Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan

Nội dung của bài viết trình bày về bệnh sỏi trong gan, phẫu thuật cắt gan điều trị hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU VÀ THEO THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN Đoàn Văn Trân*, Võ Ngọc Phương*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi gan bệnh lý phổ biến khu vực Đông Á Hiện nay, phẫu thuật cắt gan xem phương pháp điều trị có hiệu tốt với tỷ lệ sỏi cao tái phát thấp Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường mật điều trị sỏi gan Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng cắt dọc Phẫu thuật cắt gan thực với kỹ thuật bóc tách nguyên cuống Glisson Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật nhằm xác định kiểm soát việc lấy hết thương tổn Kỹ thuật định cho trường hợp sỏi gan với: sỏi khu trú không làm nội soi đường mật, sỏi tái phát vị trí, sỏi kèm hẹp đường mật, sỏi kèm gan bị hư hại, sỏi kèm nghi ngờ xác định ung thư đường mật Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 trường hợp cắt gan với 67 trường hợp phẫu thuật mở bụng 14 trường hợp phẫu thuật nội soi (PTNS) Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 trường hợp (69,11%) Sỏi gan trái có tỷ lệ 65,43%, sỏi gan phải 11,58% sỏi gan hai bên 20,98% Tỷ lệ hẹp đường mật 74,08%, đó, hẹp bên trái 53,08%, hẹp bên phải 11,11%, hẹp hai bên 6,17% hẹp rốn gan 3,70% Phẫu thuật cắt gan gồm: gan trái 55 trường hợp, gan phải trường hợp, phân thùy bên trường hợp, phân thùy trước trường hợp, phân thùy sau trường hợp, hạ phân thùy trường hợp gan bên trường hợp Một số phẫu thuật thực phối hợp với cắt gan 61,73% trường hợp: nối mật-da túi mật 30,86%, nối mật da đoạn hỗng tràng biệt lập 20,98%, nối mật ruột da 4,93% tạo hình hẹp đường mật 4,93% Tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật 82,71% (đối với sỏi khu trú, tỷ lệ 100%) Tỷ lệ sỏi sau điều trị 100% Tỷ lệ tai biến thủng tá tràng 2,46% Tỷ lệ biến chứng chung 24,69%, nhiễm trùng vết mổ 12,34%, rò mật 2,46%, suy gan 1,23% khơng có tử vong liên quan đến phẫu thuật.Với thời gian theo dõi trung bình 17,9 tháng, tỷ lệ tái phát 5% (2/40 trường hợp) xảy nhóm sỏi gan bên cắt gan bên Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn điều trị sỏi gan phương pháp không phức tạp Hiệu điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sỏi cao, tỷ lệ tái phát thấp Tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao không nghiêm trọng Từ khóa: Sỏi gan, theo giải phẫu, cắt gan ABSTRACT THE EARLY OUTCOMES OF ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION IN THE TREAMENT OF INTRAHEPATIC STONES Doan Van Tran, Vo Ngoc Phuong, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 66 - 74 Background: Hepatolithiasis is common in East Asia Actually hepatectomy is considered as the best method with high stone clearance and low stone recurrunce rate Objectives: To evaluate early results of “Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả li�h chủ bụng hay tĩnh mạch gan Một số tác giả nước báo cáo tỷ lệ truyền máu gần 30% trường hợp cho cắt gan giới hạn(21) Biến chứng sau phẫu thuật 20/81 trường hợp (24,69%) có biến chứng Một số tác giả báo cáo tỷ lệ biến chứng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật: báo cáo Văn Tần 17% nghiên cứu cắt xẻ mô gan lấy sỏi, Đỗ Tuấn Anh 11% cho 91 trường hợp cắt gan trái điều trị sỏi gan, Nguyễn Cao Cương 30,76%, Tung-Yen Lee 33,3%(11) số tác giả Hồng Kông 28%(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ biến chứng tăng lên cách có ý nghĩa nhóm cắt gan có kèm theo phẫu thuật phối hợp Tuy nhiên, đa