Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC *** DƯƠNG MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 07 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ, 2009 Luận án hoàn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Dung PGS TS Phạm Như Hiệp Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Liễu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp Đại học Huế Vào hồi 14 00 ngày 17 tháng 10 năm 2009 Có thể tham khảo luận án tại: - Thư viện quốc gia - Trung tâm Học liệu Đại học Huế - Thư viện Đại học Y Dược Huế DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Dương Mạnh Hùng, Phan Hải Thanh, Hồ Hữu Thiện,Phạm Anh Vũ, Trần Ngọc Khánh, Tô Văn Tánh,(2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Tạp chí Y Học Thực hành, tháng 12, Tr.258 – 263 Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Nguyễn Thuần, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ,, Phan Hải Thanh, Dương Mạnh Hùng, Đặng Ngọc Hùng, Trần Ngọc Khánh, Nguyễn Thanh Xuân, Đào lê Minh Châu, (2007),“Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi cấp cứu bụng Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y Học Thực hành, số 568, Tr.412 – 417 Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Dương Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Văn Lình,(2008),“Phẫu thuật nội soi Viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi”, Y học TP Hồ Chí Minh Tập 12 Phụ số ,tr.268 - 273 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp phòng cấp cứu Bệnh gặp hai giới, với lứa tuổi, chủng tộc, với tần suất mắc bệnh: 6-9% suốt đời người Tại Pháp, Mỹ hàng năm có khoảng 250000 – 300000 trường hợp cắt ruột thừa, chiếm 43% trường hợp cấp cứu bụng đến khám điều trị khoa cấp cứu Thống kê tác giả châu Âu cho thấy tần suất viêm ruột thừa gặp 2-3/1000 dân số châu Âu Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% trường hợp mổ cấp cứu Vẫn tỉ lệ cao: 10-20% trường hợp bệnh nhân bị viêm ruột thừa gây biến chứng vỡ, hoại tử gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể Thậm chí tỉ lệ lên tới 25- 30% theo thống kê nhiều tác giả Viêm phúc mạc ruột thừa thường để lại hậu nặng nề, với nguy biến chứng sau mổ tỷ lệ tử vong đáng kể (khoảng 1%) Vẫn nhiều tranh luận định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đặc biệt trường hợp viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ hay hoại tử Các phẫu thuật viên cho khơng có khác biệt lớn kết nhóm bệnh nhân mổ mở với nhóm bệnh nhân mổ nội soi cắt ruột thừa, đặc biệt trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Một số tác giả lo ngại khả lan truyền vi khuẩn bơm phúc mạc phẫu thuật nội soi Hơn thói quen mổ mở với nhiều phẫu thuật viên, họ cho với đường mổ Mac - Burney kinh điển để cắt ruột thừa mang lại kết tốt Đây vấn đề gây cản trở cho phát triển phẫu thuật nội soi Đã có báo cáo tổng kết kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa Nhưng với trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa cịn thái độ dè dặt phẫu thuật viên chưa nhiều nghiên cứu tổng kết cách có hệ thống Những tiêu chuẩn để định, đặc biệt tính hiệu quả, độ an toàn phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa nào? Với bơm phúc mạc phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa có khả gây lan truyền vi khuẩn hay không? Khả súc rửa khoang phúc mạc tránh nguy gây ổ đọng dịch, áp xe tồn dư sau mổ sao? Đây câu hỏi đặt phẫu thuật viên cần báo cáo khoa học với số lượng lớn bệnh nhân có tính thuyết