Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng endo button tại Bệnh viện Quân y 175

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một bệnh lý thường gặp trong các tổn thương của khớp gối, với tỷ lệ cao ở bệnh nhân trẻ. Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon, sử dụng nút treo đường hầm đùi, là phương pháp đang được sử dụng rộng rãi hiện nay.

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DỤNG ENDO BUTTON TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Hồng Minh Tiến*, Trịnh Đức Thọ**, Nguyễn Thơng Phán** Tóm tắt: Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) bệnh lý thường gặp tổn thương khớp gối, với tỷ lệ cao bệnh nhân trẻ Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT gân bán gân gân thon, sử dụng nút treo đường hầm đùi, phương pháp sử dụng rộng rãi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mảnh ghép gân thon gân bán gân, sử dụng nút treo gân đường hầm đùi bệnh viện quân y 175 với 45 bệnh nhân, tuổi trung bình 30,6, thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến 07/2015 Kết quả: đánh giá kết xa 33 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 13,4 ± 5,4 tháng Kết phục hồi chức khớp gối đánh giá theo thang điểm Lysholm IKDC Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình 57,2 Ở thời điểm kiểm tra kết xa, điểm Lysholm trung bình 92,03 điểm (thấp 73 điểm, cao 99 điểm) Chức khớp gối theo IKDC 18/33 BN(54,5%) mức A, 12/33 BN (36,4%) mức B, 3/33 BN (9,1%) mức C Kết luận: kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT gân thon gân bán gân, sử dụng nút treo đường hầm đùi cho kết phục hồi chức khớp gối tốt, kỹ thuật định cho bệnh nhân trẻ, có vỏ xương lồi cầu ngồi dày Từ khóa: phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước, nút treo THE RESULT OF ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT USING ENDO BUTTON AT MILITARY HOSPITAL 175 Bệnh viện Quân y 7B Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thông Phán (Email: polecmo18@hotmail.com) Ngày nhận bài: 25/5/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 17/6/2016 Ngày báo đăng: 30/6/2016 * ** 59 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 6/2016 Abstract: Anterior cruciate ligament (ACL) injuries remain a common knee joint traumas, particularly in young adults) Arthroscopic ACL reconstruction is the surgical intervention used to replace the damaged ACL with tendons of the Semitendinosus – Gracilis Muscles (ST-G), using Endo Button – a method more frequently used nowadays) Objectives and method: at the Department of Orthopedics and Trauma of Hospital 175, during the period 01/2014 – 07/2015, a number of 45 arthroscopic ACL reconstructions with H-T, using Endo Button in lateral epicondyle tunnel was studied, the average age is 30,6 years old The study was performed to treat ACL isolated injuries or injuries associated with complex trauma of the knee Results: We evaluated the long result with 33 patients, the average follow-up period is 13,4 ± 5,4 months Results rehabilitation of the knee joint were evaluated according to Lysholm and IKDC scale The average of preoperative Lysholm score is 57.2, at the time of post-surgical evaluation is 92.03 (the lowest was 73 points, the highest is 99 points) The function of the knee with IKDC sSubjective knee from: 18/33 patients in level A, 12/33 patients in level B, 3/33 patients in level C Conclusions: the rehabilitation of the patients who underwent arthroscopic ACL reconstructions with ST-G, using Endo Button in Lateral epicondyle, is good; this technique is indicated for