ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP nửa TRƯỚC gân cơ mác dài tự THÂN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

NGUYỄN THÀNH LUÂNĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP NỬA TRƯỚC GÂN CƠ MÁC DÀI TỰ THÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI –

NGUYỄN THÀNH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP NỬA TRƯỚC GÂN CƠ MÁC DÀI

TỰ THÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN THÀNH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP NỬA TRƯỚC GÂN CƠ MÁC DÀI

TỰ THÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Lê Mạnh Sơn

2 PGS.TS Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2019

Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

- Tập thể khoa PT chấn thương chung, phòng KHTH, ban giám đốcbệnh viện Việt Đức

- Bam giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đạihọc Y Hà Nội

Đã tạo điều kiện hết sức giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến hai người Thầy hướng dẫn tận tụy và

tâm huyết của tôi: TS Lê Mạnh Sơn và PGS.TS Trần Trung Dũng với tất cả

sự yêu mến và kính trọng Thầy đã hướng dẫn trực tiếp từ chuyên môn chođến cách nghiên cứu khoa học Đó sẽ là những nền tảng bước đầu giúp tôinghiên cứu sau này

Tôi chân thành cảm ơn các Thầy trong hội đồng khoa học chấm đề cương,các Thầy cô trong hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đã đóng góp nhiều ý kiến giúptôi hoàn thiện những thiếu sót trong quá trình làm luận văn của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, các người anh đi trước đã chia sẻnhững kinh nghiệm quý báu, chia sẽ những khó khăn giúp cho luận văn củatôi được hoàn chỉnh hơn từng ngày

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn ngọt ngào tới gia đình tôi, bà, bố

mẹ, chị gái, anh rể, những người luôn luôn bên cạnh tôi lúc khó khăn, luônluôn động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt chặng đường đã qua

Hà Nội, ngày 16/09/2019Tác giả luận văn

NGUYỄN THÀNH LUÂN

Tôi là Nguyễn Thành Luân, học viên lớp bác sĩ nội trú Ngoại khóa 42 trườngđại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy TS Lê Mạnh Sơn và PGS.TS Trần Trung Dũng

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16/09/2019Người viết cam đoan

Nguyễn Thành Luân

ACL : Anterior Cruciate Ligament

BN : Bệnh nhân

CHT : Cộng hưởng từ

DCCS : Dây chằng chéo sau

DCCT : Dây chằng chéo trước

MD : mác dài

MRI : Manetic Resonance Imaging

XQ : X-Quang

PT : Phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG GỐI VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP GỐI 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Giải phẫu và sinh cơ học mảnh ghép gân cơ mác bên dài 4

1.2 TỔNG QUAN VỀ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 10

1.2.1 Các điểm bám của dây chằng chéo trước 10

1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC.13 1.3.1 Cơ chế tổn thương 13

1.3.2 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT 13

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 17

1.4.1 Các kỹ thuật theo cách tạo đường hầm xương 17

1.4.2 Các kỹ thuật theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước 18

1.4.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép 18

1.4.4 Các kỹ thuật theo loại mảnh ghép 18

1.5 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH DCCT BẰNG GÂN CƠ MÁC BÊN DÀI 19

1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Tại Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4 Cách thực hiện 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 KẾT QUẢ CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 30

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 31

3.1.3 Chấn bị tổn thương 32

3.1.4 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 32

3.1.5 Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 33

3.1.6 Thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật 37

3.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 38

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 38

3.2.2 Chiều dài mảnh ghép 38

3.2.3 Đường kính mảnh ghép 38

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 39

3.3.1 Đánh giá kết quả trong 3 tháng sau phẫu thuật 39

3.3.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 6 tháng 40

3.4 ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CHỨC NĂNG KHỚP CỔ - BÀN CHÂN SAU TÁI TẠO DCCT 43

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 45

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 45

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 46

4.1.3 Chân bị tổn thương 46

4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 48

4.2.2 Các tổn thương trên chụp cộng hưởng từ (MRI) 50

4.3 KẾT QUẢ LIÊN QUAN TRONG PHẪU THUẬT 51

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 51

4.3.2 Chiều dài, đường kính mảnh ghép nửa trước gân cơ mác dài 52

4.4 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 53

4.4.1 Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 53

4.4.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 6 tháng 54

KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Thời gian theo dõi trung bình 32

Bảng 3.3 Triệu chứng đau trước mổ 33

Bảng 3.4 Triệu chứng lỏng khớp trước mổ 33

Bảng 3.5 Nghiệm pháp Lachman trước mổ 34

Bảng 3.6 Nghiệm pháp ngăn kéo trước trước mổ 34

Bảng 3.7 Nghiệm pháp Pivot-shift trước mổ 35

Bảng 3.8 Hạn chế biên độ duỗi của khớp trước mổ 35

Bảng 3.9 Hạn chế biên độ gấp của khớp trước mổ 36

Bảng 3.10 Các tổn thương phối hợp 36

Bảng 3.11 Các tổn thương dây chằng 37

Bảng 3.12 Bảng phân bố theo thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật 37

Bảng 3.13 Chiều dài mảnh ghép 38

Bảng 3.14 Đường kính mảnh ghép 38

Bảng 3.15 Biên độ vận động khớp gối duỗi tại thời điểm 3 tháng 39

Bảng 3.16 Biên độ vận động khớp gối gấp tại thời điểm 3 tháng 39

Bảng 3.17 Bảng nghiệm pháp Lachman sau mổ 6 tháng 40

Bảng 3.18 Bảng nghiệm pháp Pivot-shift sau mổ 6 tháng 40

Bảng 3.19 Đánh giá theo IKDC 41

Bảng 3.20 Phân loại điểm Lysholm sau phẫu thuật 41

Bảng 3.21 Thay đổi thang điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật 42

