NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc TOÀN THỂ DO VIÊM RUỘT THỪA tt

1 MỞ ĐẦU TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI : Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, dễ lầm với hội chứng lâm sàng khác, chẩn đoán muộn tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong cao Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm tỉ lệ 10 – 20% trường hợp VRT cấp , thường gặp nhiều đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp BN 40 tuổi Nhưng với trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể (VPMRTTT) thái độ dè dặt phẫu thuật viên chưa nhiều nghiên cứu tổng kết cách có hệ thống Để góp phần nghiên cứu, thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa phẫu thuật nội soi ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN : Qua nghiên cứu 82 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Bệnh viện Nhân Dân 115 từ ngày 01/01/2011 đến ngày 31/12/2016, đã: - Nêu lên số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, vi khuẩn học chẩn đoán VPMRTTT - Xác định PTNS định cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc ruột thừa tồn thể : Ở lứa tuổi, có bệnh kết hợp kèm theo điều trị ổn định: ASA I (61%), ASA II (34,1%), ASA III (4,9%) Có vết mổ bụng cũ (6,1%), kể vết mổ bụng cũ rốn Áp lực bơm ổ phúc mạc 12 mmHg (100%) hiệu quả, an toàn - Đặc điểm kỹ thuật : Tất trường hợp mổ nội soi đặt trocar , đa số rốn, hố chậu trái hạ vị Kỹ thuật xử lý ruột thừa: nghiên cứu này, mạc treo ruột thừa cầm máu dao điện đơn cực , gốc ruột thừa xử lý kẹp Hem-o-lok buộc nơ Roeder với Vicryl 1.0 khâu gốc ruột thừa Tất trường hợp rửa khoang phúc mạc đặt dẫn lưu Tỷ lệ đặt ống dẫn lưu Douglas chiếm đa số (85,3%), ống dẫn lưu Douglas HCP 10,3%, ống HCP 4,4% - Kết điều trị : PTNS điều trị VPMRTTT với tỷ lệ thành công 84,2% Tử vong 0%, tai biến gây mê 0% Tỷ lệ chuyển mổ mở 15,8% nguyên nhân quai ruột dãn căng, ổ bụng bẩn mủ giả mạc - Chứng minh kết khả quan cho thấy PTNS điều trị VPMRTTT có độ an tồn, tỷ lệ thành cơng cao Đề tài đề cập tới vấn đề có tính thời sự, thực tiễn Vì việc nghiên cứu kết PTNS điều trị VPMRTTT cần thiết góp phần chứng minh PTNS có tính an tồn, hiệu quả, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện điều trị VPMRTTT, có ý nghĩa khoa học , đóng góp cho khoa học điều trị VPMRTTT BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN : Luận án gồm 130 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 31 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 27 trang; Kết nghiên cứu: 30 trang; Bàn luận: 38 trang; Kết luận: trang Luận án có 41 bảng, biểu đồ, 13 hình, 110 tài liệu tham khảo ( cụ thể : 26 tài liệu Tiếng Việt, 84 tài liệu Tiếng Anh) CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.1.1 Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa  Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: + Đau bụng vùng hố chậu phải, sau lan khắp ổ bụng + Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, mơi khơ, lưỡi bẩn, có sốc nhiễm trùng + Triệu chứng kèm theo : nôn, da khô, độ đàn hồi da giảm … + Co cứng thành bụng + Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng + Nhu động ruột giảm + Thăm trực tràng âm đạo : túi Douglas phồng, đau 4 - Cận lâm sàng: + Công thức máu : số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + XQ bụng khơng chuẩn bị : thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn, dấu hiệu Laurell ( đường sáng trước phúc mạc ), thấy sỏi phân + Siêu âm bụng : có dấu hiệu viêm ruột thừa, ruột thừa liên tục, dịch tự ổ bụng + Chụp CLVT ổ bụng : quai ruột dãn, dịch tự ổ bụng, dấu hiệu viêm ruột thừa, ruột thừa liên tục  Chẩn đoán phân biệt : - Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng - Viêm tụy cấp - Tắc ruột - Viêm phúc mạc nguyên phát 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA : Trong phạm vi đề tài này, đề cập đến phần điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật kết hợp với điều trị nội khoa - Mục đích phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm làm ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng - Mục đích điều trị nội khoa : hồi sức, chống sốc, bồi hoàn nước điện giải chống nhiễm trùng 1.2.1 Mổ mở 1.2.2 Mổ nội soi Chúng tơi trình bày kỹ phần PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.3 1.3.1 Chỉ định chống định 1.3.1.1 Chỉ định Chỉ định cho cắt ruột thừa nội soi trường hợp viêm ruột thừa cấp trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa 1.3.1.2 Chống định - Bệnh lý rối loạn đông máu - Những chống định chung cho gây mê toàn thân - Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động khơng ổn định - Bụng có vết mổ cũ dính nhiều - Bệnh tim phổi nặng 1.3.2 Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi 1.3.2.1 Tai biến lúc mổ  1.3.2.2  Tai biến đặt trocar: bao gồm : chảy máu, thủng tạng Tai biến bơm CO2: bao gồm : hạ huyết áp, loạn nhịp tim tràn khí Biến chứng sau phẫu thuậtnội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa - Chảy máu; Nhiễm khuẩn ổ bụng; Nhiễm trùng vết mổ; Liệt ruột ; Rò manh tràng ; Viêm mỏm ruột thừa; Tắc ruột non; Thoát vị vết mổ; Tử vong MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.4 1.4.1 Thế giới - Năm 2004, nghiên cứu tác Ball C.G cs cho thấy ưu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: an toàn hiệu quả, tỷ lệ biến chứng thấp thời gian nằm viện ngắn - Những năm tiếp theo, Kirshtein B cs (2009), Yau K.K cs (2007) tổng kết ghi nhận phẫu thuật nội soi an toàn hữu hiệu với thời gian mổ ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường so với mổ mở 1.4.2 Trong nước - Năm 2011, Phan Hải Thanh nghiên cứu 102 bệnh nhân cao tuổi bị viêm phúc mạc ruột thừa điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Trung ương Huế cho kết điều trị thành công phẫu thuật nội soi 96,1%, có 3,9% BN phải chuyển mổ mở, theo dõi tái khám sau mổ với kết tốt 97,3% - Năm 2012, Văn Tần cộng nghiên cứu báo cáo 897 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật nội soi 743 trường hợp (chuyển mổ mở 93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51%) với kết có tỷ lệ biến chứng 3,09% phải mổ lại 0,26% Nghiên cứu nêu lên tính ưu việt phẫu thuật nội soi biến chứng, đau, sẹo nhỏ, nằm viện ngắn CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Định nghĩa Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể : VPM RTTT tình trạng VPM cấp tính VRT vỡ, hay hoại tử.Thực tế lâm sàng VPM RTTT tình trạng nhiễm khuẩn khoang PM với diện dịch mủ, giả mạc khoang PM: dịch mủ giả mạc lan toả toàn khoang PM, bao gồm tầng tầng mạc treo đại tràng ngang 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Các bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa toàn thể Khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115, từ 1/1/2011 đến 31/12/2016 - Được chẩn đốn viêm phúc mạc ruột thừa tồn thể dựa vào: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật nội soi ổ bụng, vi sinh học đặc điểm giải phẫu bệnh lý - Được theo dõi đầy đủ trước, sau mổ 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân có chống định với phẫu thuật nội soi: bệnh lý nội khoa kèm không cho phép bơm CO2 ổ bụng  Những chống định chung cho gây mê toàn thân 8  Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động không ổn định Bệnh tim phổi nặng  - Không đồng ý mổ nội soi - Các bệnh nhân bị viêm phúc mạc nguyên nhân khác - Các bệnh nhân đầy đủ hồ sơ bệnh án phù hợp với nghiên cứu 2.1.3 Chẩn đoán bệnh Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ ruột thừa vỡ quan sát qua phẫu thuật nội soi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu: tiến cứu - Loại hình nghiên cứu: mơ tả, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2 Các liệu cần thu thập Các liệu cần thu thập định nghĩa chi tiết sau : 2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân - Giới, Tuổi, Địa phương cư trú Đặc điểm lâm sàng - Bệnh lý kèm theo - Tiền sử phẫu thuật bụng - Phân loại theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) - Thời gian viêm ruột thừa - Triệu chứng viêm phúc mạc ruột thừa: bao gồm đau bụng rối loạn tiêu hóa - Hội chứng nhiễm trùng: BN có hay khơng có biểu hội chứng nhiễm trùng như: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, nước… - Triệu chứng thực thể viêm phúc mạc - Triệu chứng khác: bao gồm tần số mạch thân nhiệt BN Đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng bạch cầu; Xét nghiệm Protein phản ứng C (CRP = C Reactive Protein); Siêu âm bụng; Chụp X quang bụng đứngkhông chuẩn bị; Chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh Đặc điểm vi khuẩn học 2.2.2.2 Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể  Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể - Kỹ thuật đặt trocar, bơm ổ bụng - Kỹ thuật cắt ruột thừa, đóng mỏm cắt, làm ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng - Làm ổ bụng dẫn lưu ổ bụng - Chuyển phẫu thuật mở, lý chuyển phẫu thuật mở - Thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu thuật, xử lý kết xử lý tai biến 10 2.2.2.3 Kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể phẫu thuật nội soi - Diễn biến sau phẫu thuật - Biến chứng xử lý biến chứng phẫu thuật - Tử vong phẫu thuật - Xếp loại kết điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:  Tốt: Bệnh nhân xuất viện khơng có biến chứng  Khá: Bệnh nhân có biến chứng nhẹ, điều trị nội khoa đơn cho xuất viện  Trung bình: Bệnh nhân có biến chứng phải làm thủ thuật tiểu phẫu , khơng ảnh hưởng đến tính mạng  Kém: Bệnh nhân có biến chứng phải mổ lại 2.3 PHÂN TÍCH DỮ LIỆU VÀ XỬ LÝ THỐNG KÊ - Tất liệu thu thập nhập xử lý phần mềm SPSS 22.0 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung Trong 82 đối tượng nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ cao nữ (59,8% so với 40,2%), tỉ số nam/nữ = 1,5 11 Tuổi trung bình: 45,7 ± 21,4 (nhỏ nhất: 16; lớn nhất: 95) Nhóm tuổi 21-40 41-60 chiếm tỉ lệ cao (32,9% 30,5%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1 Thời gian viêm ruột thừa Bảng 3.6 Phân bố khoảng thời gian viêm ruột thừa đối tượng Thời gian viêm