Phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối với hai đường hầm xương đùi và một đường hầm chày đã phục hồi lại giải phẫu và chức năng dây chằng, kết quả bước đầu khả quan và cần theo dõi xa hơn.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO HAI BÓ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VỚI BA ĐƯỜNG HẦM Vũ Nhất Định*, Thái Ngọc Bình** Tóm tắt Từ tháng 03/2012 đến tháng 05/2013, khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện 103 tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, với đường hầm, đường hầm chày, hai đường hầm xương đùi, sử dụng mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân, cố định vít chèn sinh học cho 72 bệnh nhân Kết quả: Trong 72 bệnh nhân, có 57 nam, 15 nữ, trung bình 33,4 tuổi, nguyên nhân chủ yếu chấn thương thể thao, thời gian theo dõi dài 15 tháng Theo dõi sau phẫu thuật tháng 60 bệnh nhân Kết tốt tốt đạt 93,3%, kết trung bình 6,7% Điểm Lysholm trung bình 92,9 điểm, cao đạt 99 điểm, thấp đạt 73 điểm, mức độ chênh lệch trượt trước mâm chày gối tái tạo dây chằng chéo trước so với gối lành thiết bị KT 1000 trung bình 0,93 mm, nhiều 3mm, mm Có bệnh nhân dấu hiệu Lachman dương tính Kết luận: Phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối với hai đường hầm xương đùi đường hầm chày phục hồi lại giải phẫu chức dây chằng, kết bước đầu khả quan cần theo dõi xa Từ khóa : Dây chằng chéo trước, hai bó, đường hầm chày… OUTCOME OF ARTHROSCOPY SURGERY OF DOUBLE BUNDLES ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH SINGLE TIBIAL TUNNEL Summary: From March 2012 to May 2013, at Deparment of trauma and Orthopeadic at Hospital 103, Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Thái Ngọc Bình (Email: binhthaingoc@gmail.com) Ngày gửi bài: 2/11/2015 Ngày phản biện đánh giá: 17/11/2015 108 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel, using semi tendinosus and gracillis tendon autograft, interference screw fixation were carried out at 72 patients Result: In 72 patients, 57 male, 17 female, average of age is 33,4 The main reason is due to sports injuries and accidents activities, the longest follow is 15 months The follow up o months after surgery were at 60 patients Very good and good result were reached 93,3%, the average results was 6,7% Average of Lysholm score was 92,9, highest achieved 99 point, low least achieved 73 point, extent disparity sliding out before of tray of Baseball in pillow wholesome and pillow be re create ligaments diagonal before equal to devices KT 1000th average is 0,93 mm, many most is 3mm, at least mm, patients had Lachman test positives (1 +) Conclusions: Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel had recovery anatomy and function of ACL, results post–op is good, and the follow up is need to be longer Key words : anterior cruciate ligament, double bundle, tibial tunnel… ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo trước thường gặp chấn thương khớp gối Mặc dù phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng bó sử dụng rộng khắp, kết tương đối tốt Ở Việt Nam, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng bó quan tâm, số sở điều trị vài báo cáo bước đầu Chúng quan tâm đến kỹ thuật tái tạo bó với đường hầm tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối dạng bó với đường hầm chày” nhằm mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng bó với đường hầm, đường hầm chày, đường hầm đùi Rút số kinh nghiệm phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng, phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, từ 3/2012 - 05/2013 khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện 103 72 bệnh nhân bị đứt DCCT Phương pháp phẫu thuật * Vô cảm: Tê tủy sống * Nội soi đánh giá tổn thương: Sử dụng lối vào trước trước * Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: Lấy gân bán gân gân thon bên tổn thương Gập đơi gân bán gân, đường kính 6mm, chọn làm mảnh ghép bó trước Lấy gân thon bên gập đôi, làm mảnh ghép bó sau ngồi Nếu đường kính 6mm, lấy gân bán gân gân thon bên gập 109 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 đơi làm mảnh ghép bó trước Lấy gân bán gân bên đối diện, gập đơi làm mảnh ghép bó sau ngồi * Tạo đường hầm đùi: Bộc lộ dấu vết vị trí bám giải phẫu hai bó DCCT Tạo đường hầm đùi cho bó trước :Khoan đường hầm đùi chột tư gối gấp tối đa qua lối vào trước trong, kích thước đường kính mảnh ghép bó trước trong, dài 30mm Tạo đường hầm đùi cho bó sau ngoài: Mở lối vào bổ sung bên trong, cách lối vào trước khoảng 2cm ngang khe khớp phía Khoan đường hầm đùi chột, tư gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong, kích thước đường kính mảnh ghép bó sau ngồi, dài 30mm Hình 2.1 Lối vào bổ sung phía trước * Tạo đường hầm chày: Khoan đường hầm chày qua định vị chày * Luồn mảnh ghép dây chằng cố định mảnh ghép: Luồn bó mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày Cố định mảnh ghép dây chằng vít chèn sinh học Cố định bó sau đường hầm đùi, tư gối gấp 90º Cố định bó đường hầm chày, tư gối gấp 30º Bó trước trước, bó sau ngồi phía sau Cố định bó trước đường hầm đùi, tư gối gấp tối đa 110 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Hình 2.2 Hai bó DCCT sau cố định vít chèn sinh học Hướng dẫn tập vận động, theo dõi, đánh giá kết * Tập vận động, đánh giá kết phẫu thuật thời điểm tháng * Đánh giá tầm vận động khớp gối, đánh giá hình ảnh X quang, MRI sau mổ * Đánh giá độ vững khớp gối: Test Độ I: ≤5mm ngăn kéo trước, Lachman, Pivot Shift, * Đánh giá mức độ trượt trước mâm chày gối tái tạo DCCT gối lành thiết bị KT 1000 (KT 1000 arthrometer – MEDmetric Corporation, San Diego, California, USA) Nhận định kết đo: Độ II: 6-10mm Độ III : >10mm Hình 2.3 Xác định mức trượt trước mâm chày KT 1000 * Đánh giá điểm chức khớp gối : Theo thang điểm Lysholm: Rất tốt: > 90đ Tốt: 84 – 90đ Trung bình: 65 – 83đ Kém: < 64đ 111 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 KẾT QUẢ * Tuổi giới (n=72): Tuổi trung bình 33,4 tuổi Nguyên nhân: Do tai nạn thể thao chiếm 50% tai nạn sinh hoạt chiếm 34,2% * Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật (n=72): Trung bình 14,5 tháng, sớm sau tháng Có trường hợp sau năm đến điều trị Mảnh ghép bó trước có kích thước từ 6-7.5mm, nhiều 7mm Mảnh ghép bó sau ngồi từ 5-7mm, nhiều 6mm Đường kính hai bó đường hầm chày từ 7-9mm, nhiều 8mm + Kết chụp x quang treo tạ kéo mâm chày trước tư gối gấp 90° gối tái tạo DCCT, thời điểm tháng trung bình 1,38 mm * Đặc điểm mảnh ghép dây chằng (n=72) Bảng 3.1 Mức độ chênh lệch trượt trước mâm chày gối tái tạo DCCT gối lành thiết bị KT 1000 Sau phẫu thuật – tháng – 12 tháng > 12 tháng Mức chênh lệch Nhiều Ít Trung bình (n=60 Bn) (n=45 Bn) (n=29 Bn) 3mm 2mm 2mm 0mm 0mm -1mm 0,93 mm 0,47mm 0,42mm Bảng 3.2 Điểm chức khớp gối theo điểm Lysholm Thời điểm đánh giá Điểm Lysholm – tháng (n=60) – 12 tháng (n=47) ≥ 12 tháng (n=29) Rất tốt 32 (53,3%) 33 (73,3%) 23 (79,3%) Tốt 24 (40%) 11(24,5%) (17,3%) Trung bình (6,7%) (2,2%) (3,4%) Xấu