Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring sau 5 năm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo trước (DCCT) cấu trúc quan trọng khớp gối, đóng vai trò chống lại di lệch trước di lệch xoay mâm chày trình vận động gối Nó cấu trúc dễ bị tổn thương bị chấn thương gối Trung bình, năm có 120.000 ca tổn thương DCCT phẫu thuật Mỹ Tổn thương DCCT kèm với tổn thương thành phần khác khớp, từ làm tăng nguy thối hóa gối sớm sau 10 - 15 năm (lên tới 80%), đặc biệt tổn thương DCCT kèm rách sụn chêm [1] Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT điều trị tiêu chuẩn trường hợp tổn thương DCCT bệnh nhân trẻ trung tuổi, bệnh nhân có nhu cầu sinh hoạt, vận động cao Nội soi tái tạo DCCT giúp khôi phục ổn định khớp gối, giúp bệnh nhân lại dễ dàng hoạt động thể dục, thể thao, giảm nguy tổn thương thứ phát thành phần khớp gối sụn chêm, sụn lồi cầu Từ trước đến nay, có nhiều kĩ thuật, vật liệu tái tạo cải tiến với mục đích cải thiện kết phẫu thuật, khôi phục chức năng, hạn chế biến chứng chấn thương gối Nhiều kĩ thuật đưa nội soi tái tạo bó dây chằng tái tạo hai bó, nhiều vật liệu thay sử dụng mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại mảnh ghép tự thân Trong đó, lựa chọn phổ biến mảnh ghép tự thân, đặc biệt gân bán gân gân thon (gân Hamstring) [2] Mặc dù nghiên cứu ngắn hạn (khoảng tháng - năm sau phẫu thuật) quan trọng để đánh giá kết phẫu thuật liên quan đến việc trở lại sinh hoạt, lao động hoạt động thể thao, đánh giá dài hạn đến năm sau phẫu thuật cần thiết để xác định hiệu trung dài hạn phẫu thuật, đánh giá độ lỏng gối, lấy lại sức mạnh cơ, hài lòng bệnh nhân quan trọng đánh giá phát triển tình trạng viêm xương khớp, thối hóa khớp Trên giới, có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu dài hạn phương pháp nội soi tái tạo DCCT [1], [3], [4] Việt Nam có vài nghiên cứu tác giả Nguyễn Mạnh Khánh [5] đánh giá kết tái tạo DCCT sau năm Các bệnh nhân bị chấn thương khớp gối chủ yếu nằm độ tuổi trẻ, nhu cầu hoạt động sinh hoạt, thể thao cao nên cần có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân sau thời gian dài để thực có nhìn tổng quát kết lâu dài phương pháp điều trị Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân Hamstring sau năm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1 Đại thể DCCT cấu trúc liên kết dày đặc mô xơ liên kết Dây chằng chéo trước bám mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống dưới, trước vào đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp sừng trước hai sụn chêm Kích thước điểm bám vào lồi cầu đùi từ 11 đến 24 mm Chiều dài DCCT từ 22 đến 41 mm (trung bình 32 mm) bề rộng từ đến 12 mm Lát cắt ngang DCCT khơng có hình dạng cụ thể, “khơng đều”, khơng tròn, khơng phải hình elip hay hình dạng hình học đơn giản Diện tích lát cắt ngang dây chằng tăng dần từ điểm bám lồi cầu tới điểm bám mâm chày: 34 mm điểm bám lồi cầu, thu nhỏ lại 33 mm2 đoạn tiếp theo, 35 mm2 tăng dần lên 38 42 mm2 diện bám mâm chày Tại diện bám mâm chày, dây chằng chéo trước bám với chiều rộng 11mm (8 - 12 mm) 17 mm (14 -21 mm) theo chiều trước sau [6] Gần điểm bám này, DCCT tỏa với sợi hòa vào dây chằng ngang sừng trước sụn chêm ngồi Vì vậy, điểm