Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thập kỷ đến Tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời cấp bách Y học, thảm hoạ loài người, giới lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng cao tăng theo thang tuổi Tại Hoa Kỳ năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân cũ bị TBMMN [6] tỷ lệ thường gặp 794/100.000 dân [24],[25] Việt Nam theo Lê Văn Thành cộng (1995) tỷ lệ mắc 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung bình năm 152/100.000 dân TBMMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch, đứng hàng thứ bệnh thần kinh Trên toàn giới năm TBMMN cướp sinh mạng triệu người, số người sống sót để lại di chứng nặng nề, gánh nặng cho kinh tế gia đình xã hội [6],[[24] Tai biến mạch máu não phân loại thành hai nhóm chính: nhồi máu não chảy máu não Theo R Hart(1994),nhồi máu não chiếm tỷ lệ 85% trường hợp tai biến mạch máu não chảy máu não 15% [6] Theo JM Orgogozo(1995), 80% nhồi máu não 20% chảy máu não; theo YL Yu, Feng, SL Ho, Cheung (2003), số 70% 30% Trong TBMMN nói chung nhồi máu não nói riêng, đái tháo đường yếu tố nguy hay gặp Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy nhồi máu não gấp 1,5 – lần so với trường hợp không bị đái tháo đường Bệnh đái tháo đường bệnh phổ biến có xu hướng tăng lên rõ rệt năm gần đây, không nước phát triển mà nước phát triển chậm phát triển Ở bệnh nhân đái tháo đường xu hướng xơ vữa động mạch xảy sớm nghiêm trọng Mức độ xơ vữa động mạch tần suất TBMMN nói chung nhồi máu não nói riêng tăng lên cách đáng kể người đái tháo đường Thêm vào đó, bệnh nhân đái tháo đường gặp rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh, tăng huyết áp.v.v… Các yếu tố thường phối hợp với nhau, thúc đẩy TBMMN bệnh nhân đái tháo đường xảy sớm, nặng nề so với người không mắc đái tháo đường Tiên lượng bệnh nhân TBMMN có đái tháo đường thường tiến triển nặng, phục hồi chậm, di chứng thường nặng nề so với trường hợp TBMMN khơng có đái tháo đường Từ năm 1973 đến nay, nhờ có kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ, hiểu biết nhồi máu não ngày tiến chẩn đốn nhồi máu não khơng cần phải dựa vào kết giải phẫu tử thi trước Kỹ thuật tạo hình ảnh cộng hưởng từ đời từ đầu năm 80 cho phép thực lớp cắt nhiều mặt phẳng không gian thấy cấu trúc sọ hướng, tầng lều Nó cho phép phát tổn thương từ giai đoạn sớm, mà chụp cắt lớp vi tính chưa thể thấy được, phát tổn thương nhỏ, tổn thương vùng hố sau mà chụp cắt lớp vi tính dễ bỏ qua Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn nơi điều trị bệnh nhân sống Thủ đô Hà nội với mức sống tương đối cao so với vùng khác khu vực phía bắc Tỷ lệ người dân mắc bệnh rối loạn chuyển hóa đái tháo đường, rối loạn lipid máu cao.Tại đây, số bệnh nhân năm vào điều trị TBMMN tăng lên, số bệnh nhân phát nhồi máu não có đái tháo đường tăng cao Để đóng góp thêm thơng tin tình hình bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường điều trị Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn, tiến hành đề tài : Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn Mối liên quan số biểu lâm sàng, hình ảnh CHT với tình trạng đái tháo đường nhóm bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO [3], [2], [6] 1.1.1 Hệ thống động mạch não Não nuôi dưỡng hai hệ thống động mạch: - Hệ thống động mạch cảnh trong: phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não - Hệ thống động mạch sống- nền: phía sau, ni dưỡng cho thân não, tiểu não phần phia sau bán cầu đại não 1.1.2 Các hệ thống tiếp nối Tưới máu não bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba mức khác nhau: - Mức 1: nối thông hai động mạch cảnh động mạch cảnh qua động mạch võng mạc trung tâm - Mức 2: nối hai động mạch cảnh động mạch đốt sống thân qua đa giác Willis Đây mạch nối quan trọng - Mức 3: tầng nông bề mặt vỏ não, động mạch tận thuộc động mạch cảnh hệ đốt sống thân vùng vỏ tạo hình thành mạng nối phong phú bề mặt vỏ não Trong điều kiện bình thường, nhánh nối khơng hoạt động khơng có chênh lệch áp lực máu hệ thống tiếp nối Khi động mạch bị tắc, có chênh lệch áp lực máu giưa hệ thống tiếp nối chúng phát huy tác dụng 1.1.3 Hệ thống hoá tưới máu não Mỗi bán cầu não tưới hai nhánh tận động mạch cảnh trong: động mạch não trước, động mạch não động mạch não sau nhánh tận động mạch thân Mỗi động mạch tận phân nhánh nông sâu: nhánh nông tưới máu mặt não, nhánh sâu tưới máu nhân xám trung ương Hai khu vực tưới máu độc lập với có khơng có mạch nối bàng hệ tạo thành đường vành đai ranh giới chất trắng gọi vùng tới hạn khu vực nhồi máu não lan toả 1.1.3.1 Khu vực tưới máu động mạch não giữa: Các nhánh vỏ não tưới máu cho toàn mặt bán cầu não trừ: cực trán cực chẩm, dải chạy dọc bờ não bán cầu, phần thuỳ thái dương Các nhánh sâu nhánh xuyên tưới máu cho: nhân bèo sẫm, nửa thể nhạt, cánh tay trước sau bao trong, phần vành tia Động mach não tưới máu cho vùng rộng Điều giải thích cho tai biến thiếu máu não cục động mạch não hay gặp 1.1.3.2 Khu vực tưới máu động mạch não trước: Các nhánh vỏ não tưới máu cho: 4/5 mặt não, cực trán, bờ bán cầu não, 7/8 phần trước thể trai Các nhánh sâu tưới máu cho nửa cánh tay trước bao trong, phần đầu nhân đuôi, vùng chất trắng diện Broca bán cầu ưu 1.1.3.3 Khu vực tưới máu động mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng lê Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, thuỳ hải mã ( phía trước móc hồi hải mã ), 2/3 bao trong, đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên 1.1.3.4 Khu vực tưới máu động mạch não sau: Các nhánh nông tưới máu cho mặt thuỳ thái dương, thuỳ hải mã ( phía sau ), phần thuỳ chẩm, cực chẩm Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau đồi thị, màng mạch thành bên não thất III, não thất bên, nhân nhạt, nhân đỏ, thể đồi, cuống não, tuyến tùng, củ não sinh tư, phần thể gối 1.1.4 Sinh lý tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não: lượng máu qua não đơn vị thời gian (phút) Trọng lượng não chiếm 2% trọng lượng thể nhận khoảng 15% lượng máu qua tim sử dụng tới 20% nhu cầu oxy thể Ở người bình thường lưu lượng tuần hồn não trung bình cho chất xám chất trắng 49,8ml ± 5,4ml/100g não/phút (Ingvar) Có khác lớn lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79,7 ± 10,7ml/100g não/phút) lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100g não/phút) Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn vùng đỉnh, nhỏ vùng chẩm Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: trẻ em 15 tuổi lưu lượng máu lớn người lớn (100ml/100g não/phút) Khi lớn lên lưu lượng máu não hạ dần, đến 15 tuổi lưu lượng tuần hoàn não người lớn, tuổi tăng lưu lượng máu não giảm, tuổi 60 lưu lượng máu não 36ml/100g não/phút Tiêu thụ oxy glucose não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 3,8ml oxy /100 