younger patients, who have thick and strong cortical bone of epicondyle Key words: arthroscopic ACL reconstruction, Endo Button ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo trước (DCCT) có tác dụng chống lại trượt trước xương chày đảm bảo độ vững phía trước khớp gối vận động, đồng thời kiểm soát chuyển động xoay xương chày so với xương đùi Khi DCCT bị đứt khớp gối vững xương chày bị trượt trước vận động, đồng thời khớp gối trụ làm động tác xoay Tình trạng vững kéo dài dẫn đến thương tổn thứ phát rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao khớp, tổn thương sụn khớp cuối tình trạng thối hóa khớp Để ngăn ngừa tổn thương thứ phát 60 định tái tạo DCCT nhằm phục hồi độ vững trả lại chức phận khớp gối cần thiết [1],[ 2] Mảnh ghép gân bán gân gân thon sử dụng phổ biến qua nhiều nghiên cứu [3], [7] chứng minh độ vững mảnh ghép kết phục hồi chức khớp gối tương đương mảnh ghép gân bánh chè Trên giới có nhiều tác giả cơng bố kết phẫu thuật sử dụng mảnh ghép gân bán gân gân thon cố định nút treo gân để tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật nội soi cho kết tốt [4], CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC [8] Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện quân y 175, thực kỹ thuật từ tháng 1/2014 - Nguyên nhân: TNTT, TNGT, nguyên nhân chấn thư­ơng khác 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Nhằm tổng kết đánh giá kết kỹ thuật tái tạo DCCT cố định nút treo gân đường hầm đùi sở chấn thương chỉnh hình, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Bệnh viện Quân y 175”, với mục tiêu sau: - Bệnh nhân 50 tuổi Đứt DCCT BN có bệnh lý thối hóa khớp gối, gãy xương lồi cầu đùi mâm chày Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân, sử dụng nút treo gân đường hầm đùi Nhận xét định số chi tiết kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 45 bệnh nhân bị đứt DCCT khớp gối đư­ợc điều trị Bệnh viện quân y 175 từ tháng 01/2014 đến tháng 7/2015 phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, sử dụng mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân, cố định treo gân đường hầm đùi nút treo Endobutto CL , đường hầm chầy vít chèn sinh học 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các BN đ­ược chẩn đoán xác định đứt DCCT tuổi từ 18 - 50 tuổi, khơng có biểu thối hóa khớp theo tiêu chuẩn Kellgren Lawrence X quang - Đứt DCCT kèm theo đứt DCCS - Các BN có bệnh nội khoa mạn tính khơng có định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, nghiên cứu hồi cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc * Hồi cứu: 33 BN - Thu thập hồ sơ bệnh án - Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại, trực tiếp khám đánh giá, điền thông tin vào bệnh án nghiên cứu - Tập hợp thống kê kết thu theo thời điểm cụ thể tháng, tháng, tháng, tháng, 12 tháng 12 tháng *Tiến cứu: 12 BN - Thăm khám chẩn đoán vào bệnh án nghiên cứu - Tham gia phẫu thuật - Kiểm tra bệnh nhân sau mổ - Kiểm tra bệnh nhân định kỳ vào 1tháng, tháng, tháng 2.1 Các phương pháp thăm khám xác định chẩn đoán + Lâm sàng: khai thác bệnh sử, thăm khám mặt lâm sàng (đau, lỏng khớp gối, khó khăn lên xuống dốc bậc thang, 61 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 tình trạng kẹt khớp, tầm vận động gấp duỗi gối, tình trạng teo vùng đùi, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu bán trật xoay trước ) + Xquang: chụp khớp gối thẳng nghiêng thường qui, phát tổn thương xương phối hợp, đánh giá mức độ loãng xương, độ dày vỏ xương Ngồi X.quang thường cịn thấy hình ảnh gián tiếp đứt DCCT khuyết lõm lồi cầu ngoài, gãy Segon, nhổ điểm bám DCCT mâm chày + Chụp cộng hưởng từ khớp gối: - Các hình ảnh trực tiếp đứt DCCT: Khơng có tín hiệu DCCT, hình ảnh DCCT mỏng dày lên, DCCS cong ngược sau - Các hình ảnh gián tiếp đứt DCCT: DCCS cong hình dấu phẩy 2.2 Đánh giá chức khớp gối trước mổ Chúng đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm (1985) Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC (1993) (Bảng phụ lục 1) Kết quả: Rất tốt 95 - 100 điểm Tốt 84-94 điểm Trung bình từ 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm + Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động khớp gối: dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế năm 1993 (I.K.D.C.) A: Rất vững (bình thường) C: Không vững hoạt động vừa nhẹ B: Vững (gần bình thường) D: Khơng vững sinh hoạt bình thường 2.3 Phương tiện dụng cụ phẫu thuật - Hệ thống máy nội soi dụng cụ phẫu thuật kèm - Dây treo gân: chiều dài dây treo gân 15, 20, 25, 30 35 mm Dây cấu tạo đặc biệt có độ bền cao - Vít chèn sinh học chiều dài 30mm Vít có đường kính 7, 8, 9, 10 mm Hình 2.1 Nút treo gân EndoButton CL 2.4 Các bước phẫu thuật + Vô cảm: tê tủy sống + Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, 1/3 đùi giữ chặn mặt ngồi, gót chân 62 giữ chặn khác, để giữ cho khớp gối gấp khoảng 900 +Nội soi đánh giá tổn thương + Lấy gân chuẩn bị mảnh ghép +Khoan đường hầm xương đùi (gối CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC gấp tối đa) + Khoan đường hầm xương chày (gối gấp tư 900) + Luồn cố định mảnh ghép 2.5 Hướng dẫn tập luyện phục hồi chức Hiện có nhiều tập phục hồi chức khớp sau phẫu thuật tái tạo DCCT Chúng hướng dẫn BN tập theo chương trình PHCN Phillips B.B (1998) [10] 2.6 Đánh giá kết 2.6.1 Đánh giá trình phẫu thuật - Thống kê đường kính mảnh ghép - Thống kê đường kính đường hầm chày đùi - Thống kê chiều dài nút treo gân, đường kính chiều dài vít chèn - Thống kê tai biến biến chứng phẫu thuật 2.6.2 Đánh giá kết sớm tháng đầu gân - Tình trạng vết mổ nội soi, vết mổ lấy - Thống kê biến chứng sớm: máu tụ khớp, nhiễm khuẩn khớp - Biên độ vận động khớp - Chụp X quang khớp gối tư duỗi hoàn toàn để đánh giá vị trí đường hầm xương đùi xương chày Chúng đánh giá dựa vào đường Blumensaat, hình ảnh khe liên lồi cầu xương đùi phim X quang khớp gối nghiêng giới hạn điểm: điểm phía sau điểm gặp đường với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước điểm gặp đường với bờ lồi cầu đùi Hình 2.2 Qui ước đánh giá vị trí đường hầm chày bình diện nghiêng, [5] (Vùng I: trước Vùng II: vị trí Vùng III: sau) 63 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 Hình 2.3 Qui ước đánh giá vị trí đường hầm đùi bình diện nghiêng, [12] (Vùng 1: sau Vùng 2: chuẩn Vùng 3, trước nhiều) 2.6.3 Đánh giá kết xa - Thời điểm đánh giá kết quả: sau phẫu thuật tối thiểu tháng - Đánh giá lâm sàng: biên độ vận động khớp, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivot-shift, dấu hiệu ngăn kéo trước - Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm - Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động khớp gối: dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ định Tuổi trung bình 30,6 Tỷ lệ Nam/Nữ 43BN/2BN Nguyên nhân 35TNTT/6TNGT/4TNSH Bên tổn thương 51,1% bên phải/ 48,9% bên trái Việc định mổ nội soi tái tạo DCCT chọn lựa chủ yếu dựa vào mức độ lỏng gối, mức độ hoạt động tuổi bệnh nhân [2],[7] dựa vào thang điểm IKDC, 64,44% bệnh nhân không vững khớp gối hoạt động vừa nhẹ, 35,56% khơng vững sinh hoạt bình thường Mức độ lỏng gối: phát qua khám lâm sàng, nghiên cứu tất bệnh nhân có dấu hiệu Lachman 2+ dến 3+ Đối với phẫu thuật tái tạo DCCT, tuổi BN yếu tố phải