Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn 2 3

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp huỷ hoại sụn xương sụn Bệnh thường gặp nguyên nhân gây giảm, khả vận động người cao tuổi Năm 2010, Mỹ có 27 triệu người mắc bệnh thối hóa khớp số Anh triệu người [1] Ở Việt Nam chưa có thống kê xác thối hóa khớp chiếm tỷ lệ cao bệnh lý xương khớp, đặc biệt thối hóa khớp gối [2] Chẩn đốn bệnh thối hóa khớp gối đơn giản, thơng thường dựa vào triệu chứng lâm sàng chụp XQ khớp gối thường quy chẩn đốn xác định bệnh chẩn đốn giai đoạn Vì lý chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò khiêm tốn bệnh lý thối hóa khớp gối Tuy nhiên gần đây, với phát triển tiến khơng ngừng khoa học kỹ thuật nói chung khoa học kỹ thuật chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh y học nói riêng cho đời nhiều cơng cụ, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cao cấp, cung cấp rõ nét hình ảnh giải phẫu thể Đặc biệt đời máy cộng hưởng từ có từ lực cao tới 1.5 đến 3.0 Tesla cung cấp cho nhà chẩn đốn hình ảnh nhà khớp học công cụ hữu hiệu Cộng hưởng từ khớp gối lúc khơng dừng vai trò giúp bác sỹ lâm sàng chẩn đoán xác định chẩn đốn phân biệt bệnh thối hóa khớp mà giúp đánh giá, theo dõi chi tiết thành phần khớp sụn khớp, sụn chêm, màng hoạt dịch, dây chằng phần mềm quanh khớp mặt hình thái mặt chức Từ bệnh cảnh thối hóa khớp nên khơng hình ảnh “cố định” mà hình ảnh “sống động theo thời gian thực” Cộng hưởng từ khớp gối cho phép nhà lâm sàng đánh giá cách rõ ràng, xác đặc điểm tổn thương thối hóa khớp, từ xác định cụ thể tổn thương khớp gối theo dõi thay đổi tổn thương sau thời gian liệu trình điều trị Chính vai trò quan trọng này, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối bệnh nhân thối hóa khớp gối ngun phát giai đoạn 2-3” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn 2-3 số yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI 1.1.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh Thoái hoá khớp (THK) tổn thương thối hóa tiến triển chậm, tăng dần sụn khớp, gây kết hợp nhiều yếu tố khác yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa sinh học kèm theo trình viêm xảy thứ phát Quá trình thối hóa tác động đến sụn, xương màng hoạt dịch khớp tế bào sụn khớp tế bào quan trọng đáp ứng với thay đổi trình THK [3, 4] Đặc trưng bệnh trình sụn khớp dần dần, với tương tác qua lại loạt protease, yếu tố ức chế protease cytokine sụn khớp bị thối hóa, tác động yếu tố nguy béo phì, tuổi tác, hormon dẫn đến q trình thối hóa sụn, chất sụn khớp tổ chức sụn xương sụn, màng hoạt dịch 1.1.2 Chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối 1.1.2.1 Các đặc điểm lâm sàng - Đau khớp gối kiểu học: tăng vận động đỡ đau nghỉ ngơi - Hạn chế vận động khớp: lại khó khăn, đặc biệt ngồi xổm, leo cầu thang - Dấu hiệu "phá rỉ khớp": dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút Cứng khớp sau nghỉ ngơi thường gặp, bệnh nhân phải vận động lúc trở lại bình thường - Triệu chứng khớp + Có thể sờ thấy “ụ xương” quanh khớp gối Ụ xương gai xương XQ + Khám khớp đợt tiến triển thường thấy sưng: tràn dịch hay chồi xương + Có thể thấy nóng khớp đợt tiến triển, song triệu chứng viêm chỗ thường không rầm rộ Có thể thấy biến dạng khớp + Tiếng lục khục khớp: diện khớp cọ vào cử động khớp gây tiếng lạo xạo, lục khục nghe thấy cảm nhận khám + Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát diện khớp với cảm thấy tiếng lạo xạo, đơi nghe (dấu hiệu “bào gỗ”) 1.1.2.