NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA có CHỒNG HÌNH GIỮA ẢNH t1 TIÊM THUỐC với ẢNH KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** BÙI THỊ THO NGHIÊN CứU HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ TESLA Có CHồNG HìNH GIữA ảNH T1 TIÊM THUốC VớI ảNH KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRµNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** BI TH THO NGHIÊN CứU HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ TESLA Có CHồNG HìNH GIữA ảNH T1 TIÊM THUốC VớI ảNH KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh Mã số: 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HỒNG ĐỨC HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CHT CLVT DC ĐM GPB PT TT UTBMT UTĐTT UTTT TME UT : : : : : : : : : : : : : Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Di Động mạch Giải phẫu bệnh Phẫu thuật Trực tràng Ung thư biểu mô tuyến Ung thư đại trực tràng Ung thư trực tràng Cắt toàn mạc treo trực tràng Ung thư DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng loại ung thư phổ biến giới trở thành vấn đề lớn y tế cộng đồng, ngày quan tâm Tỷ lệ mắc, dịch tễ, nguyên nhân sinh bệnh học UTTT thường báo cáo với ung thư đại tràng, gọi chung ung thư đại trực tràng (UTĐTT) UTĐTT đứng hàng thứ số bệnh UT hay gặp đứng hàng thứ số bệnh UT hay gây tử vong theo Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) Ở Việt Nam, năm 2010, UTĐTT có khoảng 13.678 ca mắc, đứng hàng thứ số bệnh UT hay gặp, nhiên theo ước tính đến năm 2020 đứng thứ sau UT phổi nam đứng thứ sau UT vú UT phổi nữ [1] Tiên lượng bệnh nhân UTTT phụ thuộc vào giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán Tỷ lệ sống năm bệnh nhân ung thư trực tràng điều trị nước ta trung bình 50% tính chung cho loại, phát sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ 90-95% [3] Các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng độ sâu xâm lấn thành, di hạch lympho di xa UTTT Chẩn đốn xác giai đoạn trước điều trị cần thiết để đưa liệu trình điều trị tối ưu Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh tiến hành chẩn đoán giai đoạn UTTT: siêu âm nội soi TT, MRI CLVT.Siêu âm nội soi TT đánh giá tốt mức độ xâm lấn khối u giai đoạn cịn thành TT có nhược điểm: phụ thuộc người làm, khó đánh giá tổn thương gây chít hẹp lịng trực tràng, trường nhìn hạn chế, không đánh giá yếu tố tiên lượng xâm lấn tĩnh mạch ngồi thành, khơng đánh giá chu vi bờ cắt [4] CLVT cho kết đánh giá giai đoạn khu trú tổn thương TT [4] MRI với độ phân giải cao tiên lượng xác bờ cắt u xâm lấn ngồi thành [4] DWI có độ nhạy cao phát vùng bệnh lý với phân tử nước bị hạn chế khuếch tán viêm tế bào u Tuy nhiên, hạn chế DWI triệt tiêu tín hiệu thể nền, dẫn đến thiếu thông tin giải phẫu Mặt khác, T1W tiêm thuốc xóa mỡ 3D lại có khả cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật chồng hình DWI CE-T1WI (FDWI) có khả giúp cho việc đánh giá giai đoạn T UTTT xác Trên giới Việt Nam, nhiều nghiên cứu vai trò MRI đánh giá giai đoạn UTTT tiến hành Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu MRI TT tiến hành với máy 1,5T thấp MRI 3T có độ phân giải khơng gian thời gian cao sử dụng chẩn đoán giai đoạn UTTT MRI 3T thể thông tin giải phẫu chi tiết 1,5T có tiềm cải thiện giá trị chẩn đoán giai đoạn khu trú UTTT Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ Tesla có chồng hình ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với mục tiêu: Đánh giá giá trị cộng hưởng từ Tesla có chồng hình ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếc tán chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu TT tiểu khung 1.1.1 Giải phẫu tiểu khung - Tiểu khung có dạng hình ống trịn rộng cong, mặt lõm hướng phía trước Được cấu tạo phía sau xương xương cụt, phía trước xương mu ngành ngồi mu, hai bên diện vuông xương chậu - Tiểu khung có thành sau cao khoảng 12cm, thành trước cao 4cm Lỗ gọi eo trên, lỗ eo - Eo vòng tròn kín: sau ụ nhơ cánh xương cùng, hai bên gờ vơ danh, phía trước ngành chậu mu hai bên - Eo giới hạn bởi: phía trước khớp mu, phía sau đỉnh xương cụt, hai bên hai ụ ngồi dây chằng hông [7] 1.1.2 Giải phẫu TT - TT phần cuối ruột nằm tiểu khung, từ ngang mức đốt sống ba đến rìa hậu mơn Là hình ống cong, mặt lõm hướng phía trước - Bao bên TT ba dải dọc tỏa trải bề mặt TT [7] - TT chia làm phần: 1/3 cách rìa hậu mơn khoảng từ 11-15 cm; 1/3 cách rìa hậu mơn khoảng từ 610 cm 1/3 cách rìa hậu môn khoảng từ 0-5 cm 10 1.1.3 Giải phẫu cộng hưởng từ TT tiểu khung 1.1.3.1 Cấu tạo thànhTT Tầng niêm mạc: tín hiệu thấp (mũi tên thẳng ngắn) Tầng niêm mạc: tín hiệu cao (mũi tên thẳng dài) Tầng cơ: lớp vòng trong, dọc ngồi: tín hiệu thấp (mũi tên cong) Lớp mạc khơng quan sátthấy CHT Hình 1.1 Mặt cắt ngang thành trực tràng xung T2W [9] 1.1.3.2 TT liên quan định khu - Mặt trước: + Nam giới: phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang với túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt ngăn cách mạc Denonvillier + Nữ giới: phần phúc mạc liên quan túi Douglas, tử cung túi âm đạo sau Phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản thần kinh bịt [7] - Cơ thắt ngồi hậu mơn dài – 10 cm, gồm lớp nông lớp sâu Được bao quanh hố ngồi TT - Cơ thắt hậu mơn có tín hiệu trung gian T1W, T2W - TT nằm khoang chủ yếu tổ chức mỡ, lệch phía sau, gọi mạc treo TT Ung thư thường xâm lấn qua thành TT vào tổ chức mỡ [10] 42 Trên CHT Thể khối Tổng Thể thâm nhiễm Khơng xâm lấn (T1-T2) Có xâm lấn (T3-T4) GPB Tổng 3.2.5 Đặc điểm ngấm thuốc u Bảng 3.15 Đặc điểm ngấm thuốc u Đặc điểm ngấm thuốc u Số lượng BN Ít Vừa Nhiều 3.2.6 Hạch Bảng 3.16 Số lượng hạch Số lượng hạch n % 1->3 >3 Tổng Bảng 3.17 Liên quan số lượng hạch CHT với DC hạch GPB Số lượng hạch CHT (0) (1-3) (>3) GPB Hạch không DC (-) Hạch DC (+) Tổng Tổng 43 Bảng 3.18 Kích thước hạch Kích thước hạch Khơng hạch 5-9mm ≥ 9mm Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.19 Liên quan kích thước hạch CHT với DC hạch GPB Kích thước hạch CHT Khơng hạch GPB 5-9mm Tổng ≥ 9mm Hạch không DC(-) Hạch DC (+) Tổng 3.2.7 Di gan Bảng 3.20: Đối chiếu phát di gan với phẫu thuật GPB PT, GPB CHT Có di Khơng di Tổng Có di Khơng di Tổng 3.3 Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn u cộng hưởng từ 44 3.3.1 Đánh giá theo T  Giai đoạn T1-T2 Bảng 3.21 Giá trị chẩn đoán CHT giai đoạn T1-T2  CHT T1-T2 T khác Tổng GPB T1-T2 T khác Tổng  Giai đoạn T3 Bảng 3.22 Giá trị chẩn đoán CHT giai đoạn T3 CHT T3 GPB T3 khác Tổng T3 T khác Tổng  Giai đoạn T4 Bảng 3.23 