bám vào mâm chày rộng khỏe nhiều so với điểm bám lồi cầu đùi Điều lý giải phần lớn đứt dây chằng chéo trước lại xảy gần vị trí bám lồi cầu Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu dây chằng chéo trước [6] Về mặt chức năng, Girgis chia DCCT thành bó: bó trước (AMB) bó sau ngồi (PLB), số tác giả khác lại chia DCCT thành bó với việc thêm bó phụ bó trung gian nằm bó Bó trước bám vùng phía sau diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước diện bám mâm chày Bó sau bám vào phần diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau diện bám mâm chày Khi gối duỗi, có khác biệt lớn chiều dài bó trước (34 mm) bó sau ngồi (22,5 mm) [7] Hai bó khơng đẳng trường động tác gấp/ duỗi lại có chiều dài thay đổi gấp thụ động Hollis cộng [7] cho thấy bó trước dài căng gấp bó sau ngồi lại ngắn trùng lại Cũng theo tác giả, chiều dài bó trước tăng 1,9 mm (5%) tư gấp 30 0, tăng mm (12%) tư gấp 900 Ngược lại, bó sau ngồi giảm 3,2 mm (14%) gấp gối 300 giảm 7,1 mm (32%) tư gấp 900 [7] Amis Dawkin [8] cho thấy gối gấp 900, bó trước tiếp tục kéo dài bó sau ngồi lại siết chặt Ngược lại với Hollis, họ cho bó trước ngắn gấp tới 300 trước kéo dài để đạt chiều dài tối đa gối gấp 1200 Hình 1.2 Cấu trúc hai bó dây chằng chéo trước 1.1.2.Vi thể Cấu trúc vi thể DCCT chia làm phần: Phần gần, rắn, có tính di động cao, giàu tế bào hình tròn hình trứng, chứa số ngun bào sợi fusiform, collagen type II glycoprotein fibronectin laminin (Hình 1.3 A) Phần chứa nguyên bào sợi hình thoi nguyên bào sợi fusiform, chứa mật độ cao sợi collagen, vùng đặc biệt sụn fibrocartilage (đặc biệt bờ trước, nơi dây chằng phải tiếp xúc thường xuyên với khe liên lồi cầu), sợi đàn hồi oxytalan Các nguyên bào sợi hình fusiform cấu trúc đáng ý phần này, đặt tên khu fusiform, nằm gần phần tư gần dây chằng Khu vực tế bào fusiform đặc trưng số lượng lớn tế bào theo chiều dọc với hạt nhân hình fusiform, mạch máu nằm dọc ngoằn nghèo [9] Tế bào chất tế bào khu vực dường gắn liền với collagen ngoại bào có dạng sóng uốn sợi Các tế bào chứa mật độ cao collagen và nằm kéo dài (Hình 1.3B) Phần xa, phần rắn nhất, giàu gen nguyên bào sợi hình trứng với mật độ thấp bó sợi collagen Các nguyên bào sợi, nằm hai bên bó collagen, hình tròn hình trứng, giống tế bào sụn khớp Chúng có bào quan phong phú cho thấy mức độ hoạt động tế bào cao Ở mặt trước DCCT, xấp xỉ 5-10 mm gần với điểm bám vào mâm chày, lớp mô xơ dày đặc bao quanh dây chằng thay mơ hoạt dịch Vùng tương ứng với vùng mà dây chằng chạm vào rãnh liên lồi cầu đùi gối duỗi thẳng Trong dây chằng tế bào giống tế bào sụn, với vòng để hình dạng hình trứng liên kết dãy 3-15 tế bào bó collagen Những bó collagen lớn nơi khác dây chằng (130-250 lm) chéo góc nhọn, phân tách tế bào sụn Ở vùng này, DCCT khoáng hóa có tính chất dạng xương, có cấu trúc vi mô tương tự mô liên kết mềm khác Nó bao gồm nhiều fascicles, đơn vị số collagen, từ 250 lm đến vài mm bao quanh mô liên kết gọi paratenon (Hình 1.3C) Hình 1.3 Cấu trúc vi thể dây chằng chéo trước DCCT tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc màng bao gân Mỗi bó có đường kính từ 250 µm tới vài mm bao gồm từ - 20 bó bao bọc màng quanh gân Mỗi bó có dạng gợn sóng xếp