Nghiên cứu tìm hiểu việc cấp cứu, chẩn đoán và điều trị vết thương vùng bụng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 94 bệnh nhân (BN) vết thương vùng bụng được cấp cứu chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại dã chiến - Bệnh viện Quân y 103.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 NHẬN XÉT 94 BỆNH NHÂN VẾT THƯƠNG VÙNG BỤNG ĐƯỢC CẤP CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI DÃ CHIẾN BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 TỪ 1.2011 ĐẾN 12.2014 Hồ Hữu Phước(1) TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tìm hiểu việc cấp cứu, chẩn đoán điều trị vết thương vùng bụng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 94 bệnh nhõn (BN) vết thương vùng bụng cấp cứu chẩn đoán điều trị khoa Ngoại dã chiến - Bệnh viện Quõn y 103 Kết quả: Giới: 90 nam, nữ; độ tuổi 18 - 14 ngày 16 39 28 11 17,02% 41,49% 29,79% 11,70% Tổng 94 100% < ngày - < 10 ngày 10 - < 14 ngày - Thời gian điều trị trung bỡnh: 9,07 ± 2,12 ngày bụng kết tốt 94BN (100%) phẫu BÀN LUẬN thuật cấp cứu, khơng có bệnh nhân tử Về mặt cấp cứu vong Vết thương thấu bụng cấp cứu Về mặt chẩn đốn ngoại khoa khụng thể trì hỗn vỡ cỏc tổn Đối với vết thương thấu bụng thương tạng ổ bụng nguy chẩn đoán dễ (chẩn đoán xác định) đe dọa tính mạng Nguy gây tử vong vết thương thấu bụng mỏu lớn cấp chẩn đoán khó (chưa xác định) tớnh tổn thương tạng gan, lách, 2.1 Chẩn đoán dễ: Việc chẩn đoán dễ thận, tụy, mạch máu lớn hay biến việc chẩn đoán xác định chứng nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc tổn khám xét vết thương loại thương tạng rỗng dày, hỗng tràng, trừ vết thương thấu bụng xác định vết đại tràng [1], [4] Nghiờn cứu chỳng thương thấu bụng Với vết thương thành tụi 100% BN lứa tuổi từ 18 tuổi bụng đơn giản có vết thương đến 60 tuổi với chủ yếu nam giới khám xét vết thương, xác định vết với 90BN (95,74%) vết thương vùng thương phần mềm thành bụng Vết thương bụng nguyờn nhõn tệ nạn xã hội đâm sượt nông, vết thương xác định rừ tận đáy chém với 70BN (74,47%) tổn thương da tổ chức da, cơ, khụng tổn Hiệu việc cấp cứu điều trị thương thủng vào phỳc mạc thành, xác định vết thương thấu bụng ngày phụ thuộc vết thương phần mềm thành bụng Với vào tiến công tác cấp cứu chỗ, vết thương chẩn đoán xác định thấu chuyển thương cấp cứu, gây mê hồi sức, bụng trường hợp có vết thương chẩn đoán nhanh, thời gian mổ sớm vùng bụng mà xuyên qua ổ bụng Những vết chiến thuật điều trị ngoại khoa [4] thương hay gặp bệnh nhân Trong nghiên cứu có 68 BN (72,34%) vết thương hỏa khí (ngày ớt gặp, cấp cứu vào viện trước bị thương, nghiên cứu chúng tơi có vết thương 18BN (19,15%) vào cấp cứu trước 12 hỏa khí) Những vết thương vùng bụng mà có tới 86BN (91,49%) cấp cứu có lũi tạng qua vết thương Vết thương vùng trước 12 Kết phự hợp với nhiều bụng nhỡn thấy cỏc tạng ổ bụng Vết thương vùng bụng có dịch bất thường chảy tỏc giả nước [2],[5] Do giải cấp cứu sớm dự phũng qua vết thương (như dịch tiêu hóa, dịch mật, chống sốc giảm nguy mỏu, nhiễm phân, nước tiểu) Hoặc cú thể thấy ký sinh khuẩn nên điều trị vết thương thấu trựng đường tiêu hóa từ ổ bụng chui 74 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 qua vết thương [3] Trong nghiờn cứu chỳng tụi cú 41 bệnh nhõn (43,62%) chẩn đoán xác định khám vết thương lúc vào cấp cứu Lũi tạng 22 BN (53,66%), BN (12,19%) cú dịch tiờu húa chảy qua vết thương, BN (4,88%) vết thương hỏa khí xuyên qua ổ bụng 12 BN (29,27%) vết thương phần mềm thành bụng Cỏc tạng lũi gặp mạc nối, dầy, hỗng tràng đại tràng Đối với bệnh nhân đánh giá toàn trạng chuẩn bị trước mổ tốt để phẫu thuật sớm giải thương tổn 2.2 Chẩn đốn khó: Cho đến tác giả cho vết thương thấu bụng luôn cần chẩn đốn sớm có thấu bụng hay khơng, thấu bụng có thương tổn tạng hay khơng, tổn thương tạng thỡ tạng đặc hay tạng rỗng Với trường hợp chẩn đốn khó thường vết thương xa vùng bụng, bệnh nhân đến sớm Để chẩn đốn, ngồi yếu tố vết thương cần dựa vào hội chứng kích thích phúc mạc (đau tồn ổ bụng, co cứng thành bụng khỏm xột kỹ lõm sàng), chảy máu trong, viêm phúc mạc (khi bệnh nhân đến muộn) Kết hợp cú thể chọc dũ, chọc rửa làm thờm cỏc xột nghiệm cận lõm sàng khỏc (siờu âm, chụp XQ thường, CT scan…) Các thăm dũ đại giảm tỷ lệ mở bụng thăm dũ cũn 10 - 20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên đến 30%[6],[7] Nhưng biện pháp đánh giá gián tiếp tổn thương nên thực tế cũn khỏ nhiều ca mổ mang tính chất thăm dũ kiểm tra can thiệp tối thiểu Ngồi trường hợp thấu bụng khó chẩn đoán, bảng lâm sàng chưa thể đầy đủ Dù theo dừi sỏt bệnh nhõn khỏm khám lại nhiều lần mà chưa xác định vết thương thấu bụng thỡ cú thể mổ thăm dũ để chẩn đoán [4] Và phẫu thuật nội soi bụng phát triển trang bị nhiều tuyến bệnh viện thỡ việc nội soi chẩn đoán điều trị giúp cho cấp cứu điều trị vết thương thấu bụng hiệu [2] Nội soi vừa nhằm mục đích chẩn đốn, vừa nhằm mục đích điều trị Với vết thương vựng bụng, siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng, có máu ổ bụng mà huyết động ổn định thỡ cú định nội soi ổ bụng Trong cấp cứu vết thương bụng nội soi giúp chẩn đốn tổn thương, xác định vị trí, mức độ tổn thương, đường vỡ tạng gan, lách Tổn thương thủng dầy, ruột, đồng thời đưa định điều trị hợp lý với độ nhạy lên tới 95%[3] Nội soi ổ bụng biện pháp chẩn đốn có độ xác cao nhỡn trực tiếp tổn thương, đồng thời cách điều trị tổn thương hữu hiệu lại xâm lấn nhất, điều giảm bớt cho bệnh nhân mổ bụng lớn, đau lâu, lâu viện nguy tắc ruột sau mổ cao [2] Nghiờn cứu chỳng tụi cú 53 bệnh nhõn (56,38%) chưa thể xác định chẩn đoán, qua khám xét, làm thêm xét nghiệm cần thiết để có chẩn đốn xác định sớm Cỏc xột nghiệm từ đơn giản chụp XQ thường ổ bụng (khi trường hợp vết thương vùng bụng kết hợp với XQ cú khớ ổ bụng cú thể xác định vết thương thấu bụng, vỡ khớ cú thể qua vết thương vào ổ bụng khớ tổn thương tạng rỗng) Siêu âm ổ bụng tương xứng vị trí vết thương có hỡnh ảnh thương tổn tạng, có dịch quanh tạng đặc gan, lách, thận cú nhiều dịch ổ bụng máu Chúng ta chụp CT scan ổ bụng phát thương tổn tạng, thường tạng đặc [6] Vết thương vùng bụng bụng ngoại khoa chưa rừ chỳng ta chọc hút máu không đông dịch tiờu húa ổ bụng dấu hiệu giỳp định chẩn đoán Đối với chẩn đoán thương tổn trước phẫu thuật chủ yếu dự đoán tiên lượng để có chiến thuật xử trí kịp thời Dựa vào vị trí vết thương, hướng vết thương, 75 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 dịch bất