Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 10/2012-4/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CĨ BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả các trường hợp phẫu thuật từ 10/2012 – 4/2013. Kết quả: Có 108 trường hợp phẫu thuật. Tuổi trung bình 9,5 tháng, Thời gian phẫu thuật 99,8 ± 28,5 phút. Khơng ghi nhận biến chứng trong mổ, Chuyển mổ hở 6 trường hợp (5,6%). cho ăn lại sau 2,2 ± 1,2 ngày, Thời gian nằm viện trung bình là 8,8 ± 2,8 ngày. Có 2 trường hợp bị tắc ruột do dính sau mổ. Kết luận: Đây là một phẫu thuật an tồn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao. Từ khóa: Viêm ruột thừa có biến chứng, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa. ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF COMPLICATED APPENDICITIS AT CHILDRENʹS HOSPITAL 2 Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 50 ‐ 56 Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy of laparoscopic surgery in the treatment of complicated appendicitis in Childrenʹs Hospital 2. Methods: Descriptive study from 10/2012 ‐ 4/of 2013. Results: There were 108 cases. Mean age was 9.5 months; mean operating time was 99.8 ± 28.5 minutes. No significant complication was noted during operation. Rate of conversion to open surgery was 5.6 % (6 cases), mean time of oral feeding was 2.2 ± 1.2 days, the average length of hospital stay was 8.8 ± 2.8 days. There were 2 cases (1.9%) of postoperative adhesive bowel obstruction. Conclusions: This is a safe operation, good results and highly aesthetic. Key words: Complicated appendicitis, perforated appendicitis, laparoscopy, children. 50 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Phẫu thuật cắt ruột thừa là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý này; trong đó mổ mở là phương pháp kinh điển(9). Từ hơn 2 thập kỷ qua, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp ngày càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở: tính thẩm mỹ cao, rút ngắn thời gian hồi phục, dễ dàng định vị ruột thừa viêm, thám sát được tồn bộ ổ * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Thanh Trí Tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm khác nhau về vai trò phẫu thuật nội soi trong trường hợp viêm ruột thừa đã có biến chứng (hoại tử, viêm phúc mạc, áp xe) vì một số lý do: khó khăn về kỹ thuật bóc tách, xử trí gốc ruột thừa hoại tử, rửa bụng và bóc tách giả mạc khó khăn, thời gian kéo dài. Ngồi ra, có thể bị áp xe tồn lưu do rữa bụng khơng hiệu quả và suy giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào trong khoang phúc mạc. Mặt khác, qua q trình thực hành lâm sàng và kết quả báo cáo của nhiều tác giả gần đây cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá lại hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2012 ‐ 4/2013. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu và sinh lý ruột thừa Giải phẫu(6,7) Đại thể: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2 ‐ 20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung bình là 0,5 ‐ 1 cm. Vị trí ruột thừa: Ruột thừa nằm ở mặt sau trong của manh tràng, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của manh tràng. Ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất ở hố chậu phải (75%). Ngồi ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác: Dưới gan, thượng vị, hố chậu trái. Mạc treo ruột thừa: Mạc treo ruột thừa có ĐT: 0903851889 bụng và rửa ổ bụng tốt hơn(8,9). Hiện nay, mổ nội soi cắt ruột thừa đang dần trở nên phổ biến cho các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ em(10). Nghiên cứu Y học Email: tran_khon@yahoo.com. hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi – đại tràng. Sinh lý bệnh ruột thừa viêm Ruột thừa bị viêm thường do hai nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và nhiễm khuẩn. Lòng ruột thừa tắc do sỏi phân; do ký sinh trùng ; hoặc do phì đại q mức của các nang lymphơ. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên sẽ cản trở tuần hồn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa; tạo điều kiện cho vi khuẩn tang sinh, thâm nhập vào gây viêm hoại tử ruột thừa. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Triệu chứng cơ năng(6,8,9) Sốt: Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5 ‐ o 38 C. Nếu sốt cao 39 ‐ 40o C thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng. Đau bụng: Là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, sau đó đau khu trú ở hố chậu phải hay lan khắp bụng. Nơn hay buồn nơn: Trẻ thường nơn sớm nếu ruột thừa nằm cao dưới gan gần tá tràng. Trong Chun Đề Ngoại Nhi 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trường hợp nặng hơn có thể do viêm ruột thừa có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa(6,9) Rối loạn tiêu tiểu: Thường gặp thể ruột thừa ở tiểu khung gây kích thích bàng quang và trực tràng. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng Tình trạng viêm khu trú, và ruột thừa chưa vỡ do hoại tử: viêm cấp sung huyết hoặc viêm mũ. Có thể có ít dịch phản ứng tại chỗ hoặc túi cùng Douglas. Triệu chứng thực thể(6,8,9) Vị trí đau bụng: Thơng thường là điểm Mac Burney. Tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, dưới gan, hạ vị. Phản ứng thành bụng: Đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh. Co cứng thành bụng: Thành bụng kém di động, gồng cứng khi khám Phản ứng dội (dấu Blumberg ): Phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu hiện phản ứng dội dương tính. Thăm trực tràng: Tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Ở trẻ em, dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn. Cận lâm sàng(9) Cơng thức máu: Đa số các trường hợp viêm ruột thừa đều có bạch cầu tăng nhẹ(11.000‐ 16.000/uL), bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế. CRP (C reactive Protein): Thường tăng, khi tăng cao gợi ý đã có biến chứng. Siêu âm: Sử dụng rất phổ biến và là cơng cụ đắc lực hỗ trợ cho việc chẩn đốn viêm ruột thừa. Kết quả siêu âm phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng của máy siêu âm. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm : Kích thước ruột thừa > 6 mm và khơng bị xẹp khi đè nén. Chụp cắt lớp vi tính: Cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Ở trẻ em cần gây mê khi chụp; độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%. 52 Viêm ruột thừa có biến chứng: Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú: Thường xảy ra sau 24‐48 giờ của diễn tiến bệnh, khi đã viêm hoại tử một phần gây thủng thành ruột thừa, nhưng dịch và mũ còn khu trú ở một khoang ổ bụng. Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa: Giai đoạn trễ hơn, toàn bộ ổ bụng dơ, nhiều dịch đục, giả mạc. Áp xe ruột thừa: Là tình trạng viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại hoặc do đám quánh ruột thừa diễn tiến áp xe hóa tạo thành một khối chứa mũ, phần ổ bụng còn lại thì sạch. Đám qnh ruột thừa: Là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Thông thường đám quánh ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Viêm ruột thừa ở trẻ em Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ thì việc chẩn đốn viêm ruột thừa thường khó khăn do khả năng hợp tác của trẻ kém. Do đó, rất nhiều trường hợp trẻ nhập viện khi đã có biến chứng. Tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng chiếm hơn 82% ở trẻ dưới 5 tuổi, và 100% ở trẻ dưới 1 tuổi(9). Theo Nguyễn Thanh Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi có tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi(8). Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Điều trị(9) Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị trong viêm ruột thừa. Có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là: ‐ Mổ mở kinh điển. ‐ Phẫu thuật nội soi: Ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính ưu việt của nó như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa (8,9,1,3): Trong lúc mổ ‐ Tổn thương mạch máu. ‐ Tổn thương các tạng trong ổ bụng. ‐ Toan chuyển hóa, ảnh hưởng hơ hấp, tuần hồn do bơm CO2 trong ổ bụng. Sau mổ ‐ Chảy máu : chủ yếu là do chảy máu từ mạch máu mạc treo ruột thừa. ‐ Xì dò manh tràng: ‐ Nhiễm khuẩn vết mổ. ‐ Áp xe tồn lưu. ‐ Tắc ruột sau mổ Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng(8,2,3,4): Ưu điểm Dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng dịch mủ và giả mạc nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót. Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái lập nhu động ruột sớm. Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao. Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe tồn lưu, áp xe thành bụng, viêm phúc mạc sau mổ. Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ, trung tiện sớm. Nghiên cứu Y học Hạn chế Trường hợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích khoang phúc mạc làm hạn chế thao tác và dễ tổn thương các quai ruột do dao điện. Trường hợp giả mạc nhiều, hoặc dính nhiều thì bóc tách gỡ dính rất khó khăn làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả q trình điều trị thì khơng cao. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Khảo sát đặc điểm của các trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2013‐ 6/2013. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng. Khảo sát đặc điểm phẫu thuật: Chẩn đoán, thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, biến chứng trong mổ, tỉ lệ chuyển mổ hở. Khảo sát các đặc điểm hậu phẫu: Kháng sinh điều trị, thời gian nằm viện, thời gian cho ăn lại. Khảo sát các biến chứng sau mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa và có chẩn đốn sau mổ là viêm ruột thừa có biến chứng. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không thoả tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc không theo dõi được. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu. Cỡ mẫu: Chọn tất cả. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường. Chun Đề Ngoại Nhi 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Cách tiến hành: Những bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào ghi nhận các đặc điếm theo bảng thu thập số liệu có sẵn. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu và sau khi xuất viện đến khi hết thời gian nghiên cứu. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi Quản lý và xử lý số liệu Vị trí kíp mổ Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, màn hình ở bên phải bệnh nhân hướng trực diện với phẫu thuật viên. Người phụ cầm camera đứng ở bên trái bệnh nhân, phía trên phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân, phía dưới phẫu thuật viên. Kỹ thuật và vị trí đặt trocart Trocart thứ nhất ( 10 mm): ở ngay rốn. Trocart thứ hai ( 5 mm): ở hố chậu phải. Trocart thứ ba ( 5 mm): ở hố chậu trái. Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: duy trì áp lực dưới 12 mmHg. Tư thế bệnh nhân Cho bàn mổ nghiêng trái, đầu bệnh nhân thấp khoảng 100. Xác định tình trạng ruột thừa, tình trạng ổ bụng. Kiểm tra các cơ quan khác trong ổ bụng: Manh tràng, Các quai ruột, túi thừa Meckel, mạc nối lớn, buồng trứng và phần phụ. Cắt mạc treo ruột thừa Cột và cắt ruột thừa ‐ Gốc ruột thừa được cột bằng một sợi chỉ Silk 2.0 hoặc Vicryl 2.0. ‐ Cắt ruột thừa bằng kéo và đốt niêm mạc ruột thừa. bỏ ruột thừa vào bao chứa. Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1. Xử lý dữ liệu bằng phần mềm Stata 12.0. KẾT QUẢ Trong 6 tháng từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013, có 108 trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng được phẫu thuật và điều trị tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả nghiên cứu thu được như sau: Đặc điểm dịch tễ Tuổi Tuổi trung bình của nghiên cứu 7,7 ± 3,3 tuổi, thấp nhất 2 tuổi, cao nhất 15 tuổi. Khoảng tứ vị là 5 và 10 tuổi. Giới Tỉ lệ nam/ nữ lần lượt là 59,3%/40,77%. Địa phương Thành phố Hồ Chí Minh chiếm 72,2 %. Các tỉnh khác chiếm 27,3%. Đặc điểm lâm sàng Lý do nhập viện Lý do nhập viện được trình bày trong bảng 1. Trong đó, 2 trường hợp sốt ở trẻ nhỏ tuổi (2 tuổi), 4 trường hợp ói ở trẻ dưới 5 tuổi. Bảng 1. Lý do nhập viện (n=108). Triệu chứng Đau bụng Sốt Ĩi Trường hợp (%) 100 (92,6) (1,9) (5,5) Làm sạch ổ bụng: Nếu viêm phúc mạc nặng thì cần rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch betadin pha lỗng. Bệnh lý đi kèm Có 2 trường hợp ghi nhận có tiền căn suyễn cơn, 3 trường hợp tim bẩm sinh đã mổ. Dẫn lưu ổ bụng: Tùy tình trạng ổ phúc mạc mà phẫu thuật viên quyết định nên đặt ống dẫn lưu hay khơng. Khơng trường hợp nào có tiền căn phẫu thuật trong khoang phúc mạc. Lấy ruột thừa ra ngồi qua lỗ trocar rốn. 54 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Đặc điểm cận lâm sàng Chỉ số bạch cầu trong máu: Chỉ số bạch cầu máu lúc nhập viện trung bình là 22,100 ± 6,8/uL (8.500‐40.500 /uL) CRP máu: Chỉ có 50 bệnh nhân (46,3%) được làm CRP. Trong nhóm bệnh nhân được làm CRP, trung