theo nhiều hướng khác nhau, cấu tạo từ nhóm có thành phần nhỏ có đường kính từ 100 đến 250 µm đường kính Mỗi thành phần bao gồm nhiều sợi đường kính từ - 20 µm bao bọc tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi màng gân Mỗi sợi cấu tạo từ sợi keo (là sợi collagen) có đường kính 25 nm đến 250 nm, sợi keo đan xen tạo thành mạng lưới tổ hợp Cấu trúc mô học điểm bám vào mâm chày DCCT vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc, điển hình gồm bốn lớp Lớp tổ chức dây chằng Lớp thứ hai vùng sụn không khống hóa bao gồm tế bào sụn xơ xếp thẳng hang với sợi collagen Lớp thứ ba vùng sụn khống hóa Các tổ chức sụn khống hóa chạy vào lớp thứ tư đĩa xương sụn Cấu trúc cho phép tổ chức sợi xơ dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng chắc, tránh áp lực tập trung chỗ bám 1.1.3 Mạch máu thần kinh Dây chằng chéo trước cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát từ động mạch khoeo Một số nhánh nhỏ động mạch gối cung cấp máu cho màng hoạt dịch Phần mạch máu vào phía sau, nơi nguyên ủy dây chằng chéo trước bám vào lồi cầu đùi ngồi, sau tạo thành mạng mạch bao quanh dây chằng, mạch kết giao với nhánh nhỏ thâm nhập vào dây chằng Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng phần điểm bám dây chằng Dây chằng chéo trước nhận nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh khớp sau thần kinh chày) Các nhánh mạch máu đến dây chằng tận thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh dây chằng gồm loại chính: thụ thể nhận cảm biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, thụ thể nhạy cảm với thích nghi nhanh (Ruffini) thụ thể nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức vận động, tư góc xoay Các thụ thể Ruffini Pancini chiếm nhiều đóng vai trò quan trọng kiểm sốt cảm giác thể khớp Ngồi có số thụ thể cảm giác đau 1.1.4 Chức dây chằng chéo trước Chức dây chằng chéo trước chống di lệch trước mâm chày so với xương đùi Chức thứ hai dây chằng chéo trước chống xoay khớp gối, đặc biệt gối tư gần duỗi thẳng Bên cạnh đó, dây chằng chéo trước có vai trò ổn định độ vững gối chuyển động xoay DCCT tham gia giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, giữ cho mâm chày không bị trượt trước so với xương đùi động tác gấp duỗi gối, đặc biệt gối gấp 30 độ Những nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tư này, DCCT thành phần chống lại trượt trước mâm chày so với lồi cầu đùi Ngồi ra, DCCT đảm bảo vững khớp gối động tác xoay, duỗi gối DCCT bị tổn thương, gối vững, đó, khả vận động gối giảm Khi khớp gối vận động, tứ đầu đùi co, lực co gân truyền qua gân bánh chè đến lồi củ chày tạo lực kéo mâm chày trước, DCCT đối kháng lực Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau sụn chêm cấu trúc phía sau bao khớp đối kháng với lực thành phần bù trừ chí thích nghi để đảm nhận vai trò DCCT 1.