Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội trần ngọc lơng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp thể nhân lnh tính Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mà số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2006 Đặt vấn đề Mỗi loại có u khuyết điểm riêng để tạo khoang làm việc cho ®Õn cịng cã c¸ch kh¸c nhau: - Sư dụng CO2 bơm vào - Sử dụng dụng cụ nâng từ bên Trên giới số lợng bệnh nhân đợc phẫu thuật kỹ thuật nội soi tuyến giáp cha có thống định, lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật tiến hành Tại Việt nam cha thấy có tác giả thông báo việc áp dụng kỹ thuật nội soi để phẫu thuật tuyến giáp Do đề tài đợc thực với mục tiêu: - Nghiên cứu ứng dụng xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp nhân lành tính - Đánh giá kết phẫu thuật cắt tuyến giáp phơng pháp nội soi Những điểm mặt khoa học giá trị thực tiễn đề tài: - Luận án đà đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bớu giáp nhân lành tính áp dụng vỊ sau cho c¸c bƯnh lý tun gi¸p kh¸c : bớu đa nhân, Basedow hay ung th tuyến giáp - Tuy phơng tiện cha thật đại thích hợp nh− : èng kÝnh soi, dao ®iƯn, dơng cơ, nh−ng với kinh nghiệm tác giả, luận án giúp ích trung tâm y tế Việt nam thùc hiƯn phÉu tht tun gi¸p b»ng kü tht néi soi giai đoạn - Kết phẫu thuật tuyến giáp nội soi đà mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân, chữa khỏi bệnh mà giữ đợc vẻ đẹp tự nhiên cho ngời bệnh Cấu trúc luận án : Luận án gồm 133 trang, với 46 bảng, 13 hình, 17 biểu đồ Có 117 tài liệu tham khảo gồm: 26 tµi liƯu tiÕng ViƯt, 76 tµi liƯu tiÕng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp Ngoài phần đặt vấn đề trang; kết luận kiến nghị trang, luận án gåm ch−¬ng; ch−¬ng 1- Tỉng quan 43 trang; ch−¬ng 2- Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 16 trang; chơng 3- Kết qủa nghiên cứu 25 trang; chơng 4- Bàn luận 42 trang Theo kết nghiên cứu, bớu giáp nhân [BGN] bệnh tơng đối phổ biến dân số toàn cầu với tỷ lệ từ đến 7,2 % Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ 5% Việt nam, bệnh bớu giáp nhân đơn phát đợc xếp vào nhóm bệnh bớu giáp tản phát Theo Đặng Trần Dụê tỷ lệ Hà nội 3-7% Năm 1999 Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu 250 trờng hợp cho thấy: bớu giáp nhân bớu giáp bình giáp hay gặp chiếm 92,4% Về chẩn đoán BGN chủ yếu dựa vào: - Siêu âm tuyến giáp - Chọc tế bào kim nhỏ: kỹ thuật dễ thực hiện, có độ xác, độ đặc hiệu cao Về điều trị bao gồm: - Điều trị nội khoa chặn bệnh thyroxin, chọc hút nhân, tiêm Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đờng uống - Điều trị iod phóng xạ phần lớn dành cho bớu nhân tăng chức - Phẫu thuật cho trờng hợp chọc tế bào đợc chẩn đoán ung th hay nghi ngờ, nhân có dấu hiƯu chÌn Ðp nh−: khã thë, khã nt; hay lµm ảnh hởng đến thẩm mỹ ngời bệnh điều trị nội khoa kéo dài bệnh nhân điều kiện lại nhiều + Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, Theodor Kocher đề xớng từ năm cuối kỷ 19, với đờng rạch da vùng cổ trớc bóc tách qua lớp để vào tuyến giáp Mặc dù phơng pháp ngày đợc tiến hành an toàn với biến chứng dây thần kinh quặt ngợc tuyến cận giáp nhng lại để lại vết sẹo dài không mong muốn vùng cổ trớc + Để tránh vết sẹo dài vùng cổ trớc này, Gagnet đà sử dụng phẫu thuật nội soi lần năm 1996 để mổ cho trờng hợp cờng cận giáp trạng đợc Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp năm 1997 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp kỹ thuật bao gồm: - Nội soi trợ giúp cắt tuyến giáp (video- assisted thyroidectomy) đờng rạch da vị trí cổ nhng ngắn nhiều so víi mỉ më - Néi soi hoµn toµn(total endoscopic thyroidectomy): đờng rạch da ngực hay nách Chơng 1: Tỉng quan tμi liƯu 1- Gi¶i phÉu vïng cỉ tr−íc bên tuyến giáp 1.1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên 1.1.1- Các thành phần vùng cổ trớc bên (theo líp) - Da, tỉ chøc tÕ bµo d−íi da: mô dới da cổ (hay mạc nông) - Mạc cổ trớc: Bao gồm nông, trớc khí quản, trớc sống Mạc bọc khoảng vô mạch đợc tận dụng để bóc tách lớp để vào tuyến giáp, đặc biệt ức-đòn-chũm, vai-móng, ức-giáp; che trực tiếp lên mặt trớc tuyến giáp Mạc bọc tạng tạo hình thành nên bao riêng quan, làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp khỏi khí quản, tuyến cận giáp khỏi tuyến giáp tuyến nằm áp sát vào tuyến giáp - Các vùng cổ trớc bên: + Cơ ức đòn chũm: chạy chếch lên sau mặt bên cổ.