Nhân trường hợp sốc nhiễm khuẩn do nhiễm não mô cầu suy đa cơ quan điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 211 và Bệnh viện Quân y 175

Bệnh nhiễm ,não mô cầu là một bệnh truyền nhiễm gây dịch, do vi khuẩn Neisseria meningitidis gây ra, lâm sàng thường gặp là viêm màng não mủ và/hoặc nhiễm khuẩn huyết, có thể gây sốc dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 NHÂN TRƯỜNG HỢP SỐC NHIỄM KHUẨN DO NHIỄM NÃO MÔ CẦU SUY ĐA CƠ QUAN ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 211 VÀ BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trương Đình Cẩm1, Vũ Đình Ân1, Nguyễn Tuấn Phương1, Trần Trí2, Lê Văn Tuấn Anh2 Bệnh nhiễm ,não mô cầu bệnh truyền nhiễm gây dịch, vi khuẩn Neisseria meningitidis gây ra, lâm sàng thường gặp viêm màng não mủ và/hoặc nhiễm khuẩn huyết, gây sốc dẫn đến tử vong khơng phát sớm điều trị kịp thời Bệnh lây truyền qua đường hô hấp, chủ yếu xảy vào mùa đông xuân, khu vực tập thể đông người Trong vụ dịch xảy Quân đoàn 3, đạo trực tiếp Cục Quân y, bệnh viện Quân y 211 phối hợp với bệnh viện Quân y 175 tổ chức cấp cứu điều trị tốt cho tất bệnh nhân, không trường hợp tử vong Đặc biệt, sử dụng biện pháp kỹ thuật hồi sức công nghệ cao điều trị thành công trường hợp sốc nhiễm khuẩn não mô cầu bệnh viện Quân y 211 Từ khóa: Bệnh viện Quân y 175, bệnh viện Quân y 211, sốc nhiễm khuẩn não mô cầu MENINGOCOCCAL DISEASE: A CASE REPORT WITH MULTI-ORGAN FAILURE AND SEPTIC SHOCKAT MILITARY HOSPITAL 211 AND MILITARY HOSPITAL 175 Meningococcal disease is an infectious disease caused by Neisseria meningitidis, a common disease of meningococcal and/or septicemia, which can lead to death if not diagnosed early and treated promptly This disease is transmitted by the respiratory tract, Bệnh viện Quân Y 175 Bệnh viện Quân Y 211 Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm (truongcam1967@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/8/2018, ngày phản biện: 05/9/2018 Ngày báo đăng: 30/9/2018 96 TRAO ĐỔI HỌC TẬP mainly in winter, in crowded collective During the outbreak of Corps No.3, under the direct guidance of the Military Medical Department, Military Hospital 211 coordinated with Military Hospital 175 to provide emergency care and treatment to all patients, no case of death In particular, we used high-tech resuscitation techniques that successfully treated a case of meningococcal septic shock at 211 Military Hospital Key words: Military Hospital 175, Military Hospital 211, meningococcal septic shock CA LÂM SÀNG Họ tên bệnh nhân: Lê Hữu Th SN: 1994 Chức vụ: B2 Đơn vị: eBB 166/Qn đồn Chẩn đốn: Viêm màng não – Sốc nhiễm khuẩn nhiễm não mô cầu, suy đa quan Bệnh sử điều trị: Bệnh nhân (BN) khởi phát bệnh từ ngày 05.6.2018 với biểu hiện: Đột ngột sốt cao, đau đầu, buồn nơn, cứng gáy, ban xuất huyết rải rác ngồi da BN Quân y đơn vị nhận định nhiễm khuẩn não mô cầu, tiêm tĩnh mạch 2g Ceftriaxone chuyển tới bệnh viện Quân y 211(BvQy211) lúc 01 30 ngày 06.6.2018 Tình trạng BN lúc nhập viện: lơ mơ, tiếp xúc chậm, sốt 38,50C, ngồi da nhiều ban xuất huyết, rải rác có ban có dấu hiệu hoại tử da tái lạnh, gáy cứng, BN tự thở: 20 lần/ phút, SpO2: 96%, mạch: 150 ck/phút, HA: 70-80/40 mmHg, vô niệu BN hội chẩn cấp cứu nhận định viêm màng não, theo dõi sốc nhiễm khuẩn Được xử trí: chuyển cách ly đơn vị hồi sức cấp cứu - khoa nội A4, thở oxy lít/phút, đặt