Tổng 0(0%) 0(0%) 0(0%) 60 (100%) 47(100%) 29(100%) 112 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 BÀN LUẬN Lối vào: Chúng sử dụng đường vào đường vào trước trong, đường vào trước ngoài, đường vào bổ sung phía trước Vị trí đường vào bổ sung phía trước phía đường vào trước nằm ngang khe khớp cách đường vào trước khoảng 2cm, Đường vào phía bổ sung tạo kiểm sốt tầm nhìn nội soi Và sử dụng để tạo đường hầm đùi cho bó sau ngồi Qua lối vào bổ sung phía trước nhìn rõ dấu vết DCCT, mốc xương gờ gian lồi cầu gờ phân chia, dễ dàng xác định vị trí giải phẫu mảnh ghép, nhờ tạo đường đường hầm đùi vị trí giải phẫu Kỹ thuật lối vào sử dụng khơng cần thiết tạo hình hố liên lồi cầu (Notch plasty) Lựa chọn chất liệu làm mảnh ghép dây chằng Có 29 trường hợp phải lấy gân bên Mặc dù mảnh ghép bó trước có đường kính lớn đạt 7,5mm bó sau ngồi 7mm (nhỏ mảnh ghép công bố báo cáo nước ngồi) Mảnh ghép bó trước có đường kính nhỏ 6mm, bó sau ngồi 5mm Ở số báo cáo cho thấy với mảnh ghép bó sau ngồi có đường kính 4,5mm có nguy cao bị đứt lại với tỷ lệ 3-11% [4],[6] Trong nghiên cứu chưa gặp biến chứng Kỹ thuật tạo đường hầm * Vị trí đường hầm đùi: Phần cịn lại DCCT mốc xương lồi cầu dấu vết chủ yếu để xác định vị trí đường hầm lồi cầu đùi Nếu điểm bám đùi xác định mốc xương dấu vết lại, Van Eck cộng [8], khuyên tạo đường hầm đùi vào khoảng 30% - 35% mặt lồi cầu Kwang A.J (2009) [3], Ips O (2010) [7] xác định vị trí đường hầm đùi theo đồng hồ Đường hầm đùi cho bó trước vị trí 11 gối phải, gối trái Đường hầm đùi cho bó sau ngồi tạo nên nhờ dụng cụ dẫn đường, bó sau ngồi vị trí 9h30 gối phải 2h30 gối trái Tuy nhiên Loh J.C[5], lại cho bó trước vị trí 10h có khả chống xoay tốt vị trí 11h, vị trí bó sau ngồi khun 9h Mặc dù kỹ thuật xác định vị trí đường hầm đùi vào đồng hồ (clock face) chấp nhận rộng rãi y văn để mô tả vị trí đường hầm đùi phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật khơng xác vào dấu vết giải phẫu (anatomic footprint) DCCT Trong nghiên cứu này, làm rõ vị trí bám DCCT mặt lồi cầu ngồi Kết hợp với kỹ thuật đường vào, vị trí bám DCCT quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định khoan tạo đường hầm đùi xác theo giải phẫu (hình 4.1) 113 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Hình 4.1 Vị trí bám DCCT mặt lồi cầu qua lối vào thứ * Vị trí đường hầm chày: Theo Mario F cộng (2012) [6] Gai chày dây chằng liên sụn đè mái hố liên lồi cầu chêm mốc giải phẫu định để xác Cố định mảnh ghép dây chằng định vị trí điểm bám DCCT mâm chày Trong nghiên cứu, mảnh ghép dây Mối liên quan giải phẫu sừng trước sụn chằng cố định vit chèn chêm ngồi với điểm bám chày khơng đường hầm đùi đường hầm chày Để định, gai chày ngồi thường nhỏ tránh làm tổn thương mảnh ghép dây nên khó xác định mốc giải phẫu phẫu chằng, sử dụng dụng cụ nong thuật Ở trường hợp đến muộn, gốc đường hầm (hình nón) thay ta rơ Hai DCCT khơng cịn DCCS sừng trước đường hầm đùi cố định vít sụn chêm ngồi mốc giải phẫu quan chèn làm cho phần xương lồi cầu bị chèn để xác định vị trí đường hầm chặt, kết mảnh ghép dây chằng chày Chúng tơi xác định vị trí đường hầm cố định chắn chày dựa vào phần gốc dây chằng cịn lại Theo chúng tơi kỹ thuật sử dụng đường KẾT QUẢ hầm chày có ưu điểm dễ so với kỹ Sau mổ, bệnh nhân bị viêm rị vùng thuật tạo đường hầm chày, tái tạo bó dây chằng cho trường hợp lấy gân, nạo viêm, sau tuần ổn có kích thước mâm chày khác nhau, khơng định, tập luyện kiểm tra sau cho kết bị vỡ đường hầm giảm nguy sai lêch tốt, bệnh