ruột thừa (giờ) Số TH Tỉ lệ (%) < 12 2,4 12 – < 24 11 13,4 24 – < 36 24 29,3 ≥ 36 45 54,9 Cộng 82 100 Tỉ lệ đối tượng có thời gian viêm ruột thừa > 36 54,9% Tỉ lệ đối tượng có đau bụng viêm phúc mạc ruột thừa chiếm 100%, có hội chứng rối loạn tiêu hóa gặp 37,8% Tỉ lệ đối tượng có hội chứng nhiễm trùng 97,6% 12 3.1.2.2 Triệu chứng thực thể viêm phúc mạc Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể n Bụng chướng 82 75 Tỉ lệ (%) 91,5 Ấn đau khắp bụng 82 75 91,5 Cảm ứng phúc mạc (+) 82 11,0 Phản ứng thành bụng (+) 82 56 68,3 Co cứng thành bụng (+) 82 17 20,7 Nghe âm ruột giảm 82 41 50,0 Thăm túi Douglas phồng, đau 76 43 56,6 Số TH Các triệu chứng bụng chướng ấn đau khắp bụng gặp với tỉ lệ cao (91,5%) 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng Triệu chứng bạch cầu giảm gặp 8,5%; bạch cầu tăng gặp 75,6% Nhóm bạch cầu tăng cao (>15K/µL) chiếm tỉ lệ 30,5% Trên siêu âm: Dấu hiệu ruột thừa to (đường kính ≥ 6mm) gặp với tỉ lệ 100%; đường kính trung bình 10,0 ± 2,7 (6 – 18 mm) Dấu hiệu thành ruột thừa liên tục gặp với tỉ lệ 21,2% Dịch ổ bụng gặp 47,5%, dịch khu trú gặp tỉ lệ cao dịch tự Lượng dịch thường gặp lượng (33,8%) 13 Trên XQ bụng đứng không chuẩn bị: Dấu hiệu ruột non ứ dịch gặp 39,0%; dấu hiệu hồi tràng chướng 56,1% Dấu hiệu sỏi phân lòng ruột thừa khơng gặp (0,0%) Trên chụp CLVT ổ bụng: Dấu hiệu ruột thừa to (đường kính ≥ mm) gặp với tỉ lệ 100%; đường kính trung bình 12,6 ± 3,1 (8 – 24 mm) Dấu hiệu thành ruột thừa liên tục gặp với tỉ lệ 68,8% Dịch ổ bụng gặp 90,6%, dịch tự gặp tỉ lệ cao dịch khu trú (81,2% so với 9,4%) Lượng dịch thường gặp lượng (46,9%) 3.1.4 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh Thể theo diễn biến viêm phúc mạc gặp với tỉ lệ 95,1% Tình trạng quai ruột chướng nhiều gặp 14,6%, giả mạc nhiều gặp 35,4% dịch mủ ổ bụng lượng nhiều gặp với tỉ lệ cao (73,2%) Vị trí ruột thừa thường theo giải phẫu điển hình thơng thường gặp với tỉ lệ 62,2% Vị trí hoại tử thủng thân ruột thừa có tỉ lệ cao (48,8%) Kết nhuộm, đúc, chẩn đốn mơ bệnh học (n = 82): viêm cấp hoại tử 100% 3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn học Tỉ lệ E Coli chiếm 56,1%, vi khuẩn không mọc chiếm 23,2% E Coli có tỉ lệ ESBL (-) 67,4% Klebsiella có tỉ lệ ESBL (+) 61,5% 14 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa 3.2.1.1 Chuyển phẫu thuật mở, lý chuyển phẫu thuật mở Bảng 3.23 Phẫu thuật nội soi chuyển phẫu thuật mở PTNS chuyển PT mở Số TH (n = 82) PTNS chuyển PT mở 13 15,8 PTNS thành công 69 84,2 Cộng 82 100 Tỉ lệ PTNS chuyển PT mở 15,8% 3.2.1.2 Tỉ lệ Kỹ thuật cắt ruột thừa, đóng mỏm cắt, làm ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng Cắt RT xi dòng chiếm 85,5%; cắt đốt mạc treo đơn cực 100%; kẹp gốc RT hem-o-lock 62,3%, buộc 27,5%; dùng túi lấy RT 94,2%; lấy RT qua trocar HCT 84,1% - Làm ổ bụng dẫn lưu ổ bụng: 15 Bảng 3.30 Làm ổ bụng dẫn lưu ổ bụng Đặc điểm kỹ thuật Số TH (n=69) Tỉ lệ (%) < lít 58 84,1 – 10 lít 11 15,9 Douglas 58 85,3 10,3 4,4 Lượng dịch rửa Vị trí đặt dẫn HCP, lưu Douglas HCP Lượng dịch rửa lít chiếm tỉ lệ 84,1%, từ đến 10 lít 15,9% Vị trí đặt dẫn lưu Douglas chiếm đa số (85,3%) Thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu thuật, xử lý kết xử lý tai biến 3.2.1.3 3.3 Thời gian phẫu thuật: trung bình 101,2 ± 34,7 phút (45 - 180 phút) KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.3.1 