bình là 60,2 ± 35,3 mg/L,(4 ‐116), trong đó 48 bệnh nhân (96%) có CRP máu từ 18 mg/L trở lên. Đặc điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến lúc phẫu thuật là 2,5 ± 1,3 ngày, trong đó muộn nhất 7 ngày, sớm nhất 1 ngày. Chẩn đốn sau mổ Tỉ lệ các thể viêm ruột thừa có biến chứng được mơ tả trong bảng 2. Trong đó trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có 18 trường hợp (16,7%). Bảng 1. Các thể viêm ruột thừa có biến chứng (n=108) Chẩn đốn sau mổ Viêm phúc mạc khu trú Viêm phúc mạc toàn thể Áp xe ruột thừa Trường hợp (%) 22 (20,4) 68 (62,9) 18 (16,7) Thời gian PT (phút) 83,6 ± 22,3 98,8 ± 24,1 123,3 ± 36,7 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 99,8 ± 28,5 phút. Trong đó, thời gian phẫu thuật trung bình theo từng nhóm được mơ tả trong bảng 2. Tỉ lệ chuyển mổ hở Có 6 trường hợp chuyển mổ hở, chiếm 5,6%. Trong đó lý do chủ yếu là dính nhiều, và các quai ruột chướng nhiều, khơng thể thao tác cũng như bóc tách khó khăn. Biến chứng trong mổ Khơng có trường hợp nào có biến chứng tổn thương mạch máu hoặc các tạng trong ổ bụng.Trong quá trinh mổ khơng ghi nhận trường hợp nào có biến chứng do bơm CO2 trong khoang phúc mạc. Dẫn lưu ổ bụng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Có 104 trường hợp đặt dẫn lưu, chiếm 96,3%. Trong đó, có 6 trường hợp đặt 2 ống dẫn lưu (2 trường hợp viêm phúc mạc tồn thể nhiều dịch đục, giả mạc, và 4 trường hợp áp xe ruột thừa) phẫu thuật viên quyết định đặt 2 ống dẫn lưn vị trí ổ ruột thừa viêm và túi cùng Douglas. 4 trường hợp còn lại khơng đặt ống dẫn lưu là viêm phúc mạc khu trú. Phẫu thuật viên quyết định không đặt ống dẫn lưu do đánh giá bụng sạch sau khi hút và rửa sạch ổ bụng. Đặc điểm hậu phẫu Các đặc điểm về hậu phẫu được mơ tả trong bảng 3. Trong đó kháng sinh thường kết hợp 3 nhóm: Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside, và Metro nidazol. Một số trường hợp được đánh giá nhiễm khuẩn nặng có thể dùng kháng sinh pythinam, meronem tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên và diễn tiến của bệnh. Bảng 3. Đặc điểm hậu phẫu (n=108) Đặc điểm hậu phẫu Kháng sinh Ăn đường miệng Thời gian nằm viện Trung bình (ngày) 8,7 ± 2,7 2,2 ± 1,2 8,8 ± 2,8 Sớm Chậm 21 22 Tử vong: Không trường hợp nào tử vong. Biến chứng sau mổ Bảng 4. Biến chứng sau mổ (n=108) Biến chứng sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ Tắc ruột sau mổ Rò manh tràng Áp xe tồn lưu Trường hợp (%) (2,8) (1,9) 0 Các đặc điểm về biến chứng sau mổ được mơ tả trong bảng 4. BÀN LUẬN Bàn luận về phương pháp nghiên cứu Viêm ruột thừa có biến chứng là một bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian 6 tháng được 108 trường hợp. Ưu điểm Đây là một nghiên cứu mơ tả đơn thuần nhưng có theo dõi bệnh nhân trong, sau mổ và 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thời gian sau xuất viện giúp chúng ta theo dõi được các kết quả ngắn và trung hạn của phẫu thuật. Mặt khác đây cũng là một trong phẫu thuật không quá phức tạp, và được thực hiện khá thường quy tại bệnh viện nên viêc điều trị, chăm sóc và theo dõi sau mổ khá thuận lợi. Nhược điểm Nghiên cứu khơng có nhóm chứng, nên kết quả còn hạn chế. Tuy nhiên, hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 phẫu thuật nội soi gần như thường quy cho tất cả các trường hợp viêm ruột thừa, trừ khi có chống chỉ định. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi Tỉ lệ bệnh phân bố đều ở các nhóm tuổi. Khơng có nhóm tuổi nào chiếm ưu thế. Điều này phù hợp vì đỉnh tuổi viêm ruột thừa là 12 ‐ 18 tuổi(9). Lý do nhập viện Đau bụng chiếm đa số (92,6%). Đặc điềm cần lưu ý là trẻ dưới 5 tuổi triệu chứng rất mơ hồ nên thường nhập viện trễ, trong tình trạng đã có biến chứng(8,9,4). Trong đó, 2 trường hợp sốt ở trẻ nhỏ tuổi (2 tuổi), 4 trường hợp ói ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh lý nội khoa, tiền căn phẫu thuật ổ bụng: Khơng ghi nhận trường hợp nào có chống chỉ định. Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển của gây mê hồi sức, trình độ của phẫu thuật viên thì chống chỉ định phẫu thuật nội soi chỉ trong những trường hợp bệnh lý nội khoa phức tạp, hoặc bụng chướng nhiều, hoặc có sẹo xấu nguy cơ dính ruột cao do lần mổ trước đó(9,4). Bạch cầu máu trung bình 22.100 u/L và CRP > 18mg/L gặp trong đa số các trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng. Đặc điểm phẫu thuật Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi mổ 2,5 ngày. Trong viêm ruột thừa có biến chứng bệnh nhân thường nhập viện muộn sau 48 giờ, 56 đặc biệt trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 3,1 ngày(10). Nhóm viêm phúc mạc tồn thể chiếm nhiều nhất 62,9%, nhóm áp xe ruột thừa chiếm 16,7%. Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 100 phút. Trong đó nhóm apxe ruột thừa trung bình hơn 120 phút. Thời gian phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng viêm dính của ổ bụng, cũng như tay nghề của phẫu thuật viên. Tỉ lệ chuyển mổ hở là 5,6%. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 16,5%(10). Tuy nhiên chúng tôi thực hiện trong thời gian ngắn hơn, mẫu tương đối ít. Chúng tơi đặt dẫn lưu ổ bụng trong 96,3% các trường hợp. Vị trí và số lượng ống dẫn lưu tùy thuộc vào độ nặng của bệnh cũng như đánh giá của phẫu thuật viên. Đặc điểm hậu phẫu Thời gian ăn lại bằng đường miệng là 2,2 ngày. Trong đó 70,4% trường hợp được ăn lại bằng đường miệng sau 1 ngày hậu phẫu. Thời gian nằm viện trung bình 8,8 ngày. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 6,1 ngày(10). Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 8,7 ngày. Biến chứng Có 3 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ. Đây là 3 trong 6 trường hợp chuyển mổ hở. Có 5 trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trocart rốn (4,6%). Tuy nhiên, các trường hợp này đều điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống, thay băng tại chỗ mỗi ngày. Có 2 trường hợp tắc ruột. Trường hợp 1 tắc ruột sau mổ (hậu ngày thứ 5) phải mổ lại. Trường hợp 2 tắc ruột sau mổ 25 ngày. Cả 2 trường hợp mổ lại là tắc ruột do dính. Có 3 trường hợp bệnh nhân đau bụng, sốt nhẹ sau mổ phải nhập viện. Tuy nhiên, tất cả đều khơng phải mổ lại, và đáp ứng với điều trị nội khoa bằng kháng sinh tĩnh mạch. Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em là an tồn và hiệu quả. Có một số ưu điềm hơn so với mổ hở. Tuy nhiên khơng thể thay thế hồn tồn mổ hở trong một số trường hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Canty TG, Collins D, Losasso B (2000). Laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicitis in children: the procedure of choice? J Pediatr Surg. 35:pp 1582‐ 5. El Ghoneimi A, Valla JS, Limonne B (1994). Laparoscopic appendectomy in children: report of 1379 cases. J Pediatr Surg. 29:pp 786‐9. Esmaeel T, Sulaiman AH, Jon R (2008). Outcome of laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children. J Pediatr Surg. 43: pp 893‐5. Hitoshi I, Yuki I, Hajime T (2004). Laparoscopic versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated appendicitis. J Pediatr Surg. 39:pp 1680‐5. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Nguyễn Đình Hối (1992). Điều trị viêm phúc mạc. Bài giảng điều trị học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 102‐112. Nguyễn Đình Hối (1992). Viêm ruột thừa cấp. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 153‐172 Nguyễn Quang Quyền (2004). Ruột già. Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr. 168‐180. Nguyễn Thanh Liêm (2003). Viêm ruột thừa cấp tính. Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 353‐363. Shawn D, Peter ST (2010). Appendicitis, Aschraft’s Pediatric Surgery, Chapter 43, pp 549‐556. Trần Ngọc Sơn, Vũ Mạnh Hoàn, Nguyễn Thanh Liêm (2011). Điều trị viêm ruột thừa thủng ở trẻ em: So sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 15, số 3, tr 43. Ngày nhận bài 08/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 57 ... hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10 /20 12 ‐ 4 /20 13. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu và sinh lý ruột thừa Giải phẫu( 6,7) ... Xử lý dữ liệu bằng phần mềm Stata 12. 0. KẾT QUẢ Trong 6 tháng từ tháng 10 năm 20 12 đến tháng 4 năm 20 13, có 108 trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng được phẫu thuật và điều trị tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng ... Nghiên cứu khơng có nhóm chứng, nên kết quả còn hạn chế. Tuy nhi n, hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 phẫu thuật nội soi gần như thường quy cho tất cả các trường hợp viêm ruột thừa, trừ khi có chống chỉ định.