Đây cần phải xác định trình bóc tách tới vùng cổ Tách bờ trớc ức-đòn-chũm bên có bớu theo hết chiều dài đà tách mạc nông để khoảng trớc bớu đợc rộng + Các dói móng: vai móng chạy theo hớng lên vào trong; tách gạt lên để bộc lộ ức-giáp đợc thuận lợi Cơ ức-giáp tiếp giáp mặt trớc thuỳ tuyến giáp, với thớ chạy gần nh dọc trực tiếp mặt trớc tuyến Có thể vào tuyến nhờ vào việc tách dọc thớ - Động mạch tĩnh mạch cảnh nằm bao cảnh đóng khung hai bên cổ dọc theo chiều dài thuỳ tuyến giáp Đây thành phần nguy hiểm bị tổn thơng nhng lại nằm hoàn toàn phía tuyến giáp - Thanh quản- khí qu¶n ë phÝa tr−íc thùc qu¶n PhÝa tr−íc, eo tun giáp dính vào khí quản vòng sụn 2,3,4 Thần kinh quặt ngợc quản nằm vách thực quản khí quản - Thần kinh: Các dây thần kinh vùng cổ trớc bao gồm dây từ tuỷ sống, dây sọ nÃo dây thuộc hệ thống giao cảm: dây sọ nÃo: có dây thần kinh X: cho nhánh dây quản trên, dây quản quặt ngợc 1.2- Giải phẫu tuyến giáp 1.2.1- Đại cơng: Tuyến giáp tuyến nội tiết có hình dạng chữ H hay chữ U 1.2.4- Các phần tuyến giáp: tuyến giáp gồm thuỳ phải trái nối với eo tuyến giáp 1.2.5- Các phơng tiện cố định (cân dây chằng): bao tạng, dây chằng cheo trớc, treo sau( dây chằng Berry), mạch chứa động mạch tĩnh mạch 1.2.7- Liên quan 1.2.7.1- Các lớp che phủ: da, cân cổ nông, cân cổ 1.2.7.2- Tuyến cận giáp: Là tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp bao tuyến Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm dày khoảng 12mm, nỈng chõng 50mg Cã tõ - tun, thờng tuyến, bên 2, dới Đợc nuôi dỡng nhánh tận động mạch giáp dới nhánh từ vòng nối hai động mạch giáp dới 1.2.7.3- Các dây quản: vị trí thay đổi -Dây quản dới phải( quặt ngợc): sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch dới đòn, chạy lên mặt bên khí quản, trớc thực quản,và phần sau mặt thuỳ bên tuyến giáp Rồi sau dây chằng bên Berry, xuyên vào quản bờ dới bó nhẫn- hầu căng hầu dới hầu - Dây quản dới trái: Sinh từ dây X bờ dới quai động mạch chủ Nó nằm cổ sau thẳng đứng so với bên phải góc khí-thực quản Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc: sinh từ dây X trực tiếp vào quản theo đờng thay đổi Sự bất thờng gặp dây quản quặt ngợc bên phải rối loạn phát triển cung động mạch động mạch chủ - Dây quản : Là nhánh dới dây quản trên, vận động nhẫn giáp, căng dây âm Liên quan chặt chẽ với cực tuyến giáp, chỗ cực chạy với động mạch giáp trớc quay vận động cho giáp-nhẫn 1.2.8- Mạch máu tuyến giáp -Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhất, nhánh trớc động mạch cảnh sát cực thuỳ bên tuyến - Động mạch giáp dới: nhánh thân giáp cổ, chạy thẳng lên cong vào giữa, vào khe khí-thực quản lớp với bao cảnh Hầu hết nhánh xuyên vào mặt sau thuỳ bên Sự liên quan thần kinh động mạch giáp dới hay thay đổi, dạng hay gặp thần kinh nằm dới động mạch giáp dới (40%) - Động mạch giáp đơn: gặp đến 10% trờng hợp Động mạch sinh từ quai động mạch chủ hay thân cánh tay đầu tận hết eo 5 -Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trớc khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp dới thờng tĩnh mạch giáp 2-Bớu giáp nhân 2.1-Các loại bớu giáp nhân: Dựa theo hình thái tế bào tổn thơng có kiểu phân loại bớu giáp nhân khác theo phân loại Hamburer đơn giản bao gồm: bớu nhân lành tính, u tuyến giáp, nhân giáp tự chủ, u ác tuyến giáp, bớu giáp đa nhân 2.2-Dịch tễ học lâm sàng 2.2.1- Tuổi: bệnh thờng gặp ngời 35 tuổi Theo Mengistu, tuổi trung bình phát bệnh bớu giáp nhân 32,810 năm 2.2.2- Giới tính: bệnh thờng nữ giới nhiều nam giới đặc biệt từ lứa tuổi tiền mÃn kinh Theo Serra điều tra 5834 ngời, tỷ lệ BGN 0,33%, số nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ lệ nam/nữ 8/1 2.3- Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán 2.3.1- Khám lâm sàng: động tác để thăm dò tuyến giáp để xác định: vị trí, độ lớn, độ, ®é di ®éng, dÊu hiƯu chÌn Ðp cđa b−íu 2.3.2- Các phơng pháp cận lâm sàng 2.3.2.1-Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức tuyến giáp 2.3.2.1.1-Độ tập trung iod phóng xạ 2.3.2.1.2- Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm Tetraiodothyronin(thyroxin,T4), Triiodothyronin(T3) dạng hormon cã t¸c dơng sinh häc C¸c hormon chØ cho biÕt cờng giáp hay suy giáp, có giá trị việc chẩn đoán bớu nhân lành tính hay ác tính 2.3.2.1.3- Xét nghiệm đánh giá chế điều hoà chức tuyến giáp Nồng độ TSH máu ( Thyroid Stimulating Hormon) : hormon tuyến yên Nồng độ TSH tăng lên suy giáp, giảm cờng giáp 2.3.2.2- Các phơng pháp thăm dò hình thể, hình ảnh( Imaging tecniques) 2.3.2.2.1- Xạ hình: Iod phóng xạ hay 99m TCPertechnetate(Tc4) Xạ hình cho biết nhân nóng, nhân ấm, nhân lạnh có giá trị việc phân biệt nhân lành tính ác tính 2.3.2.2.2- Xquang: phổi bình thờng không đánh giá đợc chÊt cđa b−íu nh−ng cho biÕt c¸c dÊu hiƯu chÌn đẩy 2.3.2.2.3- Siêu âm: xét nghiệm quan trọng đà làm thay đổi chiến thuật thăm dò bệnh lý tuyến giáp, nhng không cho biết đựoc xác lành tính hay ác tính 2.3.2.2.4- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cảm cao việc phát nhân tuyến giáp bớu sau xơng ức nhng nh siêu âm phân biệt nhân lành nhân ác 2.3.2.2.5- Chọc tế bào kim nhỏ( Fine Needle Aspiration): kỹ thuật đơn giản cho biết xác chất lành tính, nghi ngờ, hay ác tính thơng tổn 3-Các phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp 3.1- Phơng pháp phẫu tht më trun thèng: 3.2.1- T− thÕ bƯnh nh©n: t− ngửa 3.2.2- Đờng rạch da, bộc lộ cắt tuyến giáp 3.2.3- Các điểm cần ý phẫu thuật tuyến giáp: cầm máu, tôn trọng cấu trúc quan trọng nh dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cËn gi¸p 3.2- PhÉu thuËt néi soi tuyÕn gi¸p: 3.2.1- Chỉ định: cha đợc thống phẫu thuật viên về: - Bệnh lý tuyến giáp: bớu nhân lành tính đơn thuần, ung th tuyến giáp? - Kích thớc bớu mà mổ đợc nội soi lớn bao nhiêu? 3.2.2- Kỹ thuật Kỹ thuật dụng cụ mổ khác tác giả: có đờng vào: đờng cổ, đờng ngực đờng nách Đờng cổ sau mổ dù ngắn nhng vết sẹo cổ, đờng ngực nách đờng vào có xa nhng sau mổ sẹo cổ bệnh nhân che sẹo áo Tạo khoang làm việc bơm CO2 hay nâng dụng cụ bên Sử dụng dụng cụ nội soi đơn hay kết hợp với dụng cụ mổ thờng Cầm máu dao cắt siêu âm hay clip titanium, èng kÝnh soi lo¹i mỊm hay cøng 300 3.2.3- KÕt Các tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi thực đợc cách an toàn hiệu nhng khó khăn đặc biệt kỹ thuật cầm máu cực tuyến giáp phẫu trờng chật hẹp Nguyên nhân phải chuyển sang mổ mở chảy máu nhiều mổ không kiểm soát đợc biến chứng nhiều gặp phải chủ yếu biến chứng liên quan đến dây thần kinh quản tuyến cận giáp 7 Chơng - trô-ca loại 5mm bờ vú, hay phía dới xơng đòn khoảng từ đến 10 cm, đặt dới giám sát ống kính soi - trô-ca loại 5mm dới đầu xơng đòn, khoảng đến cm bên có u - Dùng đầu L để tách cách đốt cắt tổ chức, tách tới sụn giáp, bên tới bờ ức- đòn- chũm - Tách ức-đòn-chũm, vai-móngvà tách dọc ức-giáp ®Ĩ béc lé th tun gi¸p - T¸ch eo khỏi khí quản, cắt eo - Tách tuyến cận giáp dây quặt ngợc gặp, luôn theo nguyên tắc tách sát tuyến giáp đợc tốt - Bóc tách hết phần u sau tuỳ theo định cắt bán phần hay cắt toàn thuỳ mà làm tiếp tục - Lấy bệnh phẩm túi, đặt dẫn lu tuỳ theo bệnh nhân 2.4.3- Đờng nách- ngực( gọi đờng nách): đờng rạch da lớn 10mm hõm nách cho ống kính soi, trô-ca nh đờng ngực, trôca thứ đặt bờ vai bên có bớu Tách từ vào lên để tới hõm ức bớc nh đờng ngực - Trong trình đốt, cắt trở ngại lớn nhÊt lµ sinh nhiỊu khãi, lµm mê phÉu tr−êng, van trô-ca mở, dùng ống hút để hút khói 2.5- Đánh giá 2.5.1- Đánh giá mổ - Thời gian mổ: đợc tính phút - Lợng máu mổ: đợc tính ml; trờng hợp máu chảy khoảng vài giọt, hút nằm đầu ống hút mà không đợc coi nh lợng máu 0,5ml Những trờng hợp khác đợc đo bơm tiêm -Chuyển mổ mở: trờng hợp không tiếp tục thực đợc thao tác dính, chảy máu nhiều 2.5.2- Đánh giá ngày sau mổ bằng: - Chảy máu sau mổ, nói khàn, tê tay chân, tetanie, đọng dịch nơi mổ, nhiễm trùng vết mổ 2.5.3- Sau mổ tháng Đánh giá dựa vào tình trạng chỗ hay toàn thân mức độ hài lòng bệnh nhân mổ Đối tợng v phơng pháp 1-Đối tợng 1.1- Tiêu chuẩn 1.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi lứa tuổi lao động( nam < 60 tuổi, nữ < 55 tuổi), không phân biệt giới, bớu đơn nhân, hay đa nhân tập trung thuỳ 1.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm giáp, cờng giáp, mổ trớc hay xạ trị trớc vùng cổ, bớu đa nhân thuỳ, chọc tế bào b»ng kim nhá: ung th− hay nghi ngê ung th− 1.2- Cì mÉu: theo c«ng thøc chän mÉu thư nghiệm lâm sàng với test kiểm định cho tơng quan từ phíavới cỡ mẫu 140 bệnh nhân: 2-Phơng pháp bớc tiến hành: phơng pháp tiến cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối xứng 2.1- Thăm khám lâm sàng để xác định vị trí, kích thớc, mật độ, độ di động bớu 2.2- Các phơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán: ghi điện tim, siêu âm, xạ hình tuyến giáp, định lợng hormon máu: TSH, FT4 T3 Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T3 từ 1đến 3,1mmol/l, FT4 từ ®Õn 25 pmol/l, TSH tõ 0,35 ®Õn 5,5 mU/l ChÈn đoán tế bào học: trớc mổ: chọc hút kim nhỏ, mổ: áp tế bào, sau mổ: giải phẫu bệnh lý 2.3- Máy nội soi dụng cụ mổ - Dao