thường chảy qua vết thương để dự đoán tạng thương tổn theo vị trí giải phẫu vùng bụng Dựa vào triệu chứng lâm sàng diễn biến bệnh nhân vào viện để tiên lượng dự đoán thương tổn Để chẩn đốn xác thấu bụng khơng có tổn thương tạng thấu bụng có tổn thương tạng xác định mổ Và mổ yêu cầu kiểm tra kỹ, thứ tự, nhiều lần nhiều người quan sát Chỉ thật yờn tõm chỳng ta xác định hướng kiểm soát đến tận đáy vết thương Trong nghiờn cứu chỳng tụi với 55 BN (58,51%) có vết thương thấu bụng 39 BN (41,49%) vết thương không thấu bụng Trong số 55 BN vết thương thấu bụng có 40 BN (72,73%) vết thương thấu bụng có tổn thương tạng 15 BN (27,27%) thấu bụng tổn thương tạng Đối với bệnh nhân nội soi chẩn đốn điều trị bảo tồn tránh phẫu thuật phải mở bụng Tổn thương tạng đặc có 20 BN (50%), tổn thương tạng rỗng 32 BN (80%) tổn thương kết hợp 14 BN (35%) số bệnh nhân tổn thương tạng Mặc dù phát triển y học gần đây, nhiều nghiên cứu ỏp dụng nội soi điều trị chấn thương vết thương bụng, có nhiều ưu điểm Xong khơng phải trường hợp sử dụng nội soi Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 26 BN (27,66%) vết thương tổn thương phức tạp bệnh nhân sốc nặng, trí suy hơ hấp thấu ngực kết hợp nên áp dụng nội soi mà phải mổ mở Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả chấn thương vết thương bụng mà bệnh nhân toàn trạng ổn định áp dụng nội soi để điều trị [2], [3] Về điều trị Đối với vết thương vùng bụng đặc biệt có thấu bụng cấp cứu ngoại khoa, nguyên tắc yêu cầu phẫu thuật sớm tốt 76 Hồi sức tích cực trước sau mổ Điều kiện cần để mổ phải có đầy đủ trang bị thuốc để phẫu thuật bụng Có phẫu thuật viên mổ bụng, có gây mê hồi sức tốt Gây mê tốt nội khí quản, đường mổ rộng Kiểm tra, lựa chọn phương pháp xử trí tổn thương thích hợp, hạn chế thấp sai sót kỹ thuật bỏ sót tổn thương [4] Thông thường mổ đường trắng rốn để vào ổ bụng Sau kiểm tra đánh giá thương tổn Nếu chảy máu ổ bụng kiểm tra tạng đặc (gan, lách, thận, tụy) mạch máu, tùy theo hướng vết thương mà kiểm tra tạng trước Kiểm tra tạng dày, tá tràng, tiểu tràng, đại tràng… tiến hành kiểm tra từ góc Treirtz, ý kiểm tra kỹ hai mặt cỏc quai ruột Kiểm tra cỏc tạng sau phỳc mạc, cú nghi ngờ tổn thương phải mở phúc mạc thành sau Khi phát thương tổn thỡ xử trớ cỏc thương tổn, cuối lau rửa, dẫn lưu đóng bụng Nghiên cứu chúng tơi có 26 BN (27,66%) phẫu thuật cấp cứu tối khẩn cấp, 44 BN (46,81%) phẫu thuật khẩn cấp 19 BN (20,21%) phẫu thuật cấp cứu BN (5,32%) phẫu thuật cấp cứu cú trỡ hoón Với 56 BN (59,57%) phẫu thuật đại phẫu, 15 BN (15,96%) phẫu thuật trung phẫu 23 BN (24,47%) phẫu thuật tiểu phẫu Trong 91 BN (96,81%) mổ mở BN (2,13%) mổ nội soi BN (1,06%) mổ kết hợp * Kết điều trị Với vết thương vùng bụng mà vết thương không thấu bụng coi vết thương phần mềm thành bụng xử trí vết thương phần mềm kết tốt Với vết thương thấu bụng tùy theo thương tổn mà từ đơn giản vết thương thấu bụng khụng cú tổn thương tạng đến phức tạp vết thương tổn thương nhiều tạng, sốc máu đe dọa tính mạng, trí vết thương bụng - ngực vết thương ngực - bụng ngồi TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 tỡnh trạng sốc mỏu bệnh nhõn cũn suy thở tràn mỏu khớ khoang màng phổi làm tỡnh trạng bệnh nhõn nặng