quan tâm định mổ Theo số tác giả nước, nên phẫu thuật BN độ tuổi 50, khớp gối chưa bị thối hóa định cho BN ưa hoạt động Mức độ hoạt động: yếu tố quan trọng định mổ.Trong nghiên cứu 64 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thể lực Tuy nhiên, với bệnh nhân 50 tuổi nhu cầu vận động khớp gối nhiều, đồng thời khớp gối chưa có biểu thoái hoá, biểu thoái hoá khớp gối giai đoạn đầu, định tái tạo DCCT đặt Trong nghiên cứu, bệnh nhân phẫu thuật có độ tuổi trung bình 30,6 tuổi (bệnh nhân trẻ 20 tuổi lớn tuổi 46 tuổi) Vì tất bệnh nhân có độ tuổi 50, chất lượng xương qua hình ảnh x quang khớp gối thường quy tốt nên việc định sử nút treo Endobutton đường hầm đùi bệnh nhân thích hợp Mặt khác nhóm tuổi từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao nhất, đa phần quân nhân nên nhu cầu luyện tập thể thao nhóm đối tượng thiết yếu Nghiên cứu chúng tơi có BN nữ, phần nguyên nhân khách quan đa số BN chúng tơi qn nhân nam, thêm vào bị chấn thương đứt DCCT phụ nữ thường chấp nhận từ bỏ hoạt động thể lực thể thao, có nhu cầu lại sinh hoạt bình thường nên sẵn sàng chấp nhận phương án điều trị bảo tồn Kết phẫu thuật 2.1 Kết gần (dưới tháng) + Diễn biến vết mổ - Diễn biến vết mổ nội soi: tất trường hợp vết mổ nội soi liền kỳ đầu cắt sau phẫu thuật 14 ngày, khơng có máu tụ nội khớp - Diễn biến vết mổ lấy gân: khơng có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ lấy gân Cả 45 BN liền sẹo kỳ đầu cắt sau 14 ngày, BN có tê vùng sẹo lấy gân, đặc biệt va chạm - Kiểm tra X.Q sau mổ: qua kiểm tra tất hướng vị trí đường hầm đùi đường hầm chầy xác Có trường hợp nút treo nằm không áp sát vỏ xương, khả kẹt phần mềm + Kết phục hồi chức khớp tháng đầu (n=41) - Thời gian nằm viện trung bình 6,8 ngày Bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật ngắn ngày, dài 14 ngày - Kết phục hồi khả lại sau phẫu thuật: Tất bệnh nhân sau phẫu thuật bất động khớp gối nẹp từ đùi đến cổ chân Từ ngày thứ sau mổ, BN hướng dẫn tập vận động Thời gian phục hồi khả lại mức bình thường trung bình 12,1 tuần sau phẫu thuật (sớm tuần, muộn 14 tuần) 2.2 Kết xa Chúng kiểm tra 33 BN (73,3%), thời gian theo dõi trung bình 13,4 tháng, thời gian theo dõi ngắn tháng, dài 20 tháng + Về biên độ vận động khớp gối: Theo Đặng Hoàng Anh [1], phẫu thuật áp dụng khơng cịn tình trạng sưng nề, hạn chế vận động khớp gối ảnh hưởng đến kết phục hồi chức sau phẫu thuật Trong nghiên cứu, BN mổ sớm tuần, muộn 65 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 khoảng 10 năm Số BN mổ vòng tháng đầu 18 chiếm 40% Trước phẫu thuật có 19/45BN hạn chế vận động khớp, 13 BN chế gấp gối, nhiều 200, hạn chế duỗi gối gặp BN, nhiều 100 Các trường hợp hạn chế vận động đau sụn chêm rách gây kẹt khớp Ở thời điểm kiểm tra kết xa có 30/33 (chiếm 90,9%) trường hợp vận động khớp gối sau mổ tương đối bình thường, khơng hạn chế Có 3/33 trường hợp (chiếm 9,1%) chưa duỗi hoàn toàn, hạn chế duỗi nhiều 10º, bệnh nhân tái khám không thường xuyên tập vận động không theo hướng dẫn + Chức khớp gối theo thang điểm Lysholm: Bảng 3.2 Đánh giá Lysholm sau mổ Kết Lysholm Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng Số bệnh nhân 20 10 33 Tỷ lệ % 60,6 30,3 9,1 100 Trong nghiên cứu bắt đầu tiến hành đánh giá chức khớp gối sau phẫu thuật tháng Bởi mốc thời gian bệnh nhân hoàn thành chế độ luyện tập để đạt tầm vận động bình thường Các thời điểm BN luyên tập nâng cao để chơi lại thể thao bình thường Tình trạng lỏng gối cải thiện rõ rệt theo thời gian, thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật hầu hết bệnh nhân khơng cịn cảm giác lỏng gối sinh hoạt bình