g não /phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6ml/100g não /phút 1.1.5 Điều hồ cung lượng máu não người bình thường Người bình thường có cung lượng máu não ln ln cố định 55 ml/ 100g não/ phút Cung lượng không biến đổi theo cung lượng tim Khi có huyết áp tăng, máu lên não nhiều trơn thành mạch co lại ngược lại huyết áp hạ mạch lại giãn để máu lên đủ Cơ chế điều chỉnh sinh từ trơn thành mạch tuỳ thuộc vào huyết áp lòng mạch, gọi hiệu ứng Bayliss Cơ chế tác dụng gây tai biến, xảy có đột biến huyết áp Thành mạch bị tổn thương ảnh hưởng đến vận mạch ( xơ cứng mạch, thoái hoá thành mạch, dị dạng mạch máu ), huyết áp trung bình thấp 60 mmHg cao 150 mmHg cung lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim ( hiệu ứng Bayliss ) Vì điều trị, việc trì huyết áp mức ổn định hợp lý quan trọng Ngoài chế hiệu ứng Bayliss, điều hồ cung lương máu não có chế khác tham gia: - Sự điều hoà chuyển hố - Sự điều hồ thần kinh giao cảm mạch máu 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Dịch tễ học: Ở Hoa Kỳ năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân (BN) cũ bị TBMMN[6] , tỷ lệ thường gặp 794/100.000 dân[24],[25] TBMMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch, đứng hàng thứ bệnh thần kinh NMN chiếm từ 70-85% TBMMN nói chung, gặp lứa tuổi thường gặp lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấp đôi nữ, hay gặp vào tháng 1, 2, 11, 12, tỷ lệ tử vong tháng đầu 10 - 25%[12],[24] Theo nghiên cứu Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA - năm 1992) BN bị đột quỵ nước công nghiệp phát triển có tuổi đời từ 35 - 74 nước Mỹ nước có tỷ lệ tử vong thấp 21 - 24/100.000 dân, Tiệp khắc Anbani nước có tỷ lệ đột quỵ tử vong cao 39 - 42/100.000 dân Chi phí cho đột quỵ Mỹ năm 2001 khoảng 51 tỷ đô la [5], dự báo lên đến 65,5 tỷ đô la vào năm 2008 [ 19] Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành CS (1994) tỷ lệ mắc 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung bình năm 152/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 36,05%[6] Nguyễn Văn Đăng cộng sự, nghiên cứu dịch tễ học từ năm 1989 đến năm 1994 cho thấy tỷ lệ mắc 115,92/100.000 người, tỷ lệ mắc28,25/100.000 người, tỷ lệ tử vong 21,55/100.000 người[6] Đặng Quang Tâm (2004) nghiên cứu dịch tễ học TP Cần Thơ cho thấy tỷ lệ mắc 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mắc 29,4/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 21,42/100.000 dân.[11] Nguyễn Văn Thắng (2006) nghiên cứu dịch tễ học tỉnh Hà Tây cũ cho thấy tỷ lệ mắc 169,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc 33,0/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 20,5/100.000 dân.[14] Trần Văn Tuấn (2007) nghiên cứu dịch tễ học tỉnh Thái nguyên cho thấy tỷ lệ mắc năm 2004 100/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung bình từ 1999 đến 2004 28,98/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 17/100.000 dân.[18] 1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não: [15], [27], [26] 1.2.2.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch máu não: Định nghĩa tai biến mạch máu não Tổ chức Y tế giới (1990): Tai biến mạch máu não xảy đột ngột thiếu sót thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 Tai biến mạch máu não có hai loại nhồi máu não chảy máu não Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương 1.2.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não * Định nghĩa thiếu máu cục não: Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các thiếu máu não giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân ( hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim ) thường gây ngất tử vong gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não * Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại: - Phân loại nhồi máu não theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 -1992 (ICD-10) I 63- Nhồi máu não I 63.0- Nhồi máu não huyết khối mạch trước não I 63.1- Nhồi máu não tắc mạch trước não I 63.2- Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch trước não I 63.3- Nhồi máu não huyết khối mạch não I 63.4- Nhồi máu não tắc mạch máu não I 63.5- Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch não I 63.6- Nhồi máu não huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ I 63.7- Các nhồi máu não khác I.63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu - Phân loại thiếu máu cục não dựa sinh lý bệnh học, chia làm năm loại (Trên sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10172 “ Hoa Kỳ (TOAST) -Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) Loại 1: Nhồi máu não rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến nguyên nhân khác Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết - Phân loại dựa tiến triển theo thời gian bệnh, người ta chia ra: Loại 1: Cơn thiếu máu não cục thoảng qua (Transient ischemic Attacks/ TIA): Những rối loạn chức thần kinh mang tính cục bộ, bệnh nhân hồi phục vòng 24 Loại 2: Thiếu sót thần kinh thiếu máu não hồi phục (Reverseible Ischemic Neurologic Deficit / RIND): Các thiếu sót thần kinh cục tồn 24 hồi phục vòng ba tuần Loại 3: Tai biến nhồi máu não (Ischemic Stroke) Xảy có rối loạn huyết động chỗ huyết khối từ nơi khác đến, kết tai biến mạch máu não hình thành Loại 4: Tai biến nhồi máu não tiến triển (Progressive Ischemic Stroke) Nhồi máu não tiến triển thiếu sót thần kinh cục bộ, thiếu máu mà tính chất nặng nề lan toả kéo dài vài vài ngày sau khởi bệnh Các tác giả cho thiếu sót thần kinh thiếu máu ổn định sau 18 hệ cảnh 72 hệ sống- Không thể xác định xác thời gian mà vượt người ta khẳng định nhồi máu não khơng nặng thêm Có nhiều ý kiến khác nhau, tối thiểu tuần Nhồi máu não tiến triển có tiên lượng khác - Phân loại lâm sàng theo Dự án Tai biến mạch máu não Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt lớp vi tính não chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại: Loại 1: Nhồi máu phần tuần hồn phía trước nhồi máu phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu toàn tuần hồn phía trước nhồi máu tồn động mạch não Loại 3:: Nhồi máu tuần hồn phía sau nhồi máu hệ động mạch sống - Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết 10 1.2.3 Sinh lý bệnh học nhồi máu não 1.2.3.1 Sự giảm lưu lượng máu não thiếu hụt cung cấp oxy mở cho tổn thương TB hình [6],[24] Trong trình NMN người ta thấy hạ thấp dần lưu lượng máu não đến khoảng 80% tăng chênh lệch oxy ĐM TM não Nếu cung cấp oxy không đủ, ty lạp thể tế bào thần kinh đệm lúc bình thường giàu glycero - phosphate dehydrogenases, không đảm nhiệm nhu cầu lượng não suy sụp tổng hợp sinh hoá ATP (ATP nguồn cung cấp lượng cho não) Khi có giảm áp lực oxy làm nghẽn thang tế bào, sản xuất ATP bị giảm sút dẫn đến K+, xâm nhập ion Cl- Na+ vào tế bào gây phù nề tế bào thần