Bảng 3.22 Liên quan quả kết quả thang điểm Lysholm và tổn thương

phối hợp 42

Bảng 3.24 Thang điểm AOFAS sau 6 tháng, 12 tháng 43 Bảng 3.25 So sánh AOFAS trước và lần khám cuối sau phẫu thuật 44 Bảng 4.1 So sánh nguyên nhân tổn thương dây chằng chéo trước 46

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 31 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân đứt DCCT 31 Biểu đồ 3.3 Chân tổn thương 32

Hình 1.1 Sụn chêm 3

Hình 1.2 Các dây chằng khớp gối 4

Hình 1.3 Cơ MD 5

Hình 1.4 Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch 5

Hình 1.5 Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống được che phủ bởi dây chằng gan chân dài 6

Hình 1.6 Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong và nền xương bàn 1 7

Hình 1.7 Lấy một nửa trước gân MD 9

Hình 1.8 Các dây chằng chéo khớp gối 10

Hình 1.9 Hình minh họa vị trí gờ RER 11

Hình 1.10 Hình ảnh chụp MRI khớp gối 16

Hình 1.11 Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” 18

Hình 2.1 Một số dụng cụ nội soi chuyên biệt 25

Hình 2.2 Các bước lấy gân MD trong phẫu thuật 26

Hình 2.3 Chuẩn bị mảnh ghép 27

Hình 2.4 Đặt mảnh ghép qua nội soi 29

Hình 2.5 Hình ảnh cộng hưởng từ của BN Nguyen Thi H 73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương do thể dục thể thao và tai nạn giao thông hiện nay đang làmối quan tâm hàng đầu, không chỉ do số lượng gia tăng mà còn do mức độnặng và tính chất phức tạp của nó Trong các chấn thương này, tổn thươngdây chằng chiếm một vị trí quan trọng đặc biệt Theo thống kê, tại Mỹ có đến100.000 trường hợp cần tái tạo dây chằng chéo trước hàng năm, trong đó 10%cần tái tạo lại [1],[2] Tại nước ta, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng

tỷ lệ này cũng đang có chiều hướng gia tăng

Có nhiều nguồn gân ghép tự thân như gân xương bánh chè, gân cơthon- bán gân, gân cơ tứ đầu Mỗi loại gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyếtđiểm tại vùng lấy gân của nó Chẳng hạn như gân xương bánh chè vẫn còn tỷ

lệ yếu cơ chế duỗi, gãy xương bánh chè, đau vùng trước gối Gân cơ bán gân thì yếu cơ chế gấp gối, mất đi thành phần quan trọng bảo vệ DCCTtái tạo bằng cách ngăn mâm chày di chuyển ra trước [3],[4],[5],[6],[7]

thon-Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúchoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng

về kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong nhữngtrường hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trước đó bị hỏng thì đòi hỏithêm nguồn lấy ghép [8],[9],[10],[11] Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm cácnguồn gân ghép tự thân ngoài vùng gối trở thành mối quan tâm của các nhàphẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo cần đáp ứng các yêu cầutiêu chuẩn cơ bản như đặc tính cơ sinh học, sự liền mảnh ghép về mặt sinhhọc, mức độ dễ dàng khi lấy ghép Nhiều loại mảnh ghép đã được áp dụngthành công trên lâm sàng [9], [12]

Hai gân mác mặt ngoài cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân vàlật sấp bàn chân Trong đó, gân mác dài được sử dụng trong nhiều phẫu thuậtchỉnh hình tái tạo dây chằng ngoài vùng gối như dây chằng bên ngoài cổchân, tái tạo gân gót [13] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về cơ sinh họcmảnh ghép gân mác dài từ những năm 1977 [14],[15] trong đó có nhiềunghiên cứu ứng dụng mảnh ghép nửa trước gân mác dài trong tái tạo dâychằng vùng gối nói chung [16] và tái tạo DCCT nói riêng nhằm giữ lại chứcnăng gân mác dài [17],[18],[19] Các nghiên cứu này đều đánh giá ảnh hưởngcủa việc lấy nửa trước gân mác dài lên cổ chân không đáng kể Tại bệnh việnViệt Đức đã tiến hành nghiên cứu về ứng dụng gân cơ mác dài trong phẫuthuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước nhưng chưa có nghiên cứu nào đánhgiá kết quả của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng nửa trước

gân cơ mác dài Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu

thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép nửa trước gân

cơ mác dài tự thân tại bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của đứt dây chằng chéo trước trong nhóm nghiên cứu.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép nửa trước gân cơ mác dài tự thân.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 GIẢI PHẪU VÙNG GỐI VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

1.1.1.1 Xương và các diện khớp

Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với mặt sauxương bánh chè gọi là diện bánh chè, lồi cầu ngoài xương đùi tiếp khớp vớidiện khớp trên ngoài của xương chày, lồi cầu trong xương đùi tiếp khớp vớidiện khớp trên trong của xương chày Phía sau giữa hai lồi cầu có hố liên lồicầu [20],[21]

Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm ở trên phần chu vi hai diện khớp trêncủa 2 lồi cầu xương chày, sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm tronghình chữ C [20],[21],[22],[23]

Hình 1.1 Sụn chêm

Nguồn theo F.Netter [21]

Nguồn theo F.Netter (2001) [21]