điện: sử dụng loại đầu đốt cắt ®¬n cùc - Dơng mỉ: Bé dơng mỉ bơng néi soi th«ng th−êng víi èng kÝnh soi O0 loại 5mm 10mm, túi nylon loại 6x10cm tự tạo 2.4- Mô tả kỹ thuật mổ 2.4.1- Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản 2.4.2- Đờng thành ngực tr−íc 2.4.2.1- T− thÕ bƯnh nh©n: n»m ngưa, hai tay để dạng, cổ ỡn, mặt quay phía đối diện với u 2.4.2.2- Vị trí phẫu thuật viên: lúc đầu đứng bên đối diện với u, sau tách xong ức đòn chũm chuyển sang bên đối diện 2.4.2.3- Vị trí rạch da, đặt trocat bớc mổ - Rạch da 10mm ngực cho trô-ca loại 10mm đầu tù hớng lên mũi ức, bơm khí CO2 với áp lực 12mmHg, lu lợng 6l/phút 10 4-Thời gian phát bệnh Bảng 3.5- Thời gian phát bệnh(tuần) Chơng Kết Từ 12 tháng 12 năm 2003 đến1 tháng năm 2005 đà tiến hµnh phÉu thuËt b»ng kü thuËt néi soi cho 140 trờng hợp 1- Giới Bảng 1: Sự phân bố vỊ giíi Nam 133 140 4,3 Tû lƯ % Céng Số bệnh nhân Nữ 95,7 100 2- Tuổi 2.1- Tuổi trung bình Bảng 3.1- Tuổi trung bình(năm) Min Tuổi Thêi gian Mean ± SD Max 113,7± 152,9 960 5-Triệu chứng chèn ép - Đa số bệnh nhân (76,4%) dấu hiệu chèn ép trớc mổ 6-Điều trị trớc Bảng 3.6- Điều trị trớc Cha §T 28,39±9,93 Levo+Ch.hót Céng 93 38 140 Tû lƯ % Max Levothyrox Sè bƯnh nh©n Mean± SD 11 Min 66,5 27,1 6,4 100 54 7- Độ bớu Bảng 3.7- §é b−íu Ib II Céng Sè bƯnh nh©n 128 12 140 Tû lƯ % 91,5 8,5 100 2.2- Ph©n bè theo lứa tuổi Bảng 3.3: Sự phân bố theo lứa tuæi(tuæi) 10- 19 20-29 30-39 40-49 50-59 Céng 26 61 30 19 140 18,6 43,5 21,5 13,6 2,8 100 Sã bƯnh nh©n Tû lƯ % NhËn xÐt: Løa ti từ 20 đến 29 chiếm nhiều 61 bệnh nhân víi tû lƯ 43,5% 3-Sù ph©n bè vỊ nghỊ nghiƯp Bảng 3.4: Sự phân bố nghề nghiệp Sviên-HS Gviên CBCC- NghỊkh¸c Céng Sè BN 43 19 20 58 140 Tû lƯ % 30,7 13,6 14,3 41,4 100 8-Nång ®é hormon máu Bảng 8- Nồng độ hormon T3 (nmol/l) FT4 (pmol/l) TSH (mU/l) Min 0,9 9,4 0,03 Mean± SD 1,76± 0,45 15,24± 3,61 1,4± 0,9 Max 3,1 23 5,4 Nhận xét: Tất số bệnh nhân mổ tình trạng bình giáp 9- Kích thớc sờ thấy lâm sàng Bảng 3.9- Kích thớc sờ thấy lâm sàng(cm) Kích thớc( cm) Min Mean SD 2,3 ± 0,71 Max 5,0 11 12 10- MËt ®é 12.4- Vị trí nhân Bảng 3.12.4- Vị trí nhân thuỳ Bảng 3.10- Mật độ bớu Số bệnh nhân Tû lƯ % MỊm 0 Ch¾c 140 100 Céng 140 100 11- Độ di động Bảng 3.11- Độ di động Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không di động 0,7 Di động 139 99,3 Cộng 140 100 12-Siêu âm tuyến giáp 12.1- Kích thớc nhân(cm) Thuỳ phải Thuỳ trái Cộng Cực BN % 5,7 Cộng BN % 83 59,3 2,9 5,0 16 11,4 30 21,4 57 40,7 12 8,6 20 14,3 39 27,8 69 49,3 140 100 13- Chẩn đoán siêu âm - Có 56 bệnh nhân( 40%) có hình ảnh bớu nhân đặc - Có 84 bệnh nhân( 60%) có hình ảnh bớu hỗn hợp Bảng 3.14 Xạ hình tuyến giáp 2,590,82 4,7 Nhân ấm dới Đa nhân lạnh Cộng Số BN Nhân lạnh dới 56 16,2 75,7 2,7 5,4 100 Max 1,0 Nhân lạnh 12 Tỷ lệ % Mean SD Nhận xét: Nhân lớn đợc phẫu thuật có 4,7cm 12.2- Số lợng nhân nhân 133 95 Đa nhân( nhân) 74 Nhận xét: Đa số bệnh nhân đợc làm xạ hình thấy nhân lạnh cực dới Bảng 3.12.2- Số lợng nhân siêu âm Céng 140 100 15-Chäc hót kim nhá B¶ng 3.15- Chäc hút kim nhỏ 12-3- Phân bố nhân thuỳ Bảng 3.12.3- Phân bố nhân thuỳ Thuỳ trái 57 40,7 Cộng 140 100 B.nhân Unanggiả Carcinoma Kg XĐ Céng Sè BN 111 27 140 TûlÖ % NhËn xÐt: Chđ u sè bƯnh nh©n chØ cã nh©n ë th Sè bƯnh nh©n Tû lƯ % Cả thuỳ BN % 39 27,9 14-Xạ hình(n= 76 Min Th ph¶i 83 59,3 Cùc d−íi BN % 23 16,4 Bảng 3.12.1- Kích thớc nhân Số bệnh nhân Tỷ lƯ % Gi÷a th BN % 13 9,3 79,3 19,3 1,4 100 NhËn xÐt: Cã bƯnh nh©n chäc tế bào trớc mổ không xác định đợc tổn thơng 16- áp tế bào mổ Tất bệnh phẩm áp tế bào mổ lành tính 13 14 17- Gi¶i phÉu bƯnh lý B¶ng 3.17- KÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh lý Sè BN Tû lƯ % B−íu nh©n 126 90,0 U tuyÕn 13 9,3 Carcinoma 0,7 Céng 140 100 Nhận xét: Có bệnh nhân chẩn đoán cuối ung th biệt hoá thể nhú 18- Đờng mổ - Số bệnh nhân mổ theo đờng ngực đờng nách nhau: loại 70 bệnh nhân 19-Cách phẫu thuật Bảng 3.19- Cách phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Cắt thuỳ 84 60 Bán ph.thuú 54 38,6 B¸n ph thuú+eo 1,4 Céng 140 100 Nhận xét: Phẫu thuật cắt thuỳ tuyến giáp chiếm đa số 20- Đặt dẫn lu Bảng 3.20- Đặt dẫn lu Có đặt Không đặt Đờng ngực Số bệnh nhân 48 22 Tỷ lệ % 68,6 31,4 Đờng nách Sè bƯnh nh©n 69 Tû lƯ % 1,4 98,6 Cả hai đờng Số bệnh nhân 49 91 Tỷ lệ % 35 65 NhËn xÐt: ChØ cã bƯnh nh©n đờng nách phải đặt dẫn lu 21- Thời gian mổ( phút) Bảng 3.21.1- Thời gian mổ theo đờng vào(phút) Đờng mổ Đờng ngực Đờng nách Chung đờng Ng¾n nhÊt 40 30 30 TB ± SD 