kinh đệm Phù não xuất sớm vào khoảng sau nghẽn mạch tiến tới tối đa 24 giờ, tồn lan toả lớn đến 72 Trước tiên phù tế bào làm hư hỏng tế bào (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá mao mạch neuron) Sự tái lập tuần hoàn khu vực NMN: cục tắc di chuyển giải phóng đường vào mạch, máu tưới cho vùng thiếu máu, thành mạch chất lượng để hồng cầu khỏi thành mạch, biến khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên NMN xuất huyết bệnh cảnh lâm sàng nặng lên 1.2.3.2 Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng [6],[17],[24] Vùng tổn thương nhồi máu não bao gồm: - Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/ 100gr/phút 21 Combs DJ, Dempsey RJ et al (1990), "Relationship between plasma glucose, brainlactate, and intracellular pH during cerebral ischemia in gerbils", Stroke, Vol 21, 936-942 22 Ingitari D (1998), " Lacunar stroke in the NASCET study Baseline characteristic", Neurology 50, tr 125-145 23 Rosenberg GA (1990), "Hypoxia - ischemia Brain fluids and metabolism", Oxford University Press, tr 151-156 24 Hacke W cộng (1991), " Cerebral Ischemis", Germany, 18-50 25 Smith WS et al (2004), " Cerebrovascular Diseases", Harrison's Principle of Internal Medicine - 16th Edition, McGraw - Hill Professionnal, 2428-2450 26 C.P Warlow, M.S Dennis G.J Hankey (2001), "What pathological type of strokeis it ?" Stroke: A practical guide to management, Second Edition, Blackwell Science Ltd, 151 27 C.P Warlow, M.S Dennis P.A.G Sandercock (2001), "Which arterial territory is involved ? Developing a clincally-bassed method of subclassification" Stroke: A practical guide to management, Second Edition, Blackwell Science Ltd, 106 28 International Diabetes Center (2011), "Introduction to Staged Diabetes Management" Staged Diabetes Management, Matrex TM, BV THANH NHÀN Số hồ sơ khoa: KHOA THẦN KINH Số hồ sơ lưu trữ: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ( Nhồi máu não/Đái tháo đường ) Họ tên bệnh nhân: Tuổi: .Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Tức ngày thứ bệnh: Ngày viện: I PHẦN HỎI BỆNH Lý vào viện: Chính xác bị ngày nào: Mấy giờ: Bị lần thứ mấy: Ngày, tháng, năm lần bị: Lần I: Lần II: …… Lần III: Lần IV Lần V Hoàn cảnh bị bệnh: Đang ngủ □ Sau uống rượu bia Sau tắm gội □ □ Sau ngủ dậy □ □ Sau tập thể dục Thay đổi thời tiết Khi nghỉ ngơi □ Khác □ □ Sau kích chấn tâm lý □ Cách khởi phát: Đột ngột □ Từ từ □ Các triệu chứng khởi phát: + Rối loạn ý thức + Chóng mặt Tỉnh □ Có Lú lẫn □ □ Khơng Hơn mê □ □ + Nhức đầu Có + Nơn Có + Nói khó Có + Rối loạn cảm giác nửa người Có + Liệt nửa người Có + Co giật Có + Rối loạn tròn Có □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Không Không Không Không Không Không Không + Triệu chứng khác: Tiền sử: + Gia đình: + Bản thân: Tiền sử ĐTĐ: - Thời gian bị ĐTĐ: - Điều trị thuốc: + Uống: +Tiêm Insulin: □ □ Liều: Phát yếu tố nguy khác: + Tăng huyết áp Từ năm Có □ cao đo Khơng □ mmHg Có điều trị thường xun khơng Có + Thiếu máu cục não thoảng qua Có + TBMMN cũ Có + Bệnh tim mạch Có + Xơ vữa động mạch Có + Rói loạn lipid máu Có □ □ □ □ □ □ Khơng Khơng Khơng Không Không Không □ □ □ □ □ □ + Các bệnh máu Có + Nghiện thuốc ( , lào ) Có + Nghiện ruợu Có □ □ □ □ □ □ Không Không Không + Các yếu tố khác II PHẦN KHÁM BỆNH A Khám thần kinh - Ý thức: Tỉnh □ Lú lẫn □ Hôn mê □ Điểm Glasgow: - Rối loạn ngôn ngữ: Broca - Liệt nửa người: Trái □ □ □ Hồn tồn Khơng liệt □ - Thuận tay: □ Trái - Liệt dây TK sọ não: Có - Rối loạn cảm giác: Có - Dấu hiệu màng não: Có - Hội chứng tiểu não: Có Run □ Loét □ Dây: □ □ □ □ □ □ Phải □ Rối tầm - Rối loạn tròn: Bí đái - Dinh dưỡng: □ Phải □ Khơng hồn tồn □ Wernicke Teo Có - Co giật: Có Khơng Khơng Khơng Loạng choạng Đái dầm - Rối loạn TKTV: Không □ □ □ □ Tự chủ Bình thường Khơng Khơng □ □ □ □ □ □ □ □ □ - Các dấu hiệu khác: B Khám tâm thần: - Rối loạn trí nhớ: Có - Rối loạn cảm xúc: Có C Khám nội khoa: - Tồn thân: - Cân nặng Chỉ số BMI= □ □ Chiều cao Cân nặng (kg) Chiều cao (m2) Không Không □ □ = - Tuần hoàn: + Nhịp tim: + Nghe tim: + Huyết áp: Lần Lần 2: + Khám động mạch cảnh bên để phát tiếng thổi + Sờ động mạch cảnh bên để so sánh - Hơ hấp: - Tiêu hố: - Tiết niệu , sinh dục: - Cơ xương khớp: - Tình trạng nhiễm khuẩn: - Các quan khác: D Cận lâm sàng: 1- Máu: - HC: -Hct: -BC: N: % M: % L: % -TC: -Hb: - Đường máu vào viện: - Đường máu đói: - Đường máu ngẫu nhiên: - HbAlc: - Ure: - Acid Uric: - Creatinin: - SGOT: - SGPT: - Cholesterol: - Trglycerid: - HDL –C: - LDL –C: - CK: - CK-MB: - Điện giải đồ: 2- Nước tiểu: Na+ : K+ : CL- : Ca+ : Protein: Đường: Tế bào: 3- X quang tim , phổi: 4- Điện tim: 5- Chụp cộng hưởng từ não: Giờ .Ngày: Sau khởi bệnh: Vị trí ổ nhồi máu: Số ổ nhồi máu: Kích thước ổ nhồi máu: Động mạch tổn thương: KL: 6- Doppler động mạch cảnh: Mảng xơ vữa: + Vị trí: + Số lượng: + Kích thước, chiều dầy mảng xơ vữa: + Mức độ gây hẹp mảng xơ vữa: Lớp nội trung mạc: KL: IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: ( Nói rõ tổn thương khu vực chi phối động mạch não ) V ĐIỀU TRỊ VI TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI RA VIỆN: Theo phân loại Rankin ( 1957 ): Độ I đến Độ V Hà Nội , ngày tháng năm 201 Người làm bệnh án BS Trương Trường Giang BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG TRƯỜNG GIANG NGHI£N CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ BệNH NHÂN NHồI MáU NãO Có ĐáI THáO ĐƯờNG TạI BệNH VIệN THANH NHµN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG TRƯỜNG GIANG NGHI£N CøU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ BệNH NHÂN NHồI MáU NãO Có ĐáI THáO ĐƯờNG TạI BệNH VIệN THANH NHµN Chuyên ngành : THẦN KINH Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ ĐH : Đường huyết ĐM : Động mạch NMN : Nhồi máu não TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tổ chức Y tế giới TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ thống động mạch não 1.1.2 Các hệ thống tiếp nối 1.1.3 Hệ thống hoá tưới máu não 1.1.4 Sinh lý tuần hoàn não 1.1.5 Điều hoà cung lượng máu não người bình thường 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.2.3 Sinh lý bệnh học nhồi máu não 10 1.2.4 Một số đặc điểm lâm sàng nhồi máu não 12 1.2.5 Nhồi máu ổ khuyết .15 1.2.6 Một số kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh áp dụng chẩn đốn nhồi máu não .17 1.3 ĐẶC ĐIỂM NHỒI MÁU NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .24 1.3.1 Vài nét bệnh đái tháo đường 24 1.3.1.3 Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân 26 1.3.2 Dịch tễ học bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường 27 1.3.3 Đái tháo đường, yếu tố nguy TBMMN nhồi máu não 28 1.3.4 Một số yếu tố nguy phối hợp gây TBMMN nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường 30 1.3.5 Đặc điểm tổn thương não bệnh nhân TBMMN nhồi