1.1.2 Giải phẫu và sinh cơ học mảnh ghép gân cơ mác bên dài

1.1.2.1 Giải phẫu

• Nguyên ủy cơ MD

Khoang ngoài cẳng chân có 2 cơ: cơ mác dài và cơ mác ngắn, trong đó

cơ MD nằm nông hơn và dài hơn cơ mác ngắn Nó có nguyên ủy từ chỏm và2/3 trên của mặt ngoài xương mác, mặt sâu của cân sâu, vách gian cơ trước vàsau, thỉnh thoảng có vài sợi xuất phát từ lồi cầu ngoài xương chày

Hình 1.3 Cơ MD

“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010” [25]

• Đường đi gân MD đoạn trên mắt cá ngoài

Bụng cơ kết thúc thành một gân dài chạy phía sau mắt cá ngoài trongmột rãnh chung với gân cơ mác ngắn Rãnh này được che bởi mạc giữ máctrên tạo thành cấu trúc ống, trong đó có gân MD, gân mác ngắn được bao bởimột bao hoạt dịch chung

Hình 1.4 Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch

“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010” [25]

• Đường đi gân MD đoạn dưới mắt cá ngoài và bám tận

Gân MD băng qua mặt ngoài xương hộp và chạy dưới rãnh xương hộp,sau đó rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài

Hình 1.5 Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống được che phủ

bởi dây chằng gan chân dài

“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010” [25]

Gân MD băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng haitrẽ vào nền xương bàn một và xương chêm trong

Tại hai nơi gân chuyển hướng: bên dưới mắt cá ngoài và xương hộp,gân dày lên và tại vị trí thứ hai, một xương nhỏ sợi sụn thường phát triển nộigân Một bao hoạt dịch thứ hai bao gân khi nó băng qua lòng bàn chân

• Tương quan

Phía trên cơ MD nằm phía sau cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngóncái dài và phía trước cơ dép Phía dưới cẳng chân nó nằm phía sau gân cơ mácngắn Giữa hai đầu nguyên ủy của chỏm xương mác và thân xương mác, cómột khe mà thần kinh mác chung đi xuyên qua Thần kinh mác chung chiathần kinh mác nông và thần kinh mác sâu Thần kinh mác sâu ra khoang trướcchi phối vận động cho cơ khoang trước Thần kinh mác nông đi giữa cơ mác

dài và cơ mác ngắn đoạn 1/3 trên.

Hình 1.6 Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong và nền xương bàn 1

“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010” [25]

• Mạch máu cung cấp cho cơ MD

Thường mạch máu chính cung cấp máu từ nhánh trên và nhánh dướiđộng mạch chày trước, nhánh trên thường lớn hơn Ngoài ra, động mạch đikèm với thần kinh mác chung, một nhánh của động mạch khoeo là động mạchcung cấp máu phụ cho phần này Phần dưới mắt cá ngoài của cơ được cấpmáu bởi các động mạch: xuyên mác, mắt cá trước ngoài, gót ngoài, xoang cổchân ngoài, cung gan chân trong và gan chân ngoài Do đó, khi lấy gân ởđoạn trên mắt cá ngoài thì đoạn gân nằm ở gan chân không bị ảnh hưởng vềmạch máu nuôi dưỡng

• Chi phối thần kinh

Cơ MD được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng

5 và cùng 1

1.1.1.3 Chức năng gân cơ MD

Cơ MD có thể lật ngoài bàn chân và gập lòng cổ chân, có thể tác động

lên cẳng chân từ điểm bám tận Hướng chạy chéo của gân qua lòng bàn chân

có thể nâng đỡ vòm dọc và vòm ngang của bàn chân Trong thì bàn chân nhấckhỏi mặt đất, lật ngoài được quan sát thấy và sờ được với phần gồ lên tăngdần của cả gân và cơ Chưa có nghiên cứu cho thấy sự kéo dài gân duy trìlòng bàn chân tiếp đất trong dáng đứng bình thường nhưng khảo sát điện cơcho thấy ít hoặc không có hoạt động cơ mác trong những tình huống này.Hoạt động cơ mác là cần thiết cho động tác đứng tiếp đất lòng bàn chân vớihai chân bắt chéo Gân cơ MD và mác ngắn cùng nhau giữ vững vòm bànchân trong thì nhấc ngón cái và tiếp đất ngón cái [26]

1.1.1.4 Sinh cơ học mảnh ghép gân cơ mác dài

Đỗ Phước Hùng [90] tiến hành nghiên cứu vào năm 2008 trên 15 xácướp formol, để xác định một số đặc điểm giải phẫu của gân cơ MD và so sánhchúng với gân chân ngỗng, tìm lực kéo đứt gân MD chập đôi, so sánh với lựckéo đứt 4 dải gân chân ngỗng trên 5 xác tươi Kết quả nghiên cứu cho thấychiều dài trung bình của gân MD khoảng 20,5 cm, thon 12,7 cm, bán gân 17,8

cm Đường kính trung bình của các gân này ở điểm giữa chiều dài gân thuđược kết quả như sau: MD 5,3 mm, bán gân 4,5mm, thon 3,2 mm Gân MDchưa thấy các dải bám phụ tương tự như gân cơ thon hay bán gân Lực kéođứt của các gân chập đôi lớn nhất và nhỏ nhất theo thứ tự như sau: gân MDkhoảng 40 kg và 29 kg, gân chân ngỗng chập đôi khoảng 25 kg và 20 kg Lựckéo đứt trong nghiên cứu này là độ lớn của lực gây đứt gân hoàn toàn Nhưvậy, gân MD có khả năng trở thành nguồn cung cấp mảnh ghép, là một chọnlựa thay thế trong trường hợp các mảnh ghép kinh điển không đáp ứng đượcyêu cầu tái tạo dây chằng [27]

Năm 2012, Jinzhong Zhao thực hiện nghiên cứu cơ sinh học và ứngdụng lâm sàng của mảnh ghép nửa trước gân MD như nguồn ghép tự thân.Tác giả đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng nửa trước gân MD

như nguồn ghép tự thân Nghiên cứu trên xác được thực hiện trước để xácđịnh giải phẫu, nghiệm pháp đánh giá lực tải đứt gân, và so sánh với gân cơthon và bán gân Sau đó thực hiện nghiên cứu việc lấy ghép cho thấy nó antoàn và hiệu quả Khoảng cách giữa dụng cụ lấy gân và thần kinh mác đượcđánh giá suốt quá trình lấy ghép Cuối cùng nghiên cứu lâm sàng được thựchiện để xác định nguy cơ ở vùng lấy ghép Chức năng cổ chân và bàn chântrước mổ và sau mổ ở 92 bệnh nhân trải qua nhiều loại phẫu thuật tái tạo dâychằng khác nhau với mảnh ghép nửa trước gân MD được theo dõi hơn 2 năm

và được đánh giá sử dụng thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình cổbàn chân Mỹ (AOFAS) để quyết định ảnh hưởng của gân lên cổ chân và bànchân [28]

Kết quả cho thấy phần nửa trước của gân MD chịu tải lực đứt trungbình là 322,35 ± 63,18 N Tải lực này đạt khoảng 97,69 ± 19,48% so với gân cơbán gân, và khoảng 147,9 ± 41,30% so với gân cơ thon Nghiên cứu lâm sàngcho thấy điểm AOFAS trước mổ là 97,4 ± 2,0 và sau mổ là 97,2 ± 1,6 (p = 0,85).Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh mác, đứt gân MD hay bệnh lý gân Tácgiả kết luận, mảnh ghép nửa trước gân MD có thể chấp nhận như mảnh ghép tựthân về phương diện chịu lực, độ an toàn, và nguy cơ vùng lấy gân

Hình 1.7 Lấy một nửa trước gân MD

2.TỔNG QUAN VỀ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

• Giải phẫu dây chằng chéo trước

DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuốngdưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày DCCTđược bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớp nhưngDCCT nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối Điểm bám của DCCT vào xương

có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình dây chằng [29],[30],[31]

Hình 1.8 Các dây chằng chéo khớp gối

Nguồn theo F.Netter [21]

1.2.1 Các điểm bám của dây chằng chéo trước

Ở xương đùi: Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầungoài xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn với bờphía trước thẳng và bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ diện bám này đến

viền sụn của lồi cầu ngoài xương đùi là 2-3mm.

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sựthay đổi chiều dài của các bó sợi Khi khớp gối gấp dần từ 0º-140º, hướng củaDCCT sẽ thay đổi so với vị trí ban đầu khoảng 100º Sự thay đổi hướng này sẽ

làm căng DCCT [29],[32],[33], [34].

Ở xương chày: DCCT bám vào một diện nằm ở phía trước ngoài của gaichày trong, cách bờ mâm chày trước 10-14mm Các sợi của DCCT tỏa ra phíatrước, nằm dưới dây chằng ngang sụn chêm Điểm bám ở xương chày củaDCCT trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài cácsợi của DCCT [29],[32]

Có một mốc giải phẫu được dùng để định hướng trong phẫu thuật nộisoi đó là―retro-eminence ridge viết tắt là RER, đó là gờ xương nằm ngay phíatrước của diện bám dây chằng chéo sau vào mâm chày Khoảng cách từ bờsau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫuchỗ bám của DCCT nhưng nhỏ nhất là 7mm [31],[36]

Hình 1.9 Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g) [36]

1.2.1.1 Thành phần hóa học, mạch máu và thần kinh [31],[37],[38]

- Thành phần hóa học: DCCT được cấu tạo các sợi collagel, elastine,

proteoglycans, glycolipides, glycoproteines và nước Trong đó nước chiếm60-80% trọng lượng của DCCT tươi và thành phần collagel chiếm 70- 80%trọng lượng khô

- Mạch máu: Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ

động mạch gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong

và động mạch gối dưới ngoài Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớpbao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau Tổ chức xương không

có nhánh cấp máu cho dây chằng Vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằngrất ít có mạch máu nuôi nên khi dây chằng bị đứt rất khó hồi phục

- Thần kinh: DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày:

là nhánh khớp sau của thần kinh chày

1.2.1.2 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

 Chức năng dây chằng chéo trước

- DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, giữ chomâm chày không bị trượt ra trước so với xương đùi trong động tác gấp vàduỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 30º Những nghiên cứu trên thực nghiệm đãchứng minh rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ratrước của mâm chày so với lồi cầu đùi Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vữngchắc của khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi DCCT chống lại

sự xoay trong của mâm chày so với xương đùi Khi DCCT bị tổn thương, gối

sẽ mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm [39],[40],[41],[42],[43]

 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

- Theo nghiên cứu trên xác của Woo [44], DCCT ở người trẻ có lựccăng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N và độ chắc là 242 ± 28 N Độ chắc này chính

là khả năng chống lại lực làm giãn và đứt của dây chằng

- Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạngthái như ban đầu khi lực tác động ban đầu bị triệt tiêu DCCT có khả nănggiãn và đàn hồi khoảng 20-25% độ dài [45] Nếu lực tác động lớn làm chodây chằng dãn không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tácđộng bị triệt tiêu, khi đó dây chằng sẽ bị giãn và không hồi phục

- Sinh cơ học của dây chằng chéo trước: trong quá trình hoạt động bình

thường, DCCT chịu những lực khoảng 400-500N [39] Tuy nhiên nó có thể

phải chịu lực lớn hơn khi chạy, có xoắn vặn và đổi hướng.