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm máu bệnh nhân THK gối thay đổi, khơng có hội chứng viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng- CRP có giá trị bình thường) - Xét nghiệm dịch khớp: khơng có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo tế bào 1.1.2.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh Chụp X quang khớp gối Hình ảnh X quang (XQ) điển hình THK bao gồm đặc điểm [5, 6]: - Hẹp khe khớp (joint space narowing) - Gai xương (osteophyte): hình mọc thêm xương thường rìa khe đùi chày xương bánh chè - Tổn thương bề mặt xương (bony contour) khoang đùi- chày làm diện khớp gồ ghề tính trơn nhẵn - Kết đặc (xơ) xương sụn (subchondral sclerosis) - Nang xương sụn (cyst) hay gặp THK gối tiến triển nhanh Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn THK gối X quang KellgrenLawrence [5, 7] đánh giá mức độ tổn thương dựa vào atlas hình ảnh XQ [8, 9]: + Giai đoạn 0: khơng có bất thường khớp + Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, không hẹp khe khớp + Giai đoạn 2: có gai xương rõ nghi ngờ có hẹp khe khớp + Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ xương sụn nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp + Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương sụn rõ có biến dạng bề mặt diện khớp rõ Hình 1.1: Hình ảnh XQ giai đoạn thối hóa khớp gối theo Kellgren Lawrence 1957 [5] - Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): trước thường dùng trường hợp khó, cần chẩn đốn sớm hay chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác MRI không đánh giá tốt tổn thương sụn vốn tổn thương THK mà đánh giá tốt tổn thương khác màng hoạt dịch, xương sụn, sụn chêm, dây chằng… Hiện MRI sử dụng để theo dõi, đánh giá hiệu điều trị bệnh phương pháp điều trị - Siêu âm khớp (SÂ): đánh giá bề dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, kén khoeo chân… Đây phương pháp đơn giản, an tồn, dễ thực dùng để theo dõi tình trạng THK nhiều thời điểm khác - Các biện pháp khác: Chụp cắt lớp vi tính khớp gối; Y học hạt nhân: xạ hình xương, PET CT, PET MRI; Chụp CT, MRI kết hợp tiêm thuốc cản quang nội khớp gối (CT, MRI arthrography); Nội soi khớp (NSK): thường sử dụng phối hợp điều trị hay để chẩn đoán trường hợp sớm, khó, cần chẩn đốn phân biệt 1.1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh thối hóa khớp gối Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 [10-12], có độ nhậy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm: Đau khớp gối Có gai xương rìa khớp Xquang Dịch khớp dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm bạch cầu dịch khớp 2000 tế bào/ mm3) Tuổi 40 Cứng khớp 30 phút Lạo xạo cử động Chẩn đốn xác định có yếu tố 1, 1, 3, 5, 1, 4, 5, 1.1.2.5 Phân loại thối hóa khớp gối Gồm loại: THK nguyên phát: thường gặp người có tuổi, khơng tìm thấy ngun nhân THK thứ phát: tìm thấy nguyên nhân, thường sau chấn thương, bệnh chuyển hoá, viêm khớp Thối hóa khớp gối thứ phát hay gặp nguyên nhân sau: sau chấn thương: gẫy xương