ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP gối ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI

Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả Lysholm tại thời điểm 6 tháng...48Bảng 4.1: Tỉ lệ nam/nữ tổn thương DCCT theo một số tác giả...50Bảng 4.2: Dấu hiệu Lachmanvà Pivoshiff trư

-*** -ĐOÀN LÊ VINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC KHíP GèI

ĐOÀN LÊ VINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC KHíP GèI

Để hoàn thành luận văn này tôi xin Trân trọng cảm ơn:

quátrình thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn,những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thànhtốt luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, cán bộ nhân viênkhoa Phẫu thuật chấn thương chung, Viện chấn thương - chỉnh hình, Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôihọc tập, nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầyhướng dẫn của tôi:

TS Dương Đình Toàn Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quátrình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đãluôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trongsuốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Đoàn Lê Vinh

Tên tôi là: Đoàn Lê Vinh, Bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên ngành ngoạikhoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy: Dương Đình Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Đoàn Lê Vinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu bào thai của DCCT 3

1.1.2 Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành 4

1.2 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng 6

1.3 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 8

1.3.1.Chức năng 8

1.3.2 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 8

1.3.3 Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng 10

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối 11

1.4.1 Cơ chế tổn thương 11

1.4.2 Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán 12

1.5 Các phương pháp tái tạo DCCT 16

1.5.1 Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương 16

1.5.2 Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo 18

1.5.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép 18

1.5.4 Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép 18

1.6 Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome19 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 19

1.8 Vấn đề thoái hóa gối thứ phát sau tổn thương DCCT 20

1.9 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT ở bệnh nhân lớn tuổi 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu 24

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.4.1 Bệnh nhân hồi cứu 25

2.4.2 Bệnh nhân tiến cứu 25

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.5.1 Các thông tin bệnh nhân 25

2.5.2 Các thông tin về cuộc phẫu thuật 25

2.5.3 Thông tin về tình trạng bệnh nhân trong tuần đầu sau phẫu thuật .26 2.5.4 Thông tin bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 26

2.6 Kĩ thuật mổ 26

2.6.1 Trang thiết bị 26

2.6.2 Kỹ thuật 26

2.7 Quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật 29

2.8 Thu thập số liệu 30

2.9 Phân tích và xử lí số liệu: 30

2.10 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm chung 31

3.1.2 Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật 34

3.1.3 Dấu hiệu cận lâm sàng trước mổ 36

3.2 Đặc điểm trong mổ 38

3.2.1 Đặc điểm khớp gối trong mổ 38

3.2.2 Kĩ thuật mổ 40

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 42

3.3.1 Đánh giá kết quả gần 42

3.3.2 Kết quả sau 1 tháng phẫu thuật 42

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 46

3.4.1 Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phẫu thuật 46

3.4.2 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả phẫu thuật 47

3.4.3 Ảnh hưởng của mức độ thoái hóa gối tới kết quả phẫu thuật 47

3.4.4 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm kèm theo tới kết quả phẫu thuật 48

3.4.5 Kích thước mảnh ghép liên quan đến kết quả phẫu thuật 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 49

4.1.1 Tuổi 49

4.1.2 Giới 49

4.1.3 Bên khớp gối tổn thương 50

4.1.4 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật và chấn thương tái diễn 50

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 52

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 52

4.2.2 Đặc điểm của phim chụp x quang khớp gối trước mổ: 54

4.2.3 Đặc điểm của phim chụp cộng hưởng từ khớp gối trước mổ 55

4.2.4 Điểm Lyshome trước mổ 57

4.3 Bàn luận về trong mổ 57

4.3.1 Đặc điểm đường kính mảnh ghép 57

4.3.2 Đặc điểm các phương tiện cố định dây chằng 59

4.3.3 Đặc điểm tổn thương sụn chêm phối hợp: 61

4.3.4 Đặc điểm tổn thương sụn khớp phối hợp 62

4.4 Bàn luận về kết quả điều trị 63

4.4.1 Đánh giá về kết quả gần sau mổ 63

4.4.2 Đánh giá kết quả sau 3 tháng và 6 tháng theo dõi 63

4.4.3 Đánh giá kết quả điểm Lyshome sau phẫu thuật 64

4.5 Các biến chứng sau phẫu thuật 65

4.6.2 Ảnh hưởng của thời gian chấn thương đến kết quả phẫu thuật 674.6.3 Ảnh hưởng của mức độ thoái hóa gối trước mổ đến kết quả phẫu thuật 684.6.4 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm phối hợp kích thước mảnh ghép và các yếu tố khác đến kết quả sau mổ 69

KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Lực tác động lên dây chằng chéo trước 9

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Thời gian từ khi chấn thương tới khi phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu Lachman và ngăn kéo trước của nhóm đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Dấu hiệu Pivoshiff trước mổ 35