3.ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 1.3.1 Cơ chế tổn thương

Ba cơ chế làm tổn thương DCCT của gối [46]:

- Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xươngchày Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động

- Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xươngchày

- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực

Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trênnhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột,

và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác độnglàm căng giãn quá mức Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là nhữngyếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị tổn thương

1.3.2 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT

- Teo cơ vùng đùi, cẳng chân thường là do giảm vận động gối

- Nghiệm pháp Lachman: Nghiệm pháp do Lachman mô tả năm 1968 làdấu hiệu lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán thương tổn DCCT, đặc biệt trong

giai đoạn cấp tính khi mà làm nghiệm pháp ngăn kéo còn khó khăn khi mà khớpgối còn sưng nề và người bệnh có cảm giác đau [46],[47] Bệnh nhân nằmngửa trên bàn khám, gối gấp 30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xươngđùi, một tay giữ sau gối và kéo mâm chày ra trước, ngón cái và ngón trỏ ở khekhớp để cảm nhận sự trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám sosánh hai bên Dấu hiệu dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ 3mm so vớibên lành Tùy theo mức độ trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm phápLachman được chia làm 4 độ:

Độ 0: Mâm chày trượt ra trước dưới 3mm (âm tính)

Độ 1: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm

Độ 3: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

- Dấu hiệu ngăn kéo trước khi khớp gối gấp 90º Dấu hiệu này dươngtính khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với bên lành trên 5mm Ngườibệnh nằm ngửa trên bàn khám, cả hai khớp háng gấp 45º, hai khớp gối gấp90º, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối

để cảm nhận sự chùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trênxương chày ra trước, nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trướctrên 5mm so với bên lành [46],[39],[48]

- Nghiệm pháp Pivot-shift ra trước (Pivot shift): Nghiệm pháp này là đểkiểm tra sự vững chắc của DCCT và cũng là nghiệm pháp rất có giá trị, khinghiệm pháp dương tính thì chẩn đoán tổn thương DCCT gần như chắc chắn.Nghiệm pháp này để kiểm tra sự vững chắc của DCCT và là nghiệm pháp rất

có giá trị Nghiệm pháp được thực hiện với cẳng chân xoay trong đồng thờitác động một lực phía ngoài gối (lực gây vẹo ngoài), sau đó từ từ cho gối gấp

sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi gối gấp 30º, nghiệm pháp được chialàm 4 độ: [46],[39],[47]

Độ 0: Âm tính

Độ 1: Trượt nhẹ mâm chày.

Độ 2: Nghe tiếng va chạm như kim khí

Độ 3: Nghe tiếng lục cục thô

- Đo độ chắc dây chằng bằng máy KT-1000 [46] Máy KT-1000 làdụng cụ được sử dụng rộng rãi nhất ở nhiều nước trên thế giới hiện nay Bìnhthường khi dây chằng chéo còn chắc có độ căng giãn trong khoảng từ 3-5

mm, nhưng khi bị đứt rách một phần hay toàn bộ, độ căng giãn sẽ tăng lên từ6-10 mm Khi khám so sánh hai bên khi mâm chày trượt ra trước nhiều hơn bênđối diện trên 3mm là có biểu hiện bệnh lý

- Ngoài ra có các nghiệm pháp khác đánh giá các tổn thương kèm theonhư Nghiệm pháp Mc Murray để đánh giá tổn thương sụn chêm

- Nghiệm pháp giạng khớp gối: Để đánh giá tổn thương của dây chằngbên trong và bao khớp phía ngoài Nghiệm pháp này thực hiện bằng cách mộttay cố định gối, một tay cầm vào bàn chân dùng lực đẩy thực hiện động tácgiạng gối khi gối gấp 30 độ Nếu thấy khớp gối mở ra phía ngoài thì gợi ý tổnthương dây chằng bên trong Nghiệm pháp được chia làm 3 độ [85]:

Độ I: gối còn vững, rách sợi collagen tối thiểu, dây chằng bên trong hầunhư còn nguyên vẹn Làm nghiệm pháp thì khớp gối không mở ra phía ngoài màbệnh nhân chỉ có cảm giác đau gối phía bên trong tại vị trí dây chằng bên trong

Độ II: gối vững một phần, rách nhiều sợi collagen hơn, rách khônghoàn toàn dây chằng bên trong Làm nghiệm pháp thì gối mở ra phía ngoàinhưng bị dừng lại tại một điểm chứ không mở ra ngoài hoàn toàn

Độ III: mức độ nặng, rách hoàn toàn dây chằng bên trong Gối lỏnghoàn toàn không còn điểm dừng khi làm nghiệm pháp giạng khớp gối

gối cũng như sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng Đây là một xét nghiệm

có giá trị chẩn đoán cao [31],[49],[50],[51],[52] Các dấu hiệu tổn thương củaDCCT trên cộng hưởng từ có thể thấy là:

* Trên mặt phẳng đứng dọc:

+ Hình ảnh dây chằng không rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là vùng tăng tínhiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ

+ Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh DCCT chỉcòn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nókhông xác định được

+ Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của dịchlàm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W

+ Hình ảnh phù nề: DCCT dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung giantrên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa

+ DCCT chùng: DCCT không còn song song với mái gian lồi cầu mà cóhình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trênlát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu

* Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: hình ảnh dấu hiệu tăng tínhiệu khu trú

* Hình ảnh gián tiếp khác: mâm chày di lệch ra trước, dây chằng chéosau chùng, đụng dập khối xương khoang lồi cầu đùi chày ngoài…

A B

Hình 1.10 Hình ảnh chụp MRI khớp gối [31]

A: Hình ảnh DCCT bình thường; B: Hình ảnh DCCT bị đứt.