máu não .34 1.3.6 Tiên lượng bệnh nhân TBMMN nhồi máu não có đái tháo đường 35 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHỒI MÁU NÃO TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 36 1.4.1 Nghiên cứu giới 36 1.4.2 Nghiên cứu nước 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .42 2.2.2 Cỡ mẫu 42 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 43 2.2.2 Cận lâm sàng 47 2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU .48 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 48 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới .49 3.1.2 Chỉ số khối thể 49 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 50 3.1.4 Tiền sử TBMMN 50 3.1.5 Tình trạng bệnh nhân viện 50 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 51 3.2.1 Cách khởi phát 51 3.2.2 Giờ khởi phát .51 3.2.3 Hoàn cảnh khởi phát 51 3.2.4 Thời gian nhập viện kể từ lúc khởi phát 52 3.2.5 Tháng mắc bệnh 52 3.2.6 Thời gian phát bệnh đái tháo đường 52 3.2.7 Điều trị bệnh đái tháo đường .53 3.2.8 Tỷ lệ tăng huyết áp 53 3.2.9 Thời gian phát tăng huyết áp .53 3.2.10 Điều trị tăng huyết áp 54 3.2.11 Phân độ tăng huyết áp .54 3.2.12 Một số yếu tố nguy phối hợp 54 3.2.13 Các triệu chứng thời kỳ khởi phát .55 3.2.14 Các triệu chứng thời kỳ toàn phát .55 3.2.15 Một số bệnh đồng diễn 55 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56 3.3.1 Nồng độ đường máu vào viện .56 3.3.2 Đường máu đói 56 3.3.3 Đường máu ngẫu nhiên 56 3.3.4 Mức kiểm soát đường máu 56 3.3.5 Rối loạn lipid máu .57 3.3.6 Giá trị trung bình thành phần lipid máu 57 3.3.7 Kết siêu âm Doppler động mạch cảnh 57 3.3.8 Số lượng MXV động mạch cảnh 58 3.3.9 Vị trí tổn thương động mạch cảnh .58 3.3.10 Mức độ gây hẹp động mạch mảng xơ vữa 58 3.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO 59 3.4.1 Thời gian chụp cộng hưởng từ: tính từ bệnh nhân khởi bệnh đến chụp 59 3.4.2 Kết chụp cộng hưởng từ .59 3.4.3 Số lượng ổ nhồi máu 59 3.4.4 Một số thể nhồi máu não hình ảnh cộng hưởng từ .60 3.4.5 Các hội chứng ổ khuyết cổ điển lâm sàng .60 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO .60 3.5.1 Liên quan mức tăng đường máu vào viện tình trạng rối loạn ý thức 60 3.5.2 Liên quan mức tăng đường máu vào viện tổn thương phim chụp cộng hưởng từ sọ não 61 3.5.3 Liên quan mức tăng đường máu vào viện độ hồi phục Rankin 61 3.5.4 Liên quan mức kiểm sốt đường máu tình trạng rối loạn ý thức 62 3.5.5 Liên quan mức kiểm soát đường máu tổn thương phim chụp cộng hưởng từ sọ não .62 3.5.6 Liên quan mức kiểm soát đường máu độ hồi phục Rankin 63 3.5.7 Liên quan tổn thương phim chụp cộng hưởng từ sọ não mức độ rối loạn ý thức 63 3.5.8 Liên quan tổn thương phim chụp cộng hưởng từ sọ não độ hồi phục Rankin .63 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 64 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 65 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... não có đái tháo đường Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường Khoa. .. nhân nhồi máu não có đái tháo đường điều trị Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn, tiến hành đề tài : Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu. .. tuổi thấy số bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường chiếm 7,46% Theo Wong KS cộng nghiên cứu yếu tố nguy nhồi máu não chảy máu não gây tử vong sớm thấy số bệnh nhân nhồi máu não có đái đường chiếm