo lý thuyết kỹ thuật Kết phẫu thuật Kwang A.J CS (2009) [3] ứng dụng kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm Kết sau phẫu thuật tháng, biên độ vận động khớp gối trung bình đạt 135º Hình ảnh X quang thời điểm không thấy đường hầm rộng đùi chày, không gặp biến chứng nào, dễ dàng phẫu thuật lại bị thất bại khôi phục lại độ vững xoay gối Muneta T CS (2007) [6] kết luận: phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó tốt dạng bó khía cạnh làm vững gối theo hướng trước - sau xoay Kết luận chủ yếu vào khác biệt có ý nghĩa đánh giá mức độ lỏng gối arthrometer KT 1.000 Stefano Z CS (2011) [8] đánh giá kết sau phẫu thuật tái tạo DCCT năm nhóm tái tạo dạng bó nhóm tái tạo dạng bó (1 đường hầm đùi đường hầm chày, bó trước vòng sau lồi cầu ngồi vào đường hầm đùi để tạo lên bó sau ngồi) cho thấy: nhóm tái tạo dạng bó, 66% test Pivot Shift (-); 31% (+); 3% (++); 0% (+++) Ở nhóm tái tạo dạng bó: 90% test Pivot Shift (-); 7% (+); 3% (++); 0% (+++) Các tác giả sử dụng arthrometer KT 2.000 (MEDmetric, San Diego, CA, Mỹ) để đánh giá kết Tỷ lệ thoái hóa khớp gối nhấn mạnh cao nhóm tái tạo DCCT dạng bó Khả chống xoay đánh giá test Pivot Shift Ips O CS (2010) [2] đánh giá kết sau phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó test Lachman, test ngăn kéo trước Pivot Shift 90,9% (30 BN) có test Lachman (-); 6,06% có test Lachman (+) có 3,03% (++) 93,93% BN có test ngăn kéo trước (-); 3,03% (+) 3,03% có (++) 90,09% có test Pivot Shift (-); 6,0% (+) 3,03% (++) Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, 9% BN điểm Lysholm tuyệt vời; 57,7% đạt kết tốt Ở thời điểm sau phẫu thuật năm, 12,12% (4 BN) điểm Lysholm đạt kết tuyệt vời; 78,78% đạt kết tốt; 6,02% kết trung bình 3,04% kết 9,09% nhiễm khuẩn nông; 9,09% hạn chế gấp > 15º 3,03% BN hạn chế duỗi > 5º 126 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Trong 60 BN phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm, chúng tơi gặp BN dấu hiệu ngăn kéo trước, BN khơng muốn phẫu thuật lại thấy khớp gối cải thiện đáng kể Chúng chưa xác định mức trượt trước mâm chày thiết bị kéo chụp X quang tư nghiêng, kết xác định độ vững gối KT 1.000 cho thấy kết khả quan Mức trượt trước mâm chày so với bên lành trung bình 0,5 mm, chí có trường hợp - mm Điểm Lysholm trung bình 94, cao kết tái tạo DCCT dạng bó thơng báo nước Chúng thấy việc so sánh chưa xác, kết phẫu thuật ổn định phải thời điểm sau phẫu thuật > năm Tuy nhiên, bước đầu cảm nhận thấy kết khả quan kỹ thuật KẾT LUẬN Kết phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm: khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn khớp gối 1/60 BN (1,7%) test ngăn kéo trước test Lachman dương tính Mức chênh lệch trượt trước mâm chày bên phẫu thuật bên lành đo thiết bị KT 1.000, trung bình 0,5 mm (- ®Õn mm) Điểm Lysholm trung bình đạt 94 (73 - 100 điểm) Kết tốt tốt 95%, trung bình 5% Kinh nghiệm phẫu thuật: khơng sử dụng “giờ đồng hồ” để xác định vị trí đường hầm đùi Xác định vị trí đường hầm theo vị trí giải phẫu điểm bám dây chằng theo thể người bệnh Đường vào bổ sung phía giúp tạo đường hầm đùi cho bó sau ngồi thuận lợi, ý để không làm tổn thương sụn chêm sụn lồi cầu thần kinh hông khoeo ngồi Nong đường hầm thay ta rơ để tránh làm đứt, rách mảnh ghép dây chằng TÀI LIỆU THAM KHẢO Cesar A.Q.M, Eric J.K, Wei S, Carola F, Freddie H.F The concept of anatomic anterior cruciate ligament reconstryction Oper Tech Sport Med 2012, 20, pp.7-18 Ips O, Vivek J, Kuldeep S.N Anatomical double bundle ACL reconstruction using hamstring tendon graft clinical evaluation JCOT 2010, Vol 1, No 1, pp.26-31 Kwang A.J, Su C.L, Moon B.S, Choon K.L Arthroscopic double bundle ACL reconstruction using a bone patellar tendon bone gracilis tendon composite autograft: a technical note Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009, 16, pp.382-385 Loh J.C, Fukuda Y, Tsuda E et al Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement Arthroscopy 2003, 19, pp.297-304 Mario F, Daniel D, Sheila M.I, Moises C, Freddie H.F Bony and soft tissue landmarks of the ACL tibial insertion site: an anatomical study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012, 20, pp.62-68 Muneta T, Koga H, Mochizuki T, Ju Y.J, Hara K, Nimura A et al A prospective randomized study of - strand semitendinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single - bundle and double - bundle techniques Arthroscopy 2007, 23, pp.618-628 Paulo H.A, Carola F van E, Jeffrey A.M, Freddi H.F Advances in the three portal technique for anatomical single or double bundle ACL reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011, 19, pp.1239-1242 Stefano Z, Danilo B, Giulio M.M.M, Tommaso B, Nicola L, Simone B, Maurilio M Single bundle patellar tendon versus non anatomical double bundle hamstrings ACL reconstruction: a prospective randomized study at year minimum follow up Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011, 19, pp.390-397 127 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 128 ... thuật tái tạo DCCT năm nhóm tái tạo dạng bó nhóm tái tạo dạng bó (1 đường hầm đùi đường hầm chày, bó trước vòng sau lồi cầu ngồi vào đường hầm đùi để tạo lên bó sau ngồi) cho thấy: nhóm tái tạo dạng. .. thuật tái tạo bó DCCT với đường hầm, kỹ thuật tạo đường hầm chày tương tự kỹ thuật tạo đường hầm chày kỹ thuật tái tạo dây chằng dạng bó Chúng tơi xác định vị trí đường hầm chày dựa vào phần gốc dây. .. 6-2013 Có nhiều kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm, đường hầm ứng dụng vài sở điều trị Việt Nam Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng bó với đường hầm chưa nghiên cứu ứng