Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm thông báo và rút kinh nghiệm trong quá trình chẩn đoán, điều trị về trường hợp bệnh nhân nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy mòn nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 103.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 TH NG BÁO VÀ R T INH NGHI M VỀ B NH NH N NHIỄM GIUN ƢƠN THỂ N TOẢ SU MỊN NẶNG ĐƢỢC CH N ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH C NG TẠI B NH VI N QU N Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Hiệp* Nguyễn Ngọc Châu*; Nguyễn Thị Hạnh* TĨM TẮT Thơng báo rút kinh nghiệm trường hợp bệnh nhân (BN) nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy mòn nặng chẩn đốn điều trị thành cơng Bệnh viện Qn y 103, kết cho thấy: - Nhiễm giun lươn gặp miền Bắc - BN nhiễm giun lươn thể lan tỏa điển hình thường có tam chứng: đau bụng, tiêu chảy, mề đay Tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân toan máu tổ chức triệu chứng gợi ý quan trọng - Xét nghiệm ELISA nên định cho trường hợp nghi ngờ - Tẩy giun lươn cần nhắc lại nhiều lần đến xét nghiệm phân, ELISA âm tính sau 15 ngày kể từ tẩy giun * Từ khóa: Nhiễm giun ln th lan ta; Suy mòn nặng Lessons Drawn from a Case of Disseminated Strongyloidiasis and Severe Cachexia Successfully Treated at 103 Hospital Summary To report and to draw experience from one severe cachectic case with disseminated strongyloidiasis who was diagnosed and successfully treated at 103 Hospital, the results show that: - Infected with strongyloids stercoralis is rare in the North -The patient infected with disseminated strongyloidiasis is clinically characterized by water diarrhea, abdominal cramping and urticarial rash The increasing rate of eosinophil in blood and tissue is an importantly suggestive symptom - ELISA test should be prescribed in suspected cases Anthelmintic therapy must be repeated several times until stool examinations, ELISA results are negative 15 days after the day’s taking anthelmintic drug * Key words: Disseminated strongyloidiasis; Severe cachexia ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm giun lươn bệnh gặp khu vực miền Bắc Ở phía Bắc nói chung Hà Nội nói riêng, chưa có cơng trình nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng điều trị bệnh Nhân trường hợp BN bị suy mòn nhiễm giun lươn * Bệnh viện uân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/04/2015; Ngày phản biện đánh giá ài báo: 27/06/2015 Ngày ài báo đăng: 13/07/2015 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 chẩn đốn điều trị thành cơng Bệnh viện Quân y 103, xin thông báo để đồng nghiệp tham khảo rút kinh nghiệm trình chẩn đốn, điều trị TĨM TẮT B NH ÁN - BN: P.B.T; tuổi: 50; nam giới - Lý vào viện: teo cơ, suy mòn Tóm tắt diễn biến trình điều trị: cách khoảng năm, BN biểu ngứa da, mề đay, mụn loét toàn thân BN điều trị nhiều sở y tế với chẩn đoán viêm da dị ứng… Thuốc thường sử dụng kháng histamine, corticoid BN ổn định đợt, nhiên bệnh hay tái lại Kèm theo đó, BN ăn uống kém, đại tiểu tiện táo lỏng thất thường, đặc biệt có đợt ỉa lỏng kéo dài kèm đau bụng âm ỉ lan tỏa, thể ngày gày yếu, gần sút 13 kg/3 tháng Khoảng tháng trước vào viện, BN thường xuyên buồn nôn nôn sau ăn BN điều trị nhiều bệnh viện Hà Nội với chẩn đoán: teo tứ chi chưa rõ nguyên nhân; viêm đại tràng; bệnh lý dày tá tràng…, triệu chứng bệnh không cải thiện Một tuần trước vào viện, BN vào Bệnh viện Quân y 103 điều trị khơng