ĐẶT VẤN Đ Ề Sỏi đườn g mật là bệnh lý g ặp ở t ất cả các nơi t rên t hế giới. Ở Việt Nam , sỏi đường mật được h ình t hành t ại ch ỗ do cơ ch ế nhiễm khuẩn và ký sinh t rùng, sỏi nằm ở khắp n ơi t rên đường mật , t ỷ lệ sỏi n ằm ở đường mật t ro ng gan cao n ên điều t rị rất k hó k hăn. Năm 1991, Stoker là n gười đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi. Phương pháp điều trị này có n hiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, v ết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại nước t a, phẫu t huật nội soi lấy đường mật chủ yếu được ch ỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan. Mặt khác, t rên t hế giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật đã được chứng minh có hiệu cho những t rường hợp có t iền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao t uổi,… nhưng vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc ít được nghiên cứu . T ại các c ơ sở y t ế t rong nước, phẫu thuật viên v à t rang thiết bị phẫu t huật đang khác nhau nhiều về kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương t iện lấy sỏi và cách xử lý đường mật ,… Ngoài r a, kết quả nghiên cứu phẫu thuật n ội soi k ết h ợp nội soi đường mật điều t rị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang có nhiều khác biệt lớn giữa cá c n ghiên cứu như: t ỷ lệ t hành công, tỷ lệ sạch sỏi, t ai biến và biến chứng,… Nhằm làm rõ vai t rò của phẫu t huật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều t rị sỏi đường mật t ại n ước t a n hư: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quả điều trị ra sao?. Đề t ài “Nghiên cứu ứng d ụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật” được thực hiện với 2 mục t iêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. 2. Đánh giá kết q uả sớm của phẫu thuật nội soi k ết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q UỐC PHÒ NG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - Vũ Đức Thụ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Hà Nội, 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đườn g mật bệnh lý gặp tất nơi t rên giới Ở Việt Nam, sỏi đường mật hình t hành chỗ chế nhiễm khuẩn ký sinh t rùng, sỏi nằm khắp nơi đường mật, tỷ lệ sỏi nằm đường mật t rong gan cao nên điều trị khó khăn Năm 1991, Stoker người thực thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi Phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm so với mổ mở như: đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, biến chứng,…nên ngày áp dụng rộng rãi giới Tại nước t a, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu định cho sỏi nằm đường mật gan Mặt khác, giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chứng minh có hiệu cho trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao tuổi,… cịn chưa sáng tỏ nghiên cứu T ại sở y t ế nước, phẫu thuật viên t rang thiết bị phẫu thuật khác nhiều kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi cách xử lý đường mật,… Ngoài ra, kết nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật cịn chưa đầy đủ có nhiều khác biệt lớn nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sỏi, tai biến biến chứng,… Nhằm làm rõ vai trò phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại nước t a như: định đến đâu?, kỹ thuật mổ kết điều trị sao? Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật” thực với mục tiêu: Nghiên cứu định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN Những đóng góp luận án Kết nghiên cứu tác giả có đóng góp cho phát triển chuyên ngành, có ý nghĩa khoa học độ tin cậy cao thể sau: - Về định: phương pháp điều trị áp dụng cho sỏi đường mật gan 73,9%, gan 12,6% hay kết hợp sỏi gan gan 13,5% Hầu hết phẫu thuật thực người bệnh mổ phiên 89,2% Ngoài ra, nhóm đối tượng khác như: người cao tuổi 38,7%, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 11,7%và tiền sử mổ sỏi mật cũ 16,2% - Về kỹ thuật: số trocar sử dụng từ 3-6, mổ sỏi mật tái phát số trocar phải sử dụng từ 5-6 Đường vào lấy sỏi chủ yếu qua mở ống mật chủ 90,7%, lấy sỏi qua ống túi mật có 9,3% đường áp dụng năm gần Nghiên cứu thực nội soi đường mật mổ cho 100% trường hợp Phương tiện lấy sỏi phổ biến rọ 43,9%, Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện t hủy lực 32,7% t rường hợp Phần lớn bệnh nhân mở ống mật chủ đặt Kehr 83,2%, nhóm khâu kín ống mật chủ chiếm 7,5% - Về kết quả: phẫu thuật thành công 96,4% Thời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ±46,3 phút Tỷ lệ sỏi mổ 74,8% Nhóm người bệnh có sỏi đường mật gan đạt t ỷ lệ sỏi tối đa 100%, t rong nhóm sỏi đường mật gan đạt 10% Kết sỏi sau lấy sỏi sỏi qua đường hầm Kehr đạt 90,7% Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày Biến chứng chung 10,3%, đó: áp xe dư 0,9%, rị mật 2,8% viêm phổi 6,5% Phân loại kết chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% 1,8% Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật phương pháp tốt để điều trị người bệnh sỏi đường mật ( sỏi gan, gan, sỏi kết hợp gan, ) Việt Nam Bố cục luận án Luận án có cấu trúc 120 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan t ài liệu 38 trang, đối t ượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 21 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 32 bảng, 15 hình biểu đồ Luận án có 126 tài liệu tham khảo, đó: tiếng Việt 24, tiếng Anh 102 Chương TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.3.5 Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy cắt t mật cho t rường hợp sỏi OMC đồng thời có sỏi túi mật Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi giới trình bày cơng trình nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật Tại Việt Nam, năm 2000, Nguyễn Đình Song Huy báo cáo PTNS lấy sỏi đường mật cho 25 t rường hợp T ác giả không bơm khoang phúc mạc mà dùng hệ thống nâng thành bụng kiểu Hashimoto, lấy sỏi Mirizzi, khâu chỗ mở OMC kìm mổ mở,… 1.3.5.3 Ưu nhược điểm Ưu điểm: Đây phẫu thuật xâm lấn nên người bệnh phục hồi nhanh sau mổ, đau sau mổ hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí Lượng máu mổ Giữ ngun vẹn thắt Oddi, giảm biến chứng nhiễm khuẩn ngược dòng sau phẫu thuật T rong đó, lấy sỏi qua ống túi mật phương pháp xâm hại nhất, bảo vệ nguyên vẹn ống mật chủ Nhiễm khuẩn vết mổ Nhược điểm: Cần nhiều trang thiết bị phục vụ phẫu thuật đòi hỏi kỹ phẫu thuật viên cao nên thường phải thực trung tâm ngoại khoa lớn Khó khăn lấy sỏi đường mật t rong gan, mổ cũ, sỏi mật tái phát, cấp cứu, trường hợp chống định bơm khoang phúc mạc 1.4 Nghiên cứu định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.4.1 Chỉ định 1.4.1.1 Trên giới Vị trí sỏi: T ại nước phát triển, sỏi chủ yếu nằm OMC, sỏi nằm đường mật gan Vì vậy, nghiên cứu không đề cập đến định PT NS lấy sỏi đường mật gan T ại nước Đông Nam Á, khoảng thập niên trở lại đây, PT NS lấy sỏi đường mật gan áp dụng công bố kết nghiên cứu Hẹp đường mật gan vấn đề tác giả quan tâm định, thường chống định Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g mật định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch Phần lớn nghiên cứu tiến hành trường hợp mổ có kế hoạch, gần có số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp lấy sỏi nội soi mật t ụy ngược dịng khơng phải ln thành cơng, tỷ lệ thất bại 4-10%, thất bại phải chuyển sang biện pháp lấy sỏi khác Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa thất bại nhóm định t đầu Kết tỷ thành cơng tương đương Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PT NS cho bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật Chiappetta thực lần đầu năm 2008, phẫu thuật an toàn, hiệu sỏi cao Pu tiến hành nghiên cứu so sánh mổ mở PTNS bệnh nhân mổ sỏi mật cũ Kết PTNS mổ mở có tỷ lệ sỏi ngang nhau, PTNS có biến chứng sau mổ 1.4.1.2 Tại Việt Nam T ại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật t hực t cuối năm 90 kỷ XX với định mở rộng dần Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức định cho bệnh nhân có sỏi đường mật gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật t ụy ngược dòng thất bại Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật trong, kể cắt gan sỏi, T uy nhiên, tác giả không định cho trường hợp mổ cấp cứu 1.4.2 Kỹ thuật 1.4.2.1 Trên giới Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC thực qua đường là: ống túi mật ống mật chủ Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc nong ống túi mật sau đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi Đối với mở OMC gồm bước: bộc lộ mở dọc mặt trước OMC, sau đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM kích thước sỏi nhỏ mm nằm chỗ đổ vào OMC OTM Mở OMC lấy sỏi sỏi có kích thước mm số lượng viên T heo Yoon (2007) Eric Lai (2010), bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm đường mật gan tương tự lấy sỏi đường mật ngồi gan Tất trường hợp sót hay nghi sót sỏi đặt dẫn lưu Kehr 1.4.2.2 Tại Việ t Nam Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật áp dụng muộn có số khác biệt so với tác giả giới Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto Sỏi OMC lấy Mirizzi, khâu OMC kìm mổ mở Kỹ thuật Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải mạng sườn phải Chụp đường mật mổ cho 79 (70,1%) trường hợp Nội soi đường mật mổ áp dụng hạn chế: trường hợp Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực lấy sỏi qua OT M qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐT L cho 25,5% trường hợp 1.5 Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.5.1 Trên giới T ại nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OT M phổ biến Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật 75,2%, qua mở OMC 97,0% Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1% Nghiên cứu Zhu PTNS lấy sỏi đường mật t rong gan Tỷ lệ thành cơng 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình 297,7 ±85,0 phút Tỷ lệ sỏi mổ đạt 66,7% Thời gan nằm viện 15,0 ± 5,3 ngày 1.5.2 Tại Việt Nam Năm 2006, nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút T biến phẫu thuật 2,75% T ỷ lệ sót sỏi 10,25% Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại trường hợp Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ thành công PTNS lấy sỏi đường mật 97,67% Tỷ lệ sỏi mổ đạt 68,45% Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Đối tượng Bệnh nhân có sỏi đường mật, PT NS lấy sỏi, t ại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01/05/2015-30/09/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi kèm theo 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc 2.2.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: n Z12 / P (1 P) e2 P tỷ lệ sót sỏi phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật Theo nghiên cứu công bố nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,5010,25%, chọn p=0,1, thay vào cơng thức ta có n = 96 2.2.2 Phương tiện Máy phẫu thuật nội soi hãng Striker hay Olympus Máy NSĐM CHF P20Q máy tán sỏi Lithotron EL27-compact 2.2.4 Quy trình kỹ thuật 2.2.4.1 Chỉ định chống định Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật gan, kết hợp gan, gan có đường kính OMC mm Chống định: Những trường hợp sỏi nằm ống phân thùy trở lên, sỏi nằm nang đường mật, hẹp đường mật gan nặng, xơ t eo nhu mô gan sỏi Xơ gan t Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật sỏi, phẫu thuật nối mật - ruột ASA ≥ 3, không gây mê nội khí quản Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn Hội phẫu thuật Gan -Mật – T ụy Nhật Bản 2018 2.2.4.5 Các bước phẫu thuật Bước đặt trocar: gồm trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm Trocar thứ 2: 10 mm đặt hạ sườn trái đườn g đòn T rocar thứ 3: mm đặt hạ sườn phải đường đòn T rocar thứ đặt vùng thượng vị khoảng mũi ức đường đòn phảit Đặt thêm trocar thứ hố chậu trái hay thứ hố chậu phải để gỡ dính mổ mổ cũ có Bước thăm dị ổ bụng bộc lộ đường mật: quan sát đánh giá tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan Dùn móc dốt mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung đoạn dài cm Bước mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm Nếu đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực bộc lộ ống túi mật tam giác Calot đến t ận chỗ đổ vào ống mật chủ Sau kẹp cờ líp sát chỗ nối t Hartman cổ túi mật, rạch đường nhỏ mặt trước OTM dài khoảng mm Bước lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật t ùy theo vị trí, kích thước sỏi phẫu thuật viên dùng dụng cụ khác vào đường mật lấy sỏi khỏi đường mật Bước xử lý đường mật: Cắt t mật có định Những trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật phần cịn lại OTM kẹp lại cờ - líp hay khâu buộc, mở OMC có cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC Bước kết thúc phẫu thuật: Rửa vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu thuật, bệnh phẩm Đặt dẫn lưu gan, khâu lỗ trocar 2.2.4.6 Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau nuôi dưỡng qua t ĩnh mạch - Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật Người bệnh sót sỏi hẹn khám lại sau tháng tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung: T uổi, giới t ính, nghề nghiệp địa dư T riệu chứng lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường bệnh khác Huyết học sinh hóa 2.3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Vị trí sỏi, hồn cảnh phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ Đặt trocar, gỡ dính mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi, lý tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến 2.3.3 Kế t sớm phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tỷ lệ phẫu thuật thành cơng T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sỏi, vị trí sót sỏi Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau mổ, biến chứng Thời gian nằm viện, phân loại kết 2.4 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu 2.5 Đạo đức nghiên cứu Đề tài Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 chấp nhận cho triển khai theo định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015 2.6 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật (Lâm sàng, siêu âm /hoặc CT, MRI) Chỉ định P TNS kết hợp NSĐM lấy sỏi Đặc điểm chung PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi thành công Chuyển mổ mở Mô tả kỹ thuật Kết luận Đánh giá kết Kết luận Chương KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU Từ tháng 5/2015 đến tháng 9/2018, có 111 trường hợp chọn vào nghiên cứu Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí có 34 trường hợp, 77 trường hợp từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi giới Tuổi: trung bình 55,3±16,3, cao 93 nhỏ 12, tuổi mắc bệnh nhiều 50-60 có 24 (21,6%) trường hợp, người 40 tuổi mắc người 60 tuổi Giới tính: nữ có 72 (64,9%), nam 39 (35,1) trường hợp 11 Bảng 3.9 Số lượng trocar Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % trocar trocar 7,5 trocar 81 75,7 trocar 11 10,3 trocar 6,5 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật sử dụng trocar có tỷ lệ cao 75,7% 3.2.2.2 Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Bảng 3.10 Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Khơng có tiền sử phẫu thuật 16 14,4 Mở OMC lấy sỏi 18 16,2 Cắt túi mật 4,5 Dạ dày, tá tràng 1,8 Sản phụ khoa 0,9 Cắt ruột thừa 0,9 Tổng 43 40,2 Nhận xét: bệnh nhân có mổ tiền sử mổ đường mật phải gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ 3.2.2.3 Đường vào lấy sỏi Lấy sỏi qua mở ống mật chủ 89,7%, lại lấy sỏi qua ống túi mật Trong 11 (10,3%) trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật có trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC 3.2.2.5 Phương tiện lấy sỏi đường mật 12 Bảng 11 Phương tiện lấy sỏi đường mật Phương tiện lấy sỏi đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bơm rửa đường mật 2,8 Mirizzi 18 16,8 Rọ 47 43,9 Tán sỏi điện thủy lực 29 27,1 Kết hợp phương tiện trở lên 8,4 Nội soi không lấy sỏi 0,9 Tổng 107 100 Trong trường hợp lấy sỏi kết hợp phương tiện có trường hợp có tán sỏi điện thủy lực Nhận xét: rọ phương tiện lấy sỏi sử dụng nhiều 43,9% 3.2.2.6 Nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực Bảng 3.12 Tổn thương quan sát nội soi đường mật Tổn thương Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Sỏi 99 92,5 Sỏi + xác giun 2,8 Sỏi nằm túi thừa OMC 0,9 Viêm đường mật 28 26,2 Hẹp đường mật 5,6 Có trường hợp, sỏi lấy hết Mirizzi nên nội soi đường mật khơng cịn sỏi Nhận xét: nội soi đường mật nhìn thấy sỏi lên tới 92,5% Bảng 3.13 Vị trí tán sỏi điện thủy lực phẫu thuật Vị trí sỏi tán điện thủy lực Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ Ống mật chủ 13 37,1 Oddi 14,3 Ống gan trái 5,7 Ống gan phải 10 28,6 Hai ống gan 11,4 Ống phân thùy, hạ phân thùy 2,9 Tổng 35 100 Nhận xét: vị trí sỏi tán sỏi điện thủy lực nhiều OMC 13 (37,1%) trường hợp 13 Lý tán sỏi: sỏi to 24 trường hợp, sỏi kẹt đúc khuôn 11 trường hợp 3.2.2.7 Xử lý đường mật Bảng 3.14 Kiểu xử trí đường mật Kiể u xử trí đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Kẹp, khâu buộc ống túi mật 10 9,3 Đặt dẫn lưu Kehr 89 83,2 Khâu kín ống mật chủ 7,5 Kiểu khâu Mũi vắt 64 66,0 ống mật chủ Mũi rời 33 34,0 Có 51 trường hợp cắt túi mật sỏi túi mật Nhận xét: đặt dẫn lưu Kehr kỹ thuật xử lý đường mật phổ biến 89 (83,2%) trường hợp Đa số ống mật chủ khâu mũi rời 64 (59,8%) 3.2.2.8 Tai biến Một trường hợp bị thủng tá tràng gỡ dính khâu lại 3.3 Kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.3.1 Tỷ lệ thành công Nghiên cứu PT NS thành công cho 107 trường hợp, có (3,6%) t rường hợp phải chuyển mổ mở lý sau: Một bệnh nhân khơng gỡ dính vùng cuống gan Hai bệnh nhân gỡ dính tìm cuống gan khơng tìm thấy OMC Ba trường hợp có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật Một bệnh nhân bị chít hẹp Oddi phải rạch đường mổ nhỏ hạ sườn phải để nối mật ruột 3.3.3 Tỷ lệ sỏi Bảng 3.19 Tỷ lệ lấy sỏi theo vị trí Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đường mật gan (n=69) 69 100 Đường mật gan (n=10) 10,0 10 35,7 Đường mật gan + gan (n=28) Chung (n=107) 80 74,8 Nhận xét: tỷ lệ sỏi mổ bệnh nhân có sỏi nằm đường mật ngồi gan lên đến 100% 14 Bảng 3.20 Vị trí sót sỏi Vị trí sỏi Ống gan trái trở lên Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 3,7 Ống gan phải trở lên 8,4 Hai ống gan trở lên 11 10,3 Ống mật chủ ống gan phải 0,9 Ống phân thùy 1,9 Tổng 27 25,2 Nhận xét: hầu hết sỏi sót nằm đường mật gan Bảng 3.22 Sót sỏi sau lấy qua đường hầm Kehr Vị trí sót sỏi Đường mật gan trái Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 1,9 Đường mật gan phải 0,9 Đường mật gan trái + phải Ống mật chủ 6,5 0,0 Tổng 10 9,3 Nhận xét: trường hợp sót sỏi nằm đường mật gan Bảng 3.23 Kế t lấy sỏi cuối Vị trí sỏi Đường mật ngồi gan (n=69) Đường mật gan (n=10) Đường mật gan + gan (n=28) Chung (n=107) Số bệnh nhân (n) 69 Tỷ lệ % 100 40,0 24 97 85,7 90,7 Nhận xét: tỷ lệ sỏi riêng sỏi đạt 40%, đạt 100% cho sỏi nằm đường mật gan 3.3.4 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.24 Thời gian phẫu thuật Thời gian Trung Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % (phút) bình 45-60 1,9 133,6 ±46,3 >60-90 19 17,8 Dài Ngắn 60 300 15 >90-120 29 27,1 >120-150 29 27,1 >150-180 17 15,9 > 180 11 10,3 Tổng 107 100 Nhận xét: thời gian phẫu thuật từ 90-150 phút phổ biến 54,2% 3.3.6 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày, ngắn ngày, dài 21 ngày Thời gian trung tiện trung bình là 36,8 giờ, ngắn 16 dài 72 Thời gian rút dẫn lưu Kehr trungbình 28,8 ngày, ngắn 11 ngày, dài 60 ngày 3.3.7 Biến chứng Bảng 3.28 Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Viêm phổi 6,5 Nhiễm khuẩn lỗ trocar + rò mật 0,9 Rò mật 1,9 Áp xe dư 0,9 Tổng 11 10,3 Nhận xét: viêm phổi có tỷ lệ cao 6,5% 3.3.8 Kế t chung Bảng 3.29 Kết chung Loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tốt 71 66,4 Trung bình 34 31,8 Kém 1,8 Xấu 0 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật đạt kết tốt lên tới 66,4%, có (1,8%) trường hợp đạt mức kém, khơng có tử vong Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới Bệnh sỏi mật gặp lứa t uổi T uổi t rung bình người bệnh t rong nghiên cứu 55,3 ± 16,3, cao 93, thấp 16 12, nhóm người t rong độ tuổi lao động từ 30-60 tuổi 57,7% Tại Việt Nam, tuổi trung bình người bệnh nghiên cứu trước từ 41,8-46,9 t uổi, tỷ lệ người trẻ nhiều Những năm gần đây, tuổi người bệnh sỏi đường mật có xu hướng tăng lên Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ 64,9% Tỷ lệ phổ biến nghiên cứu nước giới Cho đến chưa có giả thuyết nói rõ ràng lý nữ mắc bệnh sỏi mật nhiều nam 4.2 Chỉ định, k ỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 4.2.1 Chỉ định 4.2.1.1 Vị trí sỏi T ại nước phát triển, hầu hết nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, nói đến sỏi gan Sỏi đường mật nước t a nằm đường mật t rong gan nên PT SN lấy sỏi đường mật khơng định cho sỏi đường mật ngồi gan mà cịn áp dụng lấy sỏi đường mật gan Khi áp dụng tác giả thường ưu tiên chọn trường hợp sỏi ngồi gan đơn t huần Sau đó, định mở rộng đến sỏi nằm đường mật gan Tỷ lệ sỏi đường mật trong nghiên cứu trước từ 5,1% - 33,1% T ỷ lệ có sỏi đường mật gan nghiên cứu 26,12% 4.2.1.2 Thời điểm phẫu thuật PT NS có kế hoạch điều trị sỏi đường mật định phổ biến Gần đây, có báo cáo kết PT NS cấp cứu lấy sỏi đường mật trường hợp nhiễm khuẩn đường mật cấp t ính sỏi T uy nhiên, định giới hạn cho trường hợp nhiễm khuẩn đường mật không nặng Nghiên cứu có 99 (89,8%) trường hợp 17 phẫu thuật có kế hoạch, cịn lại phẫu thuật cấp cứu 12 (10,8%) trường hợp Tỷ lệ áp dụng PT NS lấy sỏi đường mật hoàn cảnh cấp cứu nước ta khoảng - 3,65% 4.2.1.3 Phẫu thuật nội soi sau lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại Kể từ phương pháp PT NS cắt t mật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng đời, điều trị sỏi OMC có kèm theo sỏi t mật tiến hành bằng: PT NS cắt túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ngược lại Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dịng có tỷ lệ thất bại từ - 10%, trường hợp thất bại người bệnh phải chuyển sang phương pháp lấy sỏi khác, PT NS lựa chọn Nghiên cứu có 13 trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dịng khơng thành cơng, gồm có: 12 trường hợp khơng lấy sỏi, t rường hợp không lấy hết sỏi T ất trường hợp PTNS cắt túi mật mở OMC lấy sỏi thành công Ở đây, PT NS đóng vai trị phương pháp dự phịng cho lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 4.2.1.4 Sỏi mật tái phát Nghiên cứu có 41 (36,93%) trường hợp có tiền sử phẫu thuật bụng: Mở OMC lấy sỏi 18 (16,21%) trường hợp, cắt túi mật (4,50%) trường hợp Cho đến nay, mổ mở cho trường hợp có t iền sử phẫu thuật bụng cũ rốn, đặc biệt sỏi mật t phát coi phẫu thuật tiêu chuẩn Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh có sỏi đường mật tái phát PTNS lấy sỏi từ - 6,57% Nghiên cứu P u, so sánh PT NS mổ mở lấy sỏi đường mật t phát kết quả: thời gian phẫu thuật tỷ lệ sỏi ngang nhau, nhiên nhóm mổ mở có biến chứng phẫu thuật thời gian nằm viện dài 4.2.1.5 Người bệnh cao tuổi 18 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có phù hợp với người cao t uổi không? câu hỏi nghiên cứu Việt Nam đề cập tới Nghiên cứu có 24 (21,6%) trường hợp 70 tuổi, giới hạn từ 60 tuổi trở lên có 43 (38,7%) trường hợp Tỷ lệ người cao t uổi nghiên cứu tương đối cao so với nghiên cứu trước nước Tại Việt Nam, nhiều trường hợp cao tuổi PTNS lấy sỏi OMC, chưa có nghiên cứu riêng cho nhóm Nghiên cứu Nguyễn Hồng Bắc có 27,9% trường hợp 70 tuổi PTNS lấy sỏi đường mật, khơng có tử vong sau phẫu thuật 4.2.2 Kỹ thuật 4.2.2 Đặt trocar Nghiên cứu có 81 (75,70%) trường hợp sử dụng trocar cho trường hợp mổ lấy sỏi mật lần đầu Chúng t ôi muốn nhấn mạnh vai trò trocar t Đây đường để đưa Mirizzi hay ống NSĐM vào OMC qua khoảng cách ngắn nhất, tạo điều kiện cho hai phương tiện lấy sỏi hiệu Kết thúc phẫu thuật, ngành dẫn lưu Kehr đưa t hành bụng qua lỗ trocar Kiểu dẫn lưu đường mật tạo đường hầm ngắn nhất, không xoắn vặn tạo điều kiện tốt cho can thiệp lấy sỏi sót có 4.2.2.3 Đường vào lấy sỏi T ại nước phát triển, PT NS lấy sỏi OMC thực qua đường qua ống túi mật (OTM) qua mở OMC T rong đó, lấy sỏi qua OT M phương pháp lựa chọn cho trường hợp đồng thời có sỏi OMC sỏi túi mật, phương pháp bảo vệ nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu OMC Nhược điểm phương pháp dụng cụ lấy sỏi không vào đường mật gan Nghiên cứu có 11 trường hợp lấy sỏi qua OT M, 19 trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC lấy sỏi Do đặc điểm sỏi đường mật nước t a: Sỏi lớn, nhiều sỏi, t ỷ lệ có sỏi nằm đường mật gan cao nên phương pháp lấy sỏi qua mở OMC lấy sỏi phổ biến 4.2.2.5 Phương tiện lấy sỏi đường mật Tỷ lệ sử dụng phương tiện lấy sỏi nghiên cứu là: Mirizzi 16,82%, rọ 43,93% T SĐT L 27,10% Mirizzi phương pháp kinh điển để gắp sỏi đường mật mổ mở Uu điểm lấy sỏi Mirizzi: dễ lấy sỏi nằm OMC, phẫu thuật viên quen dùng mổ mở Hạn chế: khó xoay t rở tình thành bụng dày, sỏi mắc kẹt, sỏi to, hay sỏi nằm xa chỗ mở OMC Tỷ lệ sử dụng rọ để lấy sỏi nghiên cứu nhiều thống kê trước Đối với sỏi nằm tầm với Mirizzi, lấy sỏi rọ hiệu Nghiên cứu thực T SĐT L mổ cho 35 (32,7%) trường hợp, có 34 trường hợp thực soi qua chỗ mở OMC, có trường hợp T SĐT L qua OT M sỏi to khơng lấy rọ (bảng 3.13) Vị trí thực tán sỏi nhiều OMC (13 trường hợp) Một trường hợp sỏi nằm túi thừa đường mật gần Oddi phát t án sỏi thành công Nghiên cứu thực t án sỏi với lý do: sỏi to 31,4%, sỏi kẹt đúc khn dính vào đường mật 68,6% Các tác giả Âu-Mỹ chủ yếu thực T SĐTL qua OT M cho trường hợp sỏi kẹt cứng lòng OMC Nghiên cứu thực T SĐT L mổ tất vị trí đường mật trừ vị trí hạ phân thùy 4.2.2.7 Xử lý đường mật Nghiên cứu có 10 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thành công Mỏm ống túi mật kẹp lại clip hay khâu buộc Đối với nhóm mở OMC lấy sỏi có 89 (83,16%) trường hợp đặt dẫn lưu Kehr Ngành 20 dọc dẫn lưu Kehr đưa qua lỗ trocar thứ Cách đặt tạo điều kiện thuận lợi cho lấy sỏi sót (nếu có) qua đường hầm Kehr sau Trong khoảng 10 - 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả chủ trương khâu kín OMC Nghiên cứu có trường hợp khâu kín OMC Các trường hợp thỏa mãn điều kiện: hết sỏi, đường mật khơng viêm hay phù nề ít, kính OMC mm tồn đường mật thơng tốt 4.2.2.8 Tai biến Nghiên cứu có trường hợp bị thủng tá tràng gỡ dính gan mổ sỏi mật cũ Lỗ thủng khâu kín đường nội soi, sau mổ đường khâu không bị rò Những tai biến PT NS đường mật công bố y văn gồm: Chảy máu, thủng ruột non, thủng đại t ràng vỡ ống túi mật 4.3 Kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 4.3.1 Tỷ thành công Tỷ lệ phẫu thuật thành cơng nghiên cứu 96,40%, có (3,60%) trường hợp phải chuyển mổ mở Lý phải chuyển mổ mở là: trường hợp khơng tìm thấy ống mật chủ, trường hợp q dính khơng tiếp cận cuống gan, trường hợp mổ mở để nối mật ruột chít hẹp Oddi Ngồi ra, kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai trị quan t rọng: Thời kỳ áp dụng phương pháp để điều trị sỏi đường mật Việt Nam, tỷ lệ chuyển mổ mở khoảng 11,48 - 15,15% Các lý chuyển mổ mở gồm: Chảy máu mổ, tổn thương đường mật, sỏi kẹt OMC hay Oddi 4.3.3 Tỷ lệ sỏi Lấy hết sỏi vấn đề trung tâm phẫu thuật hay thủ thuật lấy sỏi đường mật Tỷ lệ hết sỏi PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi đường mật ngồi gan đạt 96,7 - 100% Nghiên cứu có t ỷ lệ sỏi 21 chung phẫu thuật 74,76% T ất 69 (100%) t rường hợp sỏi đường mật gan sỏi t rong mổ Như vậy, tỷ lệ hết sỏi đường mật gan nghiên cứu đạt mức t ối đa tượng tự với nhiều nghiên cứu công bố gần T uy nhiên, tỷ lệ sỏi giảm nhanh chóng sỏi nằm đường mật gan: Kết hợp sỏi gan 35,71% sỏi gan 10% Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc, tỷ lệ sỏi mổ nhóm có sỏi đường mật gan 20% Chúng tơi cho tỷ lệ sót sỏi nằm đường mật gan cao hạn chế lớn của nghiên cứu 4.3.5 Thời gian phẫu thuật T hời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 133,60 ± 46,63 phút tương tự so với tác giả khác Kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên đóng vai trị quan trọng với thời lượng phẫu thuật Tại Bệnh viện Việt Đức, giai đoạn áp dụng PTNS lấy sỏi đường mật thời gian phẫu thuật trung bình 180 phút 4.3.7 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu là: 5,86 ± 2,56 ngày, kết tương đương với thống kê Nguyễn Ngọc Bích Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật phương pháp xâm lấn tối thiểu giúp giảm thời gian nằm viện phục hồi nhanh sau phẫu thuật Mức độ đau sau phẫu thuật hơn, sớm phục hồi chức năng: Vận động, trung tiện, ăn uống trở lại sớm góp phần làm giảm thời gian nằm viện xuống Nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua ống túi mật Paganini tương đương với cắt túi mật đơn 4.3.8 Biến chứng Biến chứng hay gặp PTNS lấy sỏi đường mật rò mật sau phẫu thuật (7,8%) Biến chứng nguyên nhân phải phẫu thuật lại, chí t vong Nghiên cứu có (18,7%) trường hợp 22 bị rị mật sau phẫu thuật Những trường hợp có cung lượng rị nên khơng phải can thiệp, điều trị nội khoa ổn định, nhiên thời gian nằm viện dài Nhiễm khuẩn vết mổ gặp PTNS lấy sỏi đường mật - 1,97% ưu điểm bật Viêm phổi sau mổ biến chứng gặp nhiều 6,60%, hầu hết xảy người bệnh 70 tuổi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 111 trường hợp phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2017 Nghiên cứu rút kết luận sau: Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Chỉ định Chỉ định phẫu thuật phổ biến cho sỏi nằm đường mật ngồi gan 73,9%, sau sỏi đường mật gan 12,6% sỏi đường mật gan kết hợp với gan 13,5% Trong đó, phẫu thuật theo chương trình chủ yếu 89,2%, phẫu thuật cấp cứu 10,8% Sau lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại có 11,7% T iền sử phẫu thuật ổ bụng 41 (36,9%) trường hợp, tiền sử mổ sỏi đường mật 16,2% Tỷ lệ người cao tuổi lên đến 38,7% Kỹ thuật Đặt trocar: chủ yếu phẫu thuật qua trocar 75,7%, trường hợp có tiền sử mổ đường mật cũ số trocar sử dụng từ 5-6 Thực gỡ dính cho 43 (40,2%) trường hợp, 100% trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật phải gỡ dính 23 Đường vào lấy sỏi chủ yếu qua mở ống mật chủ 90,7%, qua ống túi mật 9,3% Phương tiện lấy sỏi rọ lấy sỏi có tỷ lệ cao 43,9% Các phương tiện khác: Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện thủy lực 27,1% kết hợp phương tiện 8,4% Tán sỏi điện thủy lực thực cho 35 (32,7%) trường hợp, tất vị trí đường mật, 100% sỏi tiếp cận bị vỡ tán Lý tán sỏi: sỏi to 31,4 %, sỏi kẹt đường mật đúc khuôn 68,6% Đa số bệnh nhân đặt dẫn lưu Kehr 89 (83,2%), khâu kín ống mật chủ (7,5%), kẹp buộc ống túi mật 10 (9,3%) trường hợp Kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt 96,4%, chuyển mổ mở chủ yếu xảy trường hợp mổ sỏi mật cũ nhiều lần ( lần) Tỷ lệ sỏi chung mổ đạt 74,8% Tỷ lệ sỏi riêng nhóm: đường mật ngồi gan 100%, đồng thời sỏi đường mật trong, gan 35,7% t hấp sỏi đường mật gan 10% Nguyên nhân sót sỏi hẹp đường mật T hời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ± 46,3 phút, phổ biến từ 90-150 phút 54,2% Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ± 2,6 ngày Biến chứng sau phẫu thuật chung 10,3%: rò mật 2,8%, áp xe dư 0,9%, viêm phổi 6,6% Phân loại kết điều trị chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% 1,8% KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật phương pháp điều trị hiệu bệnh sỏi đường mật nước t a Các bệnh viện tuyến tỉnh nên đầu tư người trang thiết bị đầy đủ để triển khai phương pháp điều trị thường quy để phục vụ nhu cầu người bệnh 24 Thiết kế kết nghiên cứu dừng lại mức: mô t ả, đánh giá kết sớm Do vậy, cần t iến hành nghiên cứu so sánh, đối chứng với phương pháp khác đánh giá có kết xa để có có sở khoa học vững để giải hiệu bệnh sỏi đường mật cịn khó khăn nước ta CƠNG TRÌNH NGHIÊN C ỨU LIÊN Q UAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔ NG BỐ Vũ Đức Thụ, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Anh Tuấn (2019), “ Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật chính” Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, t, tập 14 số 5, tr: 7682 5, tr: 76-82 Vũ Đức Thụ, Nguyễ n Ngọc Bích, Nguyễn Anh Tuấn (2019), “ Kết sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường m ật tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật chính” T ạp chí Y Dược Lâm sàng 108, tập 14 số , tr: 8993.p 14 số , tr: 89-93 ... ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật? ?? thực với mục tiêu: Nghiên cứu định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường. .. 1.3.5 Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy cắt t mật cho t rường hợp sỏi OMC... thuật nội soi kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Chỉ định Chỉ định phẫu thuật phổ biến cho sỏi nằm đường mật ngồi gan 73,9%, sau sỏi đường mật gan 12,6% sỏi đường mật gan kết hợp