Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến 12/2015, Viện Chấn thương Chỉnh hình - BV Hữu nghị Việt Đức nghiên cứu trên 33 bệnh nhân đến khám và điều trị.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO ĐỒNG THỜI DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ CHÉO SAU KHỚP GỐI Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Hồng Qn TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước chéo sau khớp gối Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến 12/2015, Viện Chấn thương Chỉnh hình- BV Hữu nghị Việt Đức nghiên cứu 33 bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh thường gặp độ tuổi 20-45 tuổi ( độ tuổi trung bình 34,9), khơng có khác biệt tổn thương gối phải gối trái, bệnh nhân đến với dấu hiệu sưng, đau, kẹt khớp Độ nhạy MRI chẩn đoán 100%; 91,9% 78% ACL, PCL sụn chêm 19/33 bệnh nhân có thương tổn khác kèm theo Từ khóa: Tổn thương đồng thời dây chằng chéo trước chéo sau ĐẶT VẤN ĐỀ: ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP Chấn thương gối chấn thương hay gặp NGHIÊN CỨU: sống lao động hàng ngày, hay bị người bệnh bỏ qua triêu chứng cấp tính thường không rầm rộ Trong chấn thương gối, tổn thương dây chằng chéo trước chéo sau gặp tổn thương nặng khớp gối, để lại di chứng vô nặng nề cho người bệnh không phát điều trị kịp thời 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 33 bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chon: - Bệnh nhân Viện CTCH - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khám điều trị tổn thương đứt DCCT DCCS khớp gối - Những bệnh nhân đầy đủ hồ sơ nghiên cứu Cơ chế gây tổn thương hai dây chằng trực tiếp gián tiếp, đa phần lực gián tiếp với lực xoắn vặn mạnh tác động làm tổn thương hai dây chằng - Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu Tổn thương DC thường thương tổn thoáng qua thường bị bỏ sót bệnh nhân khơng ý đến, gây nên tình trạng vững khớp gối không khám điều trị kịp thời - Những bệnh nhân 60 tuổi Trong trình điều trị theo dõi BN bị đứt dây chằng chéo trước chéo sau khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bệnh viện HN Việt Đức, thấy nhiều bệnh nhân không phẫu thuật thường để lại nhiều di chứng gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt công việc bệnh nhân Xuất phát từ thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : - Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp chấn thương sọ não, chấn thương ngực kín, chấn thương bụng… 2.2 Phương pháp nghiên cứu : Phương pháp nghiên cứu hồi cứu tiến cứu mô tả 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu : Những BN chẩn đoán bị chấn thương kín khớp gối có tổn thương DCCT DCCS, phẫu thuật nội soi tái DCCT DCCS Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 10/2012 đến 11/2013 Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 87 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu: Những bệnh nhân đến khám điều trị Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 12/2013 đến 12/2015 KẾT QUẢ: 3.1 Kết sau điều trị: Bảng 1.1: Phân bố tuổi (n=33) Tuổi 20-45 >46 Tổng Tỷ lệ % Nam 16 19 57,6% Nữ 10 14 42,4% Tổng 26 33 78,8% 21,2% 100% Giới Tỷ lệ % Tuổi trung bình là: 34,9 Tuổi cao là: 57, thấp 20 Nam giới