Diễn biến sau phẫu thuật 3.3.1.1 Thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian rút dẫn lưu sau 72 chiếm đa số (72,5%); rút trước 25 1,4%, rút khoảng 25 – 48 4,3% 16 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 49 – 72 chiếm 23,2%, 72 có tỉ lệ 52,2%; trước 25 2,9% Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 5,9 ± 3,5 ngày; ngắn ngày, dài 30 ngày 3.3.2 Biến chứng xử lý biến chứng phẫu thuật 3.3.2.1 Biến chứng phẫu thuật Bảng 3.33 Biến chứng phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật Số TH (n = 82) Tỉ lệ (%) Liệt ruột 6,2 Nhiễm trùng vết mổ 2,4 Tụ dịch sau mổ 1,2 Cộng 9,8 Biến chứng phẫu thuật 9,8% Xử trí biến chứng phẫu thuật: điều trị nội khoa 7/8 TH (87,5%), 01 ca phải chọc hút ổ tụ dịch kết hợp điều trị nội khoa (12,5%) Kết xử lý biến chứng khỏi 100% 17 3.3.2.2 Phân loại biến chứng theo thang điểm Clavien-Dindo Bảng 3.34 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien-Dindo Độ I Số ca (n = 82) II III IV V Cộn 0 g Biến chứng - ca nhiễm trùng vết mổ - ca tụ dịch sau mổ - ca liệt ruột phải đặt sonde dày nuôi ăn đường tĩnh mạch - Độ I: ca (3,6%) - Độ II: ca (6,2%) - Tổng cộng: ca (9,8%) Có ca có biến chứng phẫu thuật, độ I 3/82 ca (tỉ lệ 3,6%), độ II 5/82 ca (tỉ lệ 6,2%), khơng có biến chứng độ III, IV V 3.3.3 Tử vong phẫu thuật Tử vong phẫu thuật: 0,0% 18 3.3.4 Xếp loại kết điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa Xếp loại kết điều trị theo tiêu chuẩn Bệnh viện: Kết tốt chiếm tỉ lệ 90,2%, 8,6%, trung bình 1,2%; 0,0% CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi giới Chúng nghiên cứu 82 bệnh nhân, có tuổi trung bình 45,7 ± 21,4tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ 40,2% (33/82), tỷ lệ bệnh nhân nam 59,8% (49/82) tỷ lệ nam/nữ 1,5 Đây nhận xét cần ý nghiên cứu sâu hơn, với số lượng nhiều BN 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Thời gian viêm ruột thừa Trong nghiên cứu chúng tôi, phân bố trường hợp viêm ruột thừa >36 chiếm tỉ lệ cao với 54,9%, 25 – 36 chiếm tỉ lệ 29,3% Theo Nguyễn Văn Hai (2010) ghi nhận thời gian có triệu chứng đau bụng đến lúc mổ: số BN mổ trước 12 chiếm 6,67% Đa số mổ sau 24 (51/90 BN, chiếm 56,66%) 4.2.1.2 Triệu chứng thực thể viêm phúc mạc Trong nghiên cứu ghi nhận triệu chứng lâm sàng thường gặp là: triệu chứng: bụng chướng, ấn đau 19 khắp bụng phản ứng thành bụng dương tính với tỉ lệ cao Triệu chứng lâm sàng giúp nhiều cho chẩn đoán cảm ứng phúc mạc gặp 11% BN phản ứng thành bụng gặp 68,3% trường hợp Yilmaz H.G cs (2007) ghi nhận có 69% BN đau hố chậu phải 21% đau lan tỏa khắp bụng Jhobta R.S cs (2006) ghi nhận triệu chứng lâm sàng BN VRT có biến chứng: 77% có cảm ứng phúc mạc 68% có phản ứng thành bụng hố chậu phải, thăm trực tràng có triệu chứng căng đau gặp 54% trường hợp 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.2.1 Số lượng bạch cầu Trong nghiên cứu này, thấy số lượng bạch cầu tăng chiếm tỉ lệ 75,6%, bạch cầu tăng cao >15K/µL chiếm tỉ lệ 30,5% 4.2.2.2 Siêu âm Trong nghiên cứu này, siêu âm chẩn đốn hình ảnh chúng tơi sử dụng nhiều (80/82 BN) giúp chẩn đốn Trong siêu âm phát ruột thừa to ≥ 6mm chiếm 100% dấu hiệu thành ruột thừa liên tục gặp với tỉ lệ 21,2% Crombe A cs (2000) ghi nhận độ nhạy siêu âm 91,5% độ đặc hiệu 94,3%, tỷ lệ chẩn đốn xác siêu âm là: 93% 4.3 CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT 4.3.2 Đặc điểm yếu tố định Chúng định phẫu thuật nội soi cho tất bệnh nhân bị VPM RT trừ trường hợp chống định nêu 20 4.3.