lờn nhiều Nhưng có thái độ cấp cứu tích cực, chẩn đốn nhanh xác chiến thuật cứu sống bệnh nhân [6] Với thương tổn tạng vết thương thấu bụng khâu 13/13 BN vết thương dầy, khâu 10/10 BN vết thương hỗng tràng, khâu vết thương đại tràng làm hậu môn nhân tạo 6/6BN Khâu vết thương gan 8/9 BN, 1/9 BN khâu vết thương gan dẫn lưu mật kết hợp, cắt lách thương tổn 3/3 BN, khâu vết thương thận 4/5 BN, cắt thận 1/5BN Khâu bao tụy 2/3BN cắt đuôi tụy 1/3BN 94 bệnh nhân cấp cứu kịp thời xử trí kết 94 bệnh nhân ổn định xuất viện Khụng cú bệnh nhõn tử vong thời gian điều trị trung bỡnh 9,07 ± 2,12 ngày KẾT LUẬN Nghiờn cứu 94 bệnh nhõn vết thương vùng bụng cấp cứu chẩn đoán điều trị khoa Ngoại dã chiến - Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2011 đến 12 2014 bước đầu rút số kết luận sau: Vết thương vùng bụng cấp cứu ngoại khoa cần phải xử trí cấp cứu sớm Nguyờn nhõn chủ yếu tệ nạn xã hội đâm, chém với 70BN (74,47%) Chẩn đoán xác định vết thương có thấu bụng hay khơng u cầu nhanh chóng Cú 41 bệnh nhõn (43,62%) chẩn đoán xác định khám vết thương với dấu hiệu lũi tạng, dịch tiêu hóa chảy qua vết thương vết thương xuyên qua ổ bụng 53 bệnh nhõn (56,38%) chẩn đoán chưa xác định phải làm cỏc xột nghiệm siêu âm, chụp XQ thường, chụp CT scan ổ bụng làm thủ thuật chọc dũ ổ bụng để giỳp chẩn đoán xác định Các tạng thương tổn phẫu thuật xử trớ theo nguyờn tắc Xử trớ phẫu thuật 100% cỏc bệnh nhõn: cú 26 bệnh nhõn phẫu thuật tối khẩn cấp, 44 bệnh nhõn phẫu thuật khẩn cấp Khụng cú tử vong Thời gian điều trị trung bỡnh 9,07 ± 2,12 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường (2010), “ Điều trị chấn thương bụng vết thương thấu bụng” , Bài giảng Ngoại khoa, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Lê Tư Hoàng (2009), “ Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị chấn thương bụng kín”, luận ỏn tiến sỹ y học, Hà Nội Trần Chỏnh Tớn (2003), “Nội soi chẩn đốn chấn thương - vết thương bụng”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, số 1, tr 113 - 118 Nguyễn Văn Trí (2008), “Vết thương thấu bụng”, Bài giảng Ngoại khoa dã chiến, Học viện Quõn y Hà Nội Alzamel HA, Cohn SM (2005), “When is it safe to discharge asymptomatic patients with abdominal stab wounds?”. J Trauma; 58(3):523-5 Inaba K., Okoye OT., Rosenheck R., el at (2013), “Prospective evaluation of the role of computer tomography in the assessment of abdominal stab wound” JAMA Surg Nicolas JM., Easley KA., el at (2003), “ Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma” J trauma, 55(6): 1095 - 108 77 ... thời gian điều trị trung bỡnh 9,07 ± 2,12 ng? ?y KẾT LUẬN Nghiờn cứu 94 bệnh nhõn vết thương vùng bụng cấp cứu chẩn đoán điều trị khoa Ngoại dã chiến - Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2011 đến 12 2014... việc cứu sống bệnh nhõn đoán điều trị Khoa Ngoại dã chiến 71 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SOÁ 1/2015 - Bệnh viện Quân y 103 từ 1.2011 đến 12.2014 - Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh. .. mổ sớm vùng bụng mà xuyên qua ổ bụng Những vết chiến thuật điều trị ngoại khoa [4] thương hay gặp bệnh nhân Trong nghiên cứu có 68 BN (72,34%) vết thương hỏa khí (ng? ?y ớt gặp, cấp cứu vào viện