Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT THẬN TRÌ HỖN SAU HÓA TRỊ TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO THẬN Ở TRẺ EM Vũ Trường Nhân*, Nguyễn Trần Việt Tánh*, Lê Sĩ Phong*, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt thận trì hỗn sau hóa trị trường hợp bướu Wilms bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ tất bệnh nhân từ 0-15 tuổi chẩn đoán bướu nguyên bào thận điều trị khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi Đồng từ 01/2010 đến 12/ 2017 Kết quả: Có 51 trường hợp bướu nguyên bào thận điều trị, có 37 trường hợp trường hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì hỗn sau hóa trị Tuổi trung bình 26,9 tháng Lý nhập viện thường gặp bướu bụng (85,1%) Siêu âm giúp phát bướu thận 95,2% trường hợp CT scan giúp chẩn đoán xác định bướu Wilms với độ nhạy độ đặc hiệu 86,7% 52,9% Nguy mô học trung bình chiếm tỷ lệ cao (75%) Tỉ lệ vỡ bướu mổ 2,7% 100% trường hợp phải thay thuốc hóa trị Dactinomycin Doxorubicin tộc tính hóa chất ghi nhận mức độ nhẹ Tỷ lệ điều trị hóa chất trước mổ trường hợp bướu Wilms chiếm tỷ lệ 10,8% Thời gian theo dõi trung vị sau mổ 23,4 tháng, tỷ lệ tái phát 5,4% tỷ lệ sống thêm khơng bệnh đạt 90,5% Kết luận: Hóa trị trước mổ có ưu điểm giúp giảm tỷ lệ vỡ bướu mổ nhờ giúp điều trị thành cơng cao Từ khóa: Bướu Wilms, cắt thận trì hỗn, hóa trị trước mổ, vỡ bướu ABSTRACT OUTCOME OF DELAYED NEPHRECTOMY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN MANAGEMENT OF PEDIATRIC NEPHROBLASTOMA Vu Truong Nhan, Nguyen Tran Viet Tanh, Le Si Phong Le Tan Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 82 – 86 Objectives: Evaluate the results of delayed nephrectomy after chemotherapy of Wilms’ tumors at Children’s Hospital Methods: Review retrospectively all patients between 0-15 year-old who were diagnosed with nephroblastoma treated at the Oncology & Hematology department from January 2010 to December 2017 at Children’s Hospital Results: There were 51 cases of nephroblastoma, in which 37 were cases of delayed nephrectomy after chemotherapy The mean age was 26.9 months The most common reasons for hospitalization are abdominal mass (85.1%) Ultrasonography reveals renal tumor in 95.2% of cases CT scan helps diagnosis Wilms tumors with sensitivity and specificity of 86.7% and 52.9%, respectively Pathologic moderate risk was highest (75%) The rate of tumor rupture was 2.7% 100% of cases have to replace Dactinomycin chemotherapy with Doxorubicin, but the chemo-toxicity is mild Prevalence rates for non-Wilms’ tumors were 10.8% The median postoperative follow-up was 23.4 months, the recurrent rate was 5.4% and the non-disease survival rate was 90.5% Conclusions: Preoperative chemotherapy has role in reducing the incidence of tumor rupture during operation, thereby improving treatment success *Bệnh viện Nhi Đồng **Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Vũ Trường Nhân, ĐT:0909588815, 82 Email: nhan125@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Key words: Wilms’ tumor, delayed nephrectomy, preoperative chemotherapy, tumor rupture