103,00 ± 24,24 86,59 ± 24,83 94,96 ± 25,8 P = 0,094 L©u nhÊt 150 180 180 NhËn xÐt: Thêi gian mỉ trung bình đờng nách nhanh đờng ngực Bảng 3.21.2- Thêi gian mỉ theo lo¹i phÉu tht(phót) Lo¹i phÉu thuật Cắt bán phần thuỳ Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo Min 30 45 Mean±SD 86,16± 22,4 101,3± 26,17 Max 130 180 P= 0,15 Bảng 3.21.3- Thời gian mổ theo khoảng thêi gian(phót) Sè BN TûlƯ % 30-60 2,8 61- 90 38 27,2 91- 120 81 59,9 121-150 18 11,4 > 151 0,7 Cộng 140 100 22- Lợng máu mất(ml) Bảng 3.22.1- Lợng máu theo đờng mổ(ml) Đờng mổ Đờng ngực Đờng nách Chung đờng Min 0 Mean± SD 7,56 ± 4,79 4,71 ± 5,77 6,2 ± 10,0 Max 100 20 100 P= 0,56 NhËn xét: Số lợng máu trung bình đờng nách đờng ngực Bảng 3.22.2- Lợng máu theo loại phẫu thuật(ml) Loại phẫu thuật Cắt bán phần thuỳ C¾t thuú,c¾t thuú+ eo Min 0 Mean± SD 5,13 6,13 Max 20 100 P= 0,33 Bảng 3.22.3- Lợng máu mÊt theo møc ®é(ml) SèBN T.lƯ % 50 0,7 Céng 140 100 15 16 23- Biến chứng mổ sau mổ - Không có bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở - Không có bệnh nhân chảy máu sau mổ hay tê tay chân - Có 01 bệnh nhân (0,7%) nói khàn tạm thời 24- Số ngày nằm viện Bảng 3.24 - Số ngày nằm viện 25.3- Tâm lý bệnh nhân Bảng 3.25.3- Tâm lý bệnh nhân Hài lòng Số bệnh nhân Mean± SD 3,87 ± 0,93 93,7 6,3 NhËn xÐt: có 93,7 % số bệnh nhân khám lại hài lòng với vết mổ, 6,3 % cảm thấy bình thờng Max 59 Tû lƯ % Min B×nh th−êng Nhận xét: số ngày nằm viện lâu (7 ngày) bệnh nhân sau mổ đọng dịch phải chäc hót ë vïng mỉ 25- KÕt qu¶ sau mỉ tháng(n=63) 25.1- Chức tuyến giáp Bảng 3.25.1- Nồng ®é hormon m¸u Min Mean± Sd Max T3 (nmol/l) 1,1 1,62± 0,31 2,3 FT4 (pmol/l) 5,3 13,79± 2,6 20,3 TSH (mU/l) 0,03 1,41± 0,9 5,4 NhËn xÐt: ChØ cã bệnh nhân sau mổ tháng hormon máu ë d−íi møc b×nh th−êng 25.2- BiÕn chøng sau mỉ Bảng 3.25.2- Biến chứng sau mổ Nói khàn Nói tạm thời khó Tê tay chân Tê bì cổ Nuốt tạm thời tạm thời khó Đau vết mổ Số BN 0 0 Tû lÖ % 0,7 0 11,1 0 - Cã 01 bƯnh nh©n nãi khàn tạm thời - Có bệnh nhân( 11,1%) tê bì vùng cổ tạm thời Chơng 4: Bn luận 1- Những đặc điểm phẫu thuật nội soi tuyến giáp BGN bệnh hay gặp phụ nữ, nghiên cứu số 140 bệnh nhân chØ cã bƯnh nh©n nam chiÕm tû lƯ 4,3% Phẫu thuật mở tuyến giáp kinh điển đờng rạch da vùng cổ trớc sau mổ để lại sẹo thờng xấu với ngời có địa sẹo lồi Phẫu thuật nội soi vùng cổ đợc thực hiƯn sau phÉu tht c¾t tói mËt ë ỉ bơng 10 năm không nhìn thấy đợc tuyến giáp nh tạng bụng, ngực; sử lý đợc thơng tổn tuyến giáp mà phải bảo toàn đợc tuyến cận giáp dây thần kinh quản Việc trở lại làm sớm lý đau vết mổ mà bệnh nhân không cần phải che đậy hay bảo vệ cổ đặc biệt nữ giới Tuy có lợi điểm nh nhng phẫu thuật tuyến giáp nội soi nhiều khó khăn dẫn tới thất bại cha có thống chung nhiều điểm: * Đờng vào: cha thống Đờng cổ: sẹo nhỏ vùng Đờng ngực, nách: phải bóc tách nhiều nhng sau mổ vết sẹo hoàn toàn che đậy đợc tốt chonhững ngời có địa sẹo lồi * Khó khăn: - Khó khăn thứ 1: tạo khoang làm việc Khoang đợc tạo nhờ vào việc bóc tách lớp dới da, lớp Để trì khoang làm việc có cách: Nâng da lên dụng cụ từ bên ngoài: đòi hỏi phải có dụng cụ Bơm khí CO2 để nâng da vừa đợc bóc tách nhng làm 17 18 tăng thán huyết khí bơm vào tràn khí dới da vùng đầu mặt cổ Vì cha thống đợc áp lực bơm cho vừa đủ - Khó khăn thứ 2: việc đốt cầm máu khoang chật hẹp Do có chảy máu nhiều tác giả phải chuyển sang mổ mở việc cầm máu đợc tốt đảm bảo đợc an toàn cho dây thần kinh quản tuyến cận giáp Đây lý thất bại phơng pháp 2-Quy trình mổ 2.1- Chẩn đoán bệnh Việc chẩn đoán bệnh bắt buộc trớc mổ dựa vào lâm sàng cận lâm sàng nhằm loại bỏ trờng hợp tiến hành đợc kỹ thuật nội soi Khám lâm sàng cho nhận xét sơ ban đầu Các phơng pháp cận lâm sàng bắt buộc phải thực là: - Xét nghiệm máu định lợng loại hormon để loại trừ trờng hợp cờng giáp hay suy giáp, - Siêu âm tuyến giáp định vị trí, kích thớc nh số lợng u thuỳ Trong trình mổ nội soi cảm giác nhờ vào đầu kẹp phẫu tích u nằm sâu nhu mô siêu âm tuyến giáp trớc mổ giúp cho biết đợc cắt bán phần đến chỗ mà không làm vỡ hay cắt vào bớu - Xạ hình tuyến giáp: Nếu nh nhu mô tuyến lành nhân bắt xạ mịn cắt thuỳ tuyến bán phần để lấy nhân không cần phải cắt thuỳ - Chäc tÕ bµo b»ng kim nhá tr−íc mỉ phơng pháp cận lâm sàng bắt buộc để lựa chọn bệnh nhân, loại trừ hẳn ca đợc chẩn đoán ung th hay nghi nghờ ung th 2.2- Chỉ định mổ - Lựa chọn đối tợng: Trớc đa bệnh nhân vào danh sách ng−êi mỉ néi soi bao giê cịng gi¶i thÝch vỊ cách mổ để bệnh nhân hiểu lựa chọn phơng