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước hậu 1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước Bốn chế làm tổn thương dây chằng chéo trước  Khi dạng, gấp xoay mức xương đùi xương chày, cẳng chân làm trụ đùi toàn thân chuyển động làm căng mức dây chằng chéo trước gây đứt dây chằng chéo trước  Khi khép, gấp xoay mức xương đùi xương chày  Khi gối duỗi mức xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực  Chấn thương sai khớp gối thường làm đứt hai dây chằng chéo Cơ chế chấn thương thường gặp dạng, gấp xoay mức xương đùi xương chày Trường hợp gặp chân làm trụ có lực tác động từ phía ngồi gồi, kết gây dạng gấp gối đồng thời xương đùi xoay trong, sức nặng thể tác động lên xương chày bị giữ cố định Hậu phần mềm dây chằng phía khớp bị tổn thương Cơ chế hay gặp thể thao, bóng đá Tùy thuộc độ lớn lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, sụn chêm dây chằng bên Sụn chêm bị kẹt lồi cầu đùi mâm chày bị rách vùng rìa cấu trúc gối bị tổn thương Cơ chế khép, gấp xoay ngồi gặp trước tiên gây tổn thương thành phần bao khớp phía ngồi Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ lớn lực tác động Dây chằng bên bao khớp phía ngồi bị tổn thương trước, tiếp đến dây chằng khoeo chéo khoeo cung, dải chậu chày, nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, hai dây chằng chéo bị tổn thương Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối duỗi tối đa, làm gối duỗi mức, thường gây đứt dây chằng chéo trước Nếu lực tác động mạnh làm tổn thương bao khớp phía sau dây chằng chéo sau Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ ba chế nói yếu tố dây chằng bị căng giãn mức đột ngột, không chuẩn bị khả chịu đựng lực tác động làm căng giãn mức Cường độ vận động, lực tác động tư yếu tố có liên quan mật thiết với góp phần làm dây chằng chéo trước bị tổn thương 1.2.2 Hậu tổn thương dây chằng chéo trước Sau đứt dây chằng chéo trước có biến đổi lực tỳ đè thành phần khác khớp, khớp trạng thái vận động chịu lực Những biến đổi xuất sớm hay muộn, không sửa chữa ngày nặng lên làm cho thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối dẫn đến tình trạng thối hóa khớp 1.2.2.1 Ở khoang Đó tượng thối hóa di động trước mâm chày tư duỗi thẳng, tư xoay ngoài, gấp gối Sụn chêm bị ảnh hưởng trước tiên, dây chằng, sau xương sụn 10 Sụn chêm lúc đầu ngun, sau lồi cầu đùi tỳ nén lên mâm chày mâm chày di động trước chu kỳ gập duỗi gối làm cho sụn chêm bị kẹt xoắn vặn lồi cầu xương đùi mâm chày, chí bị nghiền gây rách Sự lặp lặp lại tượng làm vết rách sụn chêm rộng thêm phần giữa, sừng trước sừng sau Những thành phần bao khớp, dây chằng, phía sau, chịu giằng kéo thường xuyên di động trước mâm chày Dây chằng sụn chêm bị bong từ từ khỏi nơi bám tận thấp bị đứt mỏi Hiện tượng thấy X- quang qua hình ảnh vơi hóa bờ ngồi mâm chày Tổn thương xương sụn xảy di động trước mâm chày Bản chất điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi, Sự di động trước xảy thường xuyên tất hoạt động khớp gối Vị trí phải chịu lực chịu lực bị thay đổi nguyên nhân làm cho tổ chức xương sụn dễ bị tổn thương, tạo thành vết lõm mâm chày làm mâm chày bị bẹt 1.2.2.2 Ở khoang liên lồi cầu đùi khối gai chày Di động trước mâm chày tư duỗi tạo cọ sát khơng bình thường bờ khoang liên lồi cầu với khối gai chày Khi gấp gối lại, mâm chày bị bật trở lại sau làm hình thành tổn thương mặt sụn, tạo chồi xương Do hai gai chày cao không nhau, bờ khoảng gian lồi cầu bị tổn thương phía trước nhiều phía sau, bờ ngồi bị tổn thương phía sau nhiều phía trước Những tổn thương thấy