Bảng 3.5 Điểm Lyshome của bệnh nhân trước mổ 36

Bảng 3.6 Đặc điểm thoái hóa gối trên phim X quang của bệnh nhân 36

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương sụn chêm phối hợp trên phim cộng hưởng từ của bệnh nhân 37

Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương sụn chêm phối hợp của bệnh nhân 39

Bảng 3.9 Một số tổn thương khác của bệnh nhân 40

Bảng 3.10 Phương tiện cố định dây chằng của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.11 Đường kính mảnh ghép của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.12 Đánh giá kết quả sau mổ 1 tuần của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.14 Đánh giá các nghiệm pháp sau 3 tháng và 6 tháng điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.15 Điểm Lyshome sau phẫu thuật > 6 tháng của bệnh nhân 45

Bảng 3.16: Các biến chứng sau phẫu thuật trên 6 tháng 46

Bảng 3.17: Ảnh hưởng của tuổi tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm Lyshome tại thời điểm 6 tháng 46

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng 47

Bảng 3.19: Ảnh hưởng của mức độ thoái hóa gối trước mổ trên phim XQ tới kết quả theo thang điểm Lyshome tại thời điểm 6 tháng 47

Bảng 3.21 Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả Lysholm tại

thời điểm 6 tháng 48Bảng 4.1: Tỉ lệ nam/nữ tổn thương DCCT theo một số tác giả 50Bảng 4.2: Dấu hiệu Lachmanvà Pivoshiff trước mổ của các bệnh nhân trên

50 tuổi theo nghiên cứu của Dahm (2008) 54Bảng 4.3: Hình ảnh MRI và hình ảnh nội soi trong chẩn đoán đứt DCCT 56Bảng 4.4: Hình ảnh MRI 56Bảng 4.5: Tỉ lệ có tổn thương sụn chêm phối hợp ở các tác giả 62Bảng 4.6: Điểm Lyshome sau phẫu thuật NS tái tạo DCCT ở nhóm BN lớn

tuổi của các tác giả 65Bảng 4.7 Tỉ lệ tổn thương nhánh thần kinh hiển ở bệnh nhân tái tạo DCCT

bằng gân hamstring 66

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 32Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương của đối tượng nghiên cứu 32Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ khớp gối tổn thương của đối tượng nghiên cứu 33Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ chấn thương tái diễn của đối tượng nghiên cứu 34Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 34Biểu đồ 3.6 Đặc điểm hình thái đứt DCCT trên phim cộng hưởng từ của

bệnh nhân 37Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thương sụn khớp trên phim cộng hưởng từ của

bệnh nhân 38Biểu đồ 3.8 Đặc điểm hình thái DCCT khi nội soi của bệnh nhân 38Biểu đồ 3.9 Đặc điểm tổn thương sụn khớp qua nội soi của bệnh nhân 39Biểu đồ 3.10 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn xa của bệnh nhân nghiên cứu 43Biểu đồ 3.11 Biên độ vận động khớp gối các khoảng thời gian điều trị của

bệnh nhân nghiên cứu 45

Hình 1.1 Các dây chằng của khớp gối 4Hình 1.2 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 6Hình 1.3 Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual

retrocutter ( DR) của James H Lubowitz 17Hình 2.1 Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo(Brink 2009) trước (DCCT) là một trong những tổnthương thường gặp nhất trong chấn thương khớp gối Trong những năm gầnđây, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị thường qui để điềutrị đứt DCCT khớp gối Phương thức điều trị bằng phẫu thuật này thườngđược áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, vận động viên thể thao để phụchồi lại chức năng khớp gối, cũng như là để giảm nguy cơ của các chấn thương

xa và giảm nguy cơ dẫn đến thoái hóa gối sau này.Mục đích cuối cùng củabệnh nhân là trở lại được khả năng, phong độ trước chấn thương, đó cũng làmục đích của người điều trị Tổn thương DCCT không chỉ xuất hiện ở nhómtrẻ tuổi, do chơi thể thao, mà còn xuất hiên ở người trung tuổi, do tai nạn.Với tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng, tuổi thọ bình quâncủa Việt Nam năm 1970 là 49 tuổi, và tăng từ 68,6 tuổi năm 1999 lên 72,2tuổi 2005, dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020[2] Nguyên nhân gây tổnthương DCCT ở lứa tuổi trên 50 ở nữ chủ yếu do tai nạngiao thông, tai nạnsinh hoạt; ở nam nguyên nhân vẫn do tai nạn thể thao (tenis, cầu lông, đábóng ) như lớp trẻ, và tai nạn giao thông[3],[4],[5] Quan điểm trước đây, lứatuổi trên 50 chủ yếu điều trị bảo tồn vì liên quan đến biến chứng sau mổ vàtuổi này được cho là không còn chơi thể thao nữa Tuy nhiên trên thực tếngười ta thấy rằng nhu cầu thể thao và các hoạt động thể lực khác ở lứa tuổinày vẫn còn, mức độ hoạt động thường ngày vẫn lớn, hơn nữa những ngườinày dễ bị tái chấn thương và nhanh dẫn đến thoái hóa khớp gối thứ phát Một