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Tình trạng ổ bụng liên quan đến tạo khoảng trống thao tác: quai ruột chướng nhiều 14,6% Tình trạng ổ bụng liên quan đến thao tác làm ổ bụng: giả mạc nhiều 35,4% Trong nghiên cứu chúng tơi có 69 trường hợp mổ nội soi thành cơng, chiếm 84,2% (69/82) có 13 trường hợp mổ nội soi chuyển mổ mở, chiếm 15,8% (13/82) Chúng tơi có 13 trường hợp phải chuyển mổ mở, chiếm tỉ lệ 15,8% Tỷ lệ chuyển mổ mở Katkhouda N cs (2005) 8% nguyên nhân: thành bụng dính khơng thể bơm PM được, cấu trúc giải phẫu bất thường gặp khó khăn phẫu tích Ghi nhận Liu S.I cs (2002) trường hợp VRT vỡ tỷ lệ chuyển mổ mở 26,4%, số 36,2% trường hợp dính nhiều khơng thể xác định rõ mốc giải phẫu, 12,1% VPM khu trú, 10,3% VPM toàn thể, 8,6% hoại tử gốc RT lan vào manh tràng, 8,6% chuyển mổ mở RT nằm sau manh tràng khơng thể phẫu tích được, 6,9% chảy máu mạc treo khơng kiểm sốt Một ngun nhân khác khơng tìm thấy RT phải chuyển mổ mở để tìm RT (tỷ lệ chiếm tới 5,2%) 4.3.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa, đóng mỏm cắt, làm ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng 4.3.4.1 Cắt mạc treo ruột thừa Trong nghiên cứu chúng tôi, mạc treo ruột thừa xử lý theo cách sau: Cắt đốt cầm máu mạc treo với đốt điện đơn cực 100% 21 4.3.4.2 Xử lý gốc ruột thừa Trong nghiên cứu này, đa số sử dụng clip Hemo-lock kẹp gốc ruột thừa (62,3%) phương pháp làm nơ buộc gốc RT vicryl đẩy vào khoang PM (27,5%), buộc gốc RT nơ với dụng cụ buộc Kết tốt, khơng có trường hợp tuột buộc gốc RT sau mổ So sánh kết với tác giả nhận thấy an toàn hiệu quả, giá thành thấp, phù hợp với điều kiện nước ta 4.3.4.3 Làm ổ bụng dẫn lưu ổ bụng Xác định kỹ thuật quan trọng PTNS cắt RT điều trị VPMRT toàn thể Nếu làm tốt tránh nhiều nguy dẫn tới biến chứng sau mổ Vì tiến hành tưới rửa khoang PM với nước muối sinh lý với lượng dịch không hạn chế Lượng dịch rửa mà chúng tơi sử dụng trung bình khoảng 5L/ca mổ Chúng súc rửa khoang PM: bắt đầu hút mủ, gỡ dính giả mạc Chúng rửa khoang phúc mạc đặt dẫn lưu tất trường hợp Trong đó, tỷ lệ đặt ống dẫn lưu Douglas chiếm đa số (85,3%), dẫn lưu Douglas HCP 10,3%, ống dẫn lưu HCP 4,4% 4.3.4.4 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ nội soi trung bình là: 100,0 ± 37,1 phút, ngắn 45 phút dài 200 phút Thời gian mổ trung bình trường hợp chuyển mổ mở là: 107,4 ± 24,9 phút, ngắn 80 phút dài 160 22 phút Katsuno G cs (2008) ghi nhận thời gian mổ trung bình là: 116 ± 45 phút 4.3.4.5 Tai biến phẫu thuật, xử lý kết xử lý tai biến - Tai biến phẫu thuật Chúng gặp trường hợp rớt ruột thừa ổ bụng (1,2%) Xử trí TH tai biến mổ mở lấy RT thành công 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TOÀN THỂ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 4.4.2 Thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện sau phẫu thuật - Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình là: 3,9 ± 1,7 ngày trường hợp mổ nội soi với trường hợp chuyển mổ mở là: 3,7 ± 1,1 ngày - Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại trung bình 1,6 ± 0,9 ngày - Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 31 ngày trung bình 6,6 ± 3,6 ngày Katsuno G cs (2008) ghi nhận thời gian nằm viện 8,9 ± 3,7 ngày Trần Hữu Vinh cs (2014): ngày nằm viện trung bình BN 6,5 ± 1,3 ngày, thời gian trung tiện 45,3 ± 20,4 - Kết điều trị: Kết tốt chiếm tỉ lệ 90,2%, 8,6%, trung bình 1,2%; 0,0% 4.4.3 Biến chứng xử lý biến chứng phẫu thuật Chúng gặp trường hợp bị tụ dịch sau mổ gây áp xe tồn lưu sau mổ chiếm tỷ lệ 1,2% Có trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ trocar rốn mổ nội soi (chiếm tỷ lệ 1,2%) 23 trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ với mổ nội soi chuyển mổ hở (chiếm tỷ lệ 1,2%) Trong nghiên cứu gặp BN bị Liệt ruột sớm ngày thứ sau mổ, biểu tình trạng tắc ruột: nơn mửa, bí trung đại tiện, đau bụng, bụng chướng Điều trị nội khoa bảo tồn: đặt thông dày hút liên tục, kháng sinh, truyền dịch bồi phụ nước điện giải, sau BN ổn định xuất viện ngày thứ 10 Nghiên cứu Fukami Y cs (2007) gặp tỷ lệ áp xe khoang PM sau mổ 5,9% Katsuno G cs (2008) tỷ lệ áp xe sau mổ khoang PM 4,8% với trường hợp mở 7,1% trường hợp mổ NS Tỷ lệ tắc ruột 4,8% với trường hợp mổ mở 1,8% trường hợp mổ NS Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 23% trường hợp mổ mở so với 12,5% trường hợp mổ NS KẾT LUẬN -    Qua nghiên cứu 82 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Bệnh viện Nhân Dân 115 từ ngày 01/01/2011 đến ngày 31/12/2016, rút kết luận sau: Chỉ định đặc điểm kỹ thuật điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi định cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc ruột thừa tồn thể :  Ở lứa tuổi Có bệnh kết hợp kèm theo điều trị ổn định: ASA I (61%), ASA II (34,1%), ASA III (4,9%) Có vết mổ bụng cũ, kể vết mổ bụng cũ rốn, không chống định phẫu thuật nội soi Áp lực bơm ổ phúc mạc 12 mmHg hiệu quả, an toàn 24    - -    - - Đặc điểm kỹ thuật : Tất trường hợp mổ nội soi đặt trocar, đa số rốn, hố chậu trái hạ vị Kỹ thuật xử lý ruột thừa: nghiên cứu này, mạc treo ruột thừa cầm máu dao điện đơn cực Tất trường hợp rửa khoang phúc mạc đặt dẫn lưu Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể với tỷ lệ thành công 84,2% Tỷ lệ chuyển mổ hở 15,8% nguyên nhân quai ruột dãn căng, ổ bụng bẩn mủ giả mạc Tỉ lệ phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ mở có liên quan tới yếu tố bụng chướng, quai ruột chướng căng, giả mạc nhiều dày, tạo dính nhiều ổ bụng - Thời gian mổ nội soi trung bình 101,2 ± 34,7 phút/ca - Kết 82 bệnh nhân phẫu thuật nội soi: Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại 72 có tỉ lệ 52,2%  Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ± 3,5ngày Tỷ lệ biến chứng sau mổ 9,8% Khơng có biến chứng nặng khơng có trường hợp phải mổ lại,  Khơng có trường hợp tử vong Kết điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Tốt: 90,2% ; Khá: 8,6%; Trung bình: 1,2% Kém: 0% Chúng nhận thấy phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể có độ an tồn, tỷ lệ thành cơng cao  ... giải phẫu bệnh Đặc điểm vi khuẩn học 2.2.2.2 Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể  Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể. .. Kết điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể Tốt: 90,2% ; Khá: 8,6%; Trung bình: 1,2% Kém: 0% Chúng tơi nhận thấy phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tồn thể. .. này, đề cập đến phần điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật kết hợp với điều trị nội khoa - Mục đích phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm làm ổ bụng,