chiếm 57,6% , nữ giới chiếm 42,4% nhóm nghiên cứu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giới tính Bảng 1.2 Vị trí bên tổn thương (n=33) Bên tổn thương Số lượng Tỷ lệ% Gối trái 15 45,5% Gối phải 18 54,5% Trong số 33 BN có 15 BN bị tổn thương gối trái chiếm 45,5% có 18 BN tổn thương gối phải chiếm 54,5% Khi so sánh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 1.3 Vật liệu tái tạo (n=33) Vật liệu Tự thân Đồng loại 88 Số lượng Tỷ lệ% Mác bên dài hamstring 16 48,5 Hamstring 12,1 Hamstring bên 6,1 Achilles 21,2 Mác bên 3,0 Achille bánh chè 3,0 Hamstring tự thân mác bên đồng loại 6,1 Tổng 33 100 Bảng 1.4 Tổn thương phối hợp (n=33) Tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ% SCN 15,2 SCT 24,2 Dây chằng bên 6,1 Cả SC 15,2 DCB + SC 3,0 Trong số 33 BN nghiên cứu có 19 BN có tổn thương phối hợp chiếm 57,5%, có BN tổn thương sụn chêm chiếm 15,2% BN tổn thương dây chằng bên chiếm 6,1% BN có tổn thương sụn chêm dây chằng bên Bảng 1.5 Kết sau phẫu thuật (n=32) Kết Có Khơng Gối 32 Vị trí lấy gân 32 Tràn dịch gối 30 Tê bì vị trí lấy gân 32 Nhiễm trùng - Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân khơng gặp biến chứng nhiêm trùng hay tê bì chỗ lấy gân Có 2/33 bệnh nhân có dấu hiệu tràn dich gối sau chọc hút dịch băng ép Thời gian ngắn theo dõi sau phẫu thuật tháng, thời gian dài 28 tháng Trong số 33 BN có 32 BN khám lại kiểm tra sau phẫu thuật, BN khám đánh giá dựa bảng đánh giá chức khớp gối theo IKDC 1993 bảng đánh giá Lysholm – Gillquist  Số lượng bệnh nhân tái khám Bảng 1.6 Tái khám sau phẫu thuật (n=32) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có tái khám Không tái khám 20 62,5 12 37,5 Tổng 32 100 Nhận xét: Có 32 bệnh nhân sau phẫu thuật: - Trong có 20 bệnh nhân có khám lại theo hẹn - 12 bệnh nhân không tái khám theo lịch hẹn chiếm 37,5% Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 89 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016  Điểm Lyscholm trung bình sau phẫu thuật Bảng 1.7 Điểm trung bình Lyscholm sau phẫu thuật (n=32) Thời điểm Trung bình (điểm) ± SD Min-Max Sau phẫu thuật 88,1 ± 10,1 31-95 Trước phẫu thuật 32,6 ± 17,34 18-78 p < 0,001 Điểm Lyscholm trung bình sau phẫu thuật 88,1 ± 10,1 Điểm Lyscholm trung bình sau phẫu thuật thấp 31 (1 bệnh nhân) Điểm Lyscholm trung bình sau phẫu thuật cao 95 (4 bệnh nhân) Điểm số Lyscholm cải thiện nhiều so với trước phẫu thuật Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê  Đánh giá chức gối theo thang điểm Lyscholm Bảng 1.8 Chức gối theo thang diểm Lyscholm (n=32) Điểm Lysholm Số bệnh nhân Tỷ lệ Rất tốt (95-100đ) Tốt (84-94đ) Trung bình (65-83đ) Xấu ( 31 11 18 Tuổi ≤ 30 14 Tổng 20 12 32 - Có 61,1% BN đạt kết tốt tốt nhóm BN có độ tuổi > 31; có 64,3% BN đạt kết tốt tốt nhóm BN có độ tuổi ≤ 30 So sánh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.2 Giới Bảng 3.10 Giới kết điều trị (n=32) Giới Rất tốt tốt TB xấu Tổng Nam 12 18 Nữ 14 Tổng 20 12 32 - Có 66,7% BN đạt kết tốt tốt nhóm BN nam; có 57,1% BN đạt kết tốt tốt nhóm BN nữ So sánh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 90 3.2.3 Vật liệu tái tạo Bảng 3.11 Ảnh hưởng vật liệu tái tạo (n=32) Gân Rất tốt tốt TB xấu Tổng Tự thân 14 21 Đồng loại Cả 1 