U não do nấm Mucorales là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán rất khó nếu không có sinh thiết mô. Vì vậy, cần bổ sung căn nguyên nấm trong chẩn đoán phân biệt trường hợp u não để tiến hành các thủ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán chính xác và điều trị sớm cho bệnh nhân.
tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP U NÃO DO NẤM MUCORALES ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trần Ngọc Dũng1; Lê Trần Anh2; Nguyễn Thành Bắc1; Nguyễn Văn Ngọc1 TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào Bệnh viện Quân y 103 với triệu chứng đau ngực, ho máu kéo dài khoảng tháng Trong thời gian nằm viện bệnh nhân xuất triệu chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý thức, liệt 1/2 người bên phải) khối u não thất bên bên trái film chụp cộng hưởng từ Bệnh nhân chẩn đoán u nấm, nghi nấm Mucorales, sau phẫu thuật lấy u nhuộm mô bệnh học phát sợi nấm đường kính khơng đều, khơng có vách ngăn Bệnh nhân tử vong biến chứng chảy máu sau mổ trước dùng thuốc chống nấm U não nấm Mucorales bệnh gặp, chẩn đốn khó khơng có sinh thiết mơ Vì vậy, cần bổ sung ngun nấm chẩn đoán phân biệt trường hợp u não để tiến hành thủ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm giúp chẩn đốn xác điều trị sớm cho bệnh nhân * Từ khóa: U não; Nấm; Mucorales ĐẶT VẤN ĐỀ Mucorales thuộc giới nấm (Fungi), ngành Mucoromycota, lớp Mucoromycetes Nấm Mucorales sống hoại sinh, phân bố rộng rãi mơi trường ngoại cảnh, nhiên gây bệnh người (mucormycosis) Có 27 lồi thuộc 11 giống gây bệnh người biết đến [11], hay gặp loài thuộc giống Rhizopus, Mucor, Absidia Cunninghamella; lồi Rhizopus oryzae chiếm tới 70% trường hợp mucormycosis [13] Nấm xâm nhập vào người qua đường hơ hấp, tiêu hóa hay qua da; gây tổn thương não, phổi, dày, da hay thể lan tràn [13] Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng dần, Pháp tỷ lệ 0,7 trường hợp/1 triệu dân (1997) tăng lên 1,2 trường hợp/1 triệu dân (2006) [2] Trên tồn cầu, ước tính khoảng 910.000 ca bệnh/năm [3] Tỷ lệ mắc cao ghi nhận Ấn Độ với tỷ lệ mắc khoảng 0,14 trường hợp/1.000 người, gấp 80 lần tỷ lệ mắc mucormycosis nước phát triển [4] Mucormycosis bệnh hội, hay gặp người tiểu đường, bỏng chấn thương, bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch nặng [13] Bệnh Mucorales có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt xuất tổn thương não Những năm 1980, tỷ lệ tử vong bệnh não Mucorales 100% [7] Ngày với việc phát sớm, kết hợp điều trị phẫu thuật amphotericin B, tỷ lệ tử vong khoảng 50% [13] (Riley CS, 2016) Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thành Bắc (bacnt103@gmail.com) Ngày nhận bài: 05/06/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/07/2019 Ngày báo ng: 05/08/2019 95 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2019 Do bệnh gặp, triệu chứng không điển hình, chẩn đốn khó khăn, Việt Nam chưa có thơng báo mucormycosis Chúng giới thiệu trường hợp u não Mucorales chẩn đoán điều trị Bệnh viện Quân y 103 làm tư liệu tham khảo cho nhà lâm sàng, dịch tễ GIỚI THIỆU BỆNH ÁN BN nam, 44 tuổi, quê Đắc Nông vào Bệnh viện Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019, viện (xin về) ngày 19 - - 2019 Chẩn đoán viện: hôn mê sâu chảy máu não thất thân não/u nang não thất bên bên trái phẫu thuật lấy u vi phẫu ngày thứ 3, viêm gan mạn HBV, viêm phổi khơng điển hình giai đoạn ổn định BN có tiền sử nghiện rượu (uống khoảng 200 ml/ngày, năm, viêm gan virut B điều trị không thường xuyên Khoảng tháng - 2019, BN có biểu sốt chiều, mồ hôi trộm ban đêm, gày sút cân, kèm theo đau ngực, ho kéo dài, ho máu màu sẫm, số lượng BN khám số bệnh viện phía Nam như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, nhiên khơng xác định bệnh BN nhập Bệnh viện Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019 tình