X-quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, tổn thương dây chằng chéo trước cũ, dạng biến dạng hình móc gai chày chồi xương bờ khoảng gian lồi cầu đùi     giống bóng rổ, đá bóng Các hoạt động gắng sức công việc thể lực nặng, trượt tuyết, tennis Các hoạt động gắng sức vừa công việc thể lực vừa, chạy nhanh, chạy Các hoạt động nhẹ bộ, công việc nhà việc vườn Khơng thể thực hoạt động trên, simg khớp gối Trong tuần qua, từ lúc bị thương, khớp gối anh/chị có bị cứng kẹt khơng?  Có  Khơng Mức độ hoạt động cao anh/chị thực mà không gây chức khớp gối đáng kể? Các hoạt động gắng sức nhiều nhảy, trụ chân mơn  bóng rổ, đá bóng Các hoạt động gắng sức nặng công việc thể lực nặng, trượt  tuyết, tennis Các hoạt động gắng sức vừa công việc thể lực vừa, chạy nhanh,  chạy  Các hoạt động nhẹ bộ, công việc nhà việc vườn Khơng thể thực hoạt động trên, khớp gối khả  nâng đỡ thích hợp Các hoat đơng thể thao Mức độ cao hoạt động thể thao mà anh/chị thường tham gia? Các hoạt động gắng sức nhiều nhảy, trụ chân  bóng rổ, đá bóng Các hoạt động gắng sức công việc thể lực nặng, trượt tuyết,  tennis Các hoạt động gắng sức vừa công việc thể lực vừa, chạy nhanh,  chạy  Các hoạt động nhẹ bộ, công việc nhà việc vườn Khơng thể thực hoạt động khớp gối chức  nâng đỡ hợp lý Khớp gối ảnh hưởng tới khả năng: Hồn Độ Rất Khơng khó khó thể khơng khó trung thực thực tồn a Lên cầu thang b Xuống cầu thang c Quỳ đầu gối d Ngồi xổm e Ngồi co đầu gối f Đứng dậy ngồi ghế g Chạy phía trước h Nhảy tiếp đất chân i Dừng xuất phát nhanh khó          Hơi          bình                            Chức hoạt động sống thưòng ngày (HĐS) - Các câu hỏi sau đánh giá hoạt động chức thực thể hoạt động mức cao Các câu hỏi nên trả lời độ khó mà anh/chị mắc phải tuần cuối khớp gối gây 10 Anh/chị ước lượng chức khóp gối thang điểm từ đến 10 điểm, vói 10 bình thường, chức tốt khơng có khả thực hoạt động thường ngày bao gồm hoạt động thể thao Chức khớp gối trước tổn thương Không thể thực Không            10 hạn chế HĐS HĐS Chức khớp gối tại: Không thể thực Không            10 hạn chế HĐS HĐS Cảm ơn anh/chị hoàn thành tất câu hỏi Điểm IKDC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 Họ tên Đinh Văn T Lê Đình T Lê Thị H Nguyễn Đăng H Phùng Văn H Phan Huy T Trần Thị Hoài H Hoàng Thị H Hà Ngọc A Hoa San C Nguyễn Sơn Đ Tuổi 22 21 29 20 28 17 22 36 21 27 31 Ngày mổ 23/07/2010 29/06/2010 21/06/2010 29/06/2010 09/12/2010 14/08/2010 25/06/2010 29/20/2010 05/10/2011 11/06/2011 01/04/2011 Mã bệnh án 63751 10054835 54875 10054736 29260 72468 10052845 10104610 11136504 11065245 11028983 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Nguyễn Thị Bích N Vũ Thị Đ Lưu Tuấn M Mai Liên K Vũ Văn C Đậu Hoài A Đỗ Minh N Đoàn Hương M Dương Thị L Phạm Văn T Hoàng T Hoàng Thị Thanh T Lê Thanh T Mai Nam T Ngô Đắc V Nguyễn Văn Q Nguyễn Văn T Phạm Ngọc Anh C Trần Anh Q Lê Thế Q Trần Quang Đ Kim Đình L Lưu Văn Q Nguyễn Quốc Đ Ngô Văn S Vũ Tiến L Lục Văn T Đỗ Đức H Ngô Hải L Phạm Văn Đ Phùng Đức S Thái Hồng C Đỗ Xuân T Dương Thành T Hoàng Ngọc A Lê Văn V Lê Xuân M Nguyễn Thế T Nguyễn Thị B 49 42 31 47 30 42 23 37 48 30 34 22 25 24 20 27 40 32 28 25 25 27 20 17 47 23 29 29 27 20 39 49 26 21 27 20 30 29 