 Nội soi khớp gối:

Chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng, rách sụn chêm, sụnkhớp, thường được áp dụng trong khi phẫu thuật

1.3.2.3 Hậu quả đứt dây chằng chéo trước

Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thànhphần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động vàchịu lực Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu khôngđược sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổnthương dần theo, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp [46],[47]

4.CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Hiện nay có nhiều kỹ thuật nội soi khớp gối được thực hiện, sự khác nhaucủa các kỹ thuật dựa vào các yếu tố là: cách thức tạo đường hầm, số lượngđường hầm, loại smảnh ghép được sử dụng, cách cố định mảnh gh é p trongđường hầm [53]

1.4.1 Các kỹ thuật theo cách tạo đường hầm xương

Căn cứ theo kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày chiathành 3 phương pháp

- Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (out-side in)

- Kỹ thuật tạo đường hầm từ trong ra (inside – out)

- Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)

Hình 1.11: Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” [60] 1.4.2 Các kỹ thuật theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước.

- Kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó

- Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo 2 bó

*Mảnh ghép đồng loại: mảnh ghép gân Achille, gân bánh chè

Kết quả có 2 bệnh nhân chiếm 6,9% các trường hợp, than bị tê, dị cảm,đau khi ấn vùng cho gân MD Không bệnh nhân nào bị mất vững cổ chân vàkhó khăn khi hoạt động thể dục thể thao do lấy gân MD Cảm giác tê có thể

do ảnh hưởng thần kinh bì vì tác giả này lấy gân từ đường rạch da dưới mắt cángoài [54]

Hong-Bin Cao (2012) điều trị tổn thương DCCT bằng gân MD và quansát kết quả lâm sàng của khớp cổ chân sau khi lấy gân MD Sau khoảng thờigian theo dõi từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009, có 35 bệnh nhântổn thương DCCT cần phẫu thuật, tuổi trung bình 31,8 (21 đến 56 tuổi) Đánh

giá sau mổ gồm đánh giá lâm sàng, điểm Lysholm, KT 3000 và thang điểmAOFAS Đánh giá kết quả sau thời gian theo dõi trung bình 55 tháng Thangđiểm Lysholm rất tốt chiếm 25 trường hợp, khá chiếm 3 trường hợp và kémchiếm 1 trường hợp Đánh giá theo máy KT 3000, kết quả bình thường trong

28 trường hợp, gần bình thường 40 trường hợp, 3 trường hợp bất thường vàkém 1 trường hợp [55] Kết quả điểm số AOFAS không khác biệt (p > 0,05).Tác giả kết luận rằng, gân MD có thể thay thế tốt tái tạo DCCT và lấy gânkhông ảnh hưởng nhiều đến khớp cổ chân [55]

Chayanin Angthong (2015) báo cáo tái tạo DCCT bằng gân MD tựthân, đánh giá cơ sinh học và lâm sàng cổ chân lấy ghép Chức năng khớp cổchân được đánh giá dựa trên lâm sàng, điểm chức năng và test động sau lấymảnh ghép gân MD với thời gian theo dõi tối thiểu 1 năm Có 24 bệnh nhânđược tái tạo DCCT sử dụng gân MD tự thân và cố định bằng vòng treo Biếnchứng vùng lấy gân ở cổ bàn chân được đánh giá sử dụng AOFAS cho điểmbàn chân Test động cổ chân được thực hiện ở 10 bệnh nhân xung phong sau

mổ Thời gian theo dõi trung bình 12,8 tháng Kết quả nghiệm pháp ngăn kéotrước bình thường ở 83,3% bệnh nhân và 1+ chiếm 16,7% các trường hợp [56]

Trong khoảng thời gian 7 tháng theo dõi nghiệm pháp động, đỉnh củasấp dạng và ngửa khép thấp hơn có ý nghĩa giữa cổ chân lấy ghép và chân đốidiện Điểm AOFAS trung bình trước mổ là 97,7 ± 1,1 điểm và theo dõi 13tháng sau mổ là 95,4 ± 12 điểm (p=0,09) Như vậy, gân MD có thể chọn lựakhi cần thêm mảnh ghép tái tạo dây chằng vùng gối [56]

Khalilallah Nazem (2015) thực hiện nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng cóthể xảy ra khi lấy gân MD lên cổ chân và dáng đi để cùng với những gân cơchân ngỗng nhỏ tái tạo dây chằng chéo trước Mẫu nghiên cứu gồm 375 bệnhnhân tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Hamstring từ 2010 đến 2011.Trong đó, có 11 bệnh nhân được lấy gân MD tự thân thêm vào gân Hamstring

cho những trường hợp gân Hamstring tự thân có đường kính nhỏ hơn 8mm.Sau 6 tháng, các bệnh nhân được đánh giá động học cổ chân bằng ván lựcKistler Kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa trên tầm vận động gấp duỗi cổchân (p < 0,05) Không sự khác biệt có ý nghĩa giữa động lực cổ chân trênmặt phẳng trán và đứng dọc (p > 0,05) Khác biệt có ý nghĩa về động lực cổchân trên phương ngang và lực cổ chân hai bên trên 3 mặt phẳng (p<0,05).Không có sự khác biệt về dáng đi giữa chân phẫu thuật và chân không phẫuthuật (p > 0,05) Tác giả kết luận, việc lấy gân MD không ảnh hưởng lên tínhvững cổ chân cũng như thay đổi dáng đi Vì thế, gân MD có thể được sử dụnglàm gân ghép tự thân trong các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình [57].