tự lại suy mòn BN có sở thích hay ăn tiết canh hải sản sống Tình trạng BN vào viện: BMI: 12,84, phù thiểu dưỡng - Da nhiều vết thâm rải rác toàn thân (sẹo lần loét da trước lành), khơng lt, khơng ngứa (trước có ngứa, BN phải dùng thuốc chống ngứa, kháng histamine, corticoid…nay hết), không sốt - Huyết áp: 130/90 mmHg, mạch: 78 80 nhịp/phút - BN không tự lại teo chân, yếu chân - Các xét nghiệm: Công thức máu Bạch cầu: 12,2 G/l; N: 49,7%; L: 18,8%; M: 6,6%; E: 24,3%; hồng cầu: 3,83 T/l; huyết sắc tố: 129 g/l Sinh hóa máu Glucose: 6,7 mmol/l; ure: 5,2 mmol/l; creatinin: 40 µmol/l; albumin: + 34,7 g/l; protein: 57,7 g/l; GOT: 24 U/l; GPT: 35 U/l; Na : 128 mmol/l; + K : 2,5 mmol; Cl : 91 mmol/l; Ca.TP: 1,7 mmol/l; CRPhs: mg/l Cortison: 8,8 µg/dl; PCT: 0,115 ng/ml Kết xét nghiệm marker Trong giới hạn bình thường ung thư Hình ảnh mơ bệnh học cơ, niêm mạc đại tràng - Mô bệnh học tiêu sinh thiết: bình thường Xét nghiệm miễn dịch Định lượng IgE máu: > 2.500 IU/ml Soi tươi phân ELISA máu - Hình ảnh viêm niêm mạc đại tràng mạn tính, tăng bạch cầu hạt toan thành ổ u trùng giun lươn giai đoạn II (dày đặc: +++) Dương tính với S Stercoralis (2,9 UI) Từ trên, BN chẩn đốn: suy mòn suy kiệt nhiễm giun lươn thể lan tỏa 162 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 * Điều trị: - Điều trị đặc hiệu lần đầu với phác đồ abendazole 400 mg/ngày vòng ngày Sau lần đầu điều trị, BN giảm đau bụng, cảm giác muốn ăn sau ăn không buồn nôn Sau lần điều trị 2, BN hết đau bụng, ăn uống ngon miệng, lên kg - Điều trị lần thứ 3: phác đồ thiabendazole dùng 25 mg/kg, lần ngày, vòng ngày BN ăn uống tốt, khơng buồn nôn nôn, không đau bụng Trong lần điều trị, BN tăng cường nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Xét nghiệm soi tươi tìm ấu trùng giun lươn sau lần điều trị đầu ấu trùng/vi trường; sau lần điều trị âm tính Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần đầu: 1,9 UI Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần 2: 0,7 UI Xét nghiệm ELIS lần 3: âm tính máu sau điều trị BÀN UẬN Giun lươn có tên khoa học Strongyloids stercoralis Đây lồi giun tròn nguy hiểm loài ký sinh trùng đường tiêu hóa người, chúng có khả tự nhân lên thể (do trình tự nhiễm) Ở nước ta, tỷ lệ nhiễm tái nhiễm giun lươn cao, chiếm - 2% dân số Tuy nhiên, bệnh gặp miền Bắc, chủ yếu gặp tỉnh phía Nam Trong khoảng năm gần đây, bệnh viện khu vực Hà Nội phát - trường hợp nhiễm giun lươn tổn thương da điển hình, đó, bệnh viện phía Nam gặp khoảng 120 - 130 trường hợp, triệu chứng chủ yếu đường tiêu hóa Theo Speare R (1989), dạng nhiễm giun lươn liên quan đến rối loạn miễn dịch, nguyên nhân chủ yếu sử dụng corticosteroid hiệu ứng sinh học trực tiếp loại thuốc lên giun lươn Nhiễm giun lươn bệnh chưa đánh giá mức, hầu hết BN khơng có triệu chứng đặc hiệu [3] Quá trình sống thể người, giun đực bị tống xuất BN ho bị nuốt xuống thực quản, xuống ruột, bị chết khơng sống ký sinh Trong đó, giun rơi vào thực quản, xuống ruột, ký sinh thành ruột, sinh sản tiếp tục theo chu kỳ sinh học Thời gian từ lúc ấu trùng xâm nhập vào thể phát triển thành giun trưởng thành, có khả sinh sản khoảng 20 - 30 ngày qua hai lần lột vỏ Giun ký sinh sống từ 10 - 13 năm người Như vậy, thời gian từ BN nhiễm giun lươn đến có triệu chứng dài Đặc điểm khác với giun móc lồi giun tròn khác tạo nên tính nguy hiểm [1] Đối chiếu với BN chúng tơi, điều hồn tồn phù hợp Những biểu lâm sàng da BN triệu chứng da BN nhiễm giun lươn BN có thời gian dài