Giá trị chẩn đoán CHT giai đoạn T4 CHT GPB T4 T khác Tổng T4 T khác Tổng  Khả chẩn đoán giai đoạn T CHT Bảng 3.24 Khả chẩn đoán giai đoạn T CHT CHT T1-T2 Chẩn đoán Chẩn đoán Tổng 45 T3 T4 Tổng 3.3.2 Đánh giá xâm lấn mỡ quanh trực tràng Mức độ xâm lấn mỡ quanh TT phân thành hai nhóm: Chưa xâm lấn mỡ quanh TT (T1-T2): KXL Xâm lấn mỡ quanh TT (T3-T4): XL Bảng 3.25 Giá trị CHT đánh giá XL mỡ quanh TT GPB CHT XL KXL (T3-T4) (T1-T2) Tổng XL (T3-T4) KXL (T1-T2) Tổng 3.4 Đánh giá hạch vùng tiểu khung 3.4.1 Giá trị cộng hưởng từ phát hạch so với phẫu thuật Bảng 3.26 Đối chiếu phát hạch CHT với PT CHT PT Có hạch Khơng có Có hạch Khơng thấy Tổng 3.4.2 Giá trị cộng hưởng từ đánh giá hạch Bảng 3.27 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn hạch CHT GPB Có hạch Khơng có hạch DC hạch (+) Không DC hạch (-) 46 Tổng 3.4.3 Chẩn đoán mức độ hạch cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh Bảng 3.28 Đối chiếu chẩn đoán mức độ hạch CHT với GPB CHT N0 N1 N2 Tổng CĐ Đúng CĐ Sai Tổng 47 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận đặc điểm chung tuổi, giới đặc điểm lâm sàng thường gặp, kết giải phẫu bệnh bệnh nhân u trực tràng Bàn luận đặc điểm hình ảnh bệnh nhân u trực tràng CHT khơng tiêm thuốc: khả phát u, kích thước u, khoảng cách u đến góc hậu mơn trực tràng, chiều dài u, chiều dày u, đặc điểm tín hiệu u CHT, tỷ lệ chiếm lòng chu vi trực tràng Bàn luận giá trị CHT với xung khơng tiêm thuốc chẩn đốn giai đoạn, chẩn đoán mức độ xâm lấn di ung thư trực tràng (có so sánh với số liệu nhóm có tiêm thuốc) 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận đặc điểm hình ảnh u trực tràng CHT không tiêm thuốc Kết luận giá trị CHT với xung khơng tiêm thuốc chẩn đốn giai đoạn, chẩn đoán mức độ xâm lấn di ung thư trực tràng DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu 49 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Kế hoạch thời gian - Thời gian bắt đầu: Tháng 12/2016 - Thời gian kết thúc: Tháng 9/2018 Cụ thể: - Biên soạn bảo vệ đề cương nghiên cứu: từ tháng đến tháng năm 2016 - Tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu: từ tháng năm 2016 đến 2.1 tháng năm 2017 - Xử lý số liệu: Từ tháng đến tháng năm 2017 - Viết luận văn: Từ tháng đến tháng 10 năm 2017 Kế hoạch nhân lực, nguyên vật liệu Kế hoạch nhân lực: - Người trực tiếp nghiên cứu: 01 người - Người hướng dẫn khoa học: 01 người 2.2 Kế hoạch nguyên vật liệu - Máy chụp cộng hưởng từ - Các trang thiết bị khác: máy tính, máy in, văn phịng phẩm theo yêu cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Lauri A Aaltonen and Stanley R Hamilton (2000), Pathology and genetics of tumours of the digestive system, World Health Organization classification of tumours, Oxford University Press, LyonOxford, 314 p Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức Trần Văn Thuấn (2012), "Gánh nặng bệnh ung thư chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020", Tạp chí ung thư học Việt Nam,1, 13-19 Nguyễn Văn Hiếu Võ Văn Xuân (2008), Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học-Hà Nội Taylor F.G.M., Swift R.I., Blomqvist L., et al (2008) A Systematic Approach to the Interpretation of Preoperative Staging MRI for Rectal Cancer Am J Roentgenol, 191(6), 