số biến chứng nhẹ chưa có tử vong Rò mật Là biến chứng thường quan tâm 72 tất phẫu thuật viên mổ cắt gan Tỷ lệ biến chứng khơng cao, nhiên xảy gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân cho bác sĩ điều trị, chí có trường hợp phải mổ lại Bảng 8- Tỷ lệ rò mật số tác giả Tác giả (21) Văn Tần (16) Nguyễn Cao Cương (12) Shao-Qiang Li (2) Đỗ Tuấn Anh Chúng Tỷ lệ 2/96 (2,08%) 3/132(2,27%) 23/312 (7,4%) 0/91 (0%) 2/81 (2,46%) Trong mẫu nghiên cứu, có số trường hợp có biểu rò mật ngày 2, sau mổ sau tự hết tuần thứ 2, chí tuần thứ tư Chỉ có trường hợp rò mật kéo dài sau 30 ngày cho trường hợp cần phải theo dõi can thiệp Chúng xem trường hợp rò mật kéo dài biến chứng Rò mật tự lành Tổn thương số ống mật nhỏ mặt cắt gan không thông với đường mật: Khi phẫu thuật làm cắt ngang ống mật đồng thời làm tổn thương mạch máu kèm ni phần gan dẫn đến thiếu máu nuôi phần gan tương ứng làm phần gan bị thối hóa chức năng, hết tiết mật rò tự lành Rò mật nhánh mật có thơng với đường mật chính: Sau cắt gan sỏi, ta thường có dẫn lưu đường mật nên áp lực đường mật khơng cao chỗ rò khép lại dần Thời gian hết rò phụ thuộc vào kích thước lỗ rò, kích thước ống mật rò, mức độ dẫn lưu đường mật… Rò mật khơng tự lành Rò ống mật có nối với đường mật khơng thơng tốt với đường mật bên bị hẹp tắc nghẽn sỏi, viêm u Điều trị cách làm thông thương đường mật bên chỗ rò cắt hết phần gan chứa thương tổn làm tắc nghẽn đường mật hẹp u đường mật Rò ống mật khơng thơng nối với đường mật Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 cắt ngang đường mật, mạch máu nuôi phần gan tương ứng Vì vậy, rò khơng thể tự lành, thường phải phẫu thuật lại cắt hết phần gan nối chỗ rò vào ruột Một số tác giả ghi nhận số yếu tố nguy rò mật Shao-Qiang Li(12), cắt gan sớm trước tháng bị viêm đường mật cấp yếu tố ảnh hưởng tới rò mật sau mổ Mizumoto(14), biến đổi ống phân thùy đổ bất thường ống phân thùy trước phân thùy sau bên trái, cắt gan trái yếu tố nguy rò mật sau cắt gan KẾT LUẬN Sỏi gan bệnh lý phức tạp, đa số phương pháp điều trị lấy sỏi đạt mục tiêu làm sỏi việc chống tái phát sỏi thách thức y học Những kỹ thuật cắt gan trước chưa mang lại kết chống tái phát tốt chưa kiểm soát tốt thương tổn hẹp đường mật Hiện nay, chọn lựa bệnh nhân định phù hợp, đa số tác giả đồng thuận phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường mật phương pháp điều trị sỏi triệt để phương pháp chống tái phát tốt Nakayama CS(14) cho cầm máu dao siêu âm có tỷ lệ rò mật cao cầm máu clip (27% so với 3%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngoài ra, số tác giả ghi nhận rò mật thường xảy cắt gan lớn Suy gan Là biến chứng nặng nề phẫu thuật cắt gan Suy gan thường xảy khi: cắt gan lớn, viêm gan bùng phát sau cắt gan, nằm bệnh cảnh suy nhiều quan sau cắt gan Trong mẫu nghiên cứu có trường hợp cắt hết gan phải, vấn đề thường cân nhắc nhiều phẫu thuật viên cắt gan Các tác Berci(2), Zhand lei-da(21,22), Liang Lijian(12), Chen Kai-yun(3) … thực cắt gan P, cắt nhiều thùy gan điều trị sỏi cho thấy an toàn kết điều trị sỏi tốt Những trường hợp này, có lẽ gan bị sỏi lâu ngày, viêm đường mật tái diễn nhiều lần nên gan xơ teo phần gan lại tăng sinh bù trừ 10 Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan tác giả Tác giả Số TH Nhiễm Chảy Rò mật Áp xe trùng máu Viêm phổi Nguyễn 52 11 (21%) (1,9%) Cao (1,92%) (5,7%) (16) Cương Moon T 17 (1,9%) (4) 52 Cheung (32,6%) (3,84%) Tung Jeng 21 123 (1,6%) (20) Lee (17,0%) (4,06%) (3,2%) 10 Chúng 81 (12,34%) (2,46%) (1,23%) (3,7%) (2,46%) Nghiên cứu Y học 11 12 13 14 Adamek ASA, Pitt HA (2012) Biliary Tract In: Sabiston Textbook of Surgery Edited by Townsend C.M 17th edition Philadelphia Saunders: 1597-1641 Berci G (2012) Choledochoscopy Surgery of the liver and biliary tract Edited by Blumgart L.H., Fong Y Third edition Philadelphia: Saunders: 491-498 Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J.