Tổng 20 12 32 - Trong nhóm gân tự thân có 14 bệnh nhân đạt kết tốt tốt chiếm 66,67% - Trong nhóm bệnh nhân gân đồng loại có 55,6% bệnh nhân đạt kết tốt đến tốt 3.2.4 Tái khám theo lịch hẹn Bảng 3.12 Ảnh hưởng yếu tố tái khám (n=32) Tái khám - Rất tốt tốt TB xấu Tổng Theo hẹn 17 18 Không theo hẹn 11 14 Tổng 20 12 32 Có 18/32 bệnh nhân đến khám theo hẹn có đến 17 bệnh nhân có kết tốt tốt - Có 14/32 bệnh nhân không đến khám theo lịch hẹn có bệnh nhân đạt kết tốt tốt, có đến 11 bệnh nhân đạt kết trung bình xấu chiếm 78,6% 3.2.5 Tổn thương phối hợp Bảng 3.13 Ảnh hưởng tổn thương phối hợp (n=32) Tổn thương Rất tốt tốt TB xấu Tổng Tổn thương phối hợp 10 18 Khơng có 12 14 Tổng 20 12 32 - Trong nhóm có tổn thương phối hợp, đạt kết tốt tốt chiếm đến 85,7% - Trong nhóm khơng có tổn thương phối hợp, có 44,4% bệnh nhân đạt kết tốt đến tốt BÀN LUẬN: Qua đặc điểm tuổi giới bảng 1.1 ta thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 20-57 tuổi, với độ tuổi trung bình 34,9 Lứa tuổi gặp nhiều nghiên cứu từ 20-30 tuổi chiếm đến 42,4%, bên cạnh độ tuổi từ 31-45 chiếm đến 36,4% có 21,2% 45 tuổi Điều ta thấy độ tuổi từ 20-45 chiếm đến 78,8% Như thấy chấn thương khớp gối thường gặp người độ tuổi lao động có hoạt động tích cực Ở nước ta tác giả nghiên cứu tổn thương DCCS đơn Phùng Văn Tuấn cộng 2010 [1] Gần nghiên cứu mình, độ tuổi trung bình Nguyễn Mạnh Khánh [2] 36,1 15 bệnh nhân nghiên cứu Khớp gối bên tổn thương không phụ thuộc vào chân thuận hay không thuận (Bảng 1.2), số 33 BN nghiên cứu số BN bị tổn thương khớp gối bên trái Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 91 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 bên phải tương đương (15/18) So sánh khơng có khác biệt với p>0,05 Có 18 bệnh nhân có tổn thương sụn chêm, bệnh nhân rách sụn chêm (44,4%), bệnh nhân rách sụn chêm (27,8%) bệnh nhân tổn thương sụn chêm, tổn thương sụn chêm thường gặp so với sụn chêm ngồi, sụn chêm di động sụn chêm nên chấn thương dễ bị thương tổn hơn, kết giống kết nước Trần Trung Dũng (2011) [69] tổn thương sụn chêm (26,4%), tổn thương sụn chêm (11,8%), hay Nguyễn Mạnh Khánh (2015) [44] nghiên cứu 15 bệnh nhân thu kết tương tự với 46,7% Ngoài lực tác động làm tổn thương dây chằng thường lực tác động lớn, xoắn vặn nên tỷ lệ tổn thương sụn chêm chiếm tỷ lệ cao Có bệnh nhân tổn thương dây chằng bên, bệnh nhân tổn thương dây chằng bên sụn chêm, tổn thương kèm theo thường tổn thương nặng nhiều thành phần khớp gối bị tổn thương, dẫn đến khả phục hồi sau mổ bệnh nhân kém, phải mổ phối hợp nhiều lần Fanelli [4] gặp 19/35 trường hợp có tổn thương góc sau ngồi kèm theo, 9/35 có tổn thương dây chằng bên 6/35 trường hợp có tổn thương DC Phùng Văn Tuấn [1] gặp 4/11 bệnh nhân có tổn thương DCBT kèm theo Ngồi có bệnh nhân có tiền sử trật gối cũ, bệnh nhân phẫu thuạt cố định khớp gối ghép mạch, bệnh nhân thường bệnh nhân nặng để lại di chứng sau Những bệnh nhân tập luyện để đạt biên độ khớp gối bình thường trước phẫu thuật để đạt kết tốt [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, theo bảng 1.3 hai nguần vật liệu chủ yếu phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng mảnh ghép tự thân gân thon, bán gân gồm