trạng tỉnh, đau ngực âm ỉ, ho máu X quang cắt lớp vi tính phát nhiều nốt mờ rải rác trường phổi BN điều trị kháng sinh, cầm máu, long đờm Ngày 28 - 03 - 2019, chụp cắt lớp vi tính thấy tổn thương phổi gần hết, vài nốt mờ BN có biểu tổn thương thần kinh, ý thức u ám, định hướng thân không gian, thời 96 gian Xét nghiệm dịch não tủy (ngày 28 tháng 3) thấy dịch đục, 20 tế bào/ml với 93% bạch cầu lympho Xét nghiệm máu (ELISA) tìm ký sinh trùng phát kháng thể kháng Toxocara (OD = 0,814) BN chẩn đoán tổn thương não phổi đa ổ theo dõi ung thư di căn/xơ gan HBV; chẩn đoán phân biệt: tổn thương não phổi ký sinh trùng BN điều trị albendazole (800 mg/ngày) Chụp cắt lớp vi tính sọ não (ngày tháng 4) phát khối u nang não thất trái (hình 1) BN chuyển sang Khoa Ngoại Thần kinh ngày - - 2019 tình trạng khó tiếp xúc, Glasgow 12 - 13 điểm, liệt 1/2 người bên phải, thiếu máu, rối loạn đông máu (xét nghiệm máu ngày 16 tháng 4: hồng cầu: 3,67 T/l, hemoglobin: 122 g/l, hematocrit: 0,355 L/l, tiểu cầu: 107 G/l, PT (%): 56%, PT(s): 18,3) Ngày 17 - - 2019, BN phẫu thuật lấy u vi phẫu mở sọ liên bán cầu trước, qua thể chai vào não thất bên bên trái, thấy tổ chức u màu trắng, mủn (dạng tuyết), mạch ni, kích thước khoảng 2,0 x 1,5 cm, dính sát thành trước não thất bên bên trái, lan xuống lỗ Monro, thành u nang mỏng dính sát vào thành não thất bên Đã phẫu thuật lấy tổ chức u đặt dẫn lưu não thất Ngày 18 - - 2019, BN tỉnh thực cử theo lệnh, tự thở rút ống nội khí quản Đến 19 - 4, BN mê, Glasgow điểm Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy chảy máu não thất IV u nang Mặc dù điều trị tích cực thuốc cầm máu, chống phù não, nhiên BN không hồi phục tử vong ngày 20 - - 2019 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 Hỡnh 1: Hỡnh ảnh u não thất bên bên trái phim chụp cộng hưởng từ Kết xét nghiệm mô bệnh học tổ chức u phát nhiều sợi nấm không vách ngăn, đường kính khơng đều, nghi ngờ nhiễm nấm Mucorales (hình 2) Do khơng thực ni cấy nên chưa xác định xác lồi nấm Hình 2: Hình ảnh sợi nấm tiêu mô bệnh học 97 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 BÀN LUẬN Bệnh mucormycosis thường gặp thể mũi - mắt - não (rhino-orbital-cerebral mucormycosis) [6] Những trường hợp khơng có tổn thương mũi, xoang (isolated cerebral mucormycosis) nấm từ ổ nhiễm trùng nguyên phát (hay gặp từ phổi) theo đường máu lên não [8] Bào tử nấm Mucorales có kích thước nhỏ (trung bình 6,6 µm), có tốc độ lắng thấp nên phát tán dễ dàng có chuyển động nhẹ khơng khí [12] BN khơng có chứng khẳng định tổn thương phổi Mucorales, nhiên triệu chứng hô hấp khởi đầu gợi ý mucormycosis phổi Điều lý giải, BN khám nhiều bệnh viện lớn, nhiên khơng có chẩn đốn xác định Chúng tơi khó xác định yếu tố nguy BN khơng có tiền sử tiểu đường, tiêm chích, khơng phát tình trạng suy giảm miễn dịch, yếu tố nguy thường gặp bệnh mucormycosis [12, 6] Nghiên cứu Bala K CS (2015) cho thấy 24% BN mucormycosis khơng có yếu tố nguy [1] * Chẩn đoán: chẩn đốn bệnh mucormycosis khó khăn nấm Mucorales phân lập từ máu dịch não tủy, khơng có xét nghiệm huyết học đáng tin cậy để chẩn đốn, hầu hết thơng báo dựa vào kết sinh thiết mơ [5] Hình ảnh điển hình Mucorales tiêu mơ bệnh học sợi nấm đường kính khơng đều, - 10 µm, khơng vách ngăn, sợi nấm phân nhánh thay đổi từ 45 - 900 [10] Hình ảnh 98 tiêu mơ bệnh học BN với sợi nấm đường kính khơng đều, thấy vách ngăn, cho phép nghĩ tới nguyên nấm Mucorales, nhiên để định danh xác nấm cần nuôi cấy thực kỹ thuật sinh học phân tử [5] * Điều trị: loài nấm thuộc Mucorales thường đáp ứng với thuốc chống nấm, có amphotericin B có hiệu lực rõ ràng với nấm in vitro [10] Phương pháp điều trị khuyến cáo kết hợp thuốc chống nấm, phẫu thuật điều trị yếu tố nguy Thuốc ưu tiên amphotericin B, thuốc thay posaconazole hay isavuconazole trường hợp không dung nạp amphotericin