1827–1835 Raman S.P., Chen Y., and Fishman E.K (2015) Evolution of imaging in rectal cancer: multimodality imaging with MDCT, MRI, and PET J Gastrointest Oncol, 6(2), 172–184 Schima W., Kulinna C., Langenberger H., et al (2005) Liver metastases of colorectal cancer: US, CT or MR? Cancer Imaging, 5, S149–S156 Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng giải phẫu học tập 2, Bộ môn giải phẫu học trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, NXB Y học, 11-13 Frank H Netter (2004), Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học, Hà Nội G Brown et al (2004), "High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum", AJR Am J Roentgenol 182(2), 431-9 10 Nguyễn Văn Hiếu (1999), Bài giảng ung thư học, Ung thư đại trực tràng Nhà xuất Y học 11 Atlas of MRI of the male - female pelvis (2010), info-radiologie.ch 12 Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta and Max Lahaye (2015), Rectal Cancer - MR staging 2.0, Radiology Departement of the Medical Centre Haaglanden in the Hague,The Netherlands Cancer Institute in Amsterdam and the Alrijne Hospital in Leiderdorp, the Netherlands, trang webhttp://www.radiologyassistant.nl/en/p56195b237699d/rectal- cancer-mr-staging-20.html 13 Trường đại học Y Hà Nội - Bộ môn mô học - Phôi thai học (1994), Bài giảng mô phôi thai học, Ống dày ruột, Nhà xuất Y học 14 Philip H Gordon (2007), "Principles and Practice of Surgery for theColon, Rectum, and Anus" Third Edition, tr pp 23 15 Đoàn Hữu Nghị (2001), Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Ung thư đại tràng trực tràng, Nhà xuất y học 16 Phạm Đức Huấn (1999), Bệnh học ngoại khoa, Ung thư trực tràng, Nhà xuất Y học 17 Phạm Đức Huấn (1999), Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, Ung thư trực tràng, Nhà xuất Y học, 18 Nguyễn Cơng Hồng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất điểm khối u CEA bộc lộ P53, HER-2/NEU ung thư trực tràng điều trị phẫu thuật bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội 19 Nguyễn Khánh Trạch (1999), Nội soi tiêu hoá, Nhà xuất Y học 20 L Blomqvist et al (1999), "Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of the lateral resection margin by MRI of resected specimen", Br J Radiol 72(853), 18-23 21 G Brown et al (1999), "Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients", Radiology 211(1), 215-22 22 Mercury Study Group (2006), "Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study", BMJ 333(7572), 779 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã HS:………………………… I Hành Họ tên bệnh nhân: 2.Tuổi: .Giới:  Nam  NữNghề nghiệp: Dân tộc: Địa Liên hệ Điện thoại Lý vào viện: Ngày vào viện: / / Ngày mổ: / ./ Ngày ra: / / Thời gian nằm viện: ngày Tử vong: II Lâm sàng Lý vào viện: Diễn biến bệnh: thời gian từ lúc có triệu trứng đến lúc chẩn đoán ≤ tháng – tháng – 12 tháng Tiền sử cá nhân : viêm đại tràng mạn tính TS gia đình: UTĐTT > 12 tháng polyp TT polyp TT bệnh khác bệnh khác Triệu chứng: Rối loạn đại tiện:Có □ Khơng □ Thay đổi khn phân Có □ Khơng □ Mót rặn: Có □ Khơng □ Ỉa máu: Có □ Khơng □ Đau bụng Có □ Khơng □ Gầy sút: Có □ Không □ Thiếu máu: Nặng □ Vừa □ Nhẹ □ Không □ Triệu chứng khác:…………………………………………………… 6.Thăm trực tràng: - Vị trí tổn thương: < 