có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,2% Mảnh ghép gân đồng loại gân Achille có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 27,8% Trong tổn thương phối hợp DCCT DCCS phải tái tạo hai DC lúc dẫn đến việc lấy gân tự thân gân Hamstring chân chưa đủ, phải lấy gân mác bên dài bên Hamstrings bên lành Tại bệnh viện Việt Đức sử dụng gân đồng loại cho tái tạo DCCT thực từ năm 2008 cho tỷ lệ thành cơng cao, 88,2% tốt tốt nhiên ngồi ưu điểm rút ngắn thời gian mổ, kích thước mảnh ghép đủ lớn cho việc tái tạo, giảm đau sau mổ 92 bệnh nhân đối mặt với nguy nhiễm trùng, lây bệnh truyền nhiễm yếu tố thải ghép, chi phí cao, nguồn gân khơng phải lúc có sẵn… điều nghiên cứu Báo cáo Fanelli [4] sử dụng gân Achilles đồng loại để tái tạo cho 6/35 DCCT, 26/35 DCCS gân bánh chè đồng loại cho 6/35 DCCT Theo bảng 1.7 chúng tơi thấy điểm số Lysholm trung bình sau phẫu thuật 88,1, thấp 31 điểm, cao 95 điểm Theo bảng 1.8 chúng tơi thấy có bệnh nhân tốt (12,5%) Tỷ lệ tốt 16 bệnh nhân chiếm 50% Có 10 bệnh nhân mức trung bình chiếm 31,3% bệnh nhân cho kết chiếm 6,2% Năm 2006, nghiên cứu Strobel MJ [3] cho kết điểm Lysholm trung bình 71,8 Năm 2002, Fanelli GC [4] nghiên cứu cho kết điểm Lysholm trung bình 91,2 Năm 2012, vào nghiên cứu khác mình, Fanelli GC [4] cho kết tương tự 91,2 điểm.Năm 2006, Zhao J [5] nghiên cứu bệnh nhân cho điểm Lysholm lên đến 91,8 điểm.Năm 2015, Dentil M đồng [6] có điểm lyscholm lên đến 93,8 điểm Trong nước có đề tài nghiên cứu tổn thương DCCT DCCS khớp gối Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Khánh (2015) [2] 15 bệnh nhân, chức khớp gối cải thiện rõ rệt với điểm Lyscholm trung bình 89,4, có trường hợp kết tốt, kết tốt, trung bình khơng có kết xấu Phùng Văn Tuấn [1] đánh giá 7/10 bệnh nhân tái tạo DC kết điểm Lysholm trung bình 82,4 Theo bảng 1.9 1.10 nhận thấy khác biệt nhóm tuổi giới tính nhiên nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân nhỏ tuổi 20 tuổi, lớn 54 tuổi số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn nên kết đánh giá chưa khách quan, chưa nói lên mối liên quan tuổi kết điều trị Tuy nhiên, nghĩ không nên can thiệp tái tạo DCCS cho BN lớn 60 tuổi Trong số 32 bệnh nhân tái khám nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân sử dụng gân đồng loại, có bệnh nhân có dấu hiệu lỏng gối, bệnh nhân đau, bệnh nhân phải mổ lại Bệnh nhân phải phẫu thuật lại xuất hiện tượng mủn dây chằng sau khoảng năm điều trị, bệnh nhân tái tạo lại DCCT gân tự thân vào năm 2014 có kết tốt Điều có tượng thải ghép trình tái tạo việc bảo quản gân đồng loại từ tuyến đầu không tốt Có 24 bệnh nhân sư dụng gân tự thân phẫu thuật có trường hợp phải mổ lại khoan sai đường hầm Theo bảng 1.11 ta thấy có 18/32 bệnh nhân đến khám theo lịch hẹn phẫu thuật viên, nhận thấy số 18 bệnh nhân đến khám đầy đủ theo lịch hẹn, hầu hết có kết tốt, khơng để lại biến chứng lỏng gối, kẹt khớp, đau nhiều hay teo tứ đầu đùi Nhưng 14/32 bệnh nhân không khám lại để lại biến chứng đến 11/14 trường hợp có đến trường hợp lỏng gối Đặc biệt có bệnh nhân hồi cứu, hỏi lại bệnh nhân khám có lần từ phẫu thuật đến Từ thấy PHCN ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị sau phẫu thuật, bệnh nhân không đến khám lại cách thường xuyên