Servet Kerimoglu cũng tiến hành nghiên cứu xem gân MD sau khi lấyghép có khả năng tái tạo lại hay không trên những bệnh nhân được mổ tái tạodây chằng chéo trước bằng gân MD từ năm 1997 Nghiên cứu cho thấy, 12bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng toàn bộ gân MDđược chụp cộng hưởng từ cả 2 chân để so sánh Thời gian trung bình từ lúc mổđến khi chụp MRI là 52 tháng Tất cả bệnh nhân cho thấy mức độ tái tạo gân

MD trên MRI khác nhau Dường như tái tạo ở đoạn gần tốt hơn ở đoạn giữa và

xa nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,130) Kết quả trên cho thấy gân MD

có khả năng tái tạo sau khi lấy làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước [54]

1.5.2 Tại Việt Nam

- Trần Trọng Nhân (2016): Nghiên cứu 61 bệnh nhân tái tạo dây chằngchéo trước bằng mảnh ghép toàn bộ gân mác dài Kết quả theo thang điểmLysholm sau phẫu thuật rất tốt và tốt 93,44% (57/61 bệnh nhân) [58]

- Phạm Quang Vinh (2017): Nghiên cứu trên 150 bệnh nhân trên 18tuổi và điều trị nội soi tái tạo dây chằng với mảnh ghép toàn bộ gân mác dài.Kết quả theo thang điểm Lysholm 84,67% nằm trong mức tốt và chức năng

khớp cổ chân theo thang điểm AOFAS trước mổ 97,13 ± 1,92 [59].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

30 bệnh nhân được chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước khớp gối cóhoặc không có rách sụn chêm kèm theo, có tổn thương dây chằng bên trong

độ I,II được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằngvới mảnh ghép nửa trước gân MD, tại BV Việt Đức, từ tháng 10/2016 đếntháng 01/2019, với thời gian theo dõi trên 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có tổn thương dây chằng chéo, có hoặc không có tổnthương sụn chêm kèm theo, kèm tổn thương dây chằng bên trong độ I,II dựatrên MRI và lâm sàng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương đơn thuần dây chằng chéo trước hoặc có tổn thương dâychằng chéo sau, dây chằng bên ngoài

- Những bệnh nhân có bệnh lý tổn thương khớp cổ chân, bệnh lý tổnthương thần kinh mác chung

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

30 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng đứt dây chằng chéo trước

- Các đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, vị trí, thờigian bị chấn thương

- Các triệu chứng cơ năng sau chấn thương gối: đau khớp gối, lỏng khớp

- Nghiệm pháp Lachman

- Dấu hiệu ngăn kéo trước

- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot Shift)

- Thời gian phẫu thuật trung bình, chiều dài mảnh ghép, đường kínhmảnh ghép

2.2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng đứt dây chằng chéo trước.

- Hình ảnh tổn thương DCCT trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI)khớp gối Tiến hành chụp MRI khớp gối cho tất cả các bệnh nhân trước mổ trêncác mặt phẳng để chẩn đoán hình thái tổn thương DCCT và so sánh với kếtquả chẩn đoán trong nội soi Các hình ảnhtổn thương của DCCT trên cộnghưởng từ là:

+ Đứt hoàn toàn: Hình ảnh vết đứt rời được khẳng định khi có vết tăngtín hiệu của dịch làm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõtrên T2W Nếu còn tín hiệu dây chằng trên cả vị trí hai điểm bám là đứt ởthân dây chằng Nếu chỉ có tín hiệu dây chằng ở đoạn dưới, không thấy tínhiệu dây chằng tại vị trí lồi cầu đùi là đứt tại điểm bám lồi cầu đùi Nếu khôngthấy tín hiệu của DCCT trên các lát cắt qua dây chằng tương ứng với hình ảnhDCCT bị tiêu

+ Đứt bán phần: Tín hiệu DCCT chỉ còn một phần theo đường kính

- Nội soi trong phẫu thuật: đánh giá vị trí tổn thương DCCT và các tổnthương sụn chêm kèm theo và đối chiếu với kết quả chụp MRI

2.2.3.3 Lượng giá chức năng khớp gối trước mổ và sau mổ 6 tháng

- Sử dụng thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo

Lysholm (1982) [91].

- Đánh giá theo tổng điểm:

+ 95-100 điểm : Rất tốt+ 84-94 điểm : Tốt+ 65-83 điểm : Khá+ <65 điểm : Xấu

- Sử dụng thang điểm IKDC đánh giá, so sánh chức năng khớp gốitrước và sau mổ theo các mức độ A (bình thường),B( gần bình thường), C(không bình thường), D (nghiêm trọng) Dựa vào các chỉ tiêu: tràn dịchkhớp, biên độ vận động, khám dây chằng, tiếng lạo xạo, thoái hóa khớp,nhảy một chân

2.2.3.4 Lượng giá chức năng khớp cổ chân trước mổ và sau mổ 6 tháng

Sử dụng thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theoAOFAS:

- Đánh giá theo tổng điểm:

+ 90-100 điểm : Rất tốt+ 80-90 điểm : Tốt+ 70-80 điểm : Khá+ <70 điểm : Xấu

2.2.3.5 Phương pháp phẫu thuật

Dựa theo quy trình kỹ thuật của James H.Lubowitz (2011) [35] dùngdụng cụ của hãng Arthrex và có cải tiến Sử dụng đường vào trước trong khớpgối để khoan đường hầm đùi

 Dụng cụ phẫu thuật

- Dàn máy nội soi

- Bộ giá đỡ, garo hơi

- Bộ dụng cụ nội soi phẫu thuật tạo hình dây chằng bằng kỹ ―tất cả

bên trong:

+ Bộ dụng cụ nội soi khớp khớp gối thông thường: kéo, panh, bào,đầu đốt sóng cao tần, các mũi khoan đủ các đường kính từ 5mm đến 10mm,ống đo đường kính mảnh ghép, bàn chuẩn bị mảnh ghép

+ Bộ dụng cụ riêng biệt của hãng Arthrex gồm: thước định vị đườnghầm xương đùi, xương chày, lưỡi khoan ngược FlipCutter, chỉ khâu gân ghépkhông tiêu FiberWire, bàn căng gân, nút treo và căng mảnh ghép RetroButton

và TightRope

A B C

Hình 2.1 Một số dụng cụ nội soi chuyên biệt

A: lưỡi khoan ngược FlipCutter; B: nút treo gân RetroButton;

C: nút treo gân TightRope.