không bệnh tỉ lệ sống tồn ĐẶT VẤN ĐỀ 75,9% 84,5%(8) Tại TP Hồ Chí Minh, Trên giới tỉ lệ mắc hàng năm bệnh viện Nhi Đồng bắt đầu điều trị bướu ung thư trẻ em (< 15 tuổi) cácnước có thống Wilms theo phác đồ SIOP từ năm 2011 Hiện kê công bố có khác nhau, đa số vào ngồi mục tiêu cải thiện tỉ lệ sống còn khoảng 120-140/1000.000 trẻ hàng năm(1) Việt hướng đến việc giảm thiểu tối đa độc tính liên Nam chưa có số liệu tỉ lệ mớimắc hàng quan đến điều trị hóa trị xạ trị Do năm Ung thư trẻ em nước phát triển thực nghiên cứu nhằm mục chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất trường hợp đích đánh giá kết điều trị phẫu thuật cắt ung thư(1) Việt Nam chưa có thống kê thận trì hỗn sau hóa trị điều trị bướu chínhxác, tỉ lệ cao tỉ Wilms bệnh viện Nhi Đồng lệ trẻ em dân số Việt namcao tuổi Mục tiêu nghiên cứu thọ trung bình người Việt Nam thấp Đánh giá kết phẫu thuật cắt thận trì hơn.U nguyên bào thận loại u hỗn sau hóa trị trường hợp bướu Wilms đặc thường gặp trẻ em sau unão, u lympho bệnh viện Nhi Đồng u nguyên bào thần kinh(1) Về chất mô bệnh học, u nguyên bào thận nguyên bào thận tạothành chiếm khoảng 85% - 90% trường hợp ung thư thận trẻ em 15 tuổi theo thống kê nước phát triển(1,6) Trên giới việc nghiên cứu điều trị ung thư trẻ em nói chung unguyên bào thận nói riêng nhiều năm qua cho kết tốt(5,6,7) Tuy việc điều trị u nguyên bào thận nước pháttriển, có Việt Nam, nhiều khó khăn(4,8) Có cách điều trị áp dụng rộng rãi giới theo SIOP (Sociéte´International d´Oncologie Pédiatrique: Hội ung thư nhi khoa quốc tế) NWTS (National Wilm’s Tumor Study: Nhóm nghiên cứu u nguyênbào thận quốc gia, Mỹ) Mỗi cách tiếp cận điều trị có ưunhược điểm riêng áp dụng thực tế điều trị cho bệnh nhân Việc áp dụng phác đồ để điều trị, phác đồ tốt chủ đề tranh luậnkéo dài 40 năm qua kể từ nhóm nghiên cứu điều trị u thận lớnnhất đời có cách tiếp cận điều trị khác nhau(5,6,7) Báo cáo kết nghiên cứu điều trị bướu Wilms theo phác đồ SIOP 2001 Viện Nhi Trung Ương, Hà Nội năm 2013 tác giả Trần Đức Hậu cho thấy tỉ lệ sống Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2011 đến 12 năm 2018 với phương pháp nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Phác đồ SIOP bắt đầu áp dụng bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 06/2011 Đối tượng nghiên cứu tất cảcác bệnh nhân tuổi từ 0-15 tuổi, vào điều trị khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi Đồng Các bệnh nhân có chẩn đốn bướu thận dực lứa tuổi hình ảnh CT scan chưa điều trị đặc hiệu trước đó.Hoặc bệnh nhân chẩn đốn xác định giải phẫu bệnh bướu nguyên bào thậnsau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuậttức mà khơng điều trị hóa trị trước mổ Quy trình điều trị bệnh nhân bệnh viện Nhi Đồng mô tả sau Tất bệnh nhân có khối bướu thận nghingờ bướu thận lâm sàng làm siêu âm CT scan ổ bụng Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh kết luận bướu ngun bào thận hay bệnh khác thận (bướuthận khác, bệnh ác tính khác bệnh khác) Dựa hình ảnh CT Scan, bệnh nhân đượcphân giai đoạn thành nhóm: giai đoạn I-III (vì khơngthể phân biệt giai đoạn I,II III bằngchẩn đốn hình