đường truyền có đường tĩnh mạch đòn phải, xét nghiệm cấp cứu theo quy trình, truyển 800ml HTM 0,9%, phối hợp kháng sinh: Cetriaxone 2g, TTM 12 giờ; Ciprofloxacin 0,2/ lọ TTM 12 giờ; Metronidazole 0,5/lọ, TTM 12h; Solumedrol 40mg/lọ, TMC 12h, kết hợp sử dụng thêm Dopamin liều 5-10mcg/ kg/phút… BN đáp ứng với điều trị, tình trạng suy đa quan tiến triển, bật tình trạng rối loạn huyết động, suy thận cấp, rối loạn đông máu nặng, báo cáo Cục Quân y xin hỗ trợ từ tuyến sau Kết xét nghiệm cấp cứu: BC: 36.700 c/mm3, N: 91% HC: 2.890.000 c/mm3; Hb: 8,4g/ dL; Hct: 29%; TC: 4000 c/mm3 Tỷ lệ Prothrombin: 15%; TCK: 45sec; Fibrinogen: 1.04 g/L Ure: 13 mmol/L; Creatinin: 195 µmol/L; ALT/AST: 56/74 U/L Billirubin TP/TT: 115/32 µmol/L; PCT: 21 ng/ml Siêu âm: Dịch màng phổi bên lượng vừa, dịch tự ổ bụng 97 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 XQTP: Phổi sáng, mờ góc sườn hoành bên hồng, Dịch não tủy: đục kèm theo màu BC: 700/mm 350.000/mm3 (N: 90%), HC: Glucose 3,9 mmol/L, Protein: g/L, Rivalta: (+) typ B PCR dịch não tủy: Mô não cầu 12 ngày 06.6.2018, hội chẩn cấp cứu trực tiếp BvQy 211 với Tổ công tác BvQy175 kết luận: Viêm màng não – Sốc nhiễm khuẩn nhiễm não mô cầu, suy đa quan, đặc biệt rối loạn đông máu nặng theo dõi DIC xuất huyết não Xử trí tiếp theo: Tiếp tục oxy liệu pháp, sẵn sàng thơng khí xâm nhập có định Dùng Noradrenaline kết hợp Dobutamine để kiểm soát huyết động Dùng Meropenem 2g/8 Levofloxacin 0,5/12 thay cho cặp kháng sinh Ceftriaxone Ciprofloxacin, ngừng Solumedrol Truyền huyết tương tươi đông lạnh 15ml/kg, kết hợp truyền khối hồng cầu nhóm, vitamin K, huy động máu tươi toàn phần khối tiểu cầu từ chiến sĩ người thân bệnh nhân Ni dưỡng sớm, tích cực qua 98 sonde dày kết hợp đường tĩnh mạch… Theo dõi sát hội chẩn giờ/lần có bất thường Tiên lượng: nặng, nguy suy đa quan tiến triển, đặc biệt tình trạng xuất huyết nội tạng, tỷ lệ tử vong cao Sau xử trí trên, BN có đáp ứng phần huyết động Tuy nhiên, tổn thương gan, thận rối loạn đông máu không cải thiện nhiều, BN có biểu suy hơ hấp tiến triển Hội chẩn lúc 20h ngày 06.6.2018 định: Tiếp tục hồi sức tích cực BvQy 211, bổ sung biện pháp: thơng khí xâm nhập, truyền máu tươi tồn phần, định lọc máu liên tục (CRRT) Báo cáo Cục Quân y Giám đốc BvQy 175, xin tăng cường thêm lực lượng trang thiết bị để thực CRRT 09 ngày 07.6.2018, BN tiến hành CRRT hội chẩn đánh giá sau BN có đáp ứng tốt với điều trị, tình trạng suy đa quan dần hồi phục Sau CRRT 24 giờ, BN không cần phải dùng thuốc vận mạch, thận hồi phục hồn tồn, khơng cịn tình trạng chảy máu rỉ rả nơi tiêm truyền Kết xét nghiệm cải thiện tốt, đặc biệt: Ure/ Creatinin bình thường, TC: 11.000 c/ mm3, tỷ lệ prothrombin: 61%, fibrinogen: 3,46 g/L Hội chẩn định tiếp tục trì biện pháp hồi sức tích cực, CRRT, xem xét cai thở máy sớm Sau CRRT 80 giờ, BN hồn tồn sốc, thơi thở máy rút ống nội khí quản, BN TRAO ĐỔI HỌC TẬP cịn tình trạng sốt nhẹ, BC: 26-30.000 c/ mm3, yếu nhẹ chân phải Nhận định BN pha sốc nhiễm khuẩn nhiễm não mô cầu (giai đoạn bội nhiễm, không cần phải cách ly, cần tầm sốt tồn diện điều trị với biện pháp hữu dụng hơn, bệnh nhân vận chuyển được) nên hội chẩn liên viện định chuyển bệnh nhân BvQy 175 điều trị BN kíp bác sĩ điều dưỡng BvQy 175, BvQy 211 vận chuyển ô tô liên tục thời gian 08 30 phút Đến 22h15 ngày 12.6.2018, bệnh nhân đưa tới BvQy 175 an toàn BN làm xét nghiệm