thường Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình 57,2 Ở thời điểm kiểm tra kết xa, điểm Lysholm trung bình 92,03 điểm (thấp 73 điểm, cao 99 điểm) BN có điểm Lysholm thấp 73 điểm trường hợp bị chấn thương lại tháng thứ thời gian theo dõi tháng + Chức độ vững khớp gối theo IKDC Bảng 3.4 Kết phục hồi chức khớp gối sau mổ theo IKDC Mức độ Số BN Tỷ lệ % A 18 54,5 B 12 36,4 Đánh giá vào thời điểm kiểm tra kết xa tháng với thời gian theo dõi trung bình 13,4 tháng cho kết sau: Dấu hiệu Lachman âm tính 30/33 66 C 9,1 D 0 Tổng số 33 100 BN (90,9%), BN làm dấu hiệu Lachman thấy khớp gối lỏng so với khớp gối bên đối diện mức độ trung bình (2+) Trong BN có tổn thương sụn chêm kèm theo CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kiểm tra độ vững xoay khớp gối sau tái tạo DCCT đến nhiều ý kiến khác hầu hết nghiên cứu đánh giá độ vững xoay thông qua khám lâm sàng dấu hiệu bán trật xoay trước (Pivotshift), chưa có dụng cụ chuyên biệt để đánh giá khách quan Trong nghiên cứu thời điểm trung bình 13,4 tháng chúng tơi khám dấu hiệu Pivot-shift khơng có bệnh nhân dương tính rõ Chức khớp gối theo IKDC sau mổ thời điểm kiểm tra: 18/33 BN (54,5%) mức A, 12/33 BN (36,4%) mức B, 3/33 BN (9,1%) mức C Để trở lại tham gia tất hoạt động thường ngày tham gia thể thao trước bị tai nạn, người bệnh phải tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật theo qui trình chặt chẽ, lộ trình thời gian có kiểm sốt chặt chẽ thầy thuốc Trong số bệnh nhân chúng tơi có 24 bệnh nhân quay trở lại tập luyện chơi thể thao có đối kháng với tính chất giải trí, số cịn lại khơng tham gia chơi thể thao nhiều lý người bệnh tham gia tập luyện số môn thể thao ưa thích Một số chi tiết kỹ thuật 3.1 Lý chọn cách cố định nút treo gân Kỹ thuật cố định thường áp dụng cho BN trẻ tuổi, chất lượng xương cịn tốt, thành xương phía ngồi lồi cầu đùi chắn tạo điểm tựa vững cho phần kim loại nút treo gân Đối với người tuổi cao 40 tuổi 50 tuổi lựa chọn sử dụng cách cố định này, tượng thưa loãng xương, yếu vỏ xương lồi cầu đùi xuất số trường hợp phụ nữ tiền mãn kinh, người hoạt động thể lực Những trường hợp cần đánh giá kỹ chất lượng xương qua X quang, đo độ loãng xương Đồng thời trình phẫu thuật, khoan đường hầm xương đùi chúng tơi đánh giá mức độ cứng vỏ xương lồi cầu đùi Nếu sử dụng nút treo gân đường hầm đùi cho BN bị thưa loãng xương, vỏ xương mỏng, vững vận động luyện tập xảy tượng lún sập vỏ xương nơi nút kim loại tỳ vào, làm cho dây chằng bị chùng lại, khớp gối lỏng vững 3.2 Lý lựa chọn mảnh ghép gân bán gân gân thon - Mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình nước sử dụng, qua nghiên cứu tác giả khẳng định mảnh ghép gân bán gân gân thon có ưu điểm sau: + Là gân định [2], [8], [9] + Khi lấy gân bán gân gân thon để làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến chức vận động chi [7] Hai có vai trò thứ yếu động tác gấp khớp gối duỗi khớp háng + Khi dây chằng bên bình thường, gân bán gân gân thon 67 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 lấy để làm mảnh ghép khơng ảnh hưởng đến độ vững phía khớp gối dây chằng bên dày + Lấy mảnh ghép nhanh thuận lợi, đường rạch da để lấy gân nhỏ vị trí để khoan đường hầm xương chày + Hai gân chập đôi đủ độ dài, [2] + Tỷ lệ bị di chứng đau mặt trước khớp gối sau phẫu thuật thấp so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè, không làm yếu động tác duỗi [7] + Mảnh ghép có đủ độ vững thay DCCT 3.4 Kỹ thuật phẫu thuật Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước để phục hồi lại độ vững khớp gối, vấn đề quan trọng phải đạt yêu cầu giải phẫu học Về giải phẫu, vị trí