số tác giả báo cáo kết quả tốt bằng điều trị bảo tồn Ciccotti và cộng sự nghiêncứu rằng 83% có kết quả tốt đẹp sau điều trị bảo tồn, tuy nhiên với tỉ lệ táichấn thương ở mức cao 37% Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng điều trịbảo tồn không mang lại kết quả tốt, mặt khác còn dẫn tới sự tăng nguy cơ mất

vững khớp gối và tái chấn thương, hơn nữa bệnh nhân phải sống chung với sựmất vững của khớp gối, không thể tham gia vào các hoạt động sinh hoạt thểthao và các hoạt động thể lực khác.Chính vì vậy quan điểm đã thay đổi, phẫuthuật đang là sự lựa chọn “công bằng”.

Lứa tuổi >50 là lứa tuổi đã xuất hiện các vấn đề về thoái hóa khớp gốitiên phát Vấn đề điều trị đứt dây DCCT ở lứa tuổi này đang còn nhiều bàncãi, điều trị bảo tồn hay tái tạo dây chằng, kết quả điều trị ra sao

Kết quả tốt về lâm sàng của điều trị tái tạo DCCT khớp gối ở bệnh nhân

50 tuổi ngày càng được báo cáo nhiều trong các nghiên cứu, một số nghiêncứu cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị ở nhómtuổi trên 50 so với nhóm dưới 50 tuổi Tuy nhiên các nghiên cứu này đượctiến hành bằng mảnh ghép gân bánh chè hoặc đồng loại, nên mảnh ghép sẽ tincậy hơn mảnh ghép bằng gân Hamstring tự thân Ở Việt Nam chưa có nghiêncứu nào đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo DCCT ở lứa tuổi này

Chính vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu:“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối ở bệnh nhân trên 50 tuổi”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối

1.1.1 Giải phẫu bào thai của DCCT

Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuầnthứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCTkhớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành.Từ lúc nàyDCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc[6],[7],[8]

1.1.1.1 Đại thể

DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bótrước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này đượcđặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành Tuynhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành Cụthể là tư thế gối 00 hai bó này song song, khi gối từ từ gấp lại thì bó sau ngoài

có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong, ở tư thế gối 900 bó trướctrong nằm ngang hơn, còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc [9],[10]

1.1.1.2 Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT

Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương

tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngangkhi gối ở tư thế gấp [7],[11]

Ở mâm chày bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bámcủa sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn

bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài sovới bó trước trong[11]

1.1.2 Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành

Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động củakhớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó

Hình 1.1 Các dây chằng của khớp gối [12]

Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọngcao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong Dây chằng chéotrước có chiều dài là 25 - 35mm và đường kính là 9 - 11mm [13]

* Các điểm bám của dây chằng chéo trước:

DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạothành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám vào xương của DCCT

có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [11]

+ Ở xương đùi:

DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầungoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó cóhướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm [14] Phần

lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau củalồi cầu ngoài [6],[15].

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sựthay đổi chiều dài của các bó sợi

+ Ở xương chày:

DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của gai chày trong.Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sựthay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [16]

DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bótrước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ởxương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâmchày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoàicủa điểm bám ở mâm chày Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bótrước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại Có nghĩa là, khikhớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng

có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Ngượclại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽchùng Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độcăng rất khác nhau Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có nhữngtrường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéotrước[9],[15],[17],[18]

1.2 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng

Hình 1.2 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [19]

Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành

bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày Vùngbám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trướckhoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm[20],[21]

Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trongchếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vàomặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gânbán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng Các sợi gân hòacùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thànhphần này tại vùng điểm bám Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thầnkinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ Cơ may có tác dụng gấpcẳng chân vào vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng [19],[22]

Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuốngdọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương

chày Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơkhép Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánhvào phần ba trên của bụng cơ Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khépvào trong [23],[24].

Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầudài của cơ nhị đầu đùi Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành sợigân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi Cơ này chạy dọc mặt sautrong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân cơmay ở mặt trước trong đầu trên xương chày Thần kinh chi phối cơ bán gân lànhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [25].Giống

cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi

Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sửdụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảmnhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân,

cơ khép Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi[26]

Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bámtận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứnhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân

cơ thon ở trước và trên gân bán gân [27]

Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc

lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trongđầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất).Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơmay (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân) Bộc lộgân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đườngrạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân Dùng

một panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên Giải phóng hết cáctrẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân

để lấy gân tránh không để bị đứt gân [19]

1.3 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấpgối[17]

+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thếduỗi gối khi phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dâychằng chéo sau [30],[31]

+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằngchéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm[11],[13]

+ Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằngbên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ chokhớp gối không duỗi quá mức[29],[32]

+ Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soátchuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùiđồng thời giữ chặt hai mặt khớp[15],[33]