pháp Bệnh nhân chủ yếu lứa tuổi trẻ, 50 tuổi nhng có yêu cầu đa vào diện mổ nội soi - Chỉ định bệnh lý: kỹ thuật nội soi đợc áp dụng cho tuyến giáp kỹ thuật khó Khó khăn tuyến giáp mà tuyến cận giáp dây thần kinh quặt ngợc Với tác giả nớc ngoài: đa số thực trờng hợp bớu lành tính, nhng Yamamoto đà mổ 12 trờng hợp Basedow tác giả cho mổ nội soi đợc loại bệnh lý này, Miccoli đà mổ nội soi trợ giúp đợc 16 trờng hợp bị ung th thể nhú có nguy thấp Trong nghiên cứu cha thể áp dụng đợc cho bệnh nhân Basedow ung th sợ chảy máu, bóc tách nhiều làm tổn thơng dây thần kinh , tuyến cận giáp kinh nghiệm nội soi tuyến giáp - Chỉ định kích thớc nhân: Phẫu trờng mổ hẹp giới hạn vùng cổ phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức dới da đợc nhiều hay ít; đồng thời phụ thuộc vào kinh nghiệm thực thao tác phẫu thuật viên trình mổ Kích thớc nhân mà tác giả mổ đợc không đồng Trong 336 bệnh nhân Miccoli kích thớc trung bình 3,5 cm, Ohgami có bệnh nhân nhng nhân lớn đà mổ đợc 7,0 cm, nhỏ nhÊt lµ 5,0 cm KÝch th−íc lín nhÊt mµ chóng thực đợc nghiên cứu kÝch th−íc lín nhÊt cđa Park Y.L lµ 4,7cm Nhng thấy với trờng hợp u nang thực đợc bớu có đờng kính lớn 2.3- Kỹ thuật 2.3.1- Gây mê Các tác giả sử dụng phơng pháp gây mê toàn thân có đặt nội khí quản để mổ nội soi tuyến giáp Chúng sử dụng phơng pháp vì: lần đầu mổ nội soi,bệnh nhân khoẻ mạnh, diện tách mổ rộng 2.3.2- T bệnh nhân T ngửa, cổ ỡn, quay sang bên đối diện nhằm làm rộng vùng cổ bên có bớu ức-đòn-chũm đợc kéo dài cách tối đa, góc đợc tạo khối ức-giáp, ức-móng đợc mở rộng 2.3.3- Vị trí đặt Trô-ca Vị trí đặt trô-ca tuỳ theo đờng vào định sử dụng - Đờng cổ: vết rạch da nằm cổ để đa dụng cụ vào Miccoli sử dụng nhiều , với đờng rạch da dài 1,5cm nằm xơng ức 19 20 Nh đờng rạch da ngắn mổ mở bình thờng nhng sau mổ để lại vết sẹo cổ, mà không sử dụng đờng 2.3.5- Bơm khí CO2 Để tránh biến chứng nhiễm độc CO2 tràn khí dới da số tác giả đà bơm khí mức độ từ đến mmHg dán băng dính dới cằm hay dùng dụng cụ đặc biệt từ bên để nâng da vùng tách tạo khoang mổ Chúng thấy rằng: việc nâng da từ bên thực hiên đợc nhng cần thiết phải có dụng cụ, việc lắp ráp dụng cụ trình mổ đòi hỏi phải thời gian, khoảng không bên chỗ mổ bị cản trở đặt dụng cụ, sau mổ không để lại sẹo lớn nhng có nhiều vết nh kim châm Chúng sử dụng tạo khoang làm việc bơm khí CO2 với áp lực 12 mmHg van trô-ca mở để giảm áp lực đuổi khói cho nhanh áp lực tơng tực nh đa số tác giả đà sử dụng qua theo dõi thấy dao động từ 4- mmHg Không có bệnh nhân thấy có biểu biến loạn mạch, huyết áp trình mổ nh tràn khí dới da vùng đầu mặt cổ tràn khí trung thất 2.3.6- Dông cô phÉu thuËt, èng kÝnh soi - Dông cụ mổ: Các tác giả giới: Với đờng cỉ: dơng néi soi kÕt hỵp dơng th−êng Với đờng ngực, nách: dụng cụ nội soi ổ bụng để đáp ứng theo chiều dài đờng mổ Chúng : đờng ngực đờng nách dụng cịng lµ dơng néi soi ỉ bơng vµ cho thÊy: vỊ chiỊu dµi cđa dơng hoµn toµn phù hợp, ý phần không đợc che phủ dụng cụ mổ - Đờng ngực, nách: Park Ong Lai rạch da dài 12 mm 15mm đầu núm vú, sau dùng dụng cụ đầu tù tách mù lên phía hõm ức đa ống kính soi mềm vào Để tránh chảy nhiều máu tác giả sử dụng tiêm vào dới da dung dịch epinephrine Chúng không làm theo cách với cách tách mù phải tách rộng nh dễ làm chảy máu kiểm soát đợc đà tiêm chất làm co mạch Đờng rạch da vị trí đặt trô-ca chúng tôi: sau đặt trô-ca đầu tù bơm khí trô-ca sau đặt dới kiểm soát ống kính soi Việc tách đốt cầm máu hoàn toàn đợc chủ động Những trô-ca đợc đặt theo nguyên tắc đủ dụng cụ để làm việc, nhng không động chạm thực thao tác bên Nh với trô-ca đợc đặt ngực nách thấy nh đủ hợp lý 2.3.4- Các biện pháp cầm máu mổ - Các tác giả khác: cầm máu cặp clip, dao căt siêu âm - Chúng không cặp clip đắt, sau mổ sờ thấy cổ, cha có điều kiện mua dao cắt siêu âm mà dùng dao điện thông thờng với đầu đốt đơn cực u điểm dao điện thờng: rẻ, dễ bảo quản, dễ sử dụng bóc tách: nhanh, xác Nhợc điểm: độ bỏng cao, chập điện vị trí ống kính soi, tạo nhiều khói, tác dụng nớc Cách giải quyết: dao điện đặt chế độ đốt, cắt nông để giữ mức độ làm nóng đến tổ chức lành xung quanh tối thiểu Để tránh làm bỏng da hạ nhiệt đợc sinh ra, dùng gạc có huyết mặn 0,9% ớt đắp lên phía da Trong số 140 bệnh nhân chúng tôi, không gặp trờng hợp bị bỏng da sử dụng dao ®iƯn th«ng th−êng Nh− vËy: mỉ néi soi tun giáp, dùng dao điện thông thờng đơn cực để cầm máu cắt tuyến giáp - ống kính soi: Phần lớn tác giả dùng ống kính soi loại 300 với đờng kính 10mm hay 