cấp cứu bổ sung, có chụp CT scanner sọ não, chọc lấy dịch não tủy, chọc lấy dịch màng phổi để làm xét nghiệm tiến hành hội chẩn Kết luận hội chẩn: Viêm màng não – Nhiễm khuẩn huyết mô não cầu biến chứng sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan điều trị ngày thứ Hiện suy đa quan giai đoạn thối lui, bệnh nhân có biểu bội nhiễm, xuất huyết não vùng thái dương tiểu não bên trái giai đoạn hấp thu BN tiếp tục theo dõi điều trị khoa Hồi sức tích cực – A12 Ngày 21.6.2018 bệnh nhân ổn định chuyển khoa A4 điều trị tiếp BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh vi khuẩn não mô cầu: Vi khuẩn não mơ cầu (tên tiếng anh:  Neisseria meningitidis,  cịn gọi là meningococcus) Dựa vào kháng nguyên polyozit, người ta phát 13 typ huyết thanh; hay gây bệnh A, B, C, X, Y Z W-135 Ở Việt Nam, typ A, B C thường gặp Vi khuẩn não mô cầu thường dạng tế bào cạnh hạt cà phê, gram (-), thường nằm bào tương bạch cầu đa nhân Sức đề kháng vi khuẩn não mô cầu yếu, dịch não tuỷ vi khuẩn sống vài thể bị diệt nhiệt độ 560C 30 phút 600C 10 phút, vi khuẩn sống -200C Bệnh nhiễm não mô cầu bệnh truyền nhiễm gây dịch, vi khuẩn Neisseria meningitidis gây Biểu lâm sàng thường gặp viêm màng não mủ và/hoặc nhiễm khuẩn huyết, gây sốc dẫn đến tử vong không phát sớm điều trị kịp thời Bệnh lây truyền qua đường hô hấp hít phải giọt nhỏ dịch tiết mũi họng bị nhiễm Neisseria meningitidis, khả lây truyền tăng có đồng nhiễm vi rút đường hơ hấp Bệnh xảy rải rác thành dịch nhiều nơi giới, chủ yếu vào mùa đông xuân Bệnh gặp lứa tuổi, thường gặp trẻ tuổi, thiếu niên từ 14 đến 20 tuổi, người sống khu vực tập thể đông người (nhà trẻ, trường học, chung cư v.v….) địa suy giảm miễn dịch Châu Phi cận Sahara nơi có vụ dịch lớn xảy ra: vụ dịch 1996-1997 có 250.000 ca mắc 99 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 25.000 ca tử vong, vụ dịch năm 2009 14 nước châu Phi với 88.199 người mắc 5.352 người tử vong Ở Việt Nam, có vụ dịch lẻ tẻ địa phương, riêng năm 1977 vụ dịch Thành phố Hồ Chí Minh có 1015 ca mắc, não mơ cầu nhóm C gây Từ 2012 đến 2016 nước có 650 ca mắc, tử vong 25 ca Năm 2018 tính đến 31/5 nước có 10 ca dương tính mô não cầu, tử vong 01 ca Nguồn lây: người bệnh người lành mang vi khuẩn nguồn chứa nhất, ước tính có khoảng 10 – 20% dân số mang vi khuẩn não mô cầu hầu họng mà khơng có triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tăng đến 40 – 50% vụ dịch Về chẩn đoán: + Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng: Dựa vào yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với bệnh nhân sống tập thể (trường học, ký túc xá, doanh trại,…) có người xác định bị mắc bệnh não mô cầu Dựa vào lâm sàng: Thời kỳ ủ bệnh trung bình ngày (2-10 ngày) Biểu nhiễm trùng rõ: Sốt cao đột ngột, có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu Dấu hiệu màng não - não: Đau đầu dội, buồn nơn, nơn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có tiêu chảy, thóp phồng gáy mềm) Rối loạn ý thức, li bì, kích thích 100 vật vã, có co giật, mê Ban xuất huyết hoại tử hình sao, xuất sớm lan nhanh, thường gặp hai chi Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc: Mạch nhanh, HA hạ HA kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu – tâm trương < 20mmHg), thiểu niệu, vô niệu, đông máu nội mạch rải rác, suy thượng thận, suy đa tạng tử vong nhanh vịng 24h + Chẩn đốn xác định ca bệnh: Là ca bệnh lâm sàng, có kèm theo xác định vi khuẩn gây bệnh xét nghiệm sau: Soi thấy song cầu gram (-), cấy phân lập N.meningitidis dịch não tủy Cấy máu N.meningitidis phân lập Soi cấy phân lập N.meningitidis tử ban PCR (+) với N.meningitidis dịch não tủy, máu, tử ban (nếu có điều kiện làm xét nghiệm) + Chẩn đoán phân biệt: Bệnh liên cầu lợn, nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn khác, sốt xuất huyết dengue, viêm màng não mủ nguyên khác Về điều trị: Nguyên tắc chung: chẩn đoán sớm ca bệnh, sử dụng kháng sinh sớm, hồi sức TRAO ĐỔI HỌC TẬP tích cực cách ly bệnh nhân Điều trị cụ thể bao gồm biện pháp: Chọn kháng sinh sau: Penicillin G: 20 – 30 triệu UI (đơn vị quốc tế)/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục tiêm tĩnh mạch - 4giờ/lần Trẻ em 200.000-300.000UI/kg/ngày Ampicillin: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6h/lần Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày Cefotaxim: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6giờ/ lần Trẻ em 200- 300mg/kg/ngày Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch12h/lần Trẻ em 100mg/kg/ngày Nếu dị ứng với kháng sinh nhóm Betalactamin: Chloramphenicol 1g, dùng 2-3g/ ngày, trẻ em từ 50-100mg/kg/ngày (nếu tác dụng) Ciprofloxacin 400 mg/lần, truyền tĩnh mạch lần/ngày Trẻ em 15 mg/kg/lần truyền tĩnh mạch x lần /ngày thường xuyên xà phòng, súc miệng họng dung dịch sát khuẩn mũi họng thông thường Thực tốt vệ sinh nơi ở, thơng thống nơi ở, nơi làm việc Có thể tiêm vắc xin phịng bệnh Khi phát có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh cần khám sở khám chữa bệnh sớm tốt Phòng bệnh bệnh viện: Cách ly bệnh nhân, đeo trang tiếp xúc chăm sóc người bệnh, quản lý khử khuẩn đồ dùng chất thải bệnh nhân, dịch tiết mũi họng bệnh nhân Có thể sử dụng thuốc dự phòng cho nhân viên y tế người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân Phòng bệnh đặc hiệu: tiêm vắc xin cho trẻ nhỏ theo chương trình tiêm chủng uống thuốc azithromycine, rifampicin, Ciprofloxacin với người có nguy cao nhiễm não mơ cầu Về vụ dịch não mô cầu eBB 166, Quân đoàn 3: Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu từ – 14 ngày – ngày sau bệnh nhân hết sốt, tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường (đối với viêm màng não mủ Não mô cầu) Tác nhân gây bệnh vi khuẩn não mô cầu typ B Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác: hạ sốt, an thần, chống phù não, đảm bảo hơ hấp, hồi sức tuần hồn, lọc máu liên tục… Trong số 16 trường hợp đưa bệnh viện Quân y 211 chiến sĩ mới, giai đoạn huấn luyện tân binh, lứa tuổi: 20-21 tuổi, đại đội Phòng bệnh: Các biện pháp phòng bệnh chung: Thực tốt vệ sinh cá nhân: rửa tay Khởi phát nhanh với biểu lâm sàng tương đối đặc trưng như: sốt, đau họng, ho, đau đầu, buồn nôn, cứng gáy ban xuất huyết hoại tử Có trường hợp nặng viêm màng não não mơ cầu điển hình 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 lâm sàng xét nghiệm dịch não tủy có não mơ cầu typ B Trường hợp nặng (ca lâm sàng báo cáo) có kết hợp nhiễm khuẩn huyết diễn biến sốc nhiễm khuẩn nhanh với biểu suy đa quan, rối loạn đông máu nặng Về cơng tác điều trị, dự phịng Qn y Qn đồn 3: Tổ chức cách ly dự phịng: Ngay phát ổ dịch, Quân y Quân đoàn tổ chức đoàn cán y, bác sĩ xuống đơn vị kết hợp với lực lượng Quân y chỗ tiến hành khoanh vùng lập biển báo cách ly, phát thông báo thường