1.3.2.Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứtdây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường[6],[16],[34]

+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạngthái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu Lee Herrington[20] cho thấyDCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằngnguyên thủy Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khảnăng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dâychằng bị giãn không hồi phục [19],[20]

+ Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng củadây chằng Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm Dây chằng chéo trướcnhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dướitác động giảm của lực có chu kỳ Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợpđộng tác lặp đi lặp lại nhiều lần [19],[21]

+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:

Bảng 1.1 Lực tác động lên dây chằng chéo trước [19]

Trong quá trình hoạt động bình thường, DCCT chịu những lực khoảng

400 - 500N, nhưng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắnvặn và đổi hướng [35],[36]

1.3.3 Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng

+ Độ vững chắc của mảnh ghép: Qua những nghiên cứu của Noyes,

Hernan, Nyland, McCarthy và Larson [22],[31],[37],[38] về sinh cơ học đối

với mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi, gân bánh chè và DCCT tựnhiên của người Âu - Mỹ cho thấy rằng trong các hoạt động bình thườngDCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400N Tuy nhiên, DCCT có thể chịuđược một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160N và độ cứng chắc là 292N/mm.Đối với gân cơ bán gân đơn thuần, chúng có độ vững chắc bằng 70% DCCT

tự nhiên và gân cơ thon bằng 49% DCCT tự nhiên Mảnh ghép gân cơ bángân và gân cơ thon chập 2 với đường kính từ 8 đến 10mm có thể chịu đượcmột lực lớn gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng chắc gấp 3 lầnDCCT tự nhiên (954N/mm) Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả khuyếncáo nên sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự

do ở dạng chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu Mảnh ghép mới sẽ có độvững chắc hơn DCCT tự nhiên [21],[39],[40]

+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương

được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen vàcác tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey)[13].Pinczewski [23] cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm

4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng

+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:

Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân trong đó có mảnhghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè sẽ được biến đổidần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tựnhiên [10],[13] Qua các nghiên cứu thực nghiệm, và những nghiên cứu lâmsàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra qua 4 giai đoạn:[6],[26],[38],[41],[42]

- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bịbiến mất Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật

- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép Giai đoạnnày diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.

- Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gầngiống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệtxuất hiện các sợi collagen Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần

- Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép Ở giai đoạn này mảnhghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc củadây chằng Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơhọc của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần Giai đoạn này diễn ra rấtchậm, kéo dài từ 1 - 3 năm

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối

1.4.1 Cơ chế tổn thương

Từ đặc điểm giải phẫu, cấu trúc của dây chằng chéo trước và mối liên

hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổnthương DCCT

1.4.1.1 Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel [31]

+ Tư thế dạng – gấp – xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.+ Tư thế dạng – gấp – xoay trong của xương chày so với xương đùi.+ Khi gối duỗi quá mức

+ Khi gối gấp 900 lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặcxương chày tùy vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứtdây chằng chéo trước hay dây chằng chéo sau

1.4.1.2 Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret [31]

Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ.+ Chấn thương không tỳ:

- Xương chày xoay trong hay xương đùi xoay ngoài khi bàn chân cốđịnh ở mặt đất

- Khi gối duỗi quá mức.

- Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột

+ Chấn thương có tỳ: Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thươngDCCT và thường có tổn thương các thành phần khác phối hợp với mức độkhác nhau phụ thuộc lực tác động

- Khi gối gấp – dạng – xoay ngoài

- Khi gối gấp – khép – xoay trong

- Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối

- Khi gối gấp 900 với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi,xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT

1.4.2 Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán

1.4.2.1 Lâm sàng

+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động,

đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist 1982

+ Dấu hiệu Lachman

Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968[42], là dấu hiệu chẩn đoánsớm tổn thương dây chằng chéo trước Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu trongtổn thương đứt DCCT [43]

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi Người khám đứngbên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3trên cẳng chân Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xươngđùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300 Dấu hiệu này dươngtính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bênđối diện Đánh giá độ lớn bằng máy KT - 1000 hoặc đo trên phim chụp khớpgối nghiêng tư thế động [13],[22]

Tùy theo mức độ trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachmanđược chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3 - 5mm

Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6 - 10mm

Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift)

Được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971[42]

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ Ngườikhám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ởmặt ngoài 1/3 trên cẳng chân Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừaxoay trong vừa vặn cẳng chân Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200 - 300

có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 400

mâm chày lại trở về vị trí bình thường

Khi có dấu hiệu Pivot shift thì chắc chắn có tổn thương đứt DCCT, tuynhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnh nhân

Nghiệm pháp được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí

Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 90 0)

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi

đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéomạnh ra trước Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớnhơn so với khớp gối bên lành trên 5mm [11]

Ngăn kéo trước chia 4 độ:

+ Độ 0: 0-6mm

+ Độ 1: 6-8mm

+ Độ 2: 8-10mm

+ Độ 3: trên 10mm

- Một số dấu hiệu thương tổn khác ở khớp gối:

+ Dấu hiệu ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:

Tương tự như dấu hiệu ngăn kéo trước và Lachman trước nhưng mâmchày trượt ra sau so với lồi cầu đùi Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dâychằng chéo sau [11],[13]

+ Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnhnhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài.Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹongoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên trong va dây chằngbên ngoài [15],[29]

+ Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm:

Nghiệm pháp Mc Murrey:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900 Người khám một tay giữ lấygối của bệnh nhân với ngón cái và ngón giữa đặt vào khe khớp, một tay giữlấy cổ chân của bệnh nhân, đồng thời xoay trong và xoay ngoài cẳng chân nhẹnhàng Khi sụn chêm bị tổn thương sẽ nghe thấy tiếng “Click” hoặc có thểcảm nhận được qua ngón tay giữ gối bệnh nhân [34],[44]

Nghiệm pháp Apley:

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Người khám giữ lấy bàn chân củabệnh nhân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân vừa xoay trong hoặc xoayngoài Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc ngoài của khe khớp thì tươngứng sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài bị tổn thương [28],[39]

1.4.2.2 Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp X-quang gối thẳng nghiêng:

Đây là một phương tiện chẩn đoán thường quy, cẩn thận xác định trườnghợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương, thoái hóa khớp,chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh khuyết lõm lồi cầu ngoàitrên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bám chày của DCCT [25]

X quang khớp gối thẳng nghiêng: Đánh giá mức độ thoái hóa gối theoKellgren và Lawrence(1987) Trên phim Xquang chụp gối thẳng, có dồntrọng lượng (bệnh nhân đứng), chia làm 4 độ:

+ Độ 1: Khe khớp gần như bình thường, có thể có gai xương nhỏ.+ Độ 2: Khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ

+ Độ 3: Khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương kích thước vừa, vài chỗđặc xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương

+ Độ 4: khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích thước lớn, đặc xương dướisụn, biến dạng rõ đầu xương

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngànhchấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, chophép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,sụn khớp… [25]

Các dấu hiệu tổn thương DCCT trên phim CHT:

+ Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.+ Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệukhu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày

+ Hình ảnh DCCT không rõ, hình ảnh vết đứt rời, hình ảnh phù nề,DCCT có bờ không đều, DCCT chùng

+ Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chàytrượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …

1.4.2.3.Nội soi khớp

Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéotrước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,sụn khớp Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại nhữngtrường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [25].

1.5 Các phương pháp tái tạo DCCT

Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCTngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuậttạo hình Có thể phân chia các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhiều tiêuchí khác nhau như:

- Theo cách thức tạo đường hầm

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng

- Theo số bó của dây chằng được tái tạo

- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng

1.5.1 Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương (inside out, outsidein, all inside…).

Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng nhưphương tiện cố định mảnh ghép ở đường hầm xương đùi là từ ngoài vào(outside in) hay từ trong ra (inside out) Hai kỹ thuật này còn được gọi là kỹthuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [42] và “một đường rạchra” (single incision technique) [24] Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đường hầmxương chày đều phải khoan từ ngoài vào Năm 2011, cùng với sự phát triểncủa dụng cụ nội soi James H Lubowitz đã giới thiệu kỹ thuật “tất cả bêntrong” (all-inside) hay còn gọi là kỹ thuật “không rạch da” (no incisiontechnique) [38],[45] là kỹ thuật mà việc tạo hai đường hầm xương đùi vàxương chày đều từ trong ra

+ Kỹ thuật “ngoài vào” (outside in) hay còn được gọi là kỹ thuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [15],[40],[45]

- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này

là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâmchày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi

- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da:

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đườnghầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẫncủa nội soi

- Kỹ thuật tất cả bên trong (All Inside) hay còn gọi là kỹ thuật khôngrạch da (No incision Technique) [44]

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual

retrocutter (DR) của James H Lubowitz[44]

Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1), sau khi khoan đường hầm mâm chày xong đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị (2) và thực hiện khoan đường hầm mâm chày (3) và khoan đường hầm xương đùi (4).

Phương pháp này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để thực hiện việctạo đường hầm xương chày và xương đùi đều từ trong ra Cả hai đường hầm nàyđều chỉ đi hết một phần xương và là dạng đường hầm “cụt” Vì chỉ rạch da rấtnhỏ để đưa một kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chàynên phương pháp này còn gọi là phương pháp không rạch da [6],[44]

1.5.2 Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo

- Kỹ thuật tái tạo DCCT một bó:

Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằngđược tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thờitạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [46].

- Kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó:

Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳngtrường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT Kỹthuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dâychằng để tạo nên [19],[34]

- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹthuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đườnghâm mâm chày riêng rẽ như của Daren A Frank, hay hai đường hầm lồi cầuđùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [40],[46]

1.5.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép

- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc

- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang

- Vít chốt theo kiểu Endo button:

Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng chonhiều loại mảnh ghép

- Vít chốt ngược:

Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơchùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không

bị chùng gân

1.5.4 Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép

- Mảnh ghép tự thân: gân achilles, gân hamstring, gân cơ mác…

- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến vàrộng rãi vì những ưu điểm về khả năng hòa hợp mô cũng như tính sẵn có của nó

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghépnhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan

- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu, nhưngnhững kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới tronglựa chọn mảnh ghép [47],[48].

1.6 Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome

Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982): [Phụ lục]

Đánh giá theo tổng điểm:

- 95 - 100 điểm: Rất tốt

- 84 - 94 điểm : Tốt

- 65 - 83 điểm : Khá

- < 65 điểm : Xấu

1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Để đạt được một kết quả tốt của việc điều trị tổn thương DCCT, phẫuthuật chỉ đóng vai trò một phần trong sự thành công của điều trị Các yếu tốảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm nhiều yếu tố:

+ Tuổi: Độ tuổi có liên quan đến chỉ định phẫu thuật, các bệnh nhân trẻtuổi, sụn phát triển còn biệt hóa hay những bệnh nhân lớn tuổi, nhu cầu sinhhoạt không còn cao, mật độ xương thường thấp nên thường không có chỉ địnhnội soi tái tạo DCCT [19],[27]

+ Nguyên nhân chấn thương: Có nhiều nguyên nhân gây nên chấnthương, tùy vào mỗi nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng tương ứng,việc tìm hiểu mối liên quan giữa nguyên nhân chấn thương đến kết quả phẫuthuật là cần thiết [19],[27]

+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: Bệnh nhân sau khichấn thương thường đến khám bệnh để kiểm tra mức độ thương tổn, trongchấn thương khớp gối gây đứt DCCT bệnh nhân thường vẫn đi lại được nênvẫn tiếp tục sinh hoạt bình thường, chỉ đến khi tình trạng khớp gối ảnh hưởng

rõ rệt đến hoạt động hàng ngày mới đi khám, khi đấy khớp gối thường kèmtheo các thương tổn thứ phát, thậm chí thoái hóa gối [19],[26],[27].

+ Tình trạng chức năng gối trước phẫu thuật: Chức năng gối càng kémthì kết quả sau mổ cằng khó đạt kết quả cao như mong muốn, ngược lại,những bệnh nhân được khám, phát hiện và điều trị kịp thời kết quả thường tốthơn [16],[49]

+ Phẫu thuật: Bao gồm các yếu tố về chỉ định và thời điểm can thiệpphẫu thuật, mảnh ghép Khi thăm khám, phát hiện bệnh và chỉ định đúng, kịpthời thì việc phẫu thuật trở nên thuận lợi hơn Mảnh ghép với kích thước đủlớn giúp khớp gối được vững chắc và sớm phục hồi [50],[51]

+ Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Việc phục hồi chức năng chobệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng có thể nói nếu bệnh nhân khôngchịu tập phục hôi chức năng khớp gối hay tập sai phương pháp kết quả cònxấu hơn trước khi phẫu thuật, vì vậy việc tập phục hồi chức năng cho bệnhnhân là bắt buộc [52],[53]

1.8 Vấn đề thoái hóa gối thứ phát sau tổn thương DCCT [54],[55]

THK là tình trạng suy giảm chức năng của sụn khớp, biểu hiện là sựmòn và rách dần sụn khớp, do hậu quả của sự mất cân bằng giữa hai quá trìnhtổng hợp và hủy hoại sụn và xương dưới sụn Thoái hóa khớp thứ phát làthoái hóa khớp xảy ra sau khi chấn thương hoặc bệnh lí

Sau khi chấn thương DCCT, có thể có một số biến đổi của mặt giải phẫutại khoang trong, khoảng liên lồi cầu, khoang ngoài, khoang bánh chè - đùi một vài biến đổi này sẽ xuất hiện sớm hay muộn

Ở khoang trong: Đó đó là hiện tượng di động ra trước của mâm chàytrong kiểu gần duỗi thẳng, hoặc tại kiểu xoay ngoài, gấp gối xương sụn chêmtrong sẽ bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng đó làxương sụn sụn chêm lúc đầu vẫn còn nguyên do nó được gắn chặt vào mâm

chày bởi dây chằng sụn chêm chày và bao khớp gối nhưng sau đó khi mâmchày bị di động ra trước chúng bị kẹt dưới lồi cầu trong xương đùi, rồi khikhớp gối gấp, chúng bị nghiền hoặc rách dọc tại sừng sau Sự lặp đi lặp lạihiện tượng này có thể làm cho vết rách rộng thêm ra ở phần giữa, rồi sừngtrước, hay tạo ra nhiều vết rách liên tiếp nhau tại sừng sau.