đường hầm xương đùi xương chày phải xác Về học, mảnh ghép phải cố định chắn hai đầu chịu lực tác động lớn có thể, cho phép tập luyện phục hồi chức sớm + Khoan đường hầm xương đùi:  Theo tác giả Gavriilidis [6] nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hướng khoan đường hầm theo lối trước nội soi có vị trí vào gần với mốc giải phẫu bám đùi DCCT khoan đường hầm đùi theo đường hầm chày Mảnh ghép phải thay bó trước dây 68 chằng chéo trước Điểm bám bó nằm gần với vị trí chuẩn Khi khớp gối gấp từ 00 đến 1200 chiều dài bó thay đổi khoảng mm, sợi bó sau ngồi thay đổi mm Do định vị đường hầm xương đùi phải đặt tựa vào bờ sau lồi cầu ngồi, vị trí 10 30 gối phải 30 gối trái Thành sau đường hầm cách bờ sau lồi cầu 1mm theo Silva [11] 1-2 mm theo Lawhorn [9] Kỹ thuật nút treo cho phép thành sau thật mỏng mà không sợ bị vỡ Đây ưu điểm giúp cho việc chọn lựa điểm đặt gần vị trí bám giải phẫu đùi DCCT Đánh giá vị trí đường hầm XQ sau mổ theo Sommer [12]: bình diện thẳng tác giả phân theo hình đồng hồ nằm hố ròng rọc Đồng hồ chia làm phần nhau, lấy 1/4 từ 9h đến 12h cho gối phải từ 12h đến 3h cho gối trái Mỗi góc đồng hồ 1/4 chia làm phần Vị trí xác đường hầm nằm nhiều vùng từ 10h đến 11h cho gối phải từ 1h đến 2h cho gối trái Trên bình diện nghiêng vị trí đường hầm lồi cầu quan trọng dựa đường Blumensaat chia vùng từ sau trước, đặc điểm giải phẫu vùng vùng áp sát phía sau dễ gây vỡ thành sau lồi cầu, vùng vị trí chuẩn, vùng 3,4 trước nhiều (theo hình 2.3) Đối với kỹ thuật khoan đường hầm đùi kỹ thuật cố định nút treo gân CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC bó, có cách đặt định vị qua đường hầm chầy qua lối trước đường vào nội soi Trong nghiên cứu này, tất BN sử dụng dụng cụ định hướng để khoan đường hầm đùi qua ngã trước trong, tư gấp gối tối đa, điểm vào phía khớp đường hầm nằm phần sau di tích DCCT, khơng vượt phía sau, cách bờ sau lồi cầu đùi 2-3mm vị trí dựa vào sơ đồ đồng hồ khoảng 10 gối bên phải gối bên trái + Khoan đường hầm xương chày: Theo Lawhorn [9], vị trí khoan đường hầm xương chày: điểm vào phía đinh kirschner nằm trước gai chày, lệch vào phía gai chày ngang với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài, cách má lồi cầu 10 mm, phía trước DCCS khoảng 7mm Điểm vào phía nằm bờ chân ngỗng, cạnh phía lồi củ trước xương chày Hướng đường hầm tạo với mặt phẳng mâm chày góc 500 - 550 nghiêng so với mặt phẳng đứng dọc cẳng chân 200 Chúng khoan đường hầm xương chày có điểm vào điểm giống tác giả Lowhorn [9], góc nghiêng mở rộng so với mặt phẳng mâm chày từ 450550 (thông dụng chúng tơi hay sử dụng góc nghiêng 470); so với mặt phẳng đứng dọc cẳng chân 200 Điều phù hợp với kỹ thuật tạo đường hầm chày tác giả Silva A, [11] + Luồn cố định mảnh ghép: Mảnh ghép gấp chập đôi qua dây treo gân khâu đánh dấu đoạn cách đầu gân 25 mm 35 mm Mảnh ghép luồn từ đường hầm chày vào khớp, sau kéo lên đường hầm đùi Mảnh ghép cố định nút treo gân Endobutton đường hầm đùi vít chèn đường hầm chày Nhiều tác giả nước nước Trương Trí Hữu [2], Ahn JH [3], Silva A [11], sử dụng nút treo Endobutton việc tái tạo DCCT cho bệnh nhân Qua kết nghiên cứu tác giả đưa nhận xét ưu, khuyết điểm nút treo Endo sau: Ưu điểm: Cố định chắn Độ căng bốn giải gân đồng Gân nằm đường hầm xương Thời gian phẫu thuật nhanh Nhược điểm: - Do có khoảng cách từ vị trí treo gân thành xương đùi đầu gân nằm đường hầm đùi, nên gấp duỗi gối mảnh ghép nhỏ so với đường kính đường hầm xương đùi xẩy tượng mảnh ghép bị đánh võng dẫn đến lỏng mòn dây chằng Để khắc phục nhược điểm này, chúng tơi xác định xác chiều dài đường hầm khoan đường