xuyên phương tiện truyền thơng để tồn thể đơn vị người dân địa phương biết thực tốt Quân nhân khu vực đóng quân có dịch uống thuốc phịng Tất BN có dấu hiệu sốt bố trí khu riêng biệt, có nhân viên Quân y theo dõi chăm sóc đặc biệt Các BN nặng đưa BvQy 211 cách ly khu riêng biệt khoa Nội A4, kể trường hợp có biểu sốc nhiễm khuẩn, có biển thơng báo khu cách ly đặc biệt, nhân viên y tế có nhiệm vụ phép vào Tất nhân viên y tế, cán có nguy cao uống viên Azithromycin 0,25 Thực đội mũ, đeo mạng, mang găng rửa tay nhanh trước 102 sau thăm khám người bệnh Thường xuyên báo cáo Cục Quân y y tế địa phương diễn biến vụ dịch Tổ chức điều trị: Tất BN có sốt chưa chuyển BvQy 211 cách ly cho dùng kháng sinh Cefotaxim 6g/ngày x ngày Tất BN đưa BvQy 211 truyền tĩnh mạch Ceftriaxone 2g 12 Cefotaxime 2g Đối với BN nặng có biến chứng sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan: BN cách ly đơn vị hồi sức cấp cứu khoa Nội A4 Thành lập Tổ điều trị săn sóc đặc biệt (bao gồm: PGĐ Nội, TK Nội A4 BS khoa Hồi sức tích cực BvQy 211 chuyên gia đến từ BvQy 175) Giám đốc BvQy 211 trực tiếp đạo BN đáp ứng tốt thuốc trang thiết bị, theo dõi, chăm sóc đặc biệt, điều trị tồn diện, hội chẩn chun mơn giờ/lần có bất thường nên kịp thời có biện pháp can thiệp lúc hiệu cao như: truyền huyết tương tươi 15ml/kg, truyền máu tươi nhóm (do khơng có khối tiểu cầu máu tươi huy động từ chiến sĩ), can thiệp thông khí xâm nhập, điều chỉnh thuốc vận mạch…, đặc biệt thời điểm định bắt đầu kết thúc CRRT, định vận chuyển BN BVQY 175 TRAO ĐỔI HỌC TẬP KẾT LUẬN y tế triển khai cấp cứu điều trị chỗ Quân y đơn vị ngồi việc kiểm tra, giám sát phịng dịch thường xun phải ln ln có phương án xử lý có dịch bệnh, phải tổ chức tập huấn xử lý tình giả định để nhân viên Quân y thành thạo với công việc, không bị động Đối với trường hợp BN nặng, cần phải theo dõi, chăm sóc tích cực, trì nghiêm chế độ hội chẩn chuyên môn, tham vấn ý kiến chuyên gia (trực tiếp gián tiếp) để phát huy tối đa hiệu chẩn đoán điều trị Kịp thời báo cáo tình hình với Cục Qn y để có đạo thống xử lý vụ dịch, huy động tối đa nhân lực, phương tiện y tế từ đơn vị Qn y tồn qn Tổ cơng tác tăng cường cần trì liên lạc thường xuyên với chuyên gia để có tư vấn sát với tình hình thực tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong xử lý vụ dịch tôn trọng nguyên tắc cách ly ổ dịch, người bệnh Tốt nên huy động nhân lực, phương tiện Quyết định số 975/QĐ-BYT ngày 29.3.2012 Bộ trưởng Bộ Y tế về: “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nhiễm Não mơ cầu” Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học nhiễm Não mô cầu đơn vị quân đội khu vực miền Bắc từ 2008 – 2014 Viện Y học dự phòng quân đội 2016 Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm năm 2007 103 ... (+) typ B PCR dịch não t? ?y: Mô não cầu 12 ng? ?y 06.6.2018, hội chẩn cấp cứu trực tiếp BvQy 211 với Tổ công tác BvQy175 kết luận: Viêm màng não – Sốc nhiễm khuẩn nhiễm não mô cầu, suy đa quan, ... não – Sốc nhiễm khuẩn nhiễm não mô cầu, suy đa quan Bệnh sử điều trị: Bệnh nhân (BN) khởi phát bệnh từ ng? ?y 05.6.2018 với biểu hiện: Đột ngột sốt cao, đau đầu, buồn nơn, cứng g? ?y, ban xuất huyết... bạch cầu đa nhân Sức đề kháng vi khuẩn não mô cầu y? ??u, dịch não tuỷ vi khuẩn sống vài thể bị diệt nhiệt độ 560C 30 phút 600C 10 phút, vi khuẩn sống -200C Bệnh nhiễm não mô cầu bệnh truyền nhiễm