Những thành phần bao đầu gối dây chằng, nhất đó là ở phía sau, chịunhững sự dằng kéo thường xuyên Dây chằng sụn chêm chày bị bong từ từ rakhỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị chấn thương do mỏi, Tổn thương xươngsụn xảy ra bởi vì sự va đập giữa một số mặt khớp gối chúng lại càng nặng hơnlúc có tất cả chấn thương thứ phát khi rách xương sụn chêm Sự di động ratrước này xảy ra trong tất cả hầu hết cử động Lồi cầu trong lúc này tì quá raphía sau, tạo thành một vết lõm tại bờ sau mâm chày và tạo ra một chồi xươngtại bờ sau mâm chày, làm cho mâm chày như dài ra

Tại khoảng liên lồi cầu đùi hoặc khối gai chày: Sự di động ra trước củamâm chày ở tư thế gần duỗi thẳng tạo ra một sự cọ sát không bình thườnggiữa hầu hết bờ của khoảng liên lồi cầu, với khối gai chày Sự tì đè tại tư thếnày, do mâm chày bật trở lại ra sau đã tạo ra các tổn thương tại mặt sụn, rồitạo ra một chồi xương vì hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong củakhoảng gian lồi cầu bị tổn thương tại phía trước nhiều hơn phía sau, hoặc bờngoài thì tổn thương ở phía sau nhiều hơn phía trước Hầu hết tổn thương này

có thể cảm giác trên X quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu như đó đó làmột tổn thương DCC trước cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của tất cảgai chày và một chồi xương tại các bờ của khoảng gian lồi cầu đùi

Tại khoang ngoài: tại vùng này suy tổn dây chằng trước có một tác độngphức tạp hơn Trong đi lại quá nhiều ra phía trước và dấu hiệu giật cục trướcngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại lúc đứt dây chằng chéo trước, cho nhậnthấy có hầu hết tổn thương xương sụn phức tạp các tổn thương này khu trú

tại phía trước, trên lồi cầu xương đùi và tại phía sau, trên mâm chày, với haimặt khớp bị bào mòn phẳng, sẽ thấy trên X quang Ngoài ra vấn đề giật cụcnày cũng có thể gây ra một số tổn thương ở xương sụn chêm ngoài, do bị kẹpgiữa lồi cầu đùi hoặc mâm chày, mặc dù xương sụn chêm ngoài khá di động.Tại khoang bánh chè - đùi: chấn thương dây chằng trước, nếu như cókèm theo hoặc rách góc sau ngoài, hoặc rách góc sau trong, chắc chắn làm giatăng đi lại xoay đảo ngoài, điều này có thể gây ra mất tính vững vàng xươngbánh chè với một số chấn thương mặt xương sụn đi kèm.

Người lớn tuổi khớp gối đã có sẵn tình trạng thoái hóa khớp tiên phát,cùng với việc tổn thương DCCT càng làm cho quá trình thoái hóa gối thứphát diễn ra nhanh hơn

1.9 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT ở bệnh nhân lớn tuổi

- Brandsson (2000) [56] nghiên cứu so sánh hồi cứu báo cáo rằng bệnhnhân trên 40 tuổi cảm thấy hài lòng với kết quả tái tạo DCCT hơn nhóm bệnhnhân trẻ tuổi

Blyth (2003) [57] nghiên cứu so sánh bệnh nhân trên 50 với nhómbệnh nhân trẻ tuổi cho thấy tất cả các bệnh nhân đều cải thiện sự vững vàchức năng khớp gối sau tái tạo dây chằng

Seng (2008) [58] cho thấy phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu tổnthương DCCT ở bệnh nhân trên 40 tuổi, kết luận rằng các bệnh nhân trên 40 tuổicực kỳ không thích chấp nhận sự bất ổn ở khớp gối tổn thương DCCT và do đótái tạo DCCT được ưu tiên mặc dù có nguy cơ biến chứng phẫu thuật

Miller và Gladstone (2002) [59] khuyến nghị rằng gân Hamstringhoặc gân đồng loại nên sử dụng cho những người nhu cầu hoạt động thấp.Với những người nhu cầu hoạt động cao nên lấy gân bánh chè Kết quả tốtđược báo cáo ở các bệnh nhân lớn tuổi với tất cả các loại mảnh ghép: Gânbánh chè, gân Hamstring chập 4 hoặc các gân đồng loại

J E Arbuthnot (2010) [1] nghiên cứu rằng tái tạo DCCT sử dụngmiếng ghép tự thân ở nhóm BN trên 55 tuổi kèm theo thoái hóa gối nhẹ làphương thức an toàn để lấy lại sự vững, cải thiện chức năng khớp gối.