ảnh), IV V (bướu thận) 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Phác đồ SIOP áp dụng sau: Nếu chẩn đốn hình ảnh bướu nguyên bào thận, bệnh nhân điều trị hóa trị trước phẫu thuật Với bệnh nhân giai đoạn I-III, điều trị hóa chất tuần với vincristine actinomycinD Bệnh nhân giai đoạn IV điều trị tuần với vincristine, actinomycin D doxorubicin Bệnh nhân giai đoạn V điều trị theo giaiđoạn cao thận Sau đợt điều trịhóa trị này, bệnh nhân phẫu thuật cắt thận chứa bướu Chế độ điều trị sau phẫu thuậtphụ thuộc vào giai đoạn tính chất mơ bệnh học khối bướu sau điều trị hóa trị Các đánh giá cho phép nhìn nhận đáp ứng với thuốc hóa trị khối bướu Các bệnh nhân tháng tuổi, có khối bướu bị vỡ chẩn đốn, q trình điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tiến triển nhanh,hoặc có chẩn đốn hình ảnh bệnh ác tính khác thận phẫu thuật Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh bướu nguyên bào thận điều trị tiếp, theo dõi theophác đồ SIOP 2001 Các loại mô học sau xác định phân thành nhóm nguy mơ học: nguy thấp (biệt hóa phần dạng nang, loại hoại tử hoàn toàn), nguy trung bình (loại ưu biểu mơ, loại ưu mơ đệm, loại hỗn hợp, loại thối triển, loại thối sản khu trú), nguy cao (loại ưu nguyên mơ bào, loại thối sản lan tỏa) Khi chưa áp dụng phác đồ SIOP, chẩn đốn hình ảnh bướu nguyên bào thận giai đoạn I-III, bệnh nhân phẫu thuật Bệnh nhân giai đoạn IV-V điều hóa trị trước mổ Đánh giá đáp ứng thời điểm: Sau hóa tiền phẫu, trước mổ; tuần thứ hóa hậu phẫu; tuần thứ 13 hóa hậu phẫu; sau kết thúc hóa hậu phẫu Phương tiện đánh giá Siêu âm bụng, CT ngực - bụng Các tiêu chuẩn đánh giá gồm Đáp ứng hoàn toàn tổn thương hoàn toàn biến mất, khơng có tổn thương Đáp ứng phần giảm ≥ 65% tổng thể tích tổn thương, khơng có tổn thương (PR) 84 Bệnh tiến triển tăng ≥ 40% tổng thể tích tổn thương, có hay nhiều tổn thương (PD) Bệnh khơng đổi tổn thương có độ giảm thể tích khơng thỏa tiêu chuẩn PR độ tăng không thỏa tiêu chuẩn PD Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nhóm cắt thận tức cắt thận sau hóa trị khảo sát kết điều trị kết thúc nghiên cứu (đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng phần, tái phát, tử vong, sống khơng bệnh) Số liệu xử lý chương trình Stata KẾT QUẢ Từ tháng năm 2011 đến 12 năm 2018 có 51trường hợp bướu nguyên bào thận điều trị, có 37 trường hợp trường hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì hỗn sau hóa trị Tỉ lệ nam:nữ nghiên cứu 1:1,3 Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu tuổi (26,9 ± 25,9 tháng), 50% mẫu nghiên cứu nhỏ 19,1 tháng, tuổi thấp tháng, cao 153 tháng (gần 13 tuổi) Và đa số bệnh nhân có độ tuổi từ tháng đến tuổi chiếm 80,8% Tỉ lệ bướu thận bên trái bên phải gần ngang nhau, khơng có trường hợp bướu thận hai bên nhóm nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng thường gặp bướu bụng sờ chạm chiếm tỉ lệ 70,5% Siêu âm ban đầu xác định xác 95% TH có u thận CT scan giúp chẩn đốn xếp giai đoạn 100% trường hợp Bướu Wilms thuộc nhóm nguy có trung bình chiếm tỷ lệ 74,4% Trên lâm sàng, phân giai đoạn bệnh: dựa kết tổng hợp hình ảnh học, phẫu thuật mơ bệnh