38 26/04/2011 23/02/2011 25/04/2011 31/12/2011 24/06/2011 25/07/2011 23/04/2012 22/06/2012 25/06/2012 24/09/2012 07/08/2012 16/04/2012 19/11/2012 26/04/2012 04/01/2012 18/10/2012 22/05/2012 24/08/2012 30/11/2012 10/07/2012 13/07/2012 16/05/2012 23/08/2012 19/10/2012 17/01/2012 17/09/2012 07/08/2012 14/06/2012 18/04/2012 25/12/2012 12/03/2012 12/12/2012 27/06/2013 14/01/2013 07/04/2013 02/05/2013 26/03/2013 17/01/2013 06/04/2013 11045371 11013678 11043073 1120489 79979 11335245 12263706 12308550 12310759 12381075 12345045 322921 12432217 67463 12206340 12455130 12285609 12358343 12439262 12322656 12323927 12282325 12358241 12406241 12211574 72694 12345043 12305039 12258395 12460423 12236758 12449629 13190089 13006495 71085 13080028 13157539 06001 13166304 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Nguyễn Thị H Nguyễn Trần N A Nguyễn Văn Đ Trần Minh S Vũ Minh Q Dương Văn G Phan Xuân Q Bùi Đức H Đỗ Văn H Hoàng Văn Th Đỗ Xuân T Trần Thị Nam P Nguyễn Văn V Đặng Hữu N Xác nhận thầy hướng dẫn Trần Trung Dũng 27 36 24 23 43 27 21 30 20 35 55 46 33 26 21/05/2013 09/04/2013 25/4/2013 13/01/2013 19/03/2013 29/01/2013 20/02/2103 03/05/2013 14/03/2013 17/01/2013 14/04/2013 19/01/2013 22/06/2013 05/02/2013 13216798 13056432 13125262 13066043 13044212 13527425 13293749 13078549 13147233 13247498 13066071 13312217 13128811 13298733 Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Y T TRN C THANH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC B»NG G¢N HAMSTRING SAU N¡M Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lỏng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ tơi tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi q trình học tập, tìm hiểu hồn thành khóa luận Đặc biệt, tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trần Trung Dũng, người thầy gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu vừa qua Thầy gương sáng trí tuệ, y đức cho noi theo suốt đời hành nghề sau Tôi xin cảm ơn anh em tập thể Bác sĩ nội trú Ngoại Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tơi q trình học tập Nội trú vừa qua Cảm ơn bố mẹ gia đình ln động viên, sát cánh suốt trình học tập dài gian nan vừa qua Cảm ơn em bên anh ! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Trần Đức Thanh LỜI CAM ĐOAN Tên tơi Trần Đức Thanh, BSNT Ngoại khóa 41 trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Trần Trung Dũng Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 27 tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trần Đức Thanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1 Đại thể 1.1.2.Vi thể 1.1.3 Mạch máu thần kinh 1.1.4 Chức dây chằng chéo trước 1.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước hậu 1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước 1.2.2 Hậu tổn thương dây chằng chéo trước 1.3 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước .11 1.3.1 Chẩn đoán dựa khám lâm sàng 11 1.3.2 Chẩn đoán dựa định lượng độ lỏng gối máy KT - 100012 1.3.3 Chẩn đoán dựa cộng hưởng từ .13 1.4 Các nguồn gân ghép phương tiện cố định mảnh ghép 15 1.4.1 Các nguồn gân ghép 15 1.4.2 Các phương tiện cố định mảnh ghép 16 1.5 Sinh lý trình liền dây chằng 17 1.5.1 Quá trình