phục cao Để góp phần trả lời câu hỏi thực đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn học bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC 1.3.1 Giải phẫu sinh lý ruột thừa 1.3.1.2 Vị trí: đáy RT nằm chỗ hội tụ dải dọc đại tràng, tương ứng với điểm Mac Burney 1.3.1.3 Hình thể kích thước: đường kính: mm - mm Dài - 20 cm 1.3.1.4 Cấu trúc ruột thừa Lớp mạc -Lớp mạc; Lớp -Lớp niêm mạc -Lớp niêm mạc 1.5.3 Viêm phúc mạc ruột thừa (VPM RT) 1.5.3.1 Định nghĩa :VPM RT tình trạng VPM cấp tính VRT vỡ, hay hoại tử Thực tế lâm sàng VPM RT tình trạng nhiễm khuẩn khoang PM với diện dịch mủ khoang PM: dịch mủ khu trú xung quanh RT, rãnh đại tràng lên, túi Douglas, lan toả toàn khoang PM Navez Benoit: “ VPM RT chẩn đốn xác định qua nội soi khoang PM cáctrường hợp VRT cấp ( VRT vỡ mủ, hoại tử ), thấy có diện mủ khoang PM, mủ khu trú hố chậu phải, rãnh đại tràng phải gây VPM khu trú, hay toàn khoang PM gây VPM toàn thể 1.5.5 Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 1.5.5.1 VPM RT khu trú: BN sốt cao > 3805C Đau nhiều có dấu hiệu phản ứng thành bụng hố chậu phải, sườn phải hay vùng rốn Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc 1.5.5.2 VPM RT toàn thể: đau bụng đột ngột, lan toàn bụng Đau tăng dần theo thời gian Kèm nơn mửa, rối loạn tiêu hố, bí trung đại tiện dấu hiệu nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải BN sốt cao > 390C, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt Khám lâm sàng: dấu cảm ứng PM, Blumberg (+) Triệu chứng: phản ứng thành bụng Dấu hiệu co cứng thành bụng thường xuyên không cố ý.Thăm trực tràng thấy túi Douglas căng, đau Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng>15000/mm3 Siêu âm thấy có hình ảnh liên tục thành RT, dịch khu trú hố chậu phải CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG Gồm 170 bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa ( khu trú hay toàn thể), mổ nội soi cắt ruột thừa BVTW Huế từ 6/ 2004 đến 7/ 2008 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Các BN tuổi từ 16 trở lên; - Các BN chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa ( dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các BN chẩn đốn VPM RT có bệnh lý khác kèm theo như: viêm mủ vòi trứng, thủng dày tá tràng, viêm túi thừa Meckel u nhầy RT vỡ BN VPM RT mổ mở… 2.1.3 Chẩn đoán bệnh 2.1.3.1 Lâm sàng: - BN có triệu chứng VRT cấp khởi phát trước vài vài ngày: khởi đầu đau bụng vùng thượng vị sau khu trú hố chậu phải tồn bụng - Sốt khơng, mặt nhiễm trùng - Có rối loạn tiêu hóa kèm theo: buồn nơn, nơn, bí trung đại tiện - Khám bụng thấy đau khu trú hố chậu phải hay đau tồn bụng - Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+) - Có thể có dấu co cứng tồn bụng - Có phản ứng phúc mạc hố chậu phải, nửa bụng phải toàn bụng - Thăm khám trực tràng thấy túi Douglas căng, đau - Số lượng bạch cầu > x 109/l - Chỉ số CRP ( Protein C Reactive ) > mg/ l 2.1.3.3 Siêu âm: - cấu trúc giảm âm vùng hố chậu phải - RT thành dầy, liên tục, cấu trúc lớp - Hình ảnh phản ứng viêm tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề quai ruột, hạch phản ứng mạc treo - Có hình ảnh dịch khu trú hố chậu phải, túi Douglas lan toả khắp khoang PM 2.1.3.4 Khẳng định chẩn đoán phẫu thuật viên sau mổ VPM RT: với ghi nhận phẫu thuật viên sau mổ nội soi là: - Phúc mạc bị viêm đỏ, sưng nề, cương tụ nhiều mạch máu PM thành - Mạc nối lớn viêm đỏ, cương tụ nhiều mạch máu, đến hố chậu phải khu trú ổ nhiễm trùng - Tổn thương đại thể: cấu trúc RT khơng cịn ngun vẹn : RT vỡ mủ bị hoại tử - Có giả mạc khu trú hố chậu phải, túi Douglas bám quai ruột - Có dịch mủ khu trú hố chậu phải, túi Douglas hay lan toả quai ruột, toàn thể khoang PM 2.1.3.5 Kết giải phẫu bệnh: VRT cấp giai đoạn hoại vỡ mủ, hoại tử 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc, có can thiệp, đánh giá kết sau điều trị 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung: - Tuổi - Giới- Địa dư - Nghề nghiệp 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng: • Tiền sử BN ; Các bệnh lý kèm theo ; • Các triệu chứng tồn thân: mạch, thân nhiệt, huyết áp Đau toàn bụng hay khu trú nửa bụng phải + Có cảm ứng phúc mạc - dấu hiệu Blumberg (+) + Phản ứng thành bụng: khu trú hố chậu phải hay toàn bụng + Co cứng thành bụng liên tục + Có dấu hiệu căng, đau khám trực tràng 2.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng: 2.2.3.1 Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu lúc vào viện ( trước mổ), xét nghiệm lại trước viện 2.2.3.2 Xét nghiệm định lượng CRP ( C Reactive Protein ): BN nhập viện, sau mổ trước BN viện 2.2.3.3 Xét nghiệm cấy máu: trước mổ, sau mổ từ 12 - 36 2.2.3.4 Siêu âm bụng : 2.2.3.5 Cấy máu: trước mổ sau mổ từ - 12 2.2.3.6 Cấy vi khuẩn- Xét nghiệm kháng sinh đồ 2.2.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi viêm phúc mạc ruột thừa: 2.2.4.3 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: Kỹ thuật cắt RT: Đặt trocar 1(10mm)dưới rốn, bơm hơi- Đặt Troca (5mm): hố chậu phải- Đặt Trocar (5mm) hố chậu trái Phẫu tích cầm máu mạc treo 2.1.3.2.Xét nghiệm: cắt RT Nếu gốc RT, manh tràng bị mủn nát đặt dẫn lưu manh tràng chủ động ống thông cao su Kỹ thuật xử lý khoang PM: - thấm hút dịch mủ: Súc rửa khoang PM: dùng nước muối sinh lý súc rửa PM lấy giả mạc Đặt dẫn lưu khoang PM qua lỗ trocar 2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương mổ: Tình trạng khoang PM mổ: Ghi nhận vị trí RT, Tổn thương đại thể RT: tình trạng manh tràng, tình trạng gốc RT Ghi nhận đặc điểm kỹ thuật: tai biến mổ: đặt trocar, chảy máu, bỏng tổ chức số lượng dịch mủ khoang PM, màu sắc, tính chất… Tình trạng viêm mạc nối lớn, tình trạng viêm phúc mạc, quai ruột, giả mạc Thời gian phẫu thuật: nguyên nhân chuyển đổi kỹ thuật qua mổ mở 2.2.6 Nghiên cứu số đặc điểm sau mổ 2.2.6.1 Các bước tiến hành nghiên cứu sau mổ: thuốc giảm đau - Kháng sinh: + Cephalosporin hệ 3: 1-1,5g/ ngày + Metronidazole: g/ ngày truyền tĩnh mạch - Cấy máu sau mổ: sau mổ -12 thực cấy máu lần 2.2.6.2 Các biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu - Bục gốc ruột thừa: - Máu tụ da thành bụng; -Tràn khí da bụng, bìu; - Nhiễm khuẩn vết mổ; Áp xe tồn dư; - Tắc ruột sau mổ Tính an toàn: Các tai biến mổ: tổn thương mạch máu lớn.Tổn thương tạng Các yếu tố phải chuyển qua mổ mở Tính hiệu quả: Thời gian phẫu thuật Thời gian tái lập lưu thơng tiêu hố Thời gian nằm viện Tiêu chuẩn đánh giá BN trước viện: - Tốt: BN khơng có tình trạng nhiễm khuẩn Vết mổ liền da tốt Khơng có biến chứng sau mổ.Khơng đau bụng, BN ăn uống trở lại bình thường.Sinh hoạt cá nhân, vận động lại dễ dàng thường - Trung bình: tổng trạng chung khá, BN khơng có tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân vết mổ Khơng đau bụng, cịn đau vết mổ nhẹ Đã trở lại ăn uống bình thường Sinh hoạt cá nhân, vận động lại bị ảnh hưởng - Xấu: Tổng trạng chung kém, Cịn đau vết mổ nhiều Ảnh hưởng nhiều tới vận động, sinh hoạt cá nhân Có biến chứng sau mổ phải can thiệp phẫu thuật lại 2.2.6.6 Đánh giá bệnh nhân sau mổ 1,3,6 tháng: 2.2.7 Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học, SPSS 14.5 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi Tuổi trung bình BN nhóm nghiên cứu 46,5 ±18,1tuổi Nhỏ 16 tuổi cao 85 tuổi Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhóm BN từ 41 đến 60 tuổi: 35,3 % 3.1.2 Giới tính - Tỷ lệ nam chiếm 58,2 % mẫu nghiên cứu ( 99 nam / 71 nữ) - Tỷ lệ nam / nữ =1,4/1 - Sự khác biệt tỷ lệ nam nữ có ý nghĩa thống kê với p36 - 48giờ; Có 11,2% BN có thời gian khởi bệnh từ 48-72 3.2.2 Thời gian từ nhập viện đến mổ Thời gian từ BN nhập viện đến mổ trung bình : 6,87 ± 5,00 BN mổ sớm sau nhập viện là: 1giờ 30 phút muộn sau 25 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân (n=170) Tỉ lệ (%) Vẻ mặt nhiễm trùng 120 70,6 Sốt 114 67,1 Buồn nôn 63 37,1 Nơn 34 20,0 Rối loạn tiêu hố 25 14,7 Bí trung đại tiện 1,8 Bụng chướng 1,2 Hố chậu phải 117 68,8 Quanh rốn 30 17,6 Vị trí đau Toàn bụng 18 10,6 Hạ vị 2, Cảm ứng phúc mạc 156 91,8 Phản ứng hố chậu phải 152 89,4 Phản ứng thành bụng 18 10,6 Đau thăm trực tràng 15 8,8 3.3 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 3.3.1 Công thức bạch cầu Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu tỉ lệ bạch cầu đa nhân trước sau mổ Chỉ số Trước mổ Sau mổ ∆d t p (trung bình) (n=170) (n=170) Số lượng BC(x 109/l) 14,12 ± 4,10 9,36 ± 3,94 4,76 4,452 0,05 41 - 60 29 27 61 - 80 17 18 > 80 Thành phố 30 26 Địa dư 0,05 (giờ) >36 - 48 19 17 >48 - 72 10 >72 3.7.2 So sánh kết mổ giải phẫu bệnh Bảng 3.25 Liên quan tổn thương ruột thừa sau mổ kết giải phẫu bệnh Chẩn đoán Tổng số Giải phẫu bệnh phù hợp (n) Chẩn đoán (%) VRT vỡ mủ VRT hoại tử VRT vỡ mủ 61 15 76 Sau 79,4 mổ VRT hoại tử 12 24 36 Tổng cộng 73 39 112 Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với kết giải phẫu bệnh 79,45% 3.7.3 Liên quan tổn thương RT siêu âm kết mổ Bảng 3.26 So sánh chẩn đoán tổn thương RT siêu âm với kết mổ Phẫu thuật Phù hợp Chẩn đoán Siêu âm (n) (%) Tổn thương VRT vỡ mủ 67 93 72,0 VRT hoại tử 27 77 35,1 Chẩn đốn xác siêu âm so với kết mổ VRT vỡ mủ 72,0% VRT hoại tử 35,1% 14 3.7.4 Liên quan tổn thương ruột thừa yếu tố khác Bảng 3.27 Mối liên quan tổn thương ruột thừa sau mổ yếu tố Số lượng bệnh nhân p RT vỡ mủ RT hoại tử (n=93) (n=77) Tuổi 47,3 ± 17,8 46,24 ± 17,8 p>0,05 CRP (mg/l) 115,35 ± 81,4 71,38 ± 52,1 p0,05 Bạch cầu đa nhân trung tính (%) 81,5 ± 7,5 80,7 ± 8,0 p>0,05 Thời gian chờ mổ ( Giờ) 6,96 ± 5,1 6,76 ± 5,8 p>0,05 Thời gian mổ (phút) 62,6 ± 20 68,1 ± 21,9 p>0,05 Thời gian nằm viện (ngày) 5,58 ± 2,4 5,41 ± 2,00 p>0,05 Mối liên quan yếu tố như: tuổi, thời gian nằm viện, thời gian chờ mổ, bạch cầu, bạch cầu đa nhân hai nhóm bệnh nhân có VRT vỡ mủ VRT hoại tử khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05 3.7.5 Chuyển mổ mở yếu tố liên quan Bảng 3.28 Liên quan chuyển mổ mở yếu tố Khoảng tin cậy 95% Các yếu tố p OR Thấp Cao Tuổi 0,690 1,008 0,968 1,051 Thời gian đau trước mổ 0,586 1,104 0,586 2,008 Thời gian chờ mổ (giờ) 0,234 0,934 0,835 1,045 Thời gian mổ (phút) 0,042 1,035 0,950 1,189 Dính nhiều 0,001 1,116 0,325 1,136 Chảy máu 0,001 67,000 5,315 844,52 Thời gian nằm viện( ngày) 0,208 0,873 0,706 1,079 Bảng 3.29 Liên quan chuyển mổ mở tình trạng viêm phúc mạc Phẫu thuật Nội soi Chuyển mổ mở p Tình trạng VPM VPM khu trú 149 P0,05 RT hoại tử 0,6 76 44,7 Tổng cộng 10 5,9 160 94,1 Sự khác biệt tỷ lệ VRT vỡ mủ VRT hoại tử với BN có biến chứng khơng có biến chứng sau mổ khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Các yếu tố (trung bình) 15 Bảng 3.31 Liên quan tổn thương phúc mạc biến chứng sau mổ p Có biến chứng Khơng biến chứng Tình trạng VPM n % n % VPM khu trú 4,6 145 95,4 p>0,05 VPM toàn thể 16,7 15 83,3 Tổng cộng 10 5,9 160 94,1 7/152(4,6%) trường hợp VPM khu trú có biến chứng sau mổ so với 3/18(16,6%) trường hợp VPM toàn thể có biến chứng sau mổ Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.7.7 Liên quan yếu tố thời gian biến chứng sau mổ Bảng 3.32 Liên quan yếu tố thời gian biến chứng sau mổ Khơng biến chứng Có biến chứng p Các yếu tố (n= 7) (n= 163) Thời gian chờ mổ (giờ) 8,58 ± 7,43 6,77 ± 4,9 >0,05 Thời gian mổ (phút) 72,4 ± 26,9 64,4 ± 20,6 3706C gặp 38% Theo Bickell: nhiệt độ trung bình 3708C (3606-3909) BN VRT vỡ 4.1.5.3 Buồn nôn nôn: 1/3 số BN nghiên cứu chúng tơi có dấu hiệu buồn nơn nôn Nguyễn Cường Thịnh gặp 48.2% BN có biểu buồn nơn nơn M.Kraemer ghi nhận: triệu chứng buồn nôn không khác biệt nhóm(VRT cấp VRT vỡ mủ) triệu chứng chán ăn nôn mửa gặp nhiều nhóm RT vỡ mủ 4.1.6 Triệu chứng thực thể: 70% BN nghiên cứu có biểu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: đau khu trú hố chậu phải gặp với tỉ lệ 67,1%,và đau lan toả toàn bụng là: 12,4% Các triệu chứng tương ứng với tỉ lệ bệnh lý VPM (khu trú hay tồn thể) Ngồi đau khu trú vị trí khác vùng quanh rốn, hạ vị 19 Triệu chứng lâm sàng giúp định chẩn đoán cảm ứng phúc mạc gặp 91% BN phản ứng thành bụng khu trú hố chậu phải 89,4% dấu hiệu phản ứng toàn bụng 11,6 % trường hợp Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận tỉ lệ gặp triệu chứng: đau hố chậu phải 96,3% BN, sốt: 93,8%, bí trung đại tiện: 86,4%, phản ứng hố chậu phải, 93,8%, cảm ứng phúc mạc 25,9%, thăm trực tràng âm đạo đau: 75,3% Theo Mancini có 98,2% BN có đau hố chậu phải, nhiên có 53,6% BN có triệu chứng VPM khu trú Jackson ghi nhận phụ nữ có thai có 20% BN bị RT vỡ, 66% BN đến muộn sau 24 70% trường hợp RT vỡ gặp tháng cuối thai kỳ 4.2 CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Công thức bạch cầu: Trong nghiên cứu này, thấy số lượng bạch cầu tăng cao, trung bình: 14,12±4,1 x 109/l, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỉ lệ 80% (bảng 3.5) Trần Thu Hà ghi nhận BN có số lượng bạch cầu trung bình 11,2±5,5x 109/l, cao 19,8x 109/l Với Bickell số lượng bạch cầu trung bình 13,8x 109/l Theo Ball ghi nhận 79% BN có bạch cầu tăng>10 x 109/l có 13% >2 x109/l Với Dickerson ghi nhận bạch cầu >10x109/l 81% BN Theo số tác giả số lượng bạch cầu xét nghiệm có giá trị CRP chẩn đốn VRT cấp, ngược lại CRP lại có giá trị chẩn đoán trường hợp RT vỡ mủ áp xe 4.2.2 Chỉ số CRP: ghi nhận nghiên cứu này: số CRP trước mổ trung bình là: 96,4±73,6 mg/l Sau mổ tình trạng VPM giảm bớt số giảm trung bình: 26,11±11,12 mg/l Theo Salem: “tăng đồng CRP bạch cầu >10000 ln dấu hiệu có giá trị giúp chẩn đóan trường hợp VRT có biến chứng” Theo nhận xét Wu số CRP tăng cao có ý nghĩa thống kê trường hợp VRT cấp ngày đầu sau xuất triệu chứng Chỉ số trung bình ngày là: 33mg/l, lên đến 85 ngày thứ 2, tăng cực đại ngày thứ 3: 120mg/l lúc nguy RT vỡ cao 4.2.3.Vi khuẩn học: Trong số 125 trường hợp cấy máu trước sau mổ có ca trước mổ cấy máu (+), sau mổ cấy máu tất (-) Điều góp phần chứng minh cho nhận định khơng có phát tán VK bơm phúc mạc trường hợp VPM RT??! Tuy nhiên vấn đề cần nhiều nghiên cứu sâu nữa, với số lượng lớn BN, nhiều trung tâm trả lời xác 20 Trong nghiên cứu thực cấy mủ 117 BN, tỉ lệ gặp loại VK như: E coli 63,2 %, chủng Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia Có 14% trường hợp cấy không mọc Các kháng sinh nhạy cảm tuyệt đối(100%) với chủng VK gồm loại như: Netilmycine, Ofloxacine, Cefatazidime, Tazoin Các kháng sinh có độ nhạy cao( 90 – 98%) với chủng VK gồm loại như: Norffloxacine, Ciproflocacine, Ceftriaxone, Augmentin, Piperacilline, Nitrofurantoin, Negram 4.2.4 Siêu âm: Trong nghiên cứu có: 72,04% BN chẩn đốn xác trước mổ RT vỡ mủ, có 22,08 % RT hoại tử chẩn đốn xác trước mổ Gabarino độ nhạy siêu âm 75-89%, độ đặc hiệu 86-100% 4.3 KỸ THUẬT MỔ 4.3.1 Về định Chúng định phẫu thuật nội soi cho tất bệnh nhân bị VPM RT trừ trường hợp chống định nêu Tuy nhiên nhiều tranh luận phẫu thuật viên với tác giả nước J.So mổ nội soi cho 37% số 231 BN chẩn đóan VRT vỡ Navez Benoit PTNS cho 79% BN Theo Ball ghi nhận: thực PTNS cắt RT cho 31% BN bị VRT vỡ PTNS phương tiện giúp chẩn đốn xác ngun nhân tình trạng VPM Navez Benoit ghi nhận: trước mổ chẩn đóan có 75 ca VPM khu trú 21 ca VPM toàn thể, chẩn đốn sau PTNS có 64 ca VPM khu trú 32 ca VPM toàn thể] 4.3.2 Về kỹ thuật bơm khoang phúc mạc: áp dụng phương pháp “mở” để bơm khoang PM Kết tốt, độ an tồn tương đối cao, khơng có tai biến lớn xảy Chúng gặp trường hợp có chảy máu lỗ trocar ( chiếm tỉ lệ 1,8%), đâm vào mạch máu thành bụng, nhiên sau luồn trocar vào tạo nên sức ép hết chảy máu, cịn chảy khâu mũi cầm máu 4.3.3 Vị trí đặt trocar: khác với đa số tác giả Âu, Mỹ, đặt trocar thứ hố chậu trái, đối diện với trocar hố chậu phải: thao tác dễ dàng khơng gặp khó khăn Katkhouda sử dụng trocar để cắt RT, đặt trocar 10mm hố chậu phải trái 4.3.4 Về kỹ thuật cầm máu mạc treo ruột thừa: Kinh nghiệm thực kỹ thuật đốt cầm máu mạc treo RT tỉ mỉ cẩn thận, không vội vàng trường hợp RT vỡ, hoại tử, mạc treo RT thường viêm dày mủn nát dễ chảy máu, lớp giải phẫu thường không rõ ràng Theo Levard: kỹ thuật cầm máu mạc treo RT thực đốt điện 77,4% 19% buộc chỉ, lại 21 cầm máu clip Kỹ thuật gần giống với kỹ thuật mà áp dụng 4.3.5 Buộc gốc ruột thừa nghiên cứu đa số trường hợp sử dụng phương pháp làm nơ buộc gốc RT vicryl đẩy vào khoang PM, buộc gốc RT nơ với dụng cụ buộc Kết tốt khơng có trường hợp tuột buộc gốc RT sau mổ Các tác giả châu Âu, Mỹ gần sử dụng endoloop để buộc gốc RT với kết tương đối an toàn hiệu Tuy nhiên giá thành cao 4.3.6 Kỹ thuật xử lý dẫn lưu khoang phúc mạc Ghi nhận nghiên cứu có 78,8% trường hợp cần phải súc rửa khoang PM Với trường hợp VPM khu trú lượng mủ tập trung hố chậu phải hay túi Douglas thực kỹ thuật hút dịch mủ, sau đưa gạc dài vào thấm lại lần dịch mủ Một ưu điểm bật PTNS điều trị VPMRT mà đồng ý với nhiều tác giả khả tưới rửa khoang PM tốt nhiều so với mổ mở nhờ khả quan sát kỹ ngóc ngách với phẫu trường rộng rãi nhờ bơm khoang PM Trong nghiên cứu đặt dẫn lưu 59,4% trường hợp Những trường hợp mà chúng tơi tiên lượng tiết dịch nhiều, diện bóc tách tổn thương rộng Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình: 2,1 ± 1,4 ngày trường hợp mổ nội soi với trường hợp chuyển mổ mở là: 3,2 ± 1,8 ngày Nguyễn Cường Thịnh: thực tưới rửa khoang PM đặt dẫn lưu 92,6% BN Đỗ Minh Đại đặt dẫn lưu Douglas qua trocar hố chậu phải 4.3.7 Túi đựng ruột thừa Chúng tơi khơng có túi đựng chuyên dùng endo barg tác giả châu Âu, Mỹ Chúng dùng găng mổ cắt lấy ngón to dài ước lượng đút RT vào dễ dàng Một vài trường hợp RT lớn túi ngón tay cao su khơng vừa lấy túi nhựa Loại túi có cứng thao tác khó chấp nhận an toàn hiệu quả, phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta Một số tác giả thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội sử dụng bao cao su làm túi đựng RT 4.3.8 Kỹ thuật lấy ruột thừa Kỹ thuật lấy RT ngồi chúng tơi giống với kỹ thuật Bhandakar tạo thẳng hàng trocar hố chậu phải với trocar rốn từ túi đựng RT đưa theo trocar Chúng nghĩ kỹ thuật đơn giản dễ áp dụng, hiệu cao an toàn 4.4 KẾT QỦA MỔ 4.4.1.Thời gian mổ: Thời gian mổ nội soi chúng tơi trung bình là: 64,4 ± 19,2 phút (40 - 130) phút 22 Thời gian mổ trung bình trường hợp chuyển mổ mở là: 115 ± 42,7 phút (66-180) phút (biểu đồ 3.5) Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận thời gian mổ trung bình 70±17,6 phút (45-189) phút Đỗ Minh Đại ghi nhận thời gian mổ trung bình 64,2 phút cho trường hợp VPM khu trú 82,8 phút với trường hợp VPM toàn thể Với H.Long: thời gian mổ trường hợp RT biến chứng 133,6 phút Shin Liu ghi nhận thời gian mổ trung bình trường hợp chuyển mổ mở 114±47 phút mổ VPM 62±24 phút Với Fukami: thời gian mổ trung bình 97,9±30,6 4.4.2 Các tai biến mổ, tỉ lệ chuyển mổ mở: 4.4.2.1 Tai biến mổ: không gặp tai biến nặng mổ 4.4.2.2 Những hậu qủa liên quan đến gây mê Trong nghiên cứu khơng có BN biểu khơng dung nạp khí CO2 mổ sau mổ mà vài báo cáo có ghi nhận Ghi nhận chúng tơi 96% BN hết đau ngày thứ sau mổ 4.4.2.3 Chuyển mổ mở nguyên nhân chuyển đổi kỹ thuật Tỷ lệ mổ thành công nghiên cứu là: 97,06% Chúng tơi có trường hợp phải chuyển mổ mở chiếm tỉ lệ 2,9%: trường hợp chảy máu mạc treo RT không kiểm sốt dao điện bị hỏng, chúng tơi khơng có staple clip cầm máu, trường hợp RT hoại tử manh tràng, tổ chức xung quanh viêm dính nhiều không xác định mốc giải phẫu phải chuyển mổ mở để lấy hết tổ chức hoại tử dẫn lưu manh tràng, trường hợp dính nhiều vùng hố chậu phải không xác định rõ ranh giới phẫu thuật, phẫu thuật viên khơng tìm thấy RT 4.4.3 Các biến chứng sau mổ: gặp trường hợp bị áp xe tồn dư sau mổ chiếm tỉ lệ 2,4%( có BN hậu phẫu chuyển mổ mở): đa số trường hợp cần điều trị nội khoa với kháng sinh, có trường hợp phải chọc hút ổ áp xe hướng dẫn siêu âm khơng có trường hợp phải mổ lại Các trường hợp nguyên nhân mổ tưới rửa ổ PM chưa để sót nhiều giả mạc khơng hút dịch rửa, có lẽ phẫu thuật viên cho dặt ống dẫn lưu, dịch tồn dư hết Có trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ trocar rốn (chiếm tỉ lệ 1,8%), điều trị thay băng vết mổ Trong nghiên cứu gặp BN bị tắc ruột sớm ngày thứ sau mổ áp xe tồn dư sau biểu tình trạng tắc ruột: nơn mửa, bí trung đaị tiện, đau bụng, bụng chướng Điều trị nội khoa bảo tồn: đặt thông dày hút liên tục, kháng sinh , truyền dịch bồi phụ nước điện giải, sau BN khỏi xuất viện ngày thứ 12 Theo lý thuyết, nhiễm trùng lỗ trocar liên quan nhiều tới động tác lấy RT qua lỗ trocar tình trạng tổn thương RT Vì với túi đựng RT tự tạo rẻ tiền phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam theo tỉ lệ chấp nhận 23 4.5 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 4.5.1 Sử dụng thuốc giảm đau Với 56% BN phải dùng thuốc giảm đau ngày sau mổ Nnhững ngày sau giảm dần sau ngày cịn 3,5% BN phải dùng thuốc 4.5.2 Sử dụng kháng sinh: Cũng tác giả khác, BN sau mổ dùng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ, thường dùng Cefalosporin hệ kết hợp với Metronidazole, thời gian dùng kháng sinh tuỳ thuộc tình trạng lâm sàng thường 5- ngày 4.5.3.Thời gian tái lập lưu thơng tiêu hố, thời gian nằm viện Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình: 1,8 ± 0,73 ngày, BN trung tiện cho ăn Thời gian nằm viện BN trung bình: 5,5 ngày ± 2,2 ngày (3 - 12 ngày) BN mổ nội soi, BN nằm viện dài ngày đau kéo dài đặc biệt bị áp xe tồn dư phải điều trị kháng sinh dài ngày Với BN chuyển mổ mở thời gian nằm viện rõ ràng lâu hơn, trung bình ± 2,8 ngày 4.5.4 Tỉ lệ tử vong Với nghiên cứu chúng tơi khơng có BN bị tử vong sau mổ Theo Katkhouda tỉ lệ tử vong nói chung mổ cắt RT là: 0,05% cho cắt RT nội soi 0,03% mổ mở cắt RT KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 170 bệnh nhân bị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi bệnh viện trung ương Huế thời gian từ tháng 6/2004 - 7/2008 rút số kết luận sau: 1- Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa: Viêm phúc mạc ruột thừa gặp nhiều lứa tuổi 41- 60 tuổi chiếm tỉ lệ 33,5%, tuổi trung bình là: 46,7 ± 17,8 tuổi Tỉ lệ gặp nam nhiều nữ (1,4/1) có ý nghĩa thống kê Thời gian khởi bệnh từ 12-36 chiếm tỉ lệ 50,6% trường hợp Các triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn: 67,1% bệnh nhân có sốt >3705 C, có 91,8 % bệnh nhân có triệu chứng cảm ứng phúc mạc, 84,7 % bệnh nhân có phản ứng hố chậu phải Trong cận lâm sàng cho thấy: Siêu âm bụng chẩn đốn hình ảnh sử dụng nhiều với tỉ lệ chẩn đốn xác viêm phúc mạc 72,04% Công thức bạch cầu trung bình: 14,12 ± 4,10 x 109/l Chỉ số CRP trung bình: 96,4 ± 73,6 mg/l; Kết cấy dịch mủ khoang phúc mạc: vi khuẩn E.Coli gặp với tỉ lệ 63,2% Klebsiella Pneumoniae: 12%, Enterococcus: 10% 24 Kết cấy máu sau mổ âm tính (100%) - Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa với tỉ lệ thành công 97,1% Tỉ lệ chuyển mổ mở 2,9% nguyên nhân chảy máu khơng kiểm sốt dính nhiều khơng xác định mốc giải phẫu Tỉ lệ chuyển mổ mở trường hợp viêm phúc mạc khu trú 1,9% 11,1% trường hợp viêm phúc mạc toàn thể Khơng có bệnh nhân tử vong Kỹ thuật xử lý ruột thừa: ghi nhận mổ tổn thương thân ruột thừa chiếm tỉ lệ 55,3% Với 100% trường hợp cầm máu mạc treo dao điện, buộc gốc ruột thừa 98,8% bệnh nhân, 1,2% phải dẫn lưu manh tràng chủ động 3% trường hợp cắt ruột thừa ngược dòng Kỹ thuật xử lý khoang phúc mạc: 78,8% trường hợp phải súc rửa khoang phúc mạc 59,4% bệnh nhân phải dẫn lưu khoang phúc mạc Thời gian mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa trung bình là: 66,4 ± 19,2 phút (40-130 phút) Trong mổ khơng xảy tai biến nặng Có 55,9% bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau ngày sau mổ Thời gian tái lập lưu thông tiêu hố trung bình 1,8 ± 0,7 ngày Ngày nằm viện trung bình 5,4 ± 2,2 ngày Tỉ lệ gặp biến chứng sau mổ là: 5,9% ( nhiễm khuẩn vết mổ là: 1,8% áp xe tồn dư 2,3%, tỉ lệ tắc ruột sớm sau mổ: 0,6%) Kết kiểm tra sau 1, 3, tháng tốt KIẾN NGHỊ Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa có độ an tồn, tỉ lệ thành cơng cao Vì triển khai phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa sở có trang bị phòng mổ nội soi Tuy nhiên cần xem xét lại trang bị dụng cụ kinh nghiệm phẫu thuật viên trước định mổ nội soi trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ... nghiệm kháng sinh đồ 2.2.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi viêm phúc mạc ruột thừa: 2.2.4.3 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: Kỹ thuật cắt RT: Đặt trocar 1(10mm)dưới... “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn học bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa Đánh giá kết phẫu. .. phát triển phẫu thuật nội soi Đã có báo cáo tổng kết kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa Nhưng với trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa cịn thái độ dè dặt phẫu thuật viên