vùng chi dưới, can lệch, đứt dây chằng khớp gối; bất thường trục khớp bẩm sinh: biến dạng trục chân cong cong vào; sau bệnh hoạt tử xương viêm xương sụn vô khuẩn vùng khớp gối; bệnh nội tiết, chuyển hóa: lắng đọng can xi sụn khớp, nhiễm sắt, đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp, gút; sau số bệnh lý viêm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gối nhiễm khuẩn, lao khớp gối; bệnh máu Hemophilie gây chảy máu kéo dài ổ khớp; bệnh khớp thần kinh [2] 1.2 VAI TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ THỐI HĨA KHỚP GỐI Vai trò MRI đánh giá THK gối ngày nhấn mạnh Có thể đánh giá riêng rẽ thành phần khớp đánh giá riêng sụn theo thang điểm Outerbridge cải tiến [13], đặc biệt ý đến bề dày sụn; hay đánh giá tổng thể thành phần khớp (whole-organ assessment) theo thang điểm WOMRS (Whole- organ Magnetic Resonance Imaging Score [14], KOSS (Knee Osteoarthritis Scoring System) [15], BLOKS (Boston Leeds Osteoarthritis Knee Score) [16], MOAKS (MRI Osteoarthitis Knee Score) [17]… Hiện khơng có khuyến cáo nên lựa chọn phương pháp đọc nào, việc lựa chọn tùy thuộc vào mục đích sử dụng [18] Tuy nhiên thang điểm KOSS chứng tỏ sử dụng để đánh giá tốt thành phần khớp gối thối hóa [15] Raynauld cs nghiên cứu 32 bệnh nhân THK gối giai đoạn 2,3 theo Kellgren Lawrence, chụp MRI đo bề dày thể tich sụn phần mềm Cartiscope thời điểm bắt đầu nghiên cứu 6,12,18 24 tháng sau Kết quả: tất thời điểm theo dõi ghi nhận sụn khớp với tốc độ trung bình: 3,8 ± 5,1%% thể tích chung sụn khớp chung 4,3 ± 6,5% sụn khoang đùichày sau tháng, số tương ứng 3,6 ± 5,1% 4,2% ± 7,5% sau năm, 6,1% ± 7,2% 7,6% ± 8,6% sau năm Tốc độ sụn nhiều khoang đùi- chày trong, phản ánh vùng chịu lực nhiều khoang khớp Các tác giả khuyến cáo dùng MRI đo sụn khớp để đánh giá mức độ tiến triển bệnh cách xác Ngồi khơng có mối liên quan rõ ràng thể tích sụn với thay đổi lâm sàng đánh giá thang điểm VAS, SF-36 WOMAC Đồng thời khơng có mối liên quan thể tích sụn thay đổi XQ [19] Tác giả Catherine Phan theo dõi hình thái sụn khớp (mất sụn toàn bộ, phần) phù tủy xương cho thấy: tỷ lệ sụn khớp tăng theo quãng thời gian theo dõi triệu chứng phù tủy xương giảm dần Khơng có mối liên quan thang điểm WOMAC với thể tích sụn hay với triệu chứng phù tủy xương [20] Trong NC Potter (1998) so sánh giá trị MRI đánh giá tổn thương sụn (phương pháp Outerbridge [21]) so với NSK (vốn tiêu chuẩn vàng đánh giá sụn khớp) đánh giá tổn thương sụn khớp gối cho thấy MRI có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 94%, độ xác 92%, giá trị dự báo dương tính 95% giá trị dự báo âm tính 85% Độ phù hợp chẩn đốn MRI NSK đạt mức hồn hảo với số kappa 0,93 [13] Như thấy MRI có giá trị chẩn đốn tổn thương sụn khớp cao Một nghiên cứu Baysal (2004) so sánh mức độ phù hợp đánh giá tổn thương sụn chụp MRI 2D bán định lượng (theo phương pháp Outerbridge sửa đổi) so với phương pháp đánh giá thể tích sụn (3D) cho thấy thể tích sụn (3D) có liên quan mật thiết với mức độ tổn thương sụn (2D): mức độ tổn thương sụn 2D cao thể tích sụn thấp Tuy nhiên mức độ theo phương pháp Outerbridge sửa đổi khơng có tương xứng với thể tich sụn: thể tích sụn đo 3D mức cao so với giai đoạn khác kể với giai đoạn Điều cắt nghĩa giai đoạn giai đoạn