nhân tụ dịch khớp gối đường hầm chày cho bó trước chọc hút, luyện tập muộn thời trước làm cho mảnh ghép bó trước điểm kiểm tra tháng hai bệnh nhân bị mái hố liên lồi cầu đùi tỳ đè (tuột, phục hồi tốt, thời điểm kiểm giãn đứt) Vị trí đường hầm chày tra tháng gặp trường từ 43% - 46,6% đường trước sau mâm hợp dấu hiệu Lachman dương tính(1+), chày (đường Amis Jakob), Vị trí đảm có bệnh nhân bị chấn thương bảo cho mảnh ghép dây chằng khơng bị tỳ lại q trình luyện tập, mức trượt 114 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 trước mâm chày thiết bị kéo chụp XQ tư nghiêng rõ, bệnh nhân khơng muốn phẫu thuật lại thấy khớp gối cải thiện đáng kể Trên phim chụp x quang treo tạ mâm chày di lệch trung bình 1,38 mm Mức trượt trước mâm chày so với bên lành KT 1000 trung bình 0,93 mm Điểm Lysholm trung bình 93,3 điểm, khả quan so với kết tái tạo DCCT dạng bó thơng báo nước Tuy nhiên cần theo dõi đánh giá thời gian xa KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi tái tạo bó dây chằng chéo trước với đường hầm với kỹ thuật khơng q phức tạp, chi phí khơng cao phương pháp tạo hình dây chằng hai bó khác, kết sau phẫu thuật ban đầu vởi tỷ lệ tốt tốt 93,3% bước đầu cho kết khả quan, cần theo dõi đánh giá xa TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh, Trần Đình Chiến, Phạm Đăng Ninh, Vũ Nhất Định, Nguyễn Bá Ngọc, Đỗ Đức Bình (2010) Kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Bệnh viện 103 Y học Việt Nam 10 (2): 17 – 21 Trần Trung Dũng, Ngơ Duy Thìn, Đào Xn Tích cs (2010) Kết tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu TCNCYH 71 (6): KwangA.J, et al (2009).Arthroscopic double bundle ACL reconstruction using a bone patellar tendon bone gracilis tendon composite autograft: a technical note Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16: 382 – 385 Kopf S., Pombo M.W., Shen W., Irrgang J.J., Fu F.H (2011) The ability of different approaches to restore the anatomic anteromedial bundle femoral insertion site during anatomic anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 27: 200 – 206 Loh J.C., Fukuda Y., et al (2003) Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement Arthroscopy 19: 297 – 304natomical study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 62 – 68 Mario F., Daniel D., Sheila M.I., Moises C., Freddie H.F (2012) Bony and soft tissue landmarks of the ACL tibial insertion site: an a75 Ips O., et al (2010) Anatomical double bundle ACL reconstruction using hamstring tendon graft clinical evaluation JCOT Vol No 1: 26 – 31 Van Eck C.F., Schreiber V.M., Mejia H.A., Samuelsson K., van Dijk C.N., Karlsson J., Fu F.H (2010) “Anatomic” anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of surgical techniques and reporting of surgical data Arthroscopy 26 (9 suppl): s2 – 12 115 ... xa KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi tái tạo bó dây chằng chéo trước với đường hầm với kỹ thuật khơng q phức tạp, chi phí khơng cao phương pháp tạo hình dây chằng hai bó khác, kết sau phẫu thuật ban... khớp gối dạng bó với đường hầm chày” nhằm mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng bó với đường hầm, đường hầm chày, đường hầm đùi Rút số kinh nghiệm phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG... thương dây chằng chéo trước thường gặp chấn thương khớp gối Mặc dù phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng bó sử dụng rộng khắp, kết tương đối tốt Ở Việt Nam, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước