Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng

bộ giáo dục v đo tạo quốc phòng học viện quân y vũ đức long nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét tá trng Chuyên ngành: ngoại tiêu hoá Mà số: 62 72 07 01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học h nội 2008 Luận án đợc hoàn thành : Học viện Quân Y Ngời hớng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích PGS.TS Hoàng Công Đắc Phản biện : GS TS Đỗ Đức Vân Phản biện : PGS TS Trần Bình Giang Phản biện : PGS TS Nguyễn Cờng Thịnh Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Học viện Quân Y Vào hồi 14 00 ngày 30 tháng năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án : - Th viện Qc gia - Th− viƯn Häc viƯn Qu©n Y Danh mục công trình tác giả đ đăng in có liên quan đến luận án Vũ Đức Long (2006), ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị thủng ổ loét dày tá tràng, Tạp chí Y dợc học quân sự, 31(số đặc san), tr 282-285 Lê Việt Trung, Vũ Đức Long (2007), Kết bớc đầu khâu thủng ổ loét dày tá tràng qua soi ổ bụng bệnh viện E, Tạp chí Y học thực hành, (579+580), tr 156-159 Đặt vấn đề Bệnh loét dày tá tràng lµ mét bƯnh rÊt phỉ biÕn ë n−íc ta, tû lệ mắc bệnh dân c 4,6% [23] Thủng ổ loét biến chứng bệnh loét dày - tá tràng với tỷ lệ 5- 22% [70] Hậu gây nên tình trạng viêm phúc mạc Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích nh giảm đau đớn sau mổ, hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy tắc ruột sau mổ biến chứng liên quan đến đờng mổ Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc Phillip Mouret (Pháp) thực lần năm 1989 ViƯt Nam, ca phÉu tht néi soi c¾t tói mËt đợc thực năm 1992, đến phẫu thuật nội soi đà phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng hạn chế, báo cáo đề cập đến vấn đề nµy [4], [6] ViƯc triĨn khai øng dơng phÉu tht nội soi hoàn cảnh cấp cứu, với điều kiện thực tế ta nhiều khó khăn kíp trực không đồng bộ, thiếu điều kiện sở vật chất kĩ thuật, thiếu phẫu thuật viên quen với thao tác khâu, buộc nội soi, tâm lý kíp trực sợ phẫu thuật phức tạp, thời gian, nghi ngờ tính an toàn phẫu thuật Với mong muốn góp phần nghiên cứu tìm giải pháp ứng dụng phù hợp với hoàn cảnh nay, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét tá tràng nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu định, xây dựng quy trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét tá tràng phẫu thuật nội soi Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét tá tràng ý nghÜa thùc tiƠn vμ ®ãng gãp míi luận án Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích nh giảm đau ®ín sau mỉ, håi phơc søc kh nhanh, tÝnh thÈm mỹ cao, giảm thiểu nguy tắc ruột sau mổ biến chứng liên quan đến đờng mổ Tuy nhiên ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng nớc ta hạn chế, việc triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn cảnh cấp cứu nhiều khó khăn Vì đề tài sâu nghiên cứu định, xây dựng qui trình kỹ thuật khâu thủng ỉ lt b»ng phÉu tht néi soi ®· thĨ hiƯn đợc tính thực tiễn khoa học Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét đà đợc nghiên cứu thận trọng, yếu tố ảnh hởng đến tiên lợng bệnh nhân đà đợc lợng hoá chi tiết, đợc phân tích so sánh với tác giả khác để rút học Những kinh nghiệm nhóm nghiên cứu đúc kết từ thực tế trình thực đề tài, đặc biệt việc đề xuất phơng pháp khâu lỗ thủng với mũi khâu có sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn nhằm đơn giản hoá kỹ thuật, tăng độ an toàn rút ngắn thời gian phẫu thuật đóng góp cho chuyên nghành, có ý nghĩa thực tiễn cao Kết nghiên cứu đà khẳng định tính an toàn hiệu phẫu thuật, cho thấy phẫu thuật hoàn toàn đợc triển khai rộng rÃi ®iỊu kiƯn cđa n−íc ta hiƯn CÊu tróc cđa luận án Luận án gồm 104 trang, phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang), 99 trang lại chia làm chơng: Chơng Tổng quan tài liệu: 35 trang Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 15 trang Chơng Kết nghiên cứu: 13 trang Chơng Bàn luận: 36 trang Luận án có 23 bảng, biểu đồ, 22 hình 147 tài liệu tham khảo (57 tµi liƯu tiÕng ViƯt, 90 tµi liƯu tiÕng Anh) Chơng Tổng quan ti liệu 1.1 Vài nét lịch sử phẫu thuật nội soi tình hình Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc Philip Mouret tiến hành lần năm 1989 Lỗ thủng đợc hàn kín mạc nối keo fibrin [104], [102], [115] Kỹ thuật khâu lỗ thủng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc Nathanson mô tả lần năm 1990 [115] Hiện nay, giới, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, nhiên số liệu hạn chế Năm 2005, Raimundas Lunevicius đà thu thập thông tin dựa sở liệu MEDLINE/Pubmed Trong số báo cáo điển hình đợc lựa chọn, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu 13 nghiên cứu tiến cứu, kết cho thấy đa số báo cáo có số liệu khoảng 20- 30 bệnh nhân, cã b¸o c¸o cã sè liƯu tõ 60 bƯnh nhân trở lên [114] Việt Nam nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng đợc thực chủ yếu trung tâm phẫu thuật lớn nớc nh Hà Nội, Huế, Tp Hå ChÝ Minh vµ mét sè bƯnh viƯn tØnh Đà có vài báo cáo đề cập đến phẫu thuật nêu lên kinh nghiệm bớc đầu Năm 2000, Nguyễn Anh Dũng đà có báo cáo 26 ca phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng với kết tốt [4] Năm 2006, Trần Bình Giang có báo cáo kết phẫu thuật cho 24 bệnh nhân bệnh viện Việt Đức, biến chứng kết tốt sau mổ [6] 1.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng Giá trị phẫu thuật xâm hại tối thiểu đợc thể rõ ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng việc loại bỏ đợc đờng mổ trắng rốn Hơn nữa, trờng hợp chẩn đoán không rõ ràng, thay cho việc mở bụng thăm dò, phẫu thuật nội soi giúp ta xác định chẩn đoán can thiệp điều trị Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng tiềm ẩn nguy tai biến, biến chứng Các yếu tố nguy liên quan đến tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ đợc đa số tác giả đề cập tới bao gồm: sốc nhập viƯn, thđng ®Õn mn sau 24 giê, cã bƯnh néi khoa nặng (ASA 3- 4), phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm [114] Đặc biệt hoàn cảnh Việt Nam hiƯn nay, phÉu tht néi soi kh©u thđng ỉ lt dày tá tràng mẻ, việc lựa chọn bệnh nhân nên thận trọng Nhìn chung, nên áp dụng phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng cho bệnh nhân: chống định bơm ổ bụng, đến sớm tr−íc 24 giê kĨ tõ thđng, kh«ng cã sèc tr−íc mỉ, kh«ng cã tiỊn sư mỉ bơng lín, thđng không kèm theo xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị 1.3 Một số đặc điểm kỹ thuật khâu thủng ổ loét qua nội soi Mục đích phẫu thuật làm kín lỗ thủng Ngoài phơng pháp khâu làm kín lỗ thủng cách đắp mạc nối lớn hay dây chằng tròn, nút genlatin keo sinh học, kết hợp với nội soi dày Kết thúc phẫu thuật rửa bụng, đóng bụng kÝn hay dÉn l−u d−íi gan, Douglas [98] Hai vÊn ®Ị ®Ỉt cho phÉu tht néi soi thđng ổ loét dày tá tràng là: Hấp thụ khí carbonic hấp thụ vi khuẩn phúc mạc bị viêm nhiễm Các công trình nghiên cứu thực nghiệm chuột cho thấy bơm ổ bụng làm tăng di chuyển vi khuẩn vào máu, nhiên thử nghiệm lâm sàng cho thấy bơm an toàn [103], [109] 1.4 Kết phẫu thuật khâu thđng ỉ lt qua néi soi Theo tỉng kÕt cđa Lunevicius R cộng sự, thống kê nghiên cứu điển hình từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu 13 nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng có thời gian mổ trung bình từ 72 ®Õn 90 phót, tû lƯ biÕn chøng tõ ®Õn 10,5 %, tû lƯ chun mỉ më tõ ®Õn 15 %, tû lƯ tư vong sau mỉ tõ ®Õn %, thêi gian n»m viƯn trung b×nh tõ đến ngày [114] Việt Nam, theo Nguyễn Anh Dũng, thời gian phẫu thuật trung bình 69,6 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày, tử vong [4] Theo Trần Bình Giang, thời gian phẫu thuật trung bình 91,07 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày, tử vong [6] Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng, đợc phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí bệnh viện E Hà Nội, từ tháng 1/2004 đến tháng 8/2007 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu 2.2.1 Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mÉu: n = Trong ®ã: n Ζ 1− α / p(1 - p) (p ε ) = sè bƯnh nh©n tèi thiĨu Ζ1−α / = 1,96 (hƯ sè tin cËy øng víi α = 0,05) ε = 0,1 (giá trị tơng đối, thờng chọn từ 0,1 đến 0,4) p = 0,895 (tỷ lệ thành công chung phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày- tá tràng, theo Lunevicius R, thống kê nghiên cứu điển hình từ 1992 đến 2004, sở liƯu Medline/Pubmed [114]) Thay sè vµo ta cã sè bƯnh nhân dự kiến tối thiểu 45 ngời 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu liên quan đến định phẫu thuËt - ChØ sè ASA (American Society of Anesthesists) - Thời gian từ thủng đến lúc đợc mổ - Tình trạng sốc trớc mổ - Chỉ số Boey 2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật tiêu nghiên cứu kỹ thuật 2.2.3.1 Phơng pháp phẫu thuật a Trang thiết bị dụng cụ - Dàn máy nội soi Olympus OTV-S6, trang bị đồng - Dụng cụ phẫu thuật nội soi - Chỉ khâu polygalactin 00, kim tròn 1/2 C - Dung dÞch Natriclorua 0,9 % b Cách thức tiến hành - Trớc mổ: Khám toàn diện, làm xét nghiệm bản, cho thuốc giảm đau, kháng sinh dự phòng, truyền dịch, hút dịch dày - Vô cảm: Gây mê nội khí quản, dÃn tốt, theo dõi sát bệnh nhân - Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15-20o , phẫu thuật viên phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, dàn máy gần vai phải bệnh nhân Đặt trocar 10 mm dới rốn phơng pháp mở, bơm chậm, áp lực ổ bụng 13 mmHg Đặt tiếp trocar mm d−íi s−ên bªn, trocar 10mm d−íi mịi øc Rưa bơng vïng d−íi gan kÕt hợp xác định lỗ thủng Chuẩn bị khâu polygalactin 00, dài 15 cm Khâu kín lỗ thủng Rửa ổ bụng dung dịch Natriclorua 0,9 % đợc làm ấm Đặt dẫn lu ổ bụng Đóng lỗ trocar - Điều trị sau mổ: Hút dịch dày, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch, thuốc kháng H2, rút dẫn lu dịch < 50 ml / ngày, kê đơn điều trị bệnh loét theo phác đồ OCA bệnh nhân viện 2.2.3.2 Các tiêu nghiên cứu vỊ kü tht - Sè trocar sư dơng mỉ - Phơng pháp khâu lỗ thủng - Lợng dịch rửa ổ bụng - Dẫn lu 2.2.4 Các tiêu nghiên cøu vỊ kÕt qu¶ sím sau phÉu tht - Tai biÕn mỉ - Thêi gian phÉu tht - Chun mỉ më - Thêi gian trung tiƯn trë l¹i sau mỉ - C¸c biÕn chøng sím sau mỉ - Tư vong sau mổ - Thời gian nằm viện - Đánh giá chung kết phẫu thuật - Theo dõi sau mổ (phân loại Visick, nội soi ống mềm) 2.2.5 Phơng pháp xử lý số liệu: - Phần mềm SPSS 9.0, møc ý nghÜa thèng kª p < 0,05 Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm quần thể bệnh nhân Từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2007 có 60 bệnh nhân thuộc đối tợng nghiên cứu đề tài Tuổi trung bình bệnh nhân 44,53, độ tuổi hay gặp từ 20 đến 60 tuổi (76,7 %) Tỷ lệ nam/nữ ~ 8/1 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dày 73,3 % Không có bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau không steroid Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc 56,7 % 3.1.1 Bệnh nội khoa phối hợp Bảng 3.5 Bệnh nội khoa phối hợp Bệnh nội khoa Đái đờng type II Tăng huyết áp độ I Số bệnh nhân 04 13 Tỷ lệ % 6,7 21,7 3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau bụng dội, đột ngột Bụng co cứng Sè bƯnh nh©n 59 60 Tû lƯ % 98,3 100 3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 3.7 Triệu chứng cận lâm sàng Chỉ số Có liềm dới hoành Thiếu máu nhẹ Bạch cầu > 10 G/l Amylase > 250 U/l Sè bƯnh nh©n 49 01 38 01 Tỷ lệ % 81,7 1,7 63,3 1,7 3.1.4 Tình trạng ổ bụng Bảng 3.8 Tình trạng ổ bụng Tình trạng ỉ bơng S¹ch BÈn RÊt bÈn Tỉng céng Sè bƯnh nh©n 22 36 02 60 Tû lƯ % 36,7 60,0 3,3 100 10 3.3.4 Lợng dịch rửa ổ bụng Lợng dịch rửa nhỏ 1000 ml, lớn 10.000 ml Lợng dịch rửa trung bình: 3500 ml (SD 1493) 3.3.5 DÉn l−u ỉ bơng B¶ng 3.17 DÉn l−u ỉ bơng DÉn l−u D−íi gan vµ Douglas D−íi gan Không dẫn lu Tổng cộng Số bệnh nhân 25 34 01 60 Tû lÖ % 41,7 56,6 1,7 100 3.4 Kết sớm 3.4.1 Tai biến mổ Chúng không gặp tai biến mổ nh tổn thơng tạng, tắc mạch khí Không có tử vong mổ 3.4.2 Thêi gian phÉu thuËt Thêi gian phÉu thuËt ng¾n nhất: 40 phút, dài nhất: 180 phút, trung bình: 69,08 (SD 24,46) Thêi gian phÉu tht trung b×nh cđa phơng pháp khâu lỗ thủng mũi có trám mạc nối lớn (SSO) 55 phút, so với thời gian phẫu thuật trung bình phơng pháp khâu lỗ thủng mũi chữ X 68,45 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,033 (T- test) 3.4.3 Chuyển mổ hở Không có bệnh nhân phải chuyển mổ mở 3.4.4 Thời gian trung tiện trở lại Thời gian ngắn nhất: 24 giờ, dài nhất: 72 giê, thêi gian trung b×nh: 50 giê (SD 9,96) 3.4.5 C¸c biÕn chøng sím sau mỉ Cã mét ca bục chỗ khâu, chiếm tỷ lệ 1,7 % Không bệnh nhân có biến chứng nh viêm phổi, áp xe tồn d, nhiễm trùng lỗ trocar, hẹp môn vị, chảy máu tiêu hoá 3.4.6 Tử vong sau mổ Không có trờng hợp tử vong sau mổ 11 3.4.7 Thêi gian n»m viƯn Thêi gian n»m viƯn ng¾n nhÊt: ngµy, dµi nhÊt: 14 ngµy, thêi gian n»m viện trung bình: 6,75 ngày (SD 2,04) 3.4.8 Kết phÉu tht + Tèt: 59 bƯnh nh©n 98,3 % + Trung bình: bệnh nhân 0% + Xấu: bệnh nhân 1,7 % 3.4.9 Theo dõi sau mổ Chúng theo dõi đợc 52 bệnh nhân (86,7 %), liên lạc bệnh nhân (13,3 %) Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 10 năm 2007, thời gian theo dõi dài 45 tháng, ngắn tháng, trung bình 24,37 tháng Trong thời gian theo dõi, bệnh nhân xuất biến chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá, không bệnh nhân phải phẫu thuật tắc ruột sau mổ, không bệnh nhân có thoát vị hay đau nhiều vị trí đặt trocar - Kết lâm sàng theo phân loại Visick: V1: 21 bƯnh nh©n (40,4 %), V2: 24 bƯnh nh©n (46,2 %), V3: bƯnh nh©n (9,6 %), V4: bệnh nhân (3,8 %) - Kết nội soi: Trong số 52 bệnh nhân theo dõi đợc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 35 bệnh nhân quay lại bƯnh viƯn kiĨm tra néi soi èng mỊm (67,3 %) Thêi gian tõ mỉ ®Õn lóc kiĨm tra néi soi ống mềm dài 45 tháng, ngắn tháng, trung bình 23,88 tháng Kết nội soi có bệnh nhân loét tái phát (sau mổ 30 37 tháng), chiếm tỷ lệ 5,7 %, 33 bệnh nhân ổ loét lành sẹo (94,3 %) Về lâm sàng, hai bệnh nhân có loét tái phát đau ít, đau, sinh hoạt lao động bình thờng, xếp loại Visick - Đánh giá chung: + Kết tốt: 43 bệnh nhân 82,7 % + Kết trung bình: bệnh nhân 9,6 % + Kết xấu: bệnh nhân 7,7 % 12 Ch−¬ng Bμn luËn 4.1 Mét sè đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu có đặc điểm tơng tự với nghiên cứu khác tuổi, giới, tiền sử đau dày, tiền sử hút thuốc lá, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm ổ loét thủng lỗ thủng 4.2 Bàn định phÉu thuËt 4.2.1 ChØ sè ASA ChØ sè ASA gãp phần tiên lợng bệnh nhân sau mổ, yếu tố nguy Boey, bệnh nhân có ASA 3- đợc tính điểm Boey Tiên lợng tử vong bệnh nhân có yếu tố nguy Boey 10 % [66] Trong 172 bƯnh nh©n kh©u thđng ỉ lt qua néi soi cđa Siu WT cã 35 ca ASA (20,3 %) vµ 14 ca ASA (8,1 %) Sau mæ cã 14 ca tư vong (8,1 %), sè ®ã: 11 ca có ASA [134] 93,3 % bệnh nhân có ASA 2, cã bƯnh nh©n (6,7 %) cã ASA Tû lệ ASA cao đa số bệnh nhân trẻ, độ tuổi lao động, có bệnh nội khoa nặng phối hợp Kết tơng tự nh nhiều nghiên cøu kh¸c [101], [113] 4.2.2 Thêi gian tõ thđng đến lúc đợc mổ Phẫu thuật muộn nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong bƯnh nh©n [137], [138], [141] PhÉu tht mn sau 24 đợc tính điểm Boey dự báo tỷ lƯ tư vong 10 % [66] Chóng t«i kh«ng cã bệnh nhân phẫu thuật muộn sau 24 Một phần bệnh nhân đến sớm, bên cạnh việc xác định chẩn đoán chuẩn bị mổ đợc tiến hành khẩn trơng Kết nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợc phẫu thuật trớc 24 cao Theo Đỗ Đức Vân, có 92,5 % bệnh nhân đợc mổ trớc 24 [54], theo Siu WT lµ 93,6 % [134] vµ theo Lau WY 97,1 % [105] 4.2.3 Tình trạng sốc tr−íc mỉ NhiỊu nghiªn cøu cho thÊy sèc tr−íc mỉ yếu tố tiên lợng quan trọng, báo trớc nguy diễn biến bất thờng sau mổ, kèm với sốc tăng lên biến chøng vµ tư vong sau mỉ [88], [141] Lµ mét u tè nguy c¬ cđa Boey, sèc tr−íc mổ đợc tính điểm Boey dự báo tỷ lệ tử vong 10 % [66] Chúng bệnh nhân có sốc trớc mổ 13 4.2.4 ChØ sè Boey ChØ sè Boey dïng ®Ĩ dù báo tiên lợng tử vong sau mổ phẫu thuật thủng ổ loét dày tá tràng Giá trị tiên lợng theo tác giả Boey, nghiên cứu bệnh nhân thủng ổ loét dày tá tràng mổ mở: tỷ lệ tử vong lần lợt %, 10 %, 45,5 % vµ 100 % theo thø tù điểm Boey 0, 1, 2, [66] Kết nghiên cứu Lee FYJ 436 bệnh nhân phẫu thuật thủng ổ loét dày tá tràng (cả phẫu thuật më vµ néi soi) thÊy tû lƯ tư vong sau mổ lần lợt là: 1,5 %, 14,4 %, 32,1 % 100 % tơng ứng với Boey 0, 1, 2, Tû lƯ biÕn chøng sau mỉ víi Boey 0, 1, lần lợt 17,4 % 30,1 % 42,1 % ChØ sè Boey cịng dù b¸o tû lƯ chun mỉ më cđa phÉu tht néi soi Víi Boey 0, 1, 2, tỷ lệ chuyển mổ mở lần lợt lµ 21,4 %, 30,2 % vµ 81,8 % [106] So sánh phẫu thuật nội soi mổ mở bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng, từ 60 ca mổ nội soi 162 bệnh nhân mổ mở, Lunevicius R vµ céng sù thÊy phÉu thuËt néi soi vµ phẫu thuật mở an toàn hiệu nh với bệnh nhân có Boey [113] 93,3 % bệnh nhân có Boey 0, chØ cã 6,7% bƯnh nh©n cã Boey Nh− vậy, vào số Boey tiên lợng chung bệnh nhân tốt ¸p dơng phÉu tht néi soi lµ hoµn toµn phï hợp 4.3 Bàn kỹ thuật 4.3.1 T bệnh nhân sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao nhờ bàn mổ dốc 15- 200 so với mặt sàn, thuận lợi cho việc thăm dò, đánh giá tổn thơng nh khâu kín lỗ thủng Có nhiều cách bố trí sơ đồ phẫu thuật khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào vị trí đứng cđa phÉu tht viªn chÝnh ë mét sè nghiªn cøu, phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân [6], [99], [125], 135] Trong mét sè b¸o c¸o kh¸c, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân [101], [102] Cũng có tác giả lại đứng bên phải bệnh nhân [118] Chúng lựa chọn cách bố trí phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân nh phẫu thuật cắt túi mật nội soi t quen thuộc mà ổ loét thủng lại thờng nằm hành tá tràng, tơng tự nh vị trí túi mật Hơn nữa, cách bố trí đơn giản, vị trí dàn máy nh mổ cắt túi mật nội soi, không cần có thêm hình phụ không cần đặt t chân bệnh nhân 14 4.3.2 Số lợng vị trí trocar Trong phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng, tác giả thờng dùng từ đến trocar Lee KH dïng trocar, mét trocar 10 mm lỗ rốn cho camera hai trocar mm đờng đòn phải trái, mức rốn cm [108] Nhiều tác giả khác nh Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang [6], Siu WT [135], Katkhouda N [98] dïng trocar (thªm trocar d−íi øc) Matsuda M [118] đặt thêm trocar thứ 5, thứ cần Trung bình sử dụng trocar nh nhiều tác giả khác Khi phẫu thuật thuận lợi dùng trocar Nếu có khó khăn đặt thêm trocar thứ Kết dùng trocar 29 ca (48,3 %), trocar 23 ca (38,3 %) vµ trocar cho ca (13,4 %) Để đặt trocar đầu tiên, dùng kĩ thuật mở 4.3.3 Phơng pháp khâu kín lỗ thủng Để hàn kín lỗ thủng, Phillipe Mouret đà dùng mạc nối lớn keo sinh học Sau tác giả khác đà đề xuất nhiều phơng án khác để làm kín lỗ thủng Lee FYJ [107] vµ Lau WY [105] dïng nót gelatin vµ keo fibrin Costalat G [74] dùng dây chằng tròn làm nút chặn Nhiều tác giả làm kín lỗ thủng cách khâu nh mổ mở Chúng chọn phơng án khâu lỗ thủng cách làm đơn giản, kĩ thuật tơng tự nh mổ mở, không đòi hỏi phơng tiện kĩ thuật khó tìm hay phối hợp kĩ thuật rắc rối, khó triển khai cấp cứu ã Về kĩ thuật khâu: Chúng sử dụng kìm mang kim thẳng, thiết kế tay điều khiển kiểu kéo, hàm mở bên để hạn chế mắc chỉ, mịn hình trám đảm bảo giữ kim đợc dùng để làm nơ thể Loại khâu đợc lựa chọn polygalactin 00, liền kim Chỉ màu xanh tím để dễ quan sát mổ Kim tròn 1/2 C để dễ dàng đa vào ổ bụng qua lỗ trocar 10 mm Sợi đợc chuẩn bị dài 15 cm Dùng kìm mang kim kẹp lấy phần nằm sau kim, đa kim qua lỗ trocar 10 mm vào ổ bụng Tiến hành khâu lỗ thủng: - Đặt kìm mang kim qua trocar dới sờn trái trocar dới ức - Tay trái sử dụng phẫu tích mịn để hỗ trợ tay phải - Tay phải kẹp lÊy kim ë 1/3 sau, chØnh kim vµo t− thÕ hợp lý - Đặt mũi khâu chữ X mũi đơn qua hai bờ lỗ thủng, lấy vào tổ chức mềm, cách mép lỗ thủng khoảng cm - Thắt nhẹ nhàng, khép kín lỗ thủng 15 ã Một số kinh nghiệm tác giả: - Thứ nhất: Để nhanh chóng nắm đợc kim khâu với ý đồ phẫu thuật viên nên để kim nằm bề mặt tạng, sợi cần ngấm nớc đủ mềm, sau dụng cụ tay trái nắm lấy phần sợi kéo nhẹ xa ®Ĩ mịi kim quay vỊ phÝa phÉu tht viªn, lóc dùng kìm mang kim tay phải nhặt kim lên, miệng kìm nắm nhẹ vào thân kim đè nhĐ kim xng bỊ mỈt tỉ chøc - Thø hai: Vị trí ổ loét thủng gần nh thay đổi Kìm mang kim bị cố định đầu lỗ trocar thành bụng đầu bị cố định kim bắt đầu cắm vào tổ chức tá tràng Lúc này, thay đổi hớng kim khâu khó Vì thế, trớc đặt mũi khâu, phẫu thuật viên cần dự đoán vị trí khâu vào kim cho ý đồ Nên đa kim vào gần bề mặt tá tràng, nơi có ổ loét thủng ớc lợng xem nên đặt mũi khâu nh - Thứ ba: Nên đặt mũi khâu theo trục dày tá tràng để tránh nguy làm hẹp lòng ống tiêu hoá Hành tá tràng (nơi thờng có ổ loét thủng) chạy ngang từ trái qua phải chếch lên Nếu muốn mũi khâu dễ dàng đặt theo trục đờng tiêu hoá hớng kim khâu phải song song với trục này, muốn kìm mang kim nên đặt qua trocar dới ức Tại vị trí kìm mang kim chạy gần vuông góc với trục hành tá tràng, kẹp lấy kim tự nhiên kim xuôi theo chiều trục - Thứ t: Bản thân lỗ thủng hậu trình bào mòn đáy ổ loét, điểm yếu lỗ thủng, sát lỗ thủng tổ chức mỏng manh, khâu cần lu ý tuân thủ nguyên tắc đặt mũi khâu cách mép lỗ thủng khoảng cm, không đợc lấy vào gần mép lỗ thủng Mặt khác, ổ loét gần nh di động đợc nên động tác khâu thô bạo gây hậu kim khâu cắt đứt tổ chức Vì thế, sau dự kiến điểm khâu vào kim, động tác khâu đợc thực nhẹ nhàng, chủ yếu nhờ vào thao tác xoay cổ tay - Thứ năm: Khi làm nơ thể cần lu ý động tác thắt phải nhẹ nhàng, đủ khép kín lỗ thủng, không dùng lực mạnh có nguy xé rách tổ chức Các đầu phải đợc kéo thuận chiều phù hợp với mục đích khép kín lỗ thủng, cách tạo nút buộc cần đơn giản, đảm bảo đầu trợt dễ dàng, tạo cảm giác tốt lực thắt 16 ã Một số thay đổi kỹ thuật kinh nghiệm bớc đầu: Khi bắt đầu nghiên cứu này, nh nhiều tác giả khác, chủ yếu sử dụng mũi khâu chữ X đơn để làm kín lỗ thủng Trong trình thực đề tài nghiên cứu thấy tỷ lệ thủng ổ loét xơ chai cao Sau này, kết thúc giai đoạn thu thập số liệu đà phân tích thấy tỷ lệ thủng ổ loét xơ chai 73,3 % Kết tơng tự nh nhận định tác giả khác Theo Đỗ Đức Vân [54], thống kê 490 bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng thấy tỷ lệ thủng ổ loét xơ chai chiếm 74 % Việc khâu kín lỗ thủng loét xơ chai dễ dàng an toàn nhiều ta sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn nh mổ mở (miếng vá Graham), nhng phẫu thuật nội soi làm nút chặn dễ khâu buộc nội soi khó nhiều thời gian Cần tìm giải pháp hạn chế khâu buộc nhiều mà an toàn Để đơn giản hoá thao tác kĩ thuật, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, năm 1997, Siu WT đà đề xuất thực kĩ thuật khâu lỗ thủng mũi đơn Siu WT đà tiến hành khâu mũi qua bờ lỗ thủng, thắt khép kín lỗ thủng dùng đuôi buộc mạc nối lớn phủ lên chỗ khâu [133] Nh vậy, mạc nối lớn dính vào chỗ khâu không trở thành nút chặn thực Xuất phát từ gợi ý qua cách khâu mũi đơn Siu WT, đà hình thành kĩ thuật khâu mũi có dùng mạc nối lớn làm nút chặn So với kĩ thuật khâu lỗ thủng mũi chữ X mà đà tiến hành giai đoạn đầu nghiên cứu kĩ thuật đơn giản hơn, nhanh hiệu làm kín lỗ thủng tốt Chúng cha thấy tác giả hay nớc mô tả cách khâu lỗ thủng với mũi khâu nhất, có dùng mạc nối lớn làm nút chặn Chúng đà triển khai kĩ thuật cho 10 bệnh nhân giai đoạn sau nghiên cứu với kết bớc đầu tốt Mặc dù kinh nghiệm bớc đầu, muốn chia sẻ với đồng nghiệp Hiệu thực cần đợc kiểm chứng qua thực tế lâu dài Sau kỹ thuật đà thực hiện: Chuẩn bị miếng mạc nối lớn đủ dài, đặt qua ổ loét thủng mà không căng Sau đặt mũi khâu 17 qua bên thành tá tràng kim khâu đợc đa qua lỗ thủng Mũi khâu tiếp tục đợc xuyên qua phần đầu miếng mạc nối, cách bờ tự khoảng 1,5 cm Tiếp tục đặt mũi khâu thành tá tràng bên đối diện Kéo nhẹ hai đầu khâu, miếng vá mạc nối lớn tự động chui vào lỗ thủng tạo thành nút chặn Thắt nhẹ nhàng vừa để khép mép lỗ thủng đồng thời cố định mạc nối lớn ã Ưu điểm phơng pháp mới: - Kĩ thuật đơn giản, dễ thực khâu thắt lần - Thời gian thùc hiÖn kÜ thuËt rÊt nhanh chØ cã mét mũi khâu - Do có sử dụng nút chặn nên thắt khép mép lỗ thủng đơn giản, cần thắt nhẹ lỗ thủng đà kín, áp lực sợi lên tổ chức ổ loét tá tràng giảm nhiều so với khâu mũi chữ X, nhờ giảm nguy khâu cắt đứt tổ chức, đồng thời hạn chế gây biến dạng tá tràng ã Kết bớc đầu: Kết bớc đầu 10 bệnh nhân áp dụng kĩ thuật đà đơn giản hoá kỹ thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình, tai biến, biến chứng sau mỉ Thêi gian mỉ trung b×nh víi kÜ tht míi lµ 55 phót, so víi thêi gian phÉu tht trung bình phơng pháp khâu lỗ thủng mũi chữ X, phủ mạc nối lớn 68,45 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,033 (T- test), b¶ng 3.20 4.3.4 KÜ tht rưa ổ bụng Chúng dùng dây dẫn dịch có đờng kính lớn tơng đơng dây hút thông thờng có gắn canuyn kim loại có đầu vát sắc giống nh mũi kim lớn để cắm vào chai dịch rửa đợc treo cọc truyền Cách làm thật đơn giản nhng lại có tính thực tế cao, tốc độ dòng chảy nhanh, việc thay chai dịch thật dễ dàng Cách làm giúp tính đợc xác lợng dịch rửa đà sử dụng Dịch rửa dung dịch Natriclorua 0,9 % đợc làm ấm Đầu tiên rửa, hút vùng dới gan dới hoành phải, vùng dới hoành trái, sau quay dụng cụ xuống phía dới ổ bụng để hút rửa hố chậu đồ Douglas Việc hút rửa đợc thực đến dịch hút nh dịch bơm vào 18 Kết thúc bơm rửa kiểm tra lại chỗ khâu lỗ thủng, nhẹ nhàng hút dịch vùng dới gan, quan sát chỗ khâu xem khâu có bị tuột không, có cắt đứt tổ chức bờ lỗ thủng hay không, có dịch vàng, nhớt chảy vùng quanh lỗ thủng hay không Những trờng hợp nghi ngờ, dùng gạc nhỏ, màu trắng, thấm nớc vắt khô, đa gạc vào ổ bụng trải lên lỗ thủng đà khâu, chờ khoảng råi lÊy g¹c ra, kiĨm tra xem g¹c có thấm dịch mật hay không Lợng dịch rửa trung bình 3500 ml, Nguyễn Anh Dũng sư dơng 2500 ml [4], Katkhouda N dïng 10.000 ml [99], Lunevicius R sư dơng 3000 ®Õn 6000 ml [113] 4.3.5 Dẫn lu ổ bụng Về vấn đề đặt dẫn l−u ỉ bơng cã nhiỊu ý kiÕn kh¸c nhau, cã tác giả không đặt dẫn lu, có tác giả đặt dẫn lu dới gan, có tác giả lại đặt dẫn lu vị trí dới gan đồ Douglas Các tác giả Katkhouda N [99], Siu WT [135] rửa ổ bụng, không đặt dẫn lu Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang [6], Lee KH [108] ®Ỉt dÉn l−u d−íi gan Palanivelu C [125], Matsuda M [118] đặt dẫn lu dới gan đồ Douglas Sau kiểm tra chỗ khâu an toàn thờng đặt dẫn lu dới gan, cạnh chỗ khâu, thờng dùng ống plastic 18 F Những trờng hợp bụng nhiều dịch đục, đặt thêm dẫn lu đồ Douglas Có trờng hợp bệnh nhân đến viện sớm đầu, thủng xa bữa ăn, lỗ thủng nhỏ, ổ bụng sạch, đà không đặt dẫn lu, kết sau mổ bệnh nhân có diễn biến tốt 4.4 Kết sớm 4.4.1 Các tai biến mổ Chúng không gặp tai biến tắc mạch khí, tổn thơng tạng, tử vong mổ Theo chúng tôi, có nhiều yếu tố góp phần tránh tai biÕn mỉ nh− b¬m h¬i ỉ bơng b»ng ph−¬ng pháp mở (tránh đợc việc sử dụng kim Veress tai biến nó), trì áp lực ổ bơng thÊp (13 mmHg), nhãm nghiªn cøu cã kinh nghiƯm với phẫu thuật nội soi, bệnh nhân đến sớm bệnh nặng phối hợp 19 4.4.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật đợc quan tâm, đợc đề cập đến hầu hết báo cáo phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng thời gian mổ kéo dài so với phẫu thuật mở nhợc điểm phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu chúng tôi: thời gian phẫu thuật ngắn 40 phút, dài 180 phút, trung bình 69,08 phút (SD 24,46) Thời gian phẫu thuật tơng đối ngắn so với kết nghiên cứu nhiều tác giả, tơng tự nh Nguyễn Anh Dũng dài so với Kirshtein, Palanivelu Siu (bảng 4.1) Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật khâu thủng nội soi Tác gi¶ Matsuda (1995) Lau (1996) Katkhouda (1999) Lee (2001) Bergamaschi (1999) Trần Bình Giang (2006) Lunevicius (2005) Nguyễn Anh Dũng (2000) Chóng t«i Kirshtein (2005) Palanivelu (2007) Siu (2002) Sè bƯnh nh©n 11 24 30 46 17 24 60 26 60 68 120 63 Thêi gian (phót) 135 113 106 90 92 91 76 70 69 59 46 42 4.4.3 Chuyển mổ hở Những nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu do: Không xác định đợc lỗ thủng, lỗ thủng lớn > 10 mm, khó khăn mặt kỹ thuật, bệnh nhân có diễn biến huyết động không cho phép tiÕp tơc mỉ néi soi Trong b¸o c¸o cđa Siu WT, 33 ca nội soi khâu lỗ thủng có ca phải chuyển mổ mở Trong số đó, ca lỗ thủng lớn > 10 mm, ca thủng ung th dày ca chảy máu khâu [133] Chúng không gặp trờng hợp phải chuyển mổ hở 4.4.4 Thời gian trung tiƯn trë l¹i sau mỉ Thêi gian trung tiện trở lại ngắn 24 giờ, dài 72 giờ, thời gian trung bình 50 (2,08 ngày) Kết tơng tự với kết nhiều tác giả khác Theo Nguyễn Anh Dũng 1,7 ngày [4] 20 Theo kết thống kê Lunevicius R 535 bệnh nhân phẫu thuật nội soi thủng ổ loét dày tá tràng 15 tác giả, tỷ lệ liệt ruột kéo dài sau mổ 3,1 % [115] Không bệnh nhân có tợng chậm trung tiện trở lại, có lẽ bệnh nhân đợc phẫu thuật sớm qua nội soi đà rửa bụng 4.4.5 Các biến chứng sớm sau mỉ Theo Lunevicius R, thèng kª cđa trªn 535 bệnh nhân phẫu thuật nội soi thủng ổ loét dày tá tràng, tỷ lệ xì bục chỗ khâu 6,9 % [115] Theo kÕt qu¶ cđa Lee FYJ, tû lệ bục chỗ khâu % với khâu lỗ thủng, 16 % với kĩ thuật hàn lỗ thủng keo fibrin [107] Chúng có bệnh nhân bị bục chỗ khâu, chiếm tỷ lệ 1,7 %, tai biến xảy giai đoạn đầu nghiên cứu (tháng năm 2004) Bệnh nhân yếu tố nguy Boey Đặc điểm đáng lu ý ổ loét xơ chai, đờng kính lỗ thủng mm Khi tiến hành phẫu thuật nội soi, đà khâu lỗ thủng mũi chữ X Vicryl 00 Bệnh nhân đợc phát bục chỗ khâu ngµy hËu phÉu thø dÉn l−u d−íi gan chảy dịch mật Bệnh nhân đợc mổ lại ngay, mổ mở Nguyên nhân xì chỗ khâu mũi khâu chữ X không kín Chúng đà cắt chỉ, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị Kết bệnh nh©n phơc håi phơc tèt, xt viƯn chØ sau ngày, thêm biến chứng khác Vào giai đoạn đầu nghiên cứu chủ yếu dùng mũi khâu chữ X để làm kín lỗ thủng Đây cách làm phổ biến, đặc biệt nớc ta, báo cáo Nguyễn Anh Dũng [4], Trần Bình Giang [6] cho thấy phơng pháp chủ đạo để làm kín lỗ thủng Tuy nhiên, trờng hợp xì chỗ khâu lỗ thủng có đờng kính lớn (7 mm), có lẽ khâu mũi chữ X giải pháp an toàn Trong 28 bệnh nhân khâu lỗ thủng với mũi khâu Siu WT có ca xì chỗ khâu, bệnh nhân có lỗ thủng 10 mm, bệnh nhân có lỗ thủng > 10 mm đà bị Siu loại [133] Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, thấy lỗ thủng lớn, có đờng kính mm nên đợc áp dụng cách khâu có sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn Một số tác giả nh Katkhouda N [99], Matsuda M [118], Palanivelu C [74] ®· sư dơng miếng vá Graham tơng tự nh mổ mở cho tất bệnh nhân nghiên cứu 21 4.4.6 Tử vong sau mổ Chúng bệnh nhân nµo tư vong sau mỉ Tû lƯ tư vong phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng theo kết số nghiên cứu từ % đến 11,8 % (bảng 4.2) Bảng 4.2 Tỷ lệ tử vong theo tác giả Tác giả Bergamaschi (1999) Lunevicius (2005) Siu (2002) Nguyễn Anh Dũng (2000) Trần Bình Giang (2006) Chúng Số bệnh nh©n 17 60 63 26 24 60 Sè bƯnh nh©n tö vong (11,8%) (6,7%) (1,6 %) (0 %) (0 %) (0 %) KÕt qu¶ tơng tự nh Nguyễn Anh Dũng, Trần Bình Giang, có lẽ bệnh nhân có yếu tố tiên lợng tốt tác giả Bergamaschi R, Lunevicius R Phẫu thuật sớm (100% trớc 24 giờ), bệnh nhân trẻ (tuổi trung bình 44,53), bệnh nội khoa nặng kèm theo (93,3 % cã ASA 1- vµ 6,7 % có ASA 3) Không bệnh nhân có sốc trớc mỉ Trong 17 bƯnh nh©n kh©u thđng ỉ lt qua néi soi cđa Bergamaschi R [63], cã bƯnh nh©n ASA (29 %) bệnh nhân ASA (23,5 %), tuổi trung bình 69 Kết bƯnh nh©n tư vong sau mỉ (11,8 %) 4.4.7 Thêi gian n»m viƯn Thêi gian n»m viƯn ng¾n nhÊt ngày, dài 14 ngày, trung bình 6,75 ngày (SD 2,04) Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài so với tác giả Nguyễn Anh Dũng, Trần Bình Giang, tơng tự với kết nhiều tác giả khác (bảng 4.3) Bảng 4.3 Thêi gian n»m viÖn sau phÉu thuËt néi soi khâu thủng Tác giả Trần Bình Giang (2006) Palanivelu (2007) Ngun Anh Dịng (2000) Siu (2002) Chóng t«i Bergamaschi (1999) Lunevicius (2005) Sè bƯnh nh©n 24 120 26 63 60 17 60 Thêi gian n»m viÖn 5,8 6 6,75 7,8 22 4.4.8 KÕt qu¶ phÉu tht Chóng bệnh nhân tử vong sau mổ, tai biến mổ nh tổn thơng tạng, tắc mạch khí Biến chứng sau mổ có ca xì bục chỗ khâu, biến chứng khác Đánh giá kết phẫu thuật: + Tốt: 59 bệnh nhân 98,3 % + Trung bình: bƯnh nh©n 0% + XÊu: bƯnh nh©n 1,7 % Theo chúng tôi, có nhiều yếu tố góp phần vào kết phẫu thuật thu đợc Trớc hết tiên lợng bệnh nhân tốt (Boey 0: 93,3 %, Boey 1: 6,7 %), quy tr×nh kÜ thuật đợc nghiên cứu xây dựng cẩn thận, bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu phẫu thuật viên cã kinh nghiƯm víi phÉu tht néi soi 4.4.8 Theo dõi sau mổ Chúng theo dõi đợc 52 bệnh nhân (86,7 %), liên lạc bệnh nhân (13,3 %) Tất bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị OCA sau phẫu thuật Trong thời gian theo dõi sau mổ trung bình 24,37 tháng (từ đến 45 tháng), bệnh nhân xuất biến chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá, không bệnh nhân phải phẫu thuật tắc ruột sau mổ, không bệnh nhân có thoát vị hay đau nhiều vị trí đặt trocar Kết lâm sàng thời điểm tháng 10/2007 theo phân loại Visick: V1: 21 bệnh nhân (40,4 %), V2: 24 bƯnh nh©n (46,2 %), V3: bƯnh nh©n (9,6 %), V4: bƯnh nh©n (3,8 %) KÕt tơng tự nh tác giả khác Bergamaschi R [63] theo dõi 17 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng, liên lạc bệnh nhân (11,76 %), lại 15 bệnh nhân có kết phân loại theo Visick nh− sau: V1: 10 bƯnh nh©n (66 %), V2: bƯnh nh©n (20 %), V3: bƯnh nh©n (7 %) V4: bệnh nhân (7 %) Chúng mời bệnh nhân quay lại kiểm tra nội soi ống mềm vào thời điểm kết thúc nghiên cứu Trong số 52 bệnh nhân theo dõi đợc đến thời 23 điểm tháng 10 năm 2007, có 35 bệnh nhân quay lại bệnh viện để kiểm tra nội soi ống mềm Thêi gian tõ mỉ ®Õn lóc kiĨm tra néi soi ống mềm dài 45 tháng, ngắn tháng, trung bình 23,88 tháng Kết có bệnh nhân (lâm sàng V2) loét tái phát (5,7 %), 33 bệnh nhân ổ loét lành sẹo (94,3 %) Các bệnh nhân loét tái phát (1 ca sau mổ 30 tháng ca sau mổ 37 tháng) đợc điều trị theo đơn, kết kiểm tra sau tuần ổ loét lành sẹo, không cần can thiệp phÉu tht Víi thêi gian theo dâi trung b×nh 5,6 năm, 120 bệnh nhân khâu thủng ổ loét qua nội soi kết hợp điều trị tiệt trừ HP, Palanivelu C [125] thấy có 15 bệnh nhân loét tái phát, chiếm tỷ lệ 12,5 % Các bệnh nhân loét tái phát đợc điều trị Pantoprazole 40 mg/ngày tuần, kết quả: ổ loét tái phát lành sẹo Tỷ lệ loét tái phát nghiên cứu 5,7 % nhng thời gian theo dõi ngắn Palanivelu C (2 năm so với 5,6 năm) Đánh giá chung kết theo dõi sau mổ (trung bình 24,37 tháng): + Kết tốt: 43 bệnh nhân, chiếm 82,7 % + Kết trung bình: bệnh nhân, chiếm 9,6 % + Kết xÊu: bƯnh nh©n, chiÕm 7,7 % KÕt ln Trong thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2007 đà tiến hành phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét tá tràng cho 60 bệnh nhân, vào kết thu đợc xin rút số kết luận sau đây: Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét tá tràng Chỉ định Phẫu thuật nội soi đợc định cho bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng: - Không có bệnh nội khoa nặng kèm theo - Không 24 kể từ thủng - Kh«ng cã sèc tr−íc mỉ - Kh«ng cã tiỊn sử mổ bụng lớn - Không kèm hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá - Đồng ý với phơng pháp mỉ néi soi 24 Kü tht kh©u thđng ỉ lt tá tràng phẫu thuật nội soi ã Quy trình kỹ thuật: Quy trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét tá tràng qua nội soi đơn giản, áp dụng rộng rÃi sở y tế nớc: - T bệnh nhân sơ đồ kÝp phÉu thuËt t−¬ng tù nh− phÉu thuËt néi soi cắt túi mật - Khâu kín lỗ thủng tiêu chậm polygalactin 00 - Rửa ổ bụng với dung dịch natriclorua 0,9 % đợc làm ấm ã Phơng pháp khâu kín lỗ thủng với mũi khâu có sử dụng nút chặn mạc nối lớn: - Kết bớc đầu an toàn - Làm đơn giản hoá kỹ thuật khâu kín lỗ thủng, rút ngắn thêi gian phÉu tht KÕt qu¶ sím cho thÊy phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét tá tràng phẫu thuật an toàn, hiệu - Không có tai biÕn mæ - Thêi gian phÉu thuËt trung bình: 69 phút - Tỷ lệ bục chỗ khâu 1,7 % - Thời gian trung tiện trở lại trung bình 50 giê - Thêi gian n»m viƯn trung b×nh 6,75 ngày - Không có tử vong sau mổ - Kết phẫu thuật: Tốt: 98,3 %, trung bình: %, xÊu: 1,7 % - Theo dâi sau mæ, thời gian theo dõi trung bình 24,37 tháng: + Không có biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi + Đánh giá kết chung: Kết tốt: 82,7 % Kết trung bình: 9,6 % Kết xÊu: 7,7 % ... ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét tá tràng nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu định, xây dựng quy trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét tá tràng phẫu thuật nội soi Đánh giá kết sớm phẫu thuật. .. lỗ thủng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc Nathanson mô tả lần năm 1990 [115] HiƯn nay, trªn thÕ giíi, phÉu tht néi soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng đợc nhiều tác... đến phẫu thuật nội soi đà phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng hạn chế, báo cáo đề cập đến vấn đề [4], [6] Việc triển khai ứng dụng phẫu