6cm – 10 cm > 10 cm - Tính chất di động:Di động dễ - Kích thước: < 1/4 chu vi Hạn chế Khơng di ng ẳ - ẵ chu vi ẵ - ắ chu vi Toàn III Cận lâm sàng * Soi trực tràng ống cứng ống mềm - Hình ảnh đại thể: Thể sùi Thể loét Loét thâm nhiễm - Số lượng thương tổn: - Vị trí u: Thể loét sùi Thâm nhiễm Không rõ > 2u Sát rìa hậu mơn ( 10cm - Kích thước: 1/4 chu vi; 1/4 – 1/2 chu vi; 1/2 – 3/4 chu vi; - Kích thước (cm): < 1cm; – cm; – cm; - Chảy máu: Khơng Có - Sinh thiết: Khơng Có * Siêu âm ổ bụng: Thấy u □ Hạch tiểu khung □ Toàn – 10 cm; > 10 cm Không thấy u □ Di gan □ Hạch ổ bụng □ Dịch ổ bụng □ Dịch màng phổi □ Không tổn thương □ Không làm □ Tổn thương khác:………………………………………… * XQ phổi: Bình thường □ Di □ TDMP □ Không làm □ IV Chụp CHT 1,5 Tesla Có tổn thương □Khơng tổn thương □ Vị trí u: 1/3 □ 1/3 □ 1/3 dưới□ Cách góc hậu mơn – trực tràng:……… cm Phía thắt hậu mơn: ……………Cm Số lượng u:Một khối□ Nhiều khối □ Kích thước u: ……………cm Dày thành trực tràng: …cm Kích thước theo chu vi trực tràng: 3/4□ Hình thể u: thể khối □ Thể thâm nhiễm □ 10.Xâm lấn Còn giới hạn thành trực tràng (T1-T2) Còn □ Xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh (T3):Có □ Xâm lấn tạng lân cận : Kích thước hạch lớn Khơng □ Có □ 12.Hạch ổ bụng, tiểu khung: Có □ không □ Không □ không □ 10mm □ > hạch □ Vị trí hạch : Quanh trực tràng □ Mạc treo trực tràng □ Hạch trước ụ nhơ □ Bó mạch chủ chậu □ Nhiều vị trí □ 13 Dịch ổ bụng: Có □ Di tạng Gan □ Khơng □ có □ lách□ phúc mạc □ Giai đoạn bệnh không □ thận □ xương thượng thận□ □ GĐI □ GĐII □ tụy□ phổi □ GĐIIIB □ GĐ IV□ khác GĐIIIA □ V Phẫu thuật Phẫu thuật : cấp cứu □ mổ phiên □ Phương pháp phẫu thuật:………………………………………… Dịch ổ bụng: Có □ Khơng □ Di phúc mạc: Có □ Khơng □ Vị trí u: 1/3 □ 1/3 Giữa □ Cách rìa hậu mơn : …………cm Kích thước u: ………… x ………… cm 1/3 Dưới □ Xâm lấn Xâm lấn lớp mỡ: Có □ khơng □ Xâm lấn tạng: Có □ khơng □ Xâm lấn phúc mạc: Có □ khơng □ Chẩn đoán sau phẫu thuật:………………………………………………… ………………………………………………………………………………… VI: Giải phẫu bệnh Sau sinh thiết nội soi TT: 1.1 Phân loại mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhày □ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn □ Ung thư biểu mô khơng biệt hố □ 1.2 Mức độ biệt hóa: Biệt hóa □ Biệt hóa vừa □ Biệt hóa cao □ Sau phẫu thuật: 2.1 Phân loại mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhày □ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn □ Ung thư biểu mơ khơng biệt hố □ 2.2 Mức độ biệt hóa: Biệt hóa □ Biệt hóa vừa □ Biệt hóa cao □ 2.3 Kích thước u:………… 2.4 Chiếm chu vi : hạch □( ) ... hưởng từ Tesla có chồng hình ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng? ?? với mục tiêu: Đánh giá giá trị cộng hưởng từ Tesla có chồng hình ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh. .. BÙI THỊ THO NGHIÊN CứU HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ TESLA Có CHồNG HìNH GIữA ảNH T1 TIÊM THUốC VớI ảNH KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRµNG Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166... Có di Khơng di Tổng Có di Không di Tổng 3. 3 Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn u cộng hưởng từ 44 3. 3.1 Đánh giá theo T  Giai đoạn T1- T2 Bảng 3. 21 Giá trị chẩn đoán CHT giai đoạn T1- T2  CHT T1- T2