kính đường hầm đùi với đường kính gân - Chỉ định áp dụng cho phương pháp 69 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 BN có vỏ xương lồi cầu ngồi xương đùi cịn dày, chắc, chưa có tượng thưa loãng xương 20mm chiều dài mảnh ghép nằm đường hầm đùi trung bình 23,5±1,8mm Qua chúng tơi nhận thấy hầu hết trường hợp với chiều dài mảnh ghép dài 120mm đoạn mảnh ghép thừa phải cắt bỏ từ 2-2,5cm Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu sử dụng nút treo gân, chiều dài mảnh ghép nằm đường hầm đùi tối thiểu Bảng 3.1 Chiều dài mảnh ghép (n=45) Chiều dài (cm) 9cm 10 cm 11 cm 12 cm Cộng Số BN 13 15 15 45 Tỷ lệ % 4,5 28,9 33,3 33,3 100 Việc cố định mảnh ghép đường hầm chầy hầu hết tác giả cho vị trí cố định mảnh ghép vít chèn phần xương cứng xương xốp chắn [1] Vì bắt vít chèn có đường kính đường kính đường hầm vít chèn khơng cắt làm đứt mảnh ghép mà mảnh ghép ép chặt vào xương xốp thành đối diện đường hầm, đồng thời vít bám sâu vào xương xốp thành bên đường hầm Mảnh ghép ép chặt, vị trí cố định mảnh ghép khơng bị ảnh hưởng người bệnh tập vận động sớm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết điều trị 45 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon tự thân, cố định gân đầu xương đùi nút treo BV175 từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2015, thời gian theo dõi trung bình 13,4 tháng, rút kết luận sau: 70 Về kết điều trị Vết mổ nội soi: 100% liền vết mổ kỳ đầu, không nhiễm khuẩn 100% liền vết mổ lấy gân ghép kỳ đầu, không nhiễn khuẩn Kết xa: kiểm tra 33/45 bệnh nhân (chiếm 73,3%) với thời gian theo dõi trung bình 13,4 tháng sau: Biên độ vận động khớp gối: 30/33 BN đạt biên độ vận động khớp gối bình thường Độ vững khớp gối sau mổ: - Kết sau mổ dấu hiệu Lachman(-) 90,9 % - Dấu hiệu bán trật xoay sau mổ 29/33 BN âm tính, 4/33 BN dấu hiệu khơng rõ ràng Kết phục hồi chức khớp gối sau mổ: - Kết theo IKDC: 18/33 bệnh nhân (54,5%) bình thường, 12/33 bệnh nhân (36,4%) gần bình thường 3/33 bệnh nhân (9,1%) bị hạn chế biên độ vận CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC động không vững hoạt động vừa nặng - Chức khớp gối so với trước mổ theo thang điểm Lysholm tăng từ 57,2 điểm lên 92,03 điểm Tỷ lệ tốt tốt đạt 90,9% , khớp gối cải thiện rõ rệt Nhận xét định số chi tiết kỹ thuật - Chỉ định: Kỹ thuật nút treo gân đường hầm đùi định cho bệnh nhân trẻ, vỏ xương lồi cầu dày XQ - Kỹ thuật: + Vị trí khoan đường hầm xương đùi nằm phần sau di tích DCCT, khơng vượt phía sau, cách bờ sau lồi cầu đùi - 3mm vị trí dựa vào sơ đồ đồng hồ khoảng 10 gối bên phải gối bên trái + Lựa chọn cách đặt định vị qua đường mổ nội soi cạnh gân bánh chè để khoan đường hầm đùi thuận lợi cho việc xác định vị trí điểm vào đường hầm đùi + Độ dài mảnh ghép nằm đường hầm xương đùi 23,5±1,8 mm + Chiều dài đường hầm có đường kính 5mm xương đùi tối thiểu 10 mm + Khi kiểm tra nút treo gân chắn thoát khỏi miệng đường hầm đùi dấu hiệu bập bênh kéo căng mảnh ghép từ đường hầm chày để nút treo gân áp sát thành xương cứng bắt vít chèn đường hầm chày TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh (2009), Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân và gân thon, Luận án tiến sỹ y học Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức Nguyễn Văn Quang (2006), “Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép dải gân thon – bán gân qua nội soi”, Tạp chí y học Việt nam, tr 472 – 478 Ahn J H., Lee S H., (2007), “Anterior Cruciate Ligament Double-Bundle Reconstruction With Hamstring Tendon Autografts”, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 23(1), pp 109.e1-109.e4 Beasley L.S., Weiland D.E (2005), “Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A literature review of the Anatomy, Biomechanics, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes”, Operative Technique in Orthopaedics, pp – 19 Fineberg M.S (2000), “Practical Considerations in Anterioer Cruciate Ligament Replacement Surgery”, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 16,pp.715-724 Gavriilidis I., Motsis K.E., Pakos E.E (2008), “Transtibial versus anteromedial portal of the femoral tunnel in ACL reconstruction: A cadaveric study”, The Knee 15, pp.364–367 71 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 Herrington L., et (2005), “Anterior Cruciate Ligament reconstruction, hamstring versus bone–patella tendon–bone grafts: a systematic literature review of outcome from surgery”, The Knee 12, pp 41 – 50 Koutras G., Papadopoulos P.(2013), “Short-term funtional and clinical outcomes after ACL reconstruction with hamstring autograft transtibial versus anteromedial portal technique”, Knee Surg Sports Traumatol Arthrose 21(1904 – 1909) Lawhorn K.W., Howell S.M (2007), “Principles for using Hamstring tendons for Anterior Cruciate Ligament reconstruction”, Clinics in sports Medicine, pp 567 – 585 10 Phillips B B (1998), “Arthroscopy of Lower Extremity”, Arthroscopy 34(2) 11 Serbest S., Yilmaz E (2013), “The results of reconstruction of the ACL using the Endobutton CL system and four strand Hamstring tendon autografts”, Firat Tip Derg/ Firat Med J 18, pp 208-212 12 Silva A., Sampaio R., Pinto E (2010), “Placement of femoral tunnel between the AM and PL bundles using a transtibial technique in single-bundle ACL reconstruction”, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18, pp 1245–125 (Tiếp theo trang 18) NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HCY, HS-CRP HUYẾT THANH bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo định kỳ”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ số 2, Trang 43-47 Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Đặng Vạn Phước (2003), “Tăng homocystein máu nguy bệnh động mạch vành”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ số 1, Trang 14-18 Manns BJ, Burgess ED (1999), “Hyperhomocysteinemia and the prevalence of atherosclerotic vascular desease in patients with end-stage renal disease”, Am J Kidney Dis, Oct, 34(4), pp.669-77 Medline Olimpia Ortega, Isabel Roddriguez, 72 Paloma Gallar (2010), “Significance of high C-reactive protein levels in prealysis patients ”, Nephrology Dialysis Transplantation, vollum 17, Issue 6, 11051109 Owen WF, Lowrie EG.(2008), “C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients” Kidney Int; 54(2):627-36 Yu YM, Hou FF, Zhang X, Zhou H (2004), “Hyperhomocysteinemia, oxidative stress and microin flammatin in choronic renal failure: thei roles in atherogene”, Zhonghua Nei Ke Za Zhi, Apr 43(4), pp.292-5  ... đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo d? ?y chằng chéo trước Bệnh viện Quân y 175? ??, với mục tiêu sau: - Bệnh nhân 50 tuổi Đứt DCCT BN có bệnh lý thối hóa khớp gối, g? ?y xương... cầu đùi mâm ch? ?y Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo d? ?y chằng chéo trước mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân, sử dụng nút treo gân đường hầm đùi Nhận xét định số chi tiết kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG... công bố kết phẫu thuật sử dụng mảnh ghép gân bán gân gân thon cố định nút treo gân để tái tạo d? ?y chằng chéo trước kỹ thuật nội soi cho kết tốt [4], CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC [8] Tại khoa