theo lịch hẹn thường đem lại kết không mong muốn Mặt khác, hỏi nhóm bệnh nhân dụng gân đồng loại, chúng tơi có gặp vài trường hợp, bệnh nhân có tâm lý sợ tái khám lo lắng phải phẫu thuật lại Tóm lại có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, Thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật hai dây chằng, thời điểm phẫu thuật, thương tổn kèm theo thời gian quản lý tập PHCN sau mổ… Tuy nhiên, nghiên cứu thương tổn thương tổn gặp, mẫu nghiên cứu nhỏ thương tổn kèm theo phức tạp khó nên không dám đưa bàn luận nghiên cứu Tổn thương phối hợp kết điều trị bảng 1.12 BN khơng có tổn thương phối hợp có 85,7% BN đạt tốt tốt; BN có tổn thương phối hợp có 44,4% BN đạt kết tốt tốt Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Tổn thương đứt DCCT DCCS tổn thương phối hợp rách sụn chêm, tổn thương dây chằng bên bên ngồi thối hóa gối bệnh nhân phẫu thuật muộn Chúng thấy bệnh nhân đứt DC kèm theo tổn thương khác khớp gối tình trạng khớp xấu hơn, đồng thời ảnh hưởng đến trình tập phục hồi chức trước sau mổ Trong 32 BN nghiên cứu, có 18 BN có tổn thương phối hợp kèm theo, có 10 BN đạt kết trung bình xấu, riêng BN xấu có tổn thương phối hợp kèm theo Như vậy, tổn thương phối hợp BN tái tạo DCCT DCCS ảnh hưởng đến kết điều trị KẾT LUẬN: Tổn thương DCCT DCCS khớp gối tổn thương nặng ảnh hưởng nhiều đến sống người bệnh Việc phẫu thuật thành công cải thiện nhiều chức sống giúp ngừoi bệnh tái hòa nhập với hoạt động thường ngày Tài liệu tham khảo Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng cộng (2013) Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, 99 – 105 Nguyễn Mạnh Khánh (2015) Phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước chéo sau khớp gối mảnh ghép gân Hamstring mác bên dài tự thân, Y học Việt Nam tháng – số 2/2015, trang 131-134 Michael J Strobel (2006) Combined Anterior Cruciate Ligament, Posterior Cruciate Ligament, and Posterolateral Corner Reconstruction With Autogenous Hamstring Grafts in Chronic Instabilities Arthroscopy, Volume 22, Issue 2, Pages 182–192 Fanelli GC (2002) Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2- to 10-year follow-up, 18(7):703-714 Zhao J (2006) Simultaneous arthroscopic reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments with autogenous hamstring tendons, Arthroscopy 22(5):497-504 Matteo Denti (2015) Combined chronic anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction: functional and clinical results, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23(10):2853-2858 Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 93 ... gân thon qua nội soi, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, 99 – 105 Nguyễn Mạnh Khánh (2015) Phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước chéo sau khớp gối mảnh ghép... ngừoi bệnh tái hòa nhập với hoạt động thường ngày Tài liệu tham khảo Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng cộng (2013) Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán... nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, Thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật hai dây chằng, thời điểm phẫu thuật, thương tổn kèm theo thời gian quản lý tập PHCN sau mổ… Tuy nhiên, nghiên