5mm, ống kính soi cứng loại 300, èng kÝnh soi mỊm èng kÝnh soi cđa chóng t«i loại 00 , đờng kính 5mm,10mm Qua kết cho thÊy: viƯc quan s¸t phÉu tr−êng b»ng èng kÝnh soi cứng rõ ràng để tiến hành thao tác Nh vậy: sử dụng dụng cụ mổ nội soi ổ bụng bình thờng để mổ nội soi tuyến giáp với ống kính soi loại 00, ®−êng kÝnh 5, 10mm 2.3.7- C¸c b−íc mỉ C¸c b−íc mổ theo chặng, việc bóc tách, bộc lộ nh cắt 21 22 tuyến giáp hoàn toàn theo lớp giải phẫu, tránh đợc nhợc điểm đờng cổ hay cắt mà tác giả khác đà sử dụng Việc cắt bán phần hay cắt thuỳ tuỳ theo vị trí hay tính chất tổn thơng mà định Trong số 49 bệnh nhân có đặt dẫn lu có bệnh nhân mổ theo đờng nách phải đặt Sự tiết nhiều dịch vùng ngực cã lÏ vïng nµy chØ cã tÊm da n»m xơng ức Còn đờng nách nằm dới da ngực lớn 3- KÕt qu¶ phÉu thuËt 3.1- Thêi gian phÉu thuËt TÊt tác giả cho thời gian mổ phẫu thuật nôị soi tuyến giáp kéo dài so với mổ mở phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Thời gian mổ trung bình Inabnet W.B 190 phút, Miccoli P lµ 73,6 phót, cđa Shimizu K.lµ 96,8 Thời gian mổ gần tơng tự 94,9 phút Và đờng nách thời gian mổ trung bình có ngắn nhng khác có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đờng nách số bệnh nhân mổ sau nên đà có nhiều kinh nghiệm Tuy có nhanh tác giả khác nhng nhanh có dao cắt siêu âm dao điện thờng tạo nhiều khói 3.2- Lợng máu Kitano H mổ mÊt nhiỊu nhÊt lµ 600 ml, Ýt nhÊt lµ 30 ml, Shimizu K nhiỊu nhÊt lµ 350 ml, Ýt nhÊt 1ml, trung bình 38,8 ml Trong lợng máu trung bình 6,2 ml; có bệnh nhân 100ml máu Lợng máu phản ánh độ an toàn phẫu thuât, theo tác giả thay đổi theo bệnh nhân phụ thuộc vào kinh nghiệm thao tác mổ Việc vào lớp xốp, nhìn rõ ràng mạch máu để đốt cắt quan trọng để giảm lợng máu chảy thời gian mổ Lợng máu trung bình đờng nách đờng ngực Tuy cha có khác cã ý nghÜa thèng kª (p> 0,05) nh−ng cịng cho thấy kinh nghiệm nhiều lợng máu độ an toàn phẫu thuật bệnh nhân đảm bảo 3.3- Loại phẫu thuật đ thùc hiƯn: B»ng néi soi trỵ gióp hay néi soi hoàn toàn tác giả đà tiến hành đợc tất loại hình phẫu thuật tuyến giáp nh cắt thuỳ, cắt toàn tuyến giáp Chúng cắt thuỳ bớu lớn chiếm gần hết toàn thuỳ hay bớu nằm thuỳ Phẫu thuật cắt bán phần thuỳ phẫu thuật cắt bớu kèm theo cắt phần tổ chức lành bớu nằm tập trung cực hay cực dới thuỳ Có bệnh nhân cắt bán phần thuỳ kèm theo cắt eo Đó b−íu n»m ë cùc d−íi ®ång thêi lƯch vỊ phÝa eo tuyến Độ phức tạp so với cắt bán phần thuỳ tơng tự Chúng cha thực cắt toàn tuyến giáp trờng hợp tất bệnh nhân chẩn đoán trớc mổ bớu nhân lành tính, có bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th thể nhú sau mổ Với bệnh nhân không đặt vấn đề mổ cắt toàn ngay; mà theo dõi định kỳ chặt chẽ giống nh số bệnh nhân ung th− thĨ nhó cđa Park Y.L Chóng t«i cho rằng, phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp phức tạp nguy hiểm tuyến cận giáp dây thần kinh quặt ngợc, nhng thực đợc 3.4- Chuyển mổ mở Nguyên nhân chủ yếu việc chuyển mổ mở thờng chảy máu không tiếp tục nội soi đợc mà phải chuyển để cầm máu hay mổ phát ung th phải chuyển để phẫu thuật đợc triệt để an toàn Tỷ lệ chuyển mổ mở Miccoli lµ 4,5 %, cđa Park Y.L lµ % Chảy máu nhiều theo tác giả dích khó bóc tách hay cực quan sát khó Chúng ca chuyển mổ mở chảy máu nhiều nhờ vào kỹ thuật cắt ngợc từ dới lên hay đờng nách cực đợc nhìn thấy rõ kiểm soát thành công mạch máu nh trờng hợp ung th chẩn đoán đợc ssau mổ 3.5- Các biến chứng Các biến chứng thờng gặp phẫu thuật tuyến giáp hạ canxi huyết nói khàn Tỷ lệ nói khàn tạm thời Miccoli 2,08 %, vĩnh viễn la 0,29 %, hạ Canxi huyết tạm thời 2,67 %, vĩnh viễn 0,59 % Park Y.L hạ canxi vĩnh viễn hay tạm thời, mà tỷ lệ nói khàn tạm thời lµ 3% vµ vÜnh viƠn lµ % Tû lƯ nói khàn hạ canxi huyết tác giả cao số bệnh nhân mổ vừa cắt thuỳ vừa cắt toàn tuyến giáp Chúng có bệnh nhân nói khàn tạm thời sau mổ cho thấy kỹ thuật hợp lý dụng cụ đợc sử dụng hoàn toàn đảm bảo Nh phẫu thuật nội soi tuyến giáp an toàn 3.6- Kết sau tháng: có 63 bệnh nhân đến khám lại sau mổ số 140 đà đợc mổ tâm lý ngại khám lại sau mổ thấy bình thờng 23 24 Về chức tuyến giáp: có bệnh nhân đà đợc cắt thuỳ thăm khám lâm sàng bình thờng nhng định lợng hormon máu thấy giảm dới mức bình thờng, đà cho uống hormon bổ xung tiết tục theo dõi Số lại, lâm sàng nồng độ hormon máu giới hạn bình thờng Ngoài bệnh nhân nói khàn tạm thời, có bệnh nhân tê bì cổ vùng mổ tạm thời, tất dấu hiệu hết sau tháng Điều phù hợp với kết tác giả khác Có 93,7 % số bệnh nhân sau mổ hài