học Qua ghi nhận phần lớn (78,7%) u Wilms giai đoạn I II Tỉ lệ u Wilms bên phải bên trái gần tương đương nhau, 45% 47%, có 8,5% số TH u xuất hai bên thận Thể tích bướu trung bình sau hóa tiền phẫu 266,6 cm3nhỏ so với trước hóa tiền phẫu 544,6 cm3 khác biệt có ý nghĩa thống kê p 10 tuổi 5,2%), nghiên cứu Trần Đức Hậu Viện Nhi Trung Ương (tỉ lệ trẻ >10 tuổi 1,7%) tương tự y văn(2,4,8) Các kết cho thấy phần lớn bướu Wilms chẩn đoán từ 1-5 tuổi, xảy sau 10 tuổi Về triệu chứng lâm sàng, nghiên cứu ghi nhận biểu nhiều bướu bụng sờ chạm đau bụng, 70,5% 25% Kết tương tự tác giả Việt Nam y văn giới Bên cạnh đó, tiểu máu triệu chứng thường gặp, đứng hàng thứ ba sau bướu bụng đau bụng(2,4) Nghiên cứu ghi nhận phân bố nguy mơ học cho thấy nguy trung bình chiếm tỉ lệ cao nguy thấp chiếm tỉ lệ thấp tương tự với tác giả Trần Đức Hậu SIOP(5,8) Kết nghiên cứu cho thấy thể tích sau hóa tiền phẫu giảm so với trước hóa tiền phẫu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Kết tương tự so sánh với tác giả Trần Đức Hậu SIOP Điều cho thấy hiệu làm nhỏ bướu hóa tiền phẫu(8) Độ giảm thể tích nhóm giai đoạn sớm (I, II) muộn (III, IV) khác khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,75) Kết tương tự với nghiên cứu Trần Đức Hậu (p=0,541) SIOP (p=0,35)(8) Ngồi độ giảm thể tích nguy thấp, trung bình so với cao nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,14) Kết tương tự tác giả Trần Đức Hậu (p=0,208) Tuy nhiên kết SIOP có độ giảm thể tích nhóm nguy thấp, trung bình nhiều nhóm nguy cao có ý nghĩa thống kê (p=0,005) Lý số ca 85 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học nhóm nguy cao nghiên cứu (nguy cao có ca) nghiên cứu tác giả Trần Đức Hậu (nguy cao có ca) q nên khơng thể kết luận có khác biệt hay khơng(7,8) Bảng 4: So sánh độ giảm thể tích sau hóa tiền phẫu nghiên cứu Thể tích trung bình Bướu trước hóa tiền phẫu Bướu sau hóa tiền phẫu Giá trị P T.Đ.Hậu SIOP 2001 Chúng 318,8 374,5 389,0 166,8 137,1 227,7 0,0007 0,013 0,01 Kết biến chứng lúc phẫu thuật nhóm phẫu thuật trì hỗn sau hóa trị phẫu thuật tức cho thấy tỉ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật tức cao (bảng 2) Trong tỉ lệ vỡ bướu nhóm phẫu thuật tức 16,7% cao khoảng lần so với nhóm phẫu thuật trì hỗn 3,7% Theo y văn, kết tương tự so sánh tai biến nhóm hóa tiều nghiên cứu với nghiên cứu SIOP NWTSG cho thấy tai biến phẫu thuật đặc biệt tỉ lệ vỡ bướu mổ thấp gần tương đương với SIOP thấp so với nhóm NWTS (phương thức phẫu thuật đầu tiên) Điều cho thấy hiệu hóa tiền phẫu việc giảm tai biến phẫu thuật, giảm nguy vỡ bướu mổ, từ giảm tỉ lệ bướu giai đoạn III(3) Độc tính gặp hệ tạo huyết nhiều tỉ lệ dòng tế bào giảm nhiều bạch cầu, tỉ lệ giảm bạch cầu độ III (11,2%) độ IV (5,1%) cao SIOP (độ III, IV 8,3% 2,6%) Tỉ lệ giảm dòng hồng cầu, tiểu cầu mức độ nặng (độ III, IV) ít, gần tương tự SIOP (tỉ lệ giảm độ III, IV tính chung < 3%) Có bệnh nhân sau xảy sốt giảm bạch cầu độ IV có ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi nặng, bệnh nhân 86 sau tử vong) chiếm tỉ lệ 0,2% Tỉ lệ sốt nhiễm khuẩn nặng bao gồm độ III, IV SIOP thấp, chiếm tỉ lệ