B [13] Nhiễm Mucorales có đặc trưng xâm lấn gây hoại tử mô, làm giảm xâm nhập chất chống nấm vào mơ bị nhiễm bệnh, phẫu thuật cắt bỏ mơ hoại tử sớm làm tăng tỷ lệ sống [9] BN phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử, nhiên chưa kịp dùng thuốc chống nấm tử vong biến chứng phẫu thuật Nhìn chung, mucormycosis xâm lấn có tiên lượng nặng, điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong cao (50%) [13] KẾT LUẬN Chúng thông báo BN nam, 44 tuổi, bị u não nấm, nghĩ tới ngun nấm Mucorales BN khơng có yếu tố nguy rõ, khởi đầu triệu chứng hô hấp, sau xuất triệu chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý thức, liệt 1/2 người bên phải), chụp cộng hưởng từ có khối u não thất bên Chỉ chẩn đoán u nấm sau tiến hành phẫu thuật lấy u nhuộm mơ bệnh học t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 phỏt hin sợi nấm đường kính khơng đều, khơng có vách ngăn nghi nấm Mucorales BN tử vong biến chứng chảy máu sau mổ trước dùng thuốc chống nấm U não nấm Mucorales bệnh gặp, chẩn đốn khó khơng có sinh thiết Cần bổ sung nguyên nấm trường hợp có u não để tiến hành thủ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm, giúp chẩn đốn xác điều trị sớm cho BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bala K, Chander J, Handa U, Punia R, Attri A A prospective study of mucormycosis in north India: Experience from a tertiary care hospital Med Mycol 2015, 53, pp.248-257 Bitar D, Cauteren, D Van, Lanternier F, Dannaoui E, Che D, Dromer F, Lortholary O Increasing incidence of zygomycosis (mucormycosis), France, 1997 - 2006 Emerg Infect Dis 2009, 15 (9), pp.1395-1401 Bongomin F, Gago S, Oladele R, Denning D Global and multi-national prevalence of fungal diseases - estimate erecision J Fungi 2017, (57) Chakrabarti A, Singh R Mucormycosis in India: Unique features Mycoses 2014, 57 (Suppl 3), pp.85-90 Dadwal S.S, Kontoyiannis D.P Recent advances in the molecular diagnosis of mucormycosis Expert Rev Mol Diagn 2018, 18 (10), pp.845-854 Jeong W, Keighley C, Wolfe R, Lee W, Slavin M, Kong D, Chen S The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: A systematic review and meta-analysis of case reports Clin Microbiol Infect 2019, 25 (1), pp.26-34 Ma J, Jia R, Li J, Liu Y, Li Y, Lin P, Li M Retrospective clinical study of eighty-one cases of intracranial mucormycosis J Glob Infect Dis 2015, (4), pp.143-150 Mccarthy M, Rosengart A, Schuetz A.N, Kontoyiannis D.P, Walsh T.J Mold infections of the central nervous system N Engl J Med 2014, 371 (2), pp.150-160 Pilmis B, Lanternier F, Lortholary O [Mucormycosis: Therapeutic news] [Article in French] Med Sci (Paris) 2013, 1, pp.25-30 10 Prabhu R, Patel R Mucormycosis and entomophthoramycosis: A review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment Clin Microbiol Infect 2004, 10 (Suppl 1), pp.31-47 11 Prakash H, Chakrabarti A Global epidemiology of mucormycosis J Fungi 2019, (26) 12 Ribes J.A, Vanover-sams C.L, Baker D.J Zygomycetes in human disease Clin Microbiol Rev 2000, 13 (2), pp.236-301 13 Riley T.T, Muzny C.A, Swiatlo E, Legendre D.P Breaking the mold: A review of mucormycosis and current pharmacological treatment options Ann Pharmacother 2016, 50 (9), pp.747-757 99 ... chứng ch y m u sau mổ trước dùng thuốc chống nấm U não nấm Mucorales bệnh gặp, chẩn đoán khó khơng có sinh thiết Cần bổ sung nguyên nấm trường hợp có u não để tiến hành thủ thuật xâm lấn l y bệnh. .. trạng suy giảm miễn dịch, y u tố nguy thường gặp bệnh mucormycosis [12, 6] Nghiên c u Bala K CS (2015) cho th y 24% BN mucormycosis khơng có y u tố nguy [1] * Chẩn đoán: chẩn đoán bệnh mucormycosis... với nấm in vitro [10] Phương pháp đi u trị khuyến cáo kết hợp thuốc chống nấm, ph u thuật đi u trị y u tố nguy Thuốc u tiên amphotericin B, thuốc thay posaconazole hay isavuconazole trường hợp