lòng với vết sẹo mổ cho thấy điểm đáng khích lệ phơng pháp 2- Kết sử dụng phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp nôi soi cho trờng hợp bớu nhân lành tính cho thấy: tỷ lệ an toàn đạt 100% với số: Kết luận 1- Quy trình kỹ thuật mổ cho bớu giáp nhân lành tính phơng pháp nội soi bao gồm: ã Chẩn đoán lựa chọn bệnh nhân bằng: - Thăm khám lâm sàng: lựa chọn ban đầu - Xét nghiêm hormon tuyến giáp: loại trừ trờng hợp cờng giáp, suy giáp - Siêu âm, xạ hình tuyến giáp: định vị trí bớu, đo kích thớc, đánh giá tổ chøc lµnh quanh b−íu - Chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhỏ: loại trừ trờng hợp ung th hay nghi ngờ ung th ã Trang thiết bị bao gồm: - Dàn máy phẫu thuật nội soi, khí CO2 - Dông cô phÉu thuËt: b»ng dông cô phÉu thuËt néi soi ổ bụng thông thờng - ống kính soi: loại cứng độ, đờng kính 10mm 5mm - Cầm máu hay cắt tổ chức dao điện đơn cực bình thờng ã Kỹ thuật mổ: - Đờng vào từ đờng thành ngực trớc hay đờng nách: vết rạch da để đặt trô-ca xa vùng cổ, sau mổ che đợc áo - Tạo khoảng không làm việc việc bơm khí CO2 với áp lực đặt 12mmHg, van trô-ca mở trình mổ - Thời gian mổ trung bình: 94,96 25,8 phút - Lợng máu trung bình: 6,2 10,0 ml - Không có bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở - Không có biến loạn mạch, huyết ¸p mỉ vµ trµn khÝ d−íi da sau mỉ - Không có biến chứng hạ canxi huyết sau mổ - Tỷ lệ nói khàn tạm thời 0,7% - Có 93,7 % số bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ hài lòng với vết mổ nội soi Kiến nghị Với kết phẫu thuật kỹ thuật nội soi 140 bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính thuỳ có số kiến nghị nh sau: 1- Về áp dụng phơng pháp: áp dụng thờng quy kỹ thuật cho bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính thuỳ sở phẫu thuật có kinh nghiƯm vỊ phÉu tht néi soi vµ kinh nghiƯm vỊ phÉu tht më tun gi¸p 2- VỊ dơng phẫu thuật: trang bị thêm đa vào sử dụng số dụng cụ khác để đánh giá so sánh với loại đà dùng nh: - ống kính soi loại 30 độ - Dao đốt cắt siêu âm để không tạo khói, không sinh nhiệt - Dụng cụ phẫu thuật loại nhỏ (needlescope) để sẹo vùng ngực nhỏ 3- Về định cho loại bớu khác: mở rộng định cho bớu ®a nh©n ë th, bƯnh Basedow, ung th− thĨ nhú kích thớc nhân< 1cm, cha có di Công trình đợc hoàn thành : Danh mục công trình khoa học đ công bố liên quan đến đề ti môn ngoại - trờng đại học y hà néi bƯnh viƯn néi tiÕt trung −¬ng Ng−êi h−íng dẫn khoa học : Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2003), Phẫu thuật cắt bớu giáp nhân lành tính qua nội soi đờng ngực, Tạp GS Đặng Hanh Đệ chí Y học thực hành, số 11: 55-57 PGS TS Tạ Văn Bình Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2004), Phẫu thuật tuyến giáp b»ng kü thuËt néi soi: mét sè nhËn xÐt vÒ kỹ thuật định mổ, Báo cáo khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Phản biện : PGS TS Phạm Vinh Quang nam lần thứ XI, Hà néi, tr 145- 146 Ph¶n biƯn : PGS TS Ngun Ngäc BÝch Ph¶n biƯn : PGS TS Ngun Hoài Nam Trần Ngọc Lơng (2005), Một số nhận xÐt vỊ kü tht mỉ néi soi tun gi¸p b»ng đờng thành ngực trớc đờng nách: qua 200 trờng hợp bớu nhân thuỳ, Tạp chí Y học thực hành, số 8(517): tr 38- 41 Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức Trờng Đại học Y Hà Nội Trần Ngọc Lơng, Tạ Văn Bình (2005), 200 cases of Endoscopic Thyroidectomy: Breast and Axillary Approach”, The Vµo håi: 14h00 giờ, ngày 26 tháng 10 năm 2006 2005 Congress of the Asian Federation of Endocrine Societies ( Manila-Philipines), S26 Có thể tìm hiểu luận án : Trần Ngọc Lơng, Trần Xuân Hùng (2006), Dụng cụ kết - Th− viƯn Qc gia qu¶ phÉu tht qua 200 trờng hợp bớu nhân thuỳ tuyến giáp - Th viện Thông tin Y học Trung ơng kỹ thuật nội soi, Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật nội soi nội - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội soi toàn quốc, Hà nội tháng năm 2006 - BƯnh viƯn Néi tiÕt Trung −¬ng ... áp dụng kỹ thuật nội soi để phẫu thuật tuyến giáp Do đề tài đợc thực với mục tiêu: - Nghiên cứu ứng dụng xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp nhân lành tính - Đánh giá kết phẫu. .. phẫu thuật cắt tuyến giáp phơng pháp nội soi Những điểm mặt khoa học giá trị thực tiễn đề tài: - Luận án đà đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bớu giáp nhân. .. cận giáp 3.2- Phẫu thuật nội soi tuyến giáp: 3.2.1- Chỉ định: cha đợc thống phẫu thuật viên về: - Bệnh lý tuyến giáp: bớu nhân lành tính đơn thuần, ung th tuyến giáp? - Kích thớc bớu mà mổ đợc nội