Thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus được điều trị thành công tại khoa hồi sức sơ sinh

Bài viết trình bày việc mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus có so sánh với y văn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học THIẾU MÁU TÁN HUYẾT TỰ MIỄN NẶNG LIÊN QUAN NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH Đặng Quốc Bửu*, Lê Thị Thu Huệ*, Phạm Thị Thanh Tâm*, Nguyễn Thu Tịnh** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus có so sánh với y văn Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng hồi cứu y văn trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn liên quan nhiễm Cytomegalovirus Kết quả: Ba trẻ từ đến tháng tuổi, có triệu chứng vàng da thiếu máu Cận lâm sàng ghi nhận test Coombs dương tính kết PCR cho thấy tải lượng cao Cytomegalovirus máu Các bệnh nhi có đáp ứng ban đầu tốt với corticoids thuốc kháng virus Kết luận: Thiếu máu tán huyết tự miễn có liên quan với nhiễm Cytomegalovirus trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ; nhiên, trẻ sơ sinh chưa ghi nhận Điều trị với IVIG, corticoids thuốc kháng virus cho thấy có đáp ứng tốt Từ khố: thiếu máu tán huyết, tự miễn dịch, Cytomegalovirus ABSTRACT SUCCESSFUL TREATMENT OF CYTOMEGALOVIRUS-ASSOCIATED SEVERE AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT Dang Quoc Buu, Le Thi Thu Hue, Pham Thi Thanh Tam, Nguyen Thu Tinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 121 – 124 Objectives: Study the clinical characteristics and treatment of Cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia Successful Methods: Case study and literature review cases of Cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia Results: Three babies, - months with the signs of jaundice and anemia Positive Coombs test and CMV PCR of blood show high viral load These babies show good response to the treatment with corticoid and antiviral drugs Conclusions: Autoimmune hemolytic anemia may be associated with CMV infection Treatment with corticoid and antiviral show good response Keywords: hemolytic anemia, autoimmune, Cytomegalovirus nhi với tỉ lệ mắc vào khoảng 2/1000000 ĐẶT VẤN ĐỀ trẻ(1,8) Ở trẻ em, thường tình trạng Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) bệnh cấp tính, đáp ứng tốt với điều trị tình trạng có diện kháng thể corticoids có tiên lượng tốt gắn màng hồng cầu gây vỡ tế bào hồng Tác nhân vi sinh, đó, nhiễm cầu AIHA bệnh cảnh gặp trẻ nhũ Cytomegalovirus (CMV) liên quan đến * Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Giảng viên Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: BSCK1 Đặng Quốc Bửu, ĐT: 093.368.1246 Email: bsdangquocbuu@gmail.com Chuyên Đề Nhi Khoa 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 AIHA(6), chế bệnh sinh chưa nắm rõ(10,8) Chúng báo cáo trường hợp AIHA nặng trẻ sơ sinh, có liên quan với nhiễm CMV máu, đáp ứng với điều trị IVIG, corticoids thuốc kháng virus khoa BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bé trai, sinh ngày 11/11/2017 Nhập viện bệnh viện Nhi Đồng ngày 27/11/2017 Thai kỳ diễn tiến bình thường, mẹ PARA 0101, gia đình khơng ghi nhận tiền bệnh lý huyết học, gan mật Bệnh nhân sanh thường, giục sanh mẹ tiền sản giật, bệnh viện Từ Dũ, lúc thai 35 tuần, cân nặng lúc sinh 2850 gram Sau sinh trẻ khóc ngay, APGAR 7/8, khơng có biểu suy hô hấp Triệu chứng suy hô hấp khởi phát lúc ngày tuổi, không rõ thời điểm xuất vàng da Trẻ chẩn đoán viêm phổi, điều trị cho thở oxy, kháng sinh ampicillin, cefotaxim, sau chuyển sang kháng sinh ticarcillin, netilmicin bệnh viện Từ Dũ Siêu âm tim ghi nhận PDA 3,2mm, trẻ chưa truyền máu trẻ chuyển bệnh viện Nhi Đồng với chẩn đoán: Viêm phổi – PDA - vàng da Khám lâm sàng lúc nhập viện: trẻ 17 ngày tuổi, chiều dài 53 cm, cân nặng 2650 gram, nhiệt độ 36,8oC Hình thể bên ngồi bình thường, khơng ghi nhận dị tật bẩm sinh Hồng thở oxy, SpO2 96%, chi ấm, mạch tứ chi rõ 150 