liền đoạn mảnh ghép vào đường hầm: 17 1.5.2 Quá trình biến đổi mảnh ghép gân Hamstring khớp: 18 1.6 Nguy thối hóa gối sau nội soi tái tạo DCCT 21 1.7 Một số nghiên cứu đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trước gân Hamstring sau năm 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .23 2.2 Phương pháp quy trình nghiên cứu .23 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu .24 2.3 Xử lý số liệu .28 2.4 Đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Thơng tin chung nhóm nghiên cứu .29 3.1.1 Tuổi phẫu thuật 29 3.1.2 Giới 30 3.1.3 Thời điểm đánh giá lại sau phẫu thuật 30 3.2 Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu 31 3.2.1 Nguyên nhân chấn thương 31 3.2.2 Phân bố chân bị tổn thương 31 3.2.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật .32 3.2.4 Các tổn thương sụn chêm phối hợp .32 3.2.5 Đường kính mảnh ghép gân Hamstring sử dụng mổ 33 3.3 Kết phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT sau năm 33 3.3.1 Đánh giá độ lỏng gối qua nghiệm pháp Lachman .33 3.3.2 Đánh giá độ lỏng gối máy KT - 1000 34 3.3.3 Đánh giá triệu chứng vị trí lấy gân 34 3.3.4 Đánh giá chức gối theo bảng điểm IKDC 2000 35 3.3.5 Đánh giá chức gối theo bảng điểm Lysholm 35 3.4 Đánh giá khả chơi lại thể thao nhóm bệnh nhân chấn thương thể thao 36 3.5 Đánh giá thối hóa khớp X - quang 36 3.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 37 3.6.1 Tuổi bệnh nhân phẫu thuật .37 3.6.2 Giới 39 3.6.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật .41 3.6.4 Tổn thương sụn chêm phối hợp 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Thông tin chung nhóm nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi .47 4.1.2 Giới 47 4.2 Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 48 4.2.1 Nguyên nhân chấn thương 48 4.2.2 Phân bố chân bị tổn thương 49 4.2.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật .49 4.2.4 Các tổn thương sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước 50 4.2.5 Đường kính mảnh ghép Hamstring sử dụng mổ 51 4.3 Kết phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT gân Hamstring sau năm 52 4.3.1 Đánh giá vững gối lâm sàng 52 4.3.2 Đánh giá độ vững gối máy KT - 1000 53 4.3.3 Đánh giá vị trí lấy gân 55 4.3.4 Đánh giá chức khớp gối theo bảng điểm lâm sàng 56 4.3.5 Đánh giá khả quay lại chơi thể thao nhóm bệnh nhân chấn thương thể thao 58 4.3.6 Đánh giá thối hóa gối X - quang 60 4.3.7 Đánh giá kết phim chụp cộng hưởng từ 63 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 64 4.4.1 Độ tuổi 64 4.4.2 Giới tính 65 4.4.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật .66 4.4.4 Tổn thương sụn chêm phối hợp 67 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Phân bố chân bị tổn thương 31 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật 32 Các tổn thương sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước 32 Đánh giá độ lỏng gối máy KT - 1000 34 Đánh giá đau, tê vị trí lấy gân 34 Đánh giá chức khớp gối theo bảng điểm IKDC .35 Điểm đánh giá chức khớp gối Lysholm 35 Đánh giá khả chơi lại thể thao nhóm bệnh nhân chấn thương thể thao 36 Đánh giá thối hóa khớp X - quang theo Kellgren and Lawrence 36 So sánh trung bình độ lỏng gối đo máy KT - 1000 nhóm tuổi bệnh nhân 37 So sánh trung bình điểm IKDC chủ quan nhóm tuổi bệnh nhân 37 Liên quan nhóm tuổi bệnh nhân phẫu thuật kết phẫu thuật theo bảng điểm IKDC khách quan 38 So sánh trung bình điểm Lysholm nhóm tuổi bệnh nhân .38 Liên quan nhóm tuổi bệnh nhân phẫu thuật tỷ lệ thối hóa gối Xquang sau năm 39 So sánh trung bình độ lỏng gối đo KT - 1000 nhóm giới tính .39 So sánh trung bình điểm IKDC chủ quan nhóm giới tính.40 Liên quan giới tính bệnh nhân kết phẫu thuật theo bảng điểm IKDC khách quan 40 So sánh trung bình điểm Lysholm nhóm giới tính 40 Liên quan giới tính bệnh nhân tỷ lệ thối hóa gối Xquang sau năm 41 Bảng 3.20 So sánh trung bình chênh lệch độ lỏng gối đo KT - 1000 nhóm chấn thương cấp tính mạn tính 41 Bảng 3.21 So sánh trung bình điểm IKDC chủ quan nhóm chấn thương cấp tính mạn tính .42 Bảng 3.22 Liên quan thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật kết phẫu thuật theo bảng điểm IKDC khách quan 42 Bảng 3.23 So sánh trung bình điểm Lysholm nhóm chấn thương cấp tính mạn tính 43 Bảng 3.24 Liên quan thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật tỷ lệ thối hóa gối Xquang sau năm 43 Bảng 3.25 Liên quan tổn thương sụn chêm phối hợp kết phẫu thuật theo độ lỏng gối đo máy KT - 1000 44 Bảng 3.26 Liên quan tổn thương sụn chêm phối hợp kết phẫu thuật theo bảng điểm IKDC chủ quan 44 Bảng 3.27 Liên quan tổn thương sụn chêm phối hợp kết phẫu thuật theo bảng điểm IKDC khách quan 45 Bảng 3.28 Liên quan tổn thương sụn chêm phối hợp kết phẫu thuật theo bảng điểm Lysholm 45 Bảng 3.29 Liên quan tổn thương sụn chêm phối hợp tỷ lệ thối hóa gối Xquang sau năm .46 Bảng 4.1: Nguyên nhân chấn thương 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phẫu thuật 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 Biểu đồ 3.3 Thời điểm đánh giá lại sau phẫu thuật 30 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương .31 Biểu đồ 3.5: Đường kính mảnh ghép gân Hamstring sử dụng mổ 33 Biểu đồ 3.6: Đánh giá độ lỏng gối qua nghiệm pháp Lachman 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu dây chằng chéo trước .3 Hình 1.2 Hai bó dây chằng chéo trước Hình 1.3 Cấu trúc vi thể dây chằng chéo trước Hình 1.4 Hình ảnh MRI DCCT bình thường DCCT bị tổn thương .14 Hình 1.5 Hiện tượng kẹt mảnh ghép sau tái tạo dây chằng chéo trước 15 Hình 2.1 Nghiệm pháp Lachman 25 Hình 2.2: Định lượng độ lỏng gối máy KT - 1000 27 Hình 4.1: X - quang thối hóa gối độ II bệnh nhân M.L.K với kết đo máy KT - 1000 âm tính 55 Hình 4.2: Xquang gối bệnh nhân P.V.T .61 Hình 4.3: Cộng hưởng từ bệnh nhân P.V.T 63 ... 0, 05 3.1.3 Thời điểm đánh giá lại sau phẫu thuật 30 29 25 Số bệnh nhân 25 20 15 10 5 năm năm năm năm Biểu đồ 3.3 Thời điểm đánh giá lại sau phẫu thuật Nhận xét: Biểu đồ cho thấy thời điểm đánh giá. .. thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân Hamstring sau năm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1 Đại thể DCCT cấu trúc liên kết dày đặc mô xơ liên kết. .. dây chằng chéo trước kèm không kèm tổn thương sụn chêm mà không kèm tổn thương dây chằng khác, tiến hành nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân Hamstring với kĩ thuật bó bệnh viện ĐH Y Hà Nội