2.2.4 Cách thực hiện

 Dụng cụ:

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ

MD, cố định mảnh ghép bằng phương pháp All-inside Tight-rope 2 đầu

 Thăm khám bệnh nhân trước mổ:

Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu sẽ được tiến hành thămkhám lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án theo dõi (bệnh án mẫu) Ghi nhận các biến

số trước mổ như: thang điểm Lysholm, thang điểm IKDC, thang điểm

Qui trình phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng nửa trước gân cơ MD chậpbốn qua nội soi: gồm 4 bước:

Bước 1: Phẫu thuật được tiến hành qua nội soi, kiểm tra sụn chêm, xử

lý các tổn thương sụn chêm nếu có Sau đó tái tạo DCCT

Bước 2: Lấy mảnh ghép (hình 2.2)

Chọn mảnh ghép gân MD cùng bên gối tổn thương Rạch da 2-3cm dọcngay sau xương mác và trên đỉnh mắt cá ngoài 2 cm, qua lớp cân bộc lộ đượcgân MD ngay bên dưới Tách gân MD tại vị trí xa nhất có thể mà không làm tổnthương mạc giữ mác trên Tách nửa trước và nửa sau gân mác dài và cắt nửatrước gân mác dài Dùng dụng cụ tuốt gân theo hướng về chỏm xương mác

Hình 2.2 Các bước lấy gân MD trong phẫu thuật.

(1): rạch da xác định gân mác dài; (2): Tách nửa trước gân cơ mác dài; (3): Dùngdụng cụ lấy nửa trước gân mác dài; (4):nửa trước gân MD sau khi lấy được

Bước 3: Chuẩn bị mảnh ghép (hình 2.3):

Gập bốn mảnh ghép Dùng khung căng để căng mảnh ghép với lực

khoảng 5 kg (50-60 N) trong 10 phút Đặt 02 Tightrope và khâu bện 2 đầumảnh ghép một đoạn khoảng 2 cm Đo đường kính, và chiều dài mảnh ghép.

Bước 4: Luồn mảnh ghép qua nội soi (Hình 2.4)

Qua nội soi khoan đường hầm mâm chày và đùi theo đường kính mảnhghép Cố định mảnh ghép vào đường hầm ở lồi cầu đùi bằng vòng treo Căngmảnh ghép và gấp duỗi gối khoảng 20 lần trước khi cố định mảnh ghép ởxương chày bằng Tightrope

Hình 2.3 Chuẩn bị mảnh ghép

Kiểm tra lại bằng nghiệm pháp Lachmann Duỗi gối tối đa để đánh giádây chằng có cấn vào rãnh lồi cầu đùi không Nếu cấn thì tạo hình thêm vùnglồi cầu

Đặt nẹp Orber giữ gối thẳng

 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật:

 Đối với khớp gối

Chúng tôi áp dụng chương trình phục hồi chức năng dựa trên chươngtrình phục hồi chức năng tích cực của Karistinos và Walker [86]

Bài tập gồm các giai đoạn như sau:

- Giai đoạn I: trong 06 tuần đầu ngay sau mổ Bệnh nhân được kê

chân cao, mang nẹp gối.

+ Tập cơ tứ đầu đùi trong nẹp, nâng gót chân cao

+ Vận động thụ động khớp gối, duỗi gối tối đa, di động xương bánh chè.+ Tập gấp duỗi gối chủ động trong khoảng biên độ gối (90 0 - 400)+ Tập gấp gối có sức cản (Tập cơ Hamstring)

+ Đi bộ có nạng đỡ và mang nẹp: bệnh nhân đi bộ có nạng trong 4tuần, nẹp gối mang 6 tuần

- Giai đoạn II: từ tuần thứ 7 - tuần thứ 10

+ Bỏ nẹp, bỏ nạng Tập đi bộ, phục hồi dáng đi bình thường, bước

qua chướng ngại vật

+ Đạp xe tại chỗ

+ Duỗi gối chủ động trong khoảng từ (300 – 00)

+ Phục hồi biên độ bình thường của khớp gối càng nhanh càng tốt+ Đạp chân với lực cản tăng dần

- Giai đoạn III : tuần thứ 11 - tuần 16:

+ Tập tăng cường sức mạnh các cơ Hamstring và cơ tứ đầu đùi

+ Tập đứng với tư thế chùng gối, đứng thăng bằng, tập đi dọc bậctam cấp, tập đứng với tư thế nửa ngồi

+ Tập đi cầu thang

- Giai đoạn IV: từ tuần 17 đến 24.

+ Tiếp tục tập tăng cường cơ lực

+ Tập chạy chậm, tập thăng bằng

+ Tập bật lên bậc thang (Plyometric)

- Giai đoạn V: từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9 Tập trở về các hoạt

động bình thường và tập các kỹ năng thể thao:

+ Chạy lên xuống cầu thang, chạy đường dốc, chạy gấp góc, chạyhình chữ S, chạy lùi