lần/phút Thở co lõm ngực 50 lần/phút, phổi không ran Tim đều, không âm thổi Bụng mềm, gan, lách không to Thóp phẳng, cường phản xạ tốt, vàng da đến cẳng tay, cẳng chân Xquang có hình ảnh viêm phổi bên, khơng tràn khí màng phổi, siêu âm tim ghi nhận PDA 3,5mm, dãn tim trái Sau phẫu thuật cột PDA điều trị kháng sinh Cefepim, tình trạng suy hơ hấp cải thiện, trẻ cai NCPAP Tuy nhiên, tình trạng vàng da tăng dần, song song thiếu máu nặng ảnh hưởng hơ hấp, trẻ truyền hồng cầu lắng Hct không tăng tương xứng có xu hướng giảm nhanh sau truyền máu Khám lâm 122 sàng không ghi nhận dấu xuất huyết, gan lách không to Công thức máu ghi nhận số lượng thành phần bạch cầu giới hạn bình thường, tiểu cầu khơng giảm, Hct 30% giảm dần 20% ngày, phết máu ngoại biên ghi nhận hồng cầu bình sắc, kích thước, hình dạng hồng cầu thay đổi, dị dạng, mảnh vỡ hồng cầu Hồng cầu lưới 24 x103/uL (100-300 x 103/uL), tỉ lệ 0,99% (2 - 6%), haptoglobin 0,457g/L (0,14 2,58g/L) Trẻ có nhóm máu B/O+, DAT dương tính (2+), IAT âm tính Mẹ trẻ có nhóm máu O+, DAT IAT âm tính Xét nghiệm sinh hóa cho thấy tăng Bilirubin gián tiếp 12,7mg/dL, Bilirubin toàn phần 14mg/dL, LDH 336U/L, chức gan, thận, tuyến giáp giới hạn bình thường Các xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, Toxoplasma, Rubella, HSV, HIV, giang mai) âm tính ngoại trừ CMV có xét nghiệm huyết miễn dịch dương tính kháng thể IgG trẻ mẹ, PCR CMV máu dương tính trẻ với 3900 copies/mL Trẻ điều trị theo phác đồ thiếu máu tán huyết tự miễn IVIG truyền liều 1g/kg phối hợp với methylprednisolone liều cao 8mg/kg/ngày ngày, nối tiếp prednisone uống tuần Thuốc kháng virus sử dụng valganciclovir liều 32mg/kg/ngày chia lần uống Sau tuần điều trị, trẻ khơng có định truyền máu Hct trẻ không giảm thêm, trẻ cai oxy xuất viện sau tuần điều trị corticoids Sau xuất viện, trẻ tiếp tục điều trị với prednisone uống giảm dần nửa liều tuần, tái khám tháng sau xuất viện ghi nhận lâm sàng trẻ bú tốt, có tăng cân, vàng da giảm, mặt xét nghiệm cho thấy Hct trẻ có xu hướng tăng lên DAT âm tính BÀN LUẬN Ca lâm sàng phát tình trạng tán huyết nhiễm CMV sớm, từ tháng sau sinh, trường hợp sớm chưa thấy ghi nhận y văn nên gặp phải nhiều khó khăn việc tham khảo Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điều trị Sau hội chẩn, xem lại y văn guidelines liên quan(2,5,7), trẻ khoa điều trị phối hợp IVIG, corticoids valganciclovir Trẻ có đáp ứng ban đầu tốt, tình trạng vàng da giảm rõ lâm sàng, hct trẻ cải thiện khơng cần phải truyền máu thêm sau Xét nghiệm lúc tái khám ghi nhận test Coombs trực tiếp trở âm tính Một trường hợp gần giống với ca lâm sàng Hosseeini cộng mô tả năm 2014(3), bé trai tháng tuổi, Iran, nhập viện sốt xanh xao Cận lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh thiếu máu tán huyết tự miễn, Hct giảm nhanh không đáp ứng với truyền chế phẩm máu, DAT IAT dương tính mạnh Trẻ điều trị với IVIG, methylprednisolone liều cao, azathioprine, kháng sinh folic acid Kết PCR CMV máu dương tính với 25000 copies/ml, trẻ thêm thuốc kháng virus ganciclovir truyền, sau chuyển sang valganciclovir uống Tình trạng trẻ ổn định xuất viện Sau khoảng tháng, trẻ nhập viện trở lại tình trạng thiếu máu nặng cần truyền máu, tải lượng virus CMV máu tăng cao triệu copies/ml, trẻ điều trị thuốc kháng virus khác foscanate Tải lượng virus máu giảm tình trạng tán huyết cải thiện thời gian sau Trong trường Hosseeini, bệnh nhân có xu hướng bệnh diễn tiến nặng đợt cần nhập viên điều trị nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch phối hợp thuốc kháng virus Ở bệnh nhân ghi nhận tình trạng suy tủy, dẫn đến nhiễm trùng huyết sau đó, khơng rõ tình trạng độc lực virus hay tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên, điều trị bênh nhân tỏ hiệu phần chỗ bệnh nhân có giai đoạn ổn định tình trạng tán huyết xuất viện Hassan K Khalifeh, năm 2017, báo cáo trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn liên quan nhiễm CMV trẻ nhũ nhi(4) Một trẻ trai, tháng tuổi, nhập viện bệnh cảnh vàng da, ăn kém, tiểu sậm màu Cận lâm sàng ghi Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học nhân tình trạng thiếu máu trội với hemoglobin 4,5g/dl, tăng tỉ lệ hồng cầu lưới, tăng bilirubin gián tiếp, tăng LDH máu, DAT IAT dương tính mạnh kéo dài đến tháng sau Trẻ điều trị với liều IVIG 0,5g/kg methylprednisolone 2mg/kg/ngày ngày trước chuyển sang prednisone uống, giảm liều dần tháng PCR CMV máu dương tính, nhiên thuốc kháng virus khơng sẵn có sở điều trị Trẻ không cần truyền máu lần suốt thời gian nằm viện Hemoglobin tăng dần đến 11g/dl, khơng có dấu hiệu giảm trở lại vào thời điểm trẻ tái khám sau ngưng prednisone tháng Trường hợp Hassan có đáp ứng điều trị ban đầu tốt ca bệnh Hosseeini trước đó, tình trạng tán huyết ổn định sau điều trị ức chế miễn dịch mà không cần dùng đến thuốc kháng virus Điều không rõ có liên quan đến tải lượng virus máu bệnh nhân hay không báo cáo không ghi nhận tải lượng virus máu lúc trước điều trị, thay đổi sau KẾT LUẬN AIHA bệnh lý gặp trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi, nhiễm CMV yếu tố liên quan đến bênh Điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn với IVIG, corticoids nhắc đến từ lâu y văn Tuy nhiên, trường hợp AIHA liên quan đến nhiễm CMV, việc điều trị phối hợp thuốc kháng virus giúp làm tăng thêm tác dụng kiểm sốt tình trạng tán huyết Qua trường hợp bệnh nêu tổng quan số tài liệu y văn, đề nghị cần xem xét tầm soát CMV trường hợp AIHA Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để tìm phương pháp điều trị hiệu an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T et al (2011) "New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children" Haematologica, 96(5), 655-63 Gupta V, Shukla J, Bhatia BD (2008): Autoimmune hemolytic anemia Indian J Pediatr 75(5): 451-4 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hosseeini S, Ansari Sh, Kalantar E et al (2014) "A Fetal Hemolytic Anemia in a Child with Cytomegalovirus Infection" Iranian Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 4(2), 78-83 Khalifeh HK, Mourad YM, Chamoun CT (2017) "Infantile Cytomegalovirus-Associated Severe Warm Autoimmune Hemolytic Anemia: A Case Report" Children (Basel), 4(11) Michel M (2011) "Classification and therapeutic approaches in autoimmune hemolytic anemia: an update" Expert Rev Hematol, 4(6), 607-18 Murray JC, Bernini JC, Bijou HL et al (2001) "Infantile cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia" J Pediatr Hematol Oncol, 23(5), 318-20 Naithani R, Agrawal N, Mahapatra M et al (2007) "Autoimmune hemolytic anemia in children" Pediatr Hematol Oncol, 24(4), 309-15 124 Schleiss MR (2011) "Congenital cytomegalovirus infection: molecular mechanisms mediating viral pathogenesis" Infect Disord Drug Targets, 11(5), 449-65 Teachey DT, Felix CA (2005) "Development of cold agglutinin autoimmune hemolytic anemia during treatment for pediatric acute lymphoblastic leukemia" J Pediatr Hematol Oncol, 27(7), 397-9 10 Wilma B (2015) "New Insights in the Pathogenesis of Autoimmune Hemolytic Anemia" Transfusion Medicine and Hemotherapy, 42(5), 287-93 Ngày nhận báo: 14/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 Chuyên Đề Nhi Khoa ... nhiên, điều trị bênh nhân tỏ hiệu phần chỗ bệnh nhân có giai đoạn ổn định tình trạng tán huyết xuất viện Hassan K Khalifeh, năm 2017, báo cáo trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn liên quan nhiễm. .. tố liên quan đến bênh Điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn với IVIG, corticoids nhắc đến từ lâu y văn Tuy nhiên, trường hợp AIHA liên quan đến nhiễm CMV, việc điều trị phối hợp thuốc kháng virus... AIHA(6), chế bệnh sinh chưa nắm rõ(10,8) Chúng báo cáo trường hợp AIHA nặng trẻ sơ sinh, có liên quan với nhiễm CMV máu, đáp ứng với điều trị IVIG, corticoids thuốc kháng virus khoa BÁO CÁO TRƯỜNG