phù tủy xương nên thể tích sụn to [22] Nhóm NC khác tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối Nguyễn Thị Ái (2006) [23] Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 116 bệnh nhân THK gối, có 10 BN chụp MRI khớp gối với kết quả: hẹp khe 70%, gai xương 90%, tràn dịch khớp 40%, nang xương 20%, dày MHD 20%, rách sụn chêm 10% Theo tác giả so sánh vai trò MRI so với XQ phát đặc điểm THK gối: MRI phát gai xương tương tự XQ phát tốt tổn thương phần mềm khả phát hẹp khe khớp sớm [24] Nguyễn Xuân Thiệp (2013) [25] nghiên cứu 32 BN (54 khớp gối) bị thối hóa cho kết quả: 100% có sụn vùng giải phẫu lồi cầu xương đùi hay gặp (96%); 59,3% có xương, 70,1% có phù tủy xương, 38,9% có nang xương, 74,1% có gai xương, 90,7% có tràn dịch khớp Tác giả mối liên quan hình ảnh MRI với biểu LS hình ảnh XQ khớp gối: xương lồi cầu trong, phù tủy xương, tràn dịch khớp MRI có liên quan đến mức độ đau BN; sụn MRI khơng liên quan tới hẹp khe khớp XQ Tống Thị Thu Hằng cs (2014) [26] mơ tả đặc điểm hình ảnh MRI tổn thương sụn khớp 26 BN THK gối giai đoạn 2, theo phân độ Kellgren Lawrence, có đối chiếu với NSK gối Tác giả đánh giá tổn thương sụn vị trí tổn thương khớp gối dựa phân độ Shahriaree với mức độ tổn thương (tương tự phân loại Outerbridge [21]), đồng thời đo thể tích sụn theo phần mềm OSIRIX Kết có 61,53% sụn thay đổi tín hiệu không thay đổi bề mặt sụn vị trí mâm chày ngồi, 65,35% có tổn thương bề mặt sụn khớp đùichè, tổn thương sụn 46,15% mâm chày ngoài, 42,30% lồi cầu chưa tổn thương lộ xương sụn Tổn thương sụn khớp độ chiếm tỷ lệ cao vị trí lồi cầu ngồi 80,76%, diện khớp đùi- chè 76,92% Thể tích sụn đo phần mềm OSIRIX cho kết tổn thương nhiều sụn lồi cầu xương đùi mâm chày (trên cm) Khi đối chiếu tổn thương sụn khớp MRI NSK cho kết quả: khơng có khác biệt phương pháp đánh giá lồi cầu trong, mâm chày trong; ngược lại có khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá sụn vị trí mâm chày đùi- chè Các tác giả nhận xét: nghiên cứu NC nước cho thấy có phù hợp đánh giá tổn thương sụn hai phương pháp tất diện khớp 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 80 BN với 111 khớp gối thối hóa ngun phát chụp cộng hưởng từ khớp gối 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN 40 tuổi - Được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 [10] gồm: Đau khớp gối Có gai xương rìa xương (Xquang) Dịch khớp dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm bạch cầu dịch khớp 2000 tế bào/ mm3 Tuổi 40 Cứng khớp 30 phút Lạo xạo cử động Chẩn đoán xác định có yếu tố 1, 1, 3, 5, 1, 4, 5, - Thời gian đau khớp gối mạn tính kéo dài tháng - Có thang điểm VAS đánh giá mức độ đau khớp gối 6/10 điểm - Giai đoạn bệnh: chọn BN có Xquang khớp gối giai đoạn 2, theo phân loại Kellgren Lawrence - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Thối hóa khớp gối thứ phát: + Sau chấn thương + Bệnh lý tổn thương cấu trúc khớp gối bẩm sinh + Bệnh lý xương, sụn khớp gối + Các tổn thương cấu trúc bao khớp, dây chằng dẫn đến tổn thương thối hóa khớp gối + Thối hóa khớp gối số bệnh lý khác: bệnh khớp vi tinh thể, nguyên nhân thần kinh, chuyển hóa, Hemophilia, bệnh nội tiết… 38 chằng chéo trước, quanh dây chằng chéo sau quanh sụn chêm; kết đánh giá: xuất dịch vị