Barber (1996) [60] báo cáo thang điểm Lysholm ở mức Rất tốt và Tốtsau mổ tái tạo DCCT ở BN >40 là 89%, BN < 40 là 91%

N Desai (2013) [61] báo cáo rằng điểm Koos ở bệnh nhân lớn tuổitrước mổ thấp hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, tuy nhiên điểm Koos sau mổ của

2 nhóm bệnh nhân là tương đương nhau

Blyth (2003) [57] đã mô tả kết quả trung hạn cho bệnh nhân trên 50tuổi khi phẫu thuật cho thấy có sự liên quan giữa kết quả kém hơn và mức độthoái hóa gối

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân trên 50 tuổi được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằngchéo trước tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 4 năm 2017 đến tháng

11 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 50 tuổi

- BN đứt DCCT khớp gối được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

và hình ảnh trên phim CHT Lâm sàng: Lỏng gối, dương tính mạnh với cácdấu hiệu NKT, Lachman, pivot- shift CHT: Mất tín hiệu liên tục của DCCTtrên các xung T1, T2

- Được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng tự thân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối

- Bệnh nhân được sử dụng các mảnh ghép khác ngoài gân cơ bán gân, cơthon tự thân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 04/2017 đến 11/2018

- Địa điểm: Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện: Chọn toàn bộ bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Bệnh nhân hồi cứu

- Tra cứu hồ sơ bệnh án: Lấy thông tin bệnh nhân, các triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng, các thông tin về cuộc phẫu thuật, thông tin về tuần đầusau phẫu thuật

- Hẹn khám lại đánh giá tình trạng và chức năng khớp gối sau 1 tháng, 3tháng, 6 tháng Hướng dẫn tập luyện sau mổ

2.4.2 Bệnh nhân tiến cứu

- Thăm khám bệnh nhân trước mổ, ghi nhận kết quả khám lâm sàng, tổnthương trên phim X quang, cộng hưởng từ khớp gối

- Phụ mổ

- Điều trị sau mổ

- Hướng dẫn tập luyện sau mổ

- Hẹn tái khám và đánh giá kết quả: Sau 1, 3, 6 tháng

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Các thông tin bệnh nhân

- Dấu hiệu khám lâm sàng: ngăn kéo trước, Lachman, Pivot shift

- Tình trạng thoái hóa gối dựa trên phim X quang trước phẫu thuật

- Các đặc điểm khớp gối trên phim CHT trước mổ: Tình trạng DCCT,sụn chêm, sụn khớp

2.5.2 Các thông tin về cuộc phẫu thuật

- Tổn thương DCCT trên nội soi

- Các tổn thương phối hợp

- Kĩ thuật mổ, cố định dây chằng

- Kích thước mảnh ghép

- Khó khăn, thuận lợi trong phẫu thuật

- Tình trạng vững khớp ngay sau khi kết thúc phẫu thuật

2.5.3 Thông tin về tình trạng bệnh nhân trong tuần đầu sau phẫu thuật

- Tình trạng vết mổ và toàn thân sau phẫu thuật

- Tình trạng sưng nề khớp gối, chọc hút dịch khớp

2.5.4 Thông tin bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật

- Tình trạng đau gối, sưng nề gối, tê bì dị cảm vùng lấy gân sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

- Chức năng gối phẫu thuật theo thang điểm Lyshome > 6 tháng sauphẫu thuật

- Các dấu hiệu lâm sàng: Biên độ vận động khớp gối, các dấu hiệu Ngănkéo trước, Lachman, Pivot Shift sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng

2.6 Kĩ thuật mổ

2.6.1 Trang thiết bị

+ Ngoài các thiết bị nội soi thông thường, cần bộ dụng cụ riêng biệtgồm: thước định vị đường hầm, lưỡi khoan ngược FlipCutter với phươngpháp “tất cả bên trong”, chỉ khâu gân ghép không tiêu, bàn căng gân, nút treo

và căng mảnh ghép TightRope, vis chèn

2.6.2 Kỹ thuật

* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê

* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, chânđược kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa, đặtgaro hơi ở 1/3 trên đùi

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân

* Tư thế phẫu thuật viên: phẫu thuật viên đứng bên chân bệnh, ngườiphụ đứng bên đối diện, màn hình đối diện phẫu thuật viên chính, tiến hànhdồn máu và bơm garo 300 - 400mmHg

* Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi: Vào khớp bằng 2 lỗ trướctrong và trước ngoài theo quy chuẩn

- Đường trước ngoài: nằm ngoài xương bánh chè 1cm, trên đườngkhớp 1cm, dưới xương bánh chè 1cm Đường vào trước trong: đối diện đườngtrước ngoài qua đường giữa

- Thăm khám khớp gối qua nội soi từ khoang tứ đầu đùi ở tư thế gốiduỗi, kiểm tra cơ tứ đầu, diện chè - đùi sau đó di chuyển kiểm tra ngách bêntrong rồi tiến đến kiểm tra lồi cầu trong, ngách trong và sụn chêm trong, lúcnày chân dạng ngoài để há khớp bên trong, từ bên trong tiến về khoang giữakiểm tra DCCT và DCCS sau đó di chuyển kiểm tra ngăn ngoài, lồi cầungoài, sụn chêm ngoài, lúc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diệntạo thành tư thế chân số 4

- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạchđiểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của bó chuẩn bịcho thì tạo đường hầm