(2004) Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis Surgery; 135(4): 386-93 Cheung MT, Kwok PC (2005) Liver resection for intrahepatic stones Arch Surg; 140(10):993-7 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện-thủy lực TP HCM Luận án Tiến sĩ Trường Đại học Y Dược TP HCM: 92-113 Đỗ Tuấn Anh, (2008) Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng điều trị bệnh sỏi gan Luận án tiến sĩ Học viện Quân Y Hui H, Hong W, et al (2010) An Appraisal of Anatomical and Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis HBP Surg: 7916-25 Jarufe N; (2012) Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis a cohort study DOI: 10.1111/J.1477 – 2574 00488 Ken T (2007) Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection Springer: 1-88 Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23 Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ (2007) Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis World J Surg; 31(3):479-82 Li SQ, Liang LJ, Hua YP (2009) Bilateral Anatomic Segmentectomy/ Sectionectomy for Complicated Intrahepatic Stones Journal of Sun Yat-Sen University Medical Sciences, 12(3): 24 28 Li SQ, Liang LJ, Peng BG (2007) Bile leakage after hepatectomy for hepatolithiasis: risk factors and management Surgery; 141(3):340-5 Mizumoto R, Suzuki H (1988) Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe World Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 J Surg; 12(1):2-10 15 Nakayama H, Masuda H, Shibata M (2003) Incidence of bile leakage after three types of hepatic parenchymal transection Hepatogastroenterology; 50(53):1517-20 16 Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường, Văn Tần (2004) Cắt gan điều trị sỏi gan, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1), tr 268-273 17 Riberolles CD, Bismuth H (2007) Anatomie chirugicale du foie, EMC Paris, 40760-4.2.07 18 Tabrizian P, Jibara G, Shrager B (2012) Hepatic resection for primary hepatolithiasis: a single-center Western experience J Am Coll Surg; 215(5):622-6 19 Tôn Thất Tùng (1971) Cắt gan NXB Y học Hà Nội, tr 5-73 74 20 Tung YL, et al (2007) Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis World journal of Surgery, Volume 31, Issue 3:479 – 482 21 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy sỏi gan: Đặc điểm, định kết Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2), tr 252 262 22 Zhand LD (2006) Value of intraoperative choledochoscopy in anatomic hepatectomy for hepatolithiasis Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae; 8(3):128-132 Ngày nhận báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/8/2015 Ngày báo đăng: 05/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 ... rò mật thường xảy cắt gan lớn Suy gan Là biến chứng nặng nề phẫu thuật cắt gan Suy gan thường xảy khi: cắt gan lớn, viêm gan bùng phát sau cắt gan, nằm bệnh cảnh suy nhiều quan sau cắt gan Trong. .. lại kết chống tái phát tốt chưa kiểm soát tốt thương tổn hẹp đường mật Hiện nay, chọn lựa bệnh nhân định phù hợp, đa số tác giả đồng thuận phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn đường. .. yếu tố nguy rò mật sau cắt gan KẾT LUẬN Sỏi gan bệnh lý phức tạp, đa số phương pháp điều trị lấy sỏi đạt mục tiêu làm sỏi việc chống tái phát sỏi thách thức y học Những kỹ thuật cắt gan trước chưa