trí vị trí mức độ có tràn dịch khớp Trong tác giả Hayes đánh giá tràn dịch khớp có lượng dịch túi xương bánh chè (phía hay ngồi) có bề dày 10mm coi có dịch [40] Như tỷ lệ phát tràn dịch khớp CHT cao so với SÂ 20,5% (bảng 3.9) khám lâm sàng 23,8% (bảng 3.7) (lưu ý tỷ lệ phát dịch SÂ gần tương tự khám lâm sàng chúng tơi coi có dịch SÂ lượng dịch đo phải mm bề dày túi tứ đầu đùi, số BN có dịch coi khơng có) Hơn đối tượng Hayes NC cộng đồng gồm 117 phụ nữ (232 khớp gối) đau khớp không đau khớp nên tỷ lệ tràn dịch khớp thấp chúng tơi có đối tượng BN thối hóa khớp Về dấu hiệu viêm MHD khớp MRI cho thấy tỷ lệ thấp NC chúng tơi (1,8%) Hayes (1%) cho thấy tình trạng viêm gặp bệnh THK vốn coi bệnh lý “không viêm” 4.2.8 Bề dày sụn khớp cộng hưởng từ Về bề dày sụn khớp MRI: theo nghiên cứu cho thấy bề dày sụn mỏng vị trí lồi cầu (1,0 ± 0,49 mm), sau đến lồi cầu (1,4 ± 0,34 mm) dày vùng gian lồi cầu (1,6 ± 0,40 mm) (bảng 3.10) Điều cho thấy vị trí lồi cầu vị trí chịu lực nhiều dẫn đến mỏng nhất, vị trí liên lồi cầu vị trí khơng chịu áp lực bề dày lớn Raynauld cs nghiên cứu 32 bệnh nhân THK gối giai đoạn 2,3 theo Kellgren Lawrence, chụp MRI đo bề dày thể tich sụn cho thấy tốc độ sụn nhiều khoang đùi- chày trong, phản ánh vùng chịu lực nhiều khoang khớp [19] Tống Thị Thu Hằng cs (2014) [26] nghiên cứu hình ảnh MRI tổn thương sụn khớp 26 BN THK gối giai đoạn 2, có đối chiếu với NSK gối cho kết tổn thương nhiều sụn lồi cầu xương đùi mâm chày (trên cm) 39 4.2.9 Mối liên quan đặc điểm cộng hưởng từ số đặc điểm lâm sàng 4.2.9.1 Liên quan đặc điểm phát MRI với Theo nghiên cứu chúng tơi, có mối liên quan thuận mức độ yếu đến trung bình tổn thương sụn với tổn thương gai xương, phù tủy tràn dịch MRI Tổn thương sụn gai xương có mức độ liên quan chặt chẽ với điểm KOSS tổng (bảng 3.11) Như hai tổn thương quan trọng bệnh lý thối hóa khớp gối tổn thương sụn gai xương có liên quan chặt chẽ với tổng thang điểm KOSS Điều chứng tỏ thang điểm KOSS sử dụng để đánh giá xác tổn thương thối hóa khớp, tương tự kết luận tác giả Kornaat [15] 4.2.9.2 Liên quan mức độ tổn thương sụn với số đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tuổi 60 có tổn thương sụn thấp so với nhóm 60 tuổi (OR = 0,56) (bảng 3.12), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê có lẽ cỡ mẫu chưa đủ lớn Theo lẽ tự nhiên, tuổi cao sụn có nguy bị thối hóa triệu chứng bệnh rõ Nhiều nghiên cứu cho thấy thối hóa khớp ngun phát có vai trò lớn tuổi: tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh cao [33, 34] Theo thống kê Mỹ, tỷ lệ thối hóa khớp gối gây triệu chứng chiếm khoảng 4,9% người lớn 26 tuổi, 12,1% người lớn 60 tuổi [1] Theo Felson, tỷ lệ mắc bệnh thối hóa khớp nói chung nhóm 65 tuổi cao gấp từ đến 10 lần so với nhóm 30 tuổi tăng tuổi cao [34] Nghiên cứu Framingham cho thấy tuổi yếu tố nguy thối hóa rõ rệt nhóm nữ giới (OR= 1,3) so với nam giới (OR= 0,9) [47] Cũng theo bảng 3.1 cho thấy, nhóm BMI 23 có tỷ lệ tổn thương sụn cao so với nhóm BMI 23 (OR = 1,09, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê) Nhiều nghiên cứu giới với cỡ mẫu đủ lớn cho thấy ảnh hưởng rõ rệt béo phì tới nguy bệnh thối hóa khớp Theo nghiên cứu Niu cs 2,623 người (5,159 khớp gối) cho thấy người béo phì (BMI từ 30-