sử dụng corticoid Theo tài liệu nghiên cứu lâm sàng thể nhiễm giun lươn: giai đoạn đầu bệnh, phổ biến triệu chứng da liễu, triệu chứng tiêu hóa hơ hấp Với thể nhiễm giun mạn tính, thơng thường BN khơng có triệu chứng rõ rệt, 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 gặp số triệu chứng tiêu hóa Như vậy, thấy phương thức lây nhiễm, triệu chứng nhiễm giun lươn khác với nhiễm giun móc khơng gây thiếu máu Một nghiên cứu Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân 115 từ năm 2004 2005 ghi nhận nhóm BN bị rối loạn tiêu hóa kéo dài hay tái tái lại có đến 82% bị nhiễm giun lươn Trong trường hợp này, BN khơng thiếu máu, triệu chứng tiêu hóa chủ yếu buồn nôn, nôn, lỏng kéo dài đợt Chính vậy, BN chẩn đoán: theo dõi viêm đại tràng BN sinh thiết đại tràng, kết cho thấy hình ảnh tăng tế bào ưa eosin ổ viêm Với trường hợp này, chưa phát thấy giun lươn niêm mạc đại tràng Theo Skerratt LF (1995), nên lấy nhiều mẫu bệnh để kiểm tra có mặt giun lươn như: dịch rửa phế quản, nước tiểu, dịch dày, phân, mẫu sinh thiết da…, thực tế thực hành lâm sàng mẫu sinh thiết nội soi ruột lấy [4] Trường hợp BN khó vận động đồng ý sinh thiết đại tràng lần vị trí khác Một số tác giả cho tỷ lệ bạch cầu đa nhân toan tăng máu lúc ký sinh trùng khơng ruột mà di chuyển vào tổ chức, lúc xét nghiệm phân khó tìm thấy chứng Tuy vậy, điều có lẽ phù hợp với lồi giun tròn khác, giun lươn q trình tự nhiễm nên đồng thời ấu trùng giun lươn tổ chức ruột Theo đa số tác giả: ưa eosin tăng không điển hình cho bệnh nhiễm giun lươn lan tỏa, nhiên 164 triệu chứng kèm cho tiên lượng tốt [4, 5] BN chúng tơi có tỷ lệ ưa eosin máu tăng (24,3%), phù hợp với nghiên cứu nước, tỷ lệ tử vong BN nhiễm giun lươn lan tỏa > 80%, điều trị, khả hồi phục BN nhanh Sau tháng điều trị, trọng lượng BN tăng kg Chẩn đốn huyết thanh, xét nghiệm cơng thức máu để xác định số lượng tế bào ưa eosin, soi phân tìm ký sinh trùng phương pháp kinh điển để chẩn đoán nhiễm giun lươn mạn tính Triệu chứng tăng tế bào ưa eosin BN nguy cao có độ nhạy độ đặc hiệu lên tới 93% Kết nghiên cứu phù hợp với thông báo đặc điểm lâm sàng ca nhiễm giun lươn phát Bệnh viện Nhân dân 115; Viện Sốt rét Ký sinh trùng Côn trùng TW; Viện Lâm sàng bệnh nhiệt đới Có nhiều phương pháp để tìm ấu trùng giun lươn, bệnh gặp phía Bắc, vậy, định xét nghiệm cần ghi rõ: “Tìm giun lươn” để phòng xét nghiệm lưu ý lựa chọn sử dụng phương pháp chuyên biệt theo khả labo phương pháp Baermann Chẩn đốn huyết thực phương pháp ELIS GPIA (Gelatin particle indirect agglutinationngưng kết hạt gelatin gián tiếp) với độ nhạy dao động từ 70 - 98%, độ đặc hiệu lên đến gần 100% BN bị suy giảm miễn dịch Điều đáng ý nhiễm bệnh, giun lươn tồn lâu thể lại có q trình tự nhiễm, việc điều trị gặp nhiều khó khăn TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 6-2015 Ở BN có sức đề kháng táo bón, ấu trùng thực quản phình lâu ruột, khơng thải ngồi phát triển thành ấu trùng thực quản hình ống, ấu trùng thực quản hình ống xuyên qua thành ruột vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch để bắt đầu chu kỳ * Về điều trị: BN điều trị lần, lần cách tuần - Lần 1: abendazole 400 mg/ngày ngày Sau điều trị lần 1: kết soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn (2 ấu trùng/vi trường); kết ELIS : 1,9 UI (trước điều trị ấu trùng giun lươn dày đặc vi trường; xét nghiệm ELISA: 2,9 UI) - Lần 2: abendazole 400 mg/ngày ngày Sau điều trị lần 2: kết soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn (âm tính); kết ELIS : 0,7 UI; BN lên kg - Lần 3: sau lần điều trị 2, kết soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn (âm tính), BN điều trị tiếp thiabendazole 25 mg/kg, lần ngày ngày Sau điều trị, kết ELISA: âm tính Sau lần điều trị thứ 3, BN lên thêm kg Trong thời gian kết hợp tăng cường nuôi dưỡng cho BN qua đường tĩnh mạch Suốt trình điều trị, tác dụng không mong muốn thuốc BN không đáng kể, BN chịu đựng khơng phải dừng điều trị chừng Hiện nay, theo hướng dẫn Viện Sốt rét - Ký sinh trùng Côn trùng TW, thuốc sử dụng điều trị nhiễm giun lươn albendazole, thiabendazole ivermectin - Thiabendazole dùng 25 mg/kg, lần ngày, ngày có hiệu cho khoảng 70% trường hợp Liệu pháp lặp lại sau - tuần để bảo đảm loại trừ hoàn toàn ký sinh trùng Phản ứng phụ thuốc buồn nơn, khó chịu, ảo giác số vấn đề tâm thần kinh phổ biến (> 95% trường hợp) - Abendazole 400 mg/ngày ngày có hiệu tác dụng khơng mong muốn tương tự - Ivermectin hiệu ngang với thiabendazole với phản ứng phụ dễ chịu thời gian điều trị ngắn (2 ngày) cho trường hợp mạn tính Liều dùng phổ biến 200 µg/kg, liều Liệu pháp áp dụng thành công điều trị thể nhiễm lan tỏa Do chu kỳ tự nhiễm kéo dài đến tuần, tác giả đề nghị sử dụng liên tục thuốc có cải thiện mặt lâm sàng kết xét nghiệm (soi tươi phân, ELISA) âm tính sau 15 ngày kể từ dừng thuốc Liệu pháp corticosteroid thời gian nên tạm dừng BN không sử dụng corticoid suốt thời gian điều trị khuyến cáo không dùng thuốc nhà KẾT LUẬN Qua chẩn đốn, điều trị theo dõi BN suy mòn nặng nhiễm giun lươn thể lan tỏa trên, rút số kinh nghiệm: - Trên lâm sàng, BN có đủ tam chứng: đau bụng, tiêu chảy, mề đay Triệu chứng 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 suy mòn nặng BN không tương xứng với triệu chứng tổn thương thực thể - Về cận lâm sàng, số gợi ý: tăng tỷ lệ ưa eosin máu ngoại vi ổ viêm niêm mạc đại tràng - Xét nghiệm máu ngoại vi xác định tỷ lệ ưa eosin kết hợp soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn xét nghiệm kinh điển, tiến hành bệnh viện tuyến, giữ ngun giá trị chẩn đốn nhiễm giun lươn Ngồi ra, sở y tế có điều kiện nên định xét nghiệm ELIS để xác định xác lồi giun - Nên thơng báo rộng rãi phổ biến kiến thức bệnh giun lươn cho cán y tế cộng đồng 166 TÀI I U TH M HẢO Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh giun sán Việt Nam 2009 Strongyloidiasis in Intensive Care Uncommon Diseases in the ICU Springer 2004 Speare R Identification of species of Strongyloides In: Grove DI (ed) Strongyloidiasis: a major roundworm infection of man Taylor & Francis: London 1989, pp.11-83 Skerratt LF Strongyloides spearei n sp (Nematoda: Strongyloididae) from the common wom bat Vombatus ursinus (Marsupialia: Vombatidae) Systematic Parasitology 1995, 32, pp.81-89 … Vanderkooi M Village Medical Manual th ed 2000 ...TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 chẩn đốn điều trị thành cơng Bệnh viện Quân y 103, xin thông báo để đồng nghiệp tham khảo rút kinh nghiệm trình chẩn đốn, điều trị TĨM TẮT B NH... BN suy mòn nặng nhiễm giun lươn thể lan tỏa trên, rút số kinh nghiệm: - Trên lâm sàng, BN có đủ tam chứng: đau bụng, tiêu ch y, mề đay Triệu chứng 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 suy. .. toan thành ổ u trùng giun lươn giai đoạn II (d y đặc: +++) Dương tính với S Stercoralis (2,9 UI) Từ trên, BN chẩn đốn: suy mòn suy kiệt nhiễm giun lươn thể lan tỏa 162 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN