Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT Chuyên ngành: MŨI HỌNG Mã số: 62.72.53.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2009 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN GS Nguyễn Văn Đức PGS TS Lê Minh Thông 1 Hoàng Lương (2006), “Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác điều trị mù chấn thương đầu mặt”, Tạp chí Y Học TP HCM, Tr 54Phản biện 1: PGS TS Nguyễn Hoàng Sơn – Trường Đại Học Y Hà Nội 60, tập 10, số 1, năm 2006, Đại học y Dược TP.HCM Hoàng Lương (2008), “Kết phục hồi thị lực sau phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị”, Tạp chí Y Học TP HCM, Hội nghị khoa học kỹ Phản biện 2: PGS TS Võ Tấn Sơn – Đại Học Y Dược Tp HCM thuật lần thứ 25, ngày 11 tháng năm 2008, chuyên đề Tai mũi họng – Mắt Hoàng Lương (2007), “Opticnerve decopression by endoscopic surgery”, Phản biện 3: TS Nguyễn Văn Long – Beänh vieän 175 12 Asean ORL Head and neck congress, 22-24 August, 2007, HCM city – Viet Nam Hoàng Lương, (2005), “Phẫu thuật giải áp ống thị giác”, Tạp chí Y Học Luận án bảo vệ hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi 14 00 ngày 18 tháng 03 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: ‐ Thư viện Quốc gia Việt Nam ‐ Thư viện Khoa Học Tổng Hợp Tp HCM ‐ Thư viện Đại Học Y Dược Tp HCM TP HCM, Tr 26-30, tập 9, số 1, năm 2005, Đại học y Dược TP.HCM Hoàng Lương, (1999), “Một vài nhận xet phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương xoang vùng sọ mặt”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2, Tai mũi họng, trường Đại học y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Thương tổn thị giác sau chấn thương đầu-mặt thường nặng, hậu người bệnh bị mù Ở nước, tỷ lệ bệnh có khác nhau: Mỹ chiếm khoảng 2-5%, n Độ, khoảng 0,5-3%, Đài Loan, từ 2-5% Ở Việt Nam khoảng 0,32% Đường thị giác bị tổn thương nơi đâu từ sau nhãn cầu đến thùy chẩm vỏ não Nếu chèn ép kéo dài dẫn đến thiếu máu nuôi võng mạc, hậu chức thị giác, người bệnh bị mù Biểu bệnh thần kinh thị sau chấn thương là: thị lực, thị trường, sắc giác Vấn đề cần thực phẫu thuật giải áp nhằm loại bỏ nguyên nhân chèn ép sớm nhất, giúp cho hồi phục thị lực Ở Đức Graz phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác kết hợp với corticoid liều cao cho 15 trường hợp, kết cải thiện thị lực sau mổ 46,6% Ở Hoa Kỳ Kountakis, mổ giải áp cho 17 bệnh nhân, 14 ca giảm thị lực, sau mổ cải thiện thị lực 82% Ở Việt Nam chủ yếu điều trị nội khoa, cải thiện thị lực khoảng 32% Năm 1997 Hoàng Lương nhóm nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cấp cứu cho 30 ca bị mù sau chấn thương đầu mặt, bệnh viện Chợ Rẫy, kết sau mổ cải thiện thị lực 63,3% Nguyên nhân đứng hàng đầu bệnh tai nạn giao thông Ở Việt Nam tai nạn người điều khiển xe gắn máy chiếm đa số Tính cấp thiết đề tài Tỷ lệ bệnh thần kinh thị sau chấn thương so với chấn thương đầu mặt Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 theo Phạm Thanh Dũng[5] gặp 47 ca Năm 2005 Tạ Thị Kim Vân[26] gặp 38 ca Năm 1998 Đinh Hữu Vân Quỳnh[21] gặp 48 ca Số điều trị nội khoa cải thiện thị lực khoảng 30 - 32%; số lại bị mù Năm 1997, nhóm nghiên cứu Hoàng Lương[15] cộng phẫu thuật giải áp thần kinh thị 30 trường hợp, kết sau mổ cải thiện thị lực 63,3% Cho đến ngoại trừ nghiên cứu phẫu thuật giải áp Hoàng Lương thực năm 1997, chưa có nghiên cứu Việt Nam nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 2 Chính nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào giải áp thần kinh thị giác góp phần điều trị mù sau chấn thương đầu mặt Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mốc giải phẫu xác, ứng dụng phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh thần kinh thị sau chấn thương, bước thực qui trình phẫu thuật Đánh giá kết điều trị: kết cải thiện thị lực, biến chứng yếu tố ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực Những đóng góp luận án: Nghiên cứu ứng dụng nội soi vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ứng dụng phẫu thuật giải áp, lần thực Việt Nam, độ xác cao, quan sát rõ, tai biến, bảo tồn chức khứu giác mầm trẻ em Việc xác định điểm mốc giải phẫu giúp cho phẫu thuật giải áp an toàn, không tai biến phẫu thuật mở ống thị giác bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương Đưa phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị sau chấn thương mô tả qui trình phẫu thuật giải áp chi tiết, tỷ mỷ, bước theo thứ tựï từ vùng nguy hiểm (xoang sàng sau) đến vùng nguy hiểm (ống thị giác), giúp cho phẫu thuật viên thực phẫu thuật giải áp an toàn Mẫu nghiên cứu với 63 bệnh nhân, trước mổ 57 ca mù tuyệt đối, điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện Sau phẫu thuật giải áp, 21 bệnh nhân cải thiện thị lực: bệnh nhân thị lực 9/10; bệnh nhân thị lực 8/10; bệnh nhân thị lực 6/10 16 bệnh nhân cải thiện thị lựcï sau mổ dòng, kết khả quan, không mổ người bệnh bị mù Như trường hợp mù hoàn toàn có khả cải thiện thị lực 33,3%, phẫu thuật giải áp Bố cục luận án Luận án có 139 trang gồm: mở đầu (3 trang), Chương Tổng quan tài liệu (28 trang), Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu (27 trang), Chương Kết nghiên cứu (29 trang), Chương Bàn luận (42trang), bệnh án minh họa (6 trang), Kết luận đề xuất(4 trang), Tài liệu tham khảo (tiếng Việt 26, tiếng Anh 69), phụ lục 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA 1.1.1 Bệnh thần kinh thị sau chấn thương: Thần kinh thị bị tổn thương: đụng dập, rách, đứt, xuất huyết, phù nề sau chấn thương vùng gò má, trần hốc mắt, đầu, mặt dẫn đến thị lực hay giảm thị lực nặng 1.1.2 Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác: Dùng kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang, mở giải áp ống thị giác, giải phóng thần kinh thị, giúp phục hồi thị lực sau chấn thương 1.2 GIẢI PHẪU SƠ LƯC HỐC MẮT, ỐNG THỊ GIÁC, THẦN KINH THỊ VÀ CÁC XOANG CẠNH HỐC MẮT Cấu trúc vùng mũi xoang hốc mắt bao gồm: Các xoang cạnh mũi, hốc mắt vùng đỉnh hốc mắt Vùng sàng bướm-đỉnh hốc mắt nơi có cấu trúc quan trọng phức tạp Tác giả nghiên cứu phẫu tích xác định điểm mốc: ống động mạch sàng trước, ống động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, lỗ thị giác, ống thị giác, ống động mạch cảnh để ứng dụng vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 1.3 BỆNH THẦN KINH THỊ SAU CHẤN THƯƠNG Bệnh thần kinh thị sau chấn thương (Traumatic Optic Neuropathy) thầàn kinh thị giác bị tổn thương sau chấn thương đầu mặt Biểu bệnh thần kinh thị chấn thương chức thị giác, biểu như: mù hoàn toàn, nhìn không rõ, thị trường, sắc giác Sinh lý bệnh thật bệnh thần kinh thị sau chấn thương ngày chưa hiểu rõ ràng, hậu nghiêm trọng, người bệnh bị mù bị mặc cảm bị tàn phế Tổn thương thần kinh thị giác biểu hiệc dạng: Bao thần kinh thị bị chấn thương dẫn đến xuất huyết màng cứng, màng nhện, gây chèn ép thần kinh thị Tổn thương mô thần kinh thị dập, phù nề, tụ máu, hoại tử sợi thần kinh thị Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm thị thần kinh 4 Biểu lâm sàng cận lâm sàng: ÷ Rối loạn chức thị giác: mù, giảm thị lực ÷ Tổn thương đường đồng tử hướng tâm: phản xạ ánh sáng trực tiếp {PXASTT(-)}, phản xạ đồng cảm {PXASGT(+)} ÷ Giãn đồng tử: mắt tổn thương đồng tử giãn lớn ÷ Soi đáy mắt: đa số bình thường, số giãn mạch, phù gai thị ÷ Tổn thương sắc giác: không nhận biết màu sắc mắt bệnh ÷ Thị trường: thị trường, hay thị trường thu hẹp < 100 ÷ Nội soi hốc mũi: chảy máu khe mũi hay khe mũi ÷ CT MRI: cho hình ảnh quan trọng chẩn đoán bệnh thần kinh thị sau chấn thương với vỡ thành hốc mắt, vỡ xoang sàng, xoang bướm, vỡ ống thị giác tụ máu xoang, hốc mắt, phù nề thần kinh thị Diễn biến thần kinh thị sau chấn thương theo chiều hướng xấu, hậu bị mù Tiên lượng bệnh thần kinh thị sau chấn thương dè dặt 1.4 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang vào lấy mảnh xương vỡ, tụ máu, lấy mảnh xương vỡ chèn vào thần kinh thị, giải phóng thần kinh thị Ưu điểm phẫu thuật nội soi hẳn phương pháp mổ hở kinh điển: quan sát rõ phẫu trường, xác cao, bảo tồn chức khứu giác, thời gian hồi phục sau mổ nhanh, nguy tổn thương mầm trẻ em thấp, thời gian phẫu thuật ngắn thẩm mỹ Phẫu thuật giải áp thần kinh thị nước Kountakis cộng phẫu thuật giải áp cho17 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, kết 14/17 bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện thị lực Graz phẫu thuật giải áp thần kinh thị qua nội soi cho 15 bệnh nhân, kết 7/15 trường hợp cải thiện thị lực Wohlrab nghiên cứu tiền cứu 19 trường hợp bệnh thần kinh thị chấn thương gián tiếp, phẫu thuật giải áp qua xoang bướm, sau mổ thị lực cải thiện 8/19 trường hợp X Chen cộng phẫu thuật mở ống thị giác điều trị nội khoa cho 15 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị chấn thương bệnh viện Anhui năm 2001 qua đường xoang sàng xoang bướm Kết cải thiện thị lực 57,4% 25 Một yếu tố hỗ trợ quan dẫn đến kết cải thiện thị lực nghiên cứu phẫu thuật thực nội soi ĐỀ XUẤT Tiếp tục nghiên cứu phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác, thực phác đổ xử trí bệnh thần kinh thị chấn thương Để giảm bớt tỷ lệ mù bệnh nhân bị thần kinh thị sau chấn thương cần phối hợp điều trị bác só mắt, bác só tai mũi họng Mổ giải áp sớm, phối hợp với corticoid liều cao sau mổ 24 Trung bình từ gai mũi trước đến: ống động mạch sàng trước 56,8 ± 0,1mm, ống động mạch sàng sau 66,1 ± 1mm, lỗ thông xoang bướm 64,6 ± 0,8mm, thần kinh thị lỗ thị giác 71,2 ± 1mm Chiều dài trung bình ống thị giác đo 11,12 ± 0,83mm Chiều cao trung bình ống thị giác 4,57± 0,21mm Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương qui trình phẫu thuật giải áp Lâm sàng: ÷ Đa chấn thương đầu mặt tai nạn giao thông 96,8% ÷ Mù sau chấn thương đầu mặt gây thị lực 90,5%, thị trường 95,3% sắc giác 100% ÷ Giãn đồng tử, phản xạ với ánh sáng trực tiếp, phản xạ đồng cảm ÷ Phim CT có hình ảnh vỡ vùng đỉnh hốc mắt 92,1%, tụ máu xoang sàng, xoang bướm 100%, vỡ ống thị giác 46% ÷ Nội soi mũi xoang có hình ảnh chảy máu khe mũi hay khe mũi 100% Qui trình phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác Qui trình phẫu thuật thực nội soi Việc lấy bỏ xoang sàng tổn thương Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên Mở ống thị giác phải thực thận trọng sau xác định ống thị giác, Rạch giảm áp bao thần kinh thị Kết cải thiện thị lực sau mổ giải áp Kết cải thiện thị lực sau mổ giải áp nghiên cứu 33,3% Các trường hợp mù thị lực, sau mổ cải thiện thị lực 100% Các trường hợp mù tuyệt đối, sau mổ cải thiện thị lực 26,3% Trong nghiên cứu yếu tố: giảm thị lực, không vỡ ống thị giác, chảy máu khe mũi giữa, thời gian mổ sớm, có ảnh hưởng tốt đến cải thiện thị lực sau mổ Yếu tố tuổi, tiêm corticoid sau mổ, không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Việt Nam Cho đến phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Việt Nam mới, nhóm nghiên cứu Hoàng Lương, Trần Minh Trường Võ Tấn năm 1999, phẫu thuật giải áp cho 30 ca bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương bệnh viện Chợ Rẫy qua đường với nội soi Kết 19 ca thị lực cải thiện sau mổ (63,3%), số có 11 ca (36,6%) điều trị nội khoa thất bại Ngoài nghiên cứu trên, chưa có báo cáo công bố Việt Nam phẫu thuật giải áp Chương ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, nhóm chứng, can thiệp hàng loạt trường hợp 2.2 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân chọn vào mẫu thỏa điều kiện sau: (1) Chẩn đoán bệnh thần kinh thị sau chấn thương dựa vào tiêu chuẩn chính: ÷ Tiền sử chấn thương đầu mặt: chấn thương vùng mặt, mũi, hốc mắt gò má ÷ Biến đổi chức thị giác: hay giảm thị lực đột ngột sau chấn thương đầu mặt (dưới 2/10) ÷ Tổn thương đường đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus-Gunn): Đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng trực tiếp, phản xạ đồng cảm (2) Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện (3) Không tuần kể từ bị chấn thương đến lúc can thiệp phẫu thuật giải áp (4) Tự nguyện xin mổ giải áp sau tư vấn đầy đủ Cỡ mẫu: Bệnh nên chọn vào mẫu tất trường hợp bệnh thần kinh thị sau chấn thương có định mổ giải áp đưa vào mẫu nghiên cứu 6 23 2 Mẫu xây dựng công thức tính mẫu sau: N = Z (1-α/2) P (1-P) / d p dụng công thức: N = 1,962 0,18 (1-0,18)/0,032 = 62,9 Như cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu N ≥ 63 Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu (1) Nếu thị lực cải thiện hàng tiếp tục điều trị nội khoa (2) Nếu thị lực cải thiện giảm xuống thị lực cũ cần phẫu thuật giải áp PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BỆNH THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG 86 bệnh nhân bị mù sau chấn thương đầu mặt 63 bệnh nhân mổ giải áp 57 bệnh nhân mù hoàn toàn Bệnh thần kinh thị sau chấn thương 23 bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn mẫu Giảm thị lực Nội khoa (Methylpred liều cao) Mù tuyệt đối Có hình ảnh chèn ép thần kinh thị 06 bệnh nhân thị lực ST (+) Thị lực không cải thiện Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác Thị lực cải thiện Nội khoa corticoide uống trì KẾT LUẬN Bệnh thần kinh thị sau chấn thương thường nặng, hậu bệnh nhân bị mù Cho đến bệnh chủ yếu điều trị nội khoa với corticoid liều cao Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác chấn thương đầu mặt mở hướng xử trí ngoại khoa mới, góp phần điều trị trường hợp bị mù sau chấn thương với tỷ lệ thành công 33,3% Qua năm nghiên cứu, xin đưa số kết luận sau: Về mốc giải phẫu vùng giới hạn phẫu thuật giải áp an toàn Nghiên cứu mốc giải phẫu xác có giá trị thiết thực ứng dụng vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 22 Trong mẫu, nhóm tiêm corticoid sau mổ cải thiện thị lực thấp 26,8% so với nhóm không tiêm cải thiện thị lực 45,5%, p = 0,135 > 0,05 Như corticoid không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ 4.3.4 Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa Qua tham khảo tài liệu trực tiếp mổ giải áp từ năm 1997 đến nay, qua mổ nghiên cứu 63 ca bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, nhận thấy: Ngày 0: khám đánh giá trước mổ: Ghi nhận triệu chứng: dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh Ngày 1: Phẫu thuật Theo dõi qua điều trị Nhóm bệnh 1997: mổ giải áp cấp cứu cho 30 ca, sau kết hợp với corticoid liều cao, cải thiện thị lực 63,3% Nghiên cứu 2007: mổ giải áp cho 63 ca bị mù điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện, sau mổ cải thiện thị lực 33,3% Ghi nhận phục hồi thị lực sau mổ Biến cố, biến chứng: - Biến cố, tai biến - Biến chứng sau mổ Hai nghiên cứu phẫu thuật viên, sử dụng nội soi, kỹ thuật mở ống thị giác tương tự, cho kết cải thiện thị lực khác Tôi nhận thấy: - Mổ giải áp sớm cho cải thiện thị lực cao đợi điều trị nội khoa thất bại mổ giải áp - Các trường hợp giảm thị lực nên điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện, phẫu thuật giải áp thực - So sánh kết sau mổ, xác định tỉ lệä thành công, đánh giá kết cải thiện thị lực Rút kinh nghiệm, kiến nghị, đề xuất Thị lực mù tuyệt đối tiêu chuẩn chống định mổ giải áp Tôi xin đề xuất phác đồ xử trí trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt sau: I Phẫu thuật giải áp: ÷ Mất thị lực sau chấn thương đầu mặt ÷ Có hình ảnh chèn ép thần kinh thị CT scan, MRI Phối hợp corticoid liều cao sau mổ giải áp II Nội khoa với corticoid liều cao: Trường hợp giảm thị lực Methylprednisolone lần đầu 30mg/kg cân nặng, sau 5,4mg/kg cân nặng tiếp theo, vòng 47 Theo dõi diễn biến thị lực phục hồi phản xạ đồng tử: 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU Dùng phần mềm SPSS for Windows 13.0 để xử lý phân tích So sánh kết cải thiện thị lực trước mổ sau mổ Phép kiểm Chi bình phương, Crostab, Wilcoxon, Mann-Whitney để kiểm định mức độ cải thiện thị lực trước sau phẫu thuật 2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ÷ Không mổ bệnh nhân chưa điều trị nội khoa với corticoid liều cao ÷ Không làm nhóm chứng: bệnh nhân trải qua liệu pháp corticoid liều cao chuyên khoa mắt, thị lực không cải thiện nên không đặt vấn đề nhóm chứng ÷ Xuất phát từ đạo đức nghề nghiệp không đưa bệnh nhân định phẫu thuật vào nghiên cứu 8 21 Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao 63,2%, so với nhóm vỡ Chương III xoang sau 20,5%, p = 0,001 < 0,05 Điều hợp lý nhóm xoang sau (gồm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU xoang sàng sau, xoang bướm) ảnh hưởng trực tiếp đến thần kinh thị Vỡ ống thị cải thiện thị lực thấp nhóm không vỡ ống thị Trong nghiên 3.1 KẾT QUẢ ĐO CÁC MỐC GIẢI PHẪU 3.1.1 Kết đo mốc giải phẫu xác Bảng 3.10 So sánh khoảng cách trung bình đo mốc xác bệnh nhân Vị trí đo Xác (X ± s) mm Động mạch sàng trước (mm) 56,8 ± Động mạch sàng sau (mm) 66,1 ± Lỗ thông xoang bướm (mm) 64,6 ± 0,8 Thần kinh thị giaùc (mm) 71,2 ± 57,2 ± 65,5 ± 0,8 65,1 ± 71,5 ± 3.1.2 Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị Chúng đo chiều dài ống thị từ lỗ thị đến bờ lỗ sọ, nhằm đưa khoảng cách an toàn áp dụng vào mở giải áp ống thị giác, giải phóng thần kinh thị Đo chiều cao lỗ thị nhằm xác định khoảng cách cần thiết mở chiều cao ống thị mổ giải áp Kết đo sau: Bảng 3.9 Chiều dài ống thị giác, đường kính ngang lỗ thị Chiều dài ống thị (mm) Đường kính ngang ống thị (mm) ống thị cải thiện thị lực 6,9% p = 0,001 < 0,05 Bệnh nhân (X ± s) mm Nhận xét Giá trị trung bình đo mốc giải phẫu xác bệnh nhân có số sai biệt nhỏ, giá trị trung bình mốc người thường số đo lớn xác Những giá trị có ý nghóa tham khảo dùng phẫu thuật Vị trí đo (n = 33) cứu 76% trường hợp cải thiện thị lực nhóm không vỡ ống thị, so với nhóm vỡ Trung bình Độ lệch 11,127 5,25 0,83 0,125 Nhận xét Vậy chiều dài ống thị giác cần mở, từ lỗ thị vào khoảng 10mm đủ giải phóng thần kinh thị Thời gian từ lúc bị chấn thương đến mổ giải áp Trong mẫu nghiên cứu, thời gan mổ giải áp trước ngày cải thiện thị lực 40,7%, so với nhóm mổ sau ngày cải thiện thị lực 27,8% Điều phù hợp với kết nghiên cứu 1997, trường hợp mổ vòng 24 đầu cải thiện thị lực 72%, so với nhóm mổ sau 24 cải thiện thị lực 50% A B C D Hình 4.53 A Đường vỡ dọc ống thị (T), B Vỡ ống thị vị trí đỉnh hốc mắt (P), phù nề niêm mạc ống động mạch cảnh trong, C Vỡ ống thị, vỡ ống động mạch cảnh (T), D Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị nhiều mảnh Tuổi không ảnh hưởng đến khả cải thiện thị lực: bệnh nhân có tuổi đời ≤ 30 tuổi nghiên cứu cải thiện thị lực 38%, cao nhóm có tuổi > 30 tuổi cải thiện thị lực 23,8% (bảng 3.26) Tuy nhiên thống kê, nhóm nhỏ, khác biệt tuổi không ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ, P = 0,257 > 0,05) Corticoid không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực nhóm nghiên cứu Trong 63 ca mổ giải áp có 41 ca tiêm corticoid liều cao sau mổ, 22 ca không tiêm (bảng 3.25) bệnh nhân cao huyết áp, tiểu đường, loét dày, 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ GIẢI ÁP Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị mù chấn thương Đặc điểm lâm sàng Đa chấn thương đầu mặt N % nấc Kết sau mổ sau: ÷ Nhóm tiêm corticoid, cải thiện thị lực 11 ca (26,8%) ÷ Nhóm không tiêm cải thiện thị lực sau mổ 10 ca (45,5%) 20 Trầy xước da mặt Rách da chân mày gò má Tụ máu quanh hố mắt Xuất huyết kết mạc Phù kết mạc Vỡ xương biến dạng vùng gò má,mũi sát toàn phẫu trường: lỗ thị giác, trần xoang bướm, lồi ống thị, lồi động mạch cảnh đường vỡ xoang bướm Trong mẫu nghiên cứu 69,8% trường hợp có tụ máu niêm mạc trần xoang bướm, 46% vỡ ống thị giác 9,6% trường hợp vỡ ống động mạch cảnh (bảng 3.17) 4.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục thị lực sau phẫu thuật Các tác giả Levin, Fuller, SPoor, Graz, cho yếu tố thị lực trước mổ, hình ảnh tổn thương phim CT… có ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ Qua mẫu nghiên cứu, tác giả nhận thấy số yếu tố có ảnh hưởng tốt đến cải thiện thị lực sau mổ (bảng 3.25): Còn thị lực trước mổ ảnh hưởng tốt đến kết cải thiện thị lực, nhóm cải thiện thị lực sau mổ 100%, so với nhóm mù tuyệt đối cải thiện thị lực 26,3% Như thị lực trước mổ ảnh hưởng tốt đến mức độ cải thiện thị lực sau mổ, p = 0,001 < 0.05 Chảy máu khe mũi: chảy máu khe mũi cải thiện thị lực sau mổ 61% so với nhóm chảy máu khe mũi cải thiện thị lực sau mổ 20% p = 0,002 < 0,05 Do chảy máu khe mũi có nghóa tổn thương nhóm xoang sau, gây tác động trực tiếp đến xoang bướm, ống thị giác sàn sọ 90,4 9,6 60 95,3 4,7 46 73,0 4,7 12,7 9,6 Chảy máu khe mũi Chảy máu khe mũi Chảy máu khe mũi tối đa phần niêm mạc phủ trần xoang bướm Xoang bướm sau mở phải quan 57 Biểu đáy mắt Gai thị bình thường Phù gai-võng mạc (phù Berlin) Gai thị nhạt màu Giãn mạch máu bướm qua lỗ thông tự nhiên 100% trường hợp Để đảm bảo an toàn, phải giữ lại 11,1 88,8 80,9 68,3 30,1 71,4 Thị trường Mất Còn phần Thần kinh thị sau động mạch sàng sau sát vị trí lỗ thị Mở xoang 56 51 43 19 45 Rối loạn thị lực Mù hoàn toàn Thị lực ST (+) 4.3.2 Bàn thực qui trình mổ giải áp 40 17 63,5 26,9 Nhận xét Tổn thương nặng, vỡ xương gò má, biến dạng khuôn mặt, rách da vùng gò má, trần hốc mắt, sưng bầm quanh hốc mắt, tụ máu kết mạc phù nề kết mạc, vỡ ống thị vỡ trần xoang bướm, vỡ sàn sọ (88,9%) Mất thị lực hoàn toàn 57 trường hợp (90,5%) Đa số trường hợp chấn thương có biểu lâm sàng (bảng 3.12) ghi nhận phẫu thuật A B C Hình 4.49: A Chảy máu đỏ tươi khe mũi khe mũi giữa, B Chảy máu khe mũi (P), C Chảy máu khe mũi (T) A B C 10 19 Hình 3.32: A Vỡ gò má phải, tụ máu kết mạc mắt (P), B Trầy xước da mặt, song phù mắt (T), C Vỡ trần hốc mắt, vỡ gò má, tụ máu quanh hốc mắt (T) Chảy máu khe mũi Khi khám nội soi chẩn đoán trước mổ cho 57 trường hợp, kết ghi nhận 100% trường hợp có chảy máu khe mũi, chảy máu khe mũi chiếm 63,5%, chảy máu khe mũi 26,9% (bảng 3.12) 4.2.2 Bàn hình ảnh X quang Trong nghiên cứu (92,1%) trường hợp có hình ảnh tổn thương phim CT A B C phẫu thuật có bệnh tích phù hợp (bảng 3.13) Vỡ xương tụ máu nhóm xoang Hình 3.36: Hình ảnh minh họa lâm sàng: A Vỡ xụp khối mũi trán, B.Chảy trước 22,2% Vỡ xương, tụ máu nhóm xoang sau 69.9%, nhóm có 46% máu khe mũi (T), C CT: vỡ thành ngoài, thành hốc mắt (T), vỡ ống tổn thương vỡ ống thị giác, vỡ sàn sọ Theo Robert fuller CT phát thị giác (T) trường hợp lồi trước nhãn cầu, kéo căng thần kinh thị biến dạng phần Trong nghiên cứu có 58 ca (92,1%) có hình ảnh vỡ xương tụ máu củng mạc Mặc dù CT cho kết chẩn đoán xác định cao, có tỷ lệ CT phim CT cho kết không phù hợp với tổn thương phẫu thuật 4.2.3 Bàn định chống định phẫu thuật Các bệnh nhân điều trị nội khoa mắt TP Hồ Chí Minh khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp có định phẫu thuật giải áp, gửi tác A B C giả phẫu thuật giải áp Chỉ định phẫu thuật giải áp sau: Hình 3.38 A: vỡ ông thị giác phải, phù nề vùng đỉnh hốc mắt P, B: Hình ảnh khí + Bệnh nhân bị thị lực sau chấn thương đầu mặt thần kinh thị, C: đứt thần kinh thị P + Giảm thị lực điều trị nội khoa thị lực không cải thiện + Có hình ảnh chèn ép thần kinh thị phim CT hay MRI + Đồng ý mổ giả áp 3.3 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT GIẢI ÁP Cắt 2/3 mũi giữa: giúp cho phẫu trường rộng dễ thao tác phẫu thuật Lấy bỏ xoang sàng vỡ tụ máu: từ trước sau đuổi theo tổn thương bộc lộ ống động mạch sàng trước ống động mạch sàng sau làm mốc giải phẫu an toàn Khi mở sau đến vách liên xoang sàng-bướm dừng lại, sau lỗ thị giác, vách sàng bướm mốc giải phẫu an toàn sau Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên: mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên nguyên tắc bắt buộc, đường mở an toàn 4.3 BÀN VỀ PHẪU THUẬT GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ VÀ KẾT QUẢ 4.3.1 Ưu điểm phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị Về kỹ thuật mổ giải áp, tác giả từ trước sau, đuổi theo tổn thương, lấy bỏ xoang sàng vỡ, tụ máu Dưới nội soi kiểm soát thao tác, quan sát vị trí tổn thương, mức độ tổn thương, tránh sai sót phẫu thuật trần xoang bướm vùng ống thị giác Nội soi giúp tác giả mở ống thị giác an toàn cho 54 ca, giảm tai biến phẫu thuật vùng sàn sọ, ống thị, xoang bướm đến mức thấp Ưu điểm phẫu thuật nội soi tổn thương mô lành tối thiểu, không ảnh hưởng đến mầm trẻ em thẩm mỹ 18 11 ÷ Phía trước phễu trán mũi ÷ Phía ống động mạch sàng trước nhóm tế bào sàng có chân bám vào sàn sọ, ống động mạch sàng sau ÷ Phía xương giấy thành xoang bướm ÷ Phía chân xương mũi ÷ Phía sau ống động mạch sàng sau vách liên xoang sàng bướm Vỡ ống thị Động mạch cảnh C Mở xoang bướm A B Hình 3.41: Hình ảnh minh họa bệnh tích vỡ sàn sọ, A Mở xoang bướm B Vỡ xéo vào trần xoang bướm (T), ống thị giác vỡ nhiều mảnh, C Vỡ ống thị, tụ máu niêm mạc ống động mạch cảnh trong(P) 4.2 BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Mở ống thị giác: xác định ống thị giác tứ giác xương giấy để đảm bảo 4.2.1 Lâm sàng an toàn trước mở ống thị, có 20% trường hợp lồi ống thị không rõ ràng Đa chấn thương đầu mặt Bệnh nhân nhập viện với xây sát nhẹ da mặt 11,1%, rách da vùng gò má hốc mắt 88,8%, tụ máu quanh hốc mắt 80,9%, biến dạng vùng gò má hốc mắt 71,4%, tổn thương kết mạc 30,1% Các tác giả Graz, Gigantelli cho chấn thương nặng đầu mặt bệnh nhân bị thần kinh thị chấn thương thường làm tổn thương nhiều quan: da, Ống thị giác mở dần từ vào trong, khoảng 0,8-1cm đủ giải phóng thần kinh thị Trong mẫu nghiên cứu 54 ca mở giải áp, phát 29 ca (46%)vỡ ống thị: vỡ nứt, vỡ lún, vỡ nhiều mảnh, số ca kèm theo vỡ ống động mạch cảnh (9,6%) xương hốc mắt, xoang mặt, ống thị sàn sọ Rối loạn thị lực Thần kinh thị Mẫu nghiên cứu có thị lực mù tuyệt đối chiếm 90,5% Mù thị lực 9,5% (bảng 3.12) A Bảng 4.31 So sánh thị lực nhập viện số tác giả Tác giả Thị lực từ ST (+) trở lên Thị lực ST (-) Hsieh C H N = 48 83,3 16,7 Lê Minh Thông N = 24 29,2 70,8 Phạm Thanh Dũng N = 38 23,4 76,6 Tạ Thị Kim Vân N = 38 47,4 52,6 Hoàng Lương 9,6 90,5 N = 63 Bảng cho thấy tỉ lệ mù tuyệt đối nhóm bệnh nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao tỉ lệ tác giả khác mẫu nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa trước thị lực không cải thiện mổ giải áp Theo Gigantelli, đường thị giác bị tổn thương nơi đâu từ sau nhãn cầu đến vỏ não thùy chẩm Chính kết cải thiện thị lực 26,3% nhóm thành công, không mổ, nhóm bị mù B Hình 3.42 Thần kinh thị lộ mổ sau mổ tháng Rạch giảm áp thần kinh thị: Thần kinh thị rạch giải áp dài khoảng 0,8cm kể từ lỗ thị giác, sợi trục giải phóng, giúp cho hồi phục chức thị giác 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU MỔ GIẢI ÁP 3.4.1 Thị lực trước mổ 12 17 Động mạch cảnh trong, động mạch mắt Giao thoa thị giác Xoang tónh mạch hang Tuyến yên Xoang bướm Thần kinh thị Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác phẫu thuật liên quan đến: xoang sàng sau, xoang bướm, thần kinh thị giác liên quan cận bên với quan: động mạch cảnh trong, sàn sọ, tuyến yên, màng não, não, xoang tónh mạch hang Để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh, nghiên cứu mốc giải phẫu nhằm ứng dụng mốc giải phẫu vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Biểu đồ 3.1 Phân bố thị lực trước mổ 63 ca điều trị phẫu thuật giải áp, tập trung nhóm mù tuyệt đối Các mốc giải phẫu xác người Việt Nam trưởng thành, cho khoảng Nhận xét Trước mổ thị lực mù tuyệt đối chiếm đa số 57 ca (90,5%) Giảm thị lực ca (9,5%) mạch cảnh Đây nhầm lẫn gây chết người mà phẫu thuật viên không thi luc sau mo thang có hội sửa chữa Từ khó khăn tác giả tiến hành nghiên cứu xác tìm 1.0 2.0 tan so tan so 1.5 2.0 1.0 0.5 1.0 cách xác định ống thị giác xoang bướm, đảm bảo an toàn mở ống thị 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 9/10 0.5 0.0 8/10 6/10 Ống thị giác xác định dựa vào “Tứ giác xương giấy” giới hạn sau: 1.0 0.0 7/10 5/10 4/10 bban tay tlucxv 5/10 1/10 tluc1 thi luc sau mo thang 2.0 2.0 1.0 0.5 tan so 1.5 1.0 1.0 0.0 1.0 ngang tầm trần hốc mắt 2.0 1.0 0.5 Thành dưới: bờ xương giấy từ phía nhãn cầu vào bờ lỗ thị 2.0 1.0 0.0 9/10 8/10 6/10 tluc3 1/10 9/10 8/10 6/10 1/10 tluc6 Biểu đồ 3.2 Phân bố thị lực sau mổ ca thị lực trước mổ qua thời điểm theo dõi: viện, tháng, tháng tháng Sự phân bố thị lực qua thời điểm theo dõi diễn đạt theo phần trăm cải thiện thị lực nhãn cầu Thành trên: bờ xương giấy từ phía nhãn cầu vào bờ lỗ thị giác, 2.0 1.5 Đáy: đường cắt ngang thành thành hốc mắt, ngang tầm sau Đỉnh tứ giác: lỗ thị giác thi luc sau mo thang 2.0 tan so không xác định ống thị giác trước mổ, nhầm lẫn với lồi ống động 2.0 1.5 mổ để đảm bảo an toàn cho mổ Ở trần xoang bướm, động mạch cảnh thần kinh thị sát nhau, 3.4.2 Kết cải thiện thị lực nhóm thị lực ST (+) thi luc xuat vien cách ước lượng an toàn mổ Các điểm mốc giải phẫu tìm xác định 4.1.3 Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” Ở thời điểm tháng có ca thị lực đạt 9/10 ca 8/10 2.0 4.1.2 Bàn kết đo mốc giải phẫu giác, ngang tầm sàn hốc mắt 4.1.4 Vùng an toàn mổ giải áp Ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, đa chấn thương đầu mặt, có trường hợp vách mũi xoang bị đẩy vào làm hẹp vùng xoang sàng, lấn qua vùng khe khứu Để khắc phục tình trạng trên, nghiên cứu, xác định vùng giới hạn phẫu thuật giải áp an toàn, để áp dụng vào mổ giải áp Vùng phẫu thuật giải áp an toàn xác định sau: 16 13 Các yếu tố: tuổi 30, có điều trị corticoid sau mổ nghiên cứu + không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ, p > 0,05 Biến chứng sau mổ Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ giải áp thời điểm sau mổ tháng tháng tháng tháng N (%) N (%) Rò xoang bướm xoang tónh mạch hang 00 00 Chảy dịch não tủy 00 00 Nhiễm trùng 00 00 Chảy máu sau mổ 00 00 Biến chứng Mất ngửi 24 (38%) 24 (38%) Tắc phễu trán mũi 00 00 Bảng 3.20 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình ca thị lực ST (+) qua thời điểm theo dõi Thời điểm theo Trung bình Độ lệch Tối thiểu Tối đa dõi % CTTL chuẩn Xuất viện 45,8500 22,77461 11,10 76,40 Sau mổ tháng 58,1833 19,91466 33,30 82,30 Sau mổ tháng 65,3167 18,70694 41,10 88,20 Sau mổ tháng 65,3167 18,70694 41,10 88,20 Để dễ quan sát diễn biến % CTTL theo thời gian bảng diễn đạt theo biểu đồ khung hộp đây: 80 60 40 Chương BÀN LUẬN 20 pttlxv Trên sở kết thu qua phẫu tích, đo đạc xác ướp tác giả ứng dụng kết thu vào phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác cho 63 bệnh nhân bị mù sau chấn thương đầu-mặt Xin có số nhận xét, bàn luận sau: 4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC MỐC GIẢI PHẪU DÙNG TRONG MỔ GIẢI ÁP 4.1.1 Lý chọn mốc giải phẫu nghiên cứu Hình 4.45: Liên quan giải phẫu vùng sàn sọ thần kinh thị giác: pttl1 pttl3 pttl6 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ khung hộp phân bố phần trăm cải thiện thị lực sau mổ ca thị lực ST (+) trước mổ qua thời điểm theo dõi Nhằm xác định thời điểm thị lực ổn định so sánh kết thị lực qua thời điểm theo dõi 3.4.3 Kết cải thiện thị lực nhóm thị lực hoàn toàn Dưới biểu đồ phân bố tần số 15 ca cải thiện thị lực qua thời điểm theo dõi 14 15 Như mẫu nghiên cứu 33,3% trường hợp sau mổ cải thiện thị lực, không mổ giải áp, nhóm bị mù 3.4.4 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp Trong thời gian thực đề tài, yếu tố có ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ tóm tắt bảng sau: Bảng 3.25 Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ thời điểm Biểu đồ 3.4 Phân bố tần số 15 ca mù hoàn toàn trước mổ có cải thiện thị lực qua tháng thời điểm theo dõi: lúc xuất viện tuần, tháng, tháng tháng Yếu tố Sự phân bố thị lực qua thời điểm theo dõi diễn đạt theo phần trăm cải thiện thị lực Độ tuổi Bảng 3.23 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình 15 ca mù hoàn toàn qua thời điểm theo dõi Thời điểm theo dõi TB % CTTL Độ lệch chuẩn Tối đa Tối thiểu Xuất viện 22,5600 7,10672 33,30 11,10 Sau mổ tháng 28,4733 9,11737 44,40 31,0600 8,84936 44,40 16,60 Sau mổ tháng 31,0600 8,84936 44,40 Không 26 (62%) Có 16 (38%) 16 (76,2%) (23,8%) ≤ ngày (n=27) 16 (59,3%) 11 (40,7%) thương đến phẫu thuật > ngày (n=36) 26 (72.2%) 10 (27,8%) Thị lực trước mổ 42 (73,7%) 15 (26,3%) Thời gian từ lúc chấn 16,60 Bảng diễn đạt biểu đồ khung hộp đây: ≤ 30 (n=42) Thị lực cải thiện > 30 (n=21) 16,60 Sau mổ tháng Biểu Mù (n=57) Còn thị lực (n=6) Chảy máu mũi Vỡ ống thị 50 Tổn thương (0%) (100%) Khe (n=18) (38,9%) 11 (61,1%) Khe (n=40) 32 (80%) (20%) Không vỡ (n=25) (24%) 19 (76%) 27 (93,1%) (6,9%) Vỡ (n=29) Xoang trước (n=19) P 0,257 0,280 0,001 0,002 0,001 (36,8%) 12 (63,2%) Xoang sau (n=44) 35 (79,5%) (20,5%) 0,001 Khoâng (n=9) (44,5%) (55,5%) Corticoid liều cao sau mổ Tiêm (n=41) 30 (73,2%) 11 (26,8) 40 42 30 Không tiêm (n=22) 12 (54,5%) 10 (45,5%) 0,135 Nhận xét: 20 + 10 pttlxv pttl1 pttl3 pttl6 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ khung hộp phân bố phần trăm cải thiện thị lực sau mổ 15 ca mù hoàn toàn trước mổ Các yếu tố: thị lực trước mổ, không vỡ ống thị giác, vỡ nhóm xoang trước, chảy máu khe mũi có ảnh hưởng tốt đến kết phẫu thuật, p < 0,05 yếu tố thời gian mổ sớm trước ngày, cải thiện thị lực cao nhóm mổ sau ngày  ... trừ nghiên cứu phẫu thuật giải áp Hoàng Lương thực năm 1997, chưa có nghiên cứu Việt Nam nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 2 Chính nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào giải. .. GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang vào lấy mảnh xương vỡ, tụ máu, lấy mảnh xương vỡ chèn vào thần kinh thị, giải phóng... đến thị lực hay giảm thị lực nặng 1.1.2 Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác: Dùng kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang, mở giải áp ống thị giác, giải phóng thần kinh thị, giúp phục hồi thị