Bài viết tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ với mục tiêu mô tả đặc điểm sỏi mật ngoài gan trên IRM đường mật và đánh giá kết quả sớm sau mổ lấy sỏi nội soi.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGỒI GAN CĨ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Trần Vinh* CS TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm sỏi mật gan IRM đường mật Đánh giá kết PTNS Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân (BN) có sỏi ĐMC ngồi gan có sỏi túi mật kèm theo, phẫu thuật nội soi (PTNS) khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 1-2010 đến 8-2012 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn hồi cứu (1-2010 đến 3-2012) tiến cứu (4-2010 đến 8-2012) Kết quả: 72 Bn, nam 31, nữ 41, chuyển mổ mở TH (4,3%) Thời gian phẫu thuật: trung bình: 77,65±20,85p Vai trị MRI có độ nhạy Se 98,38%, độ đặc hiệu Sp (87,50%) Giá trị dự báo dương tính PPV 98,38% Giá trị dự báo âm tính NPV 87,50% Độ xác Acc 89,85% Thời gian nằm viện trung bình: 7,81±2,04 ngày khơng có khác biệt nhóm Kết quả: tốt 91,4%, trung bình 7,2%, 1,4% Kết luận: PTNS lấy sỏi đường mật ngồi gan phẫu thuật an toàn, hiệu Chỉ định chụp IRM đường mật nên thành xét nghiệm thường quy trước mổ để giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ đưa lựa chọn phương pháp mổ thích hợp bệnh nhân Từ khóa: sỏi đường mật, phẫu thuật nội soi, IRM SUMMARY ASSESSMENT RESULTS LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF EXTRAHEPATIC BILIARY STONES HAVE THE MAGNETIC RESONANCE IMAGING Objective: evaluate laparoscopic surgery for the treatment of extra bile ducts of magnetic resonance imaging with the goal: characterizing lesions on IRM of extra bile ducts and evaluate the results soon after harvesting gravel endoscopy Methods and subjects: Research Subjects: Patients with hads extra bile ducts stones or gall stones with laparoscopic surgery at the Bach Mai Hospital from 1-2010 to 8-2012 study describes two retrospective period (1-2010 to 3-2012) and prospective (4-2010 to 8-2012) Results: all 72 patients (31 male, 41 female) switch to open surgery (4.3%) Surgical time: average: 77.65±20.85 Average length of stay was: 7.81±2.04 days no difference between groups Results: 91.4% good, 7.2% on average, 1.4% less Conclusion: Laparoscopic surgery took the extra bile ducts stones surgery is a safe, effective, shorter hospital stay, patients recover soon returned to his day job Specify IRM biliary should take the routine tests before surgery to reduce the incidence of postoperative remnant stones and make choices appropriate * Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai surgical approach for each patient Người liên hệ: - Ngày nhận bài: - Ngày chấp nhận đăng: Email: Ngày phản biện: 102 Y HỌC LÂM SÀNG Số 77 (Tháng 6/2014) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật (ĐMC) sỏi ống mật chủ (OMC) ống gan chung (OGC) Cơ chế hình thành sỏi đến chưa xác định chắn, vai trò nhiễm trùng quan tâm nhiều Vi trùng xâm nhập vào đường mật nhiều cách, người ta cho giun chui ống mật thủ phạm chính, vi trùng thủy phân Bilirubin kết hợp tan nước thành Bilirubin tự liên kết với Calxi dịch mật tạo thành Calciumbilirunate thành phần kết tụ sỏi Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi, phẫu thuật đóng vai trị điều kiện Tuy tất phương pháp điều trị để lại tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ phải mổ lại cao nên vấn đề đặt cần đánh giá xác số lượng sỏi, vị trí hình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thiểu tỷ lệ sót sỏi sau mổ mổ nội soi Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (IRM) đời đem lại thay đổi việc chẩn đốn bệnh nói chung bệnh lý sỏi đường mật nói riêng với tỷ lệ xác cao với độ nhạy từ 91% đến 98%, độ đặc hiệu từ 89% đến 98% chẩn đốn sỏi mật, điều giúp ích nhiều cho việc tiên lượng trước mổ, định phương pháp mổ giảm nguy sót sỏi sau mổ mổ nội soi lấy sỏi đường mật ngồi gan Chúng tơi tiến hành nghiên cứu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ĐMC ngồi gan có chụp cộng hưởng từ với mục tiêu: mơ tả đặc điểm sỏi mật ngồi gan IRM đường mật đánh giá kết sớm sau mổ lấy sỏi nội soi II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 72 bệnh nhân (BN) có sỏi ĐMC ngồi gan có sỏi túi mật kèm theo, phẫu thuật nội soi (PTNS) khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 1-2010 đến 8-2012 Tiêu chuẩn: tuổi từ 26 trở lên, không phân biệt nam, nữ 100% BN có IRM đường mật trước mổ Được PTNS lấy sỏi ĐMC (khâu kín đặt dẫn lưu Kehr) trường hợp có cắt túi mật có sỏi Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo mẫu thống Loại trừ trường hợp (TH) có chống định: sỏi gan, có tiền sử mổ sỏi mật cũ, có kèm bệnh hô hấp, tim mạch… 2.2.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn hồi cứu (1-2010 đến 3-2011) tiến cứu (4-2011 đến 8-2012) III KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi: trung bình 56,22±16,83 tuổi (thấp 26 cao 94) 3.1.2 Giới: nam 31 chiếm 43,1%, nữ 41 chiếm 56,9%, tỷ lệ Nam /nữ ¾ 3.2 Đặc điểm lâm sàng: Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ % Đau hạ sườn phải (HSP) 60 83,3 Sốt ≥ 37,5o C 30 41,2 Vàng da 26 36,1 Túi mật to 9,7 Phản ứng HSP 8,3 Tam chứng Charcot 24 33,3 Nhận xét: tỷ lệ đau vùng hạ sườn phải 83,3%, sốt 41,2%, vàng da 36,1%, túi mật to 9,7%, Phản ứng HSP 8,3%, tam chứng Charcot 33,3% 3.3 Đặc điểm siêu âm: Sỏi đường mật (ĐMC) 46TH chiếm 63,8%, sỏi ĐMC sỏi túi mật 16 TH chiếm 22,2%, nghi ngờ có sỏi 10 TH chiếm 14% 3.4 Đặc điểm IRM: Sỏi ống mật chủ (OMC) 51 TH chiếm 70,8%, sỏi OMC OGC TH Số 77 (Tháng 6/2014) Y HỌC LÂM SÀNG 103 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học chiếm 4,2%, sỏi OMC sỏi túi mật 18 TH chiếm 25% Bảng Kích thước OMC phim IRM Kích thước OMC n Tỷ lệ % ≤ 10mm 11,1 11 ≤ 15 mm 33 45,8 15 – 19 mm 22 30,6 ≥ 20 mm 12,5 Tổng 72 100 Nhận xét: tỷ lệ sỏi có kích thước ≤10cm 11,1%, sỏi >11≤15mm 45,8%, sỏi >15-19mm 30,6% sỏi ≥20mm 12,5% Bảng Số lượng sỏi đường mật phim IRM Số lượng sỏi n Tỷ lệ viên 36 50,0 viên 18 25,0 ≥ viên 18 25,0 Tổng 72 100 Nhận xét: tỷ lệ sỏi viên 50%, viên 25%, ≥3 viên 25% Bảng Kích thước sỏi phim IRM Kích thước sỏi n Tỷ lệ – 10 mm 20 27,7 11 – 20 mm 49 68,0 >20 mm 4,3 Tổng 72 100 Nhận xét: tỷ lệ kích thước sỏi 11-20mm phim IRM chiếm 68% 3.5 Kỹ thuật mổ (n=69 TH, TH chuyển mổ mở dính) 3.5.1 Vị trí Trocar: chúng tơi sử dụng trocar: trocar 10mm cạnh rốn, trocar 5mm sườn phải trocar 10mm HST Bơm CO2 ổ 104 Y HỌC LÂM SÀNG Số 77 (Tháng 6/2014) bụng áp lực 12-14 mmHg 3.5.2 Kỹ thuật mở đường mật: mở dọc OMC 66 TH (95,6%), TH (4,3%) mở xuống OGC sỏi to Lấy sỏi Mirizzi 13 TH (11,4%), dụng cụ nội soi TH (7,2%), phối hợp hai 51 TH (81,4%), bơm rửa đường mật áp lực bơm tiêm 69 TH (100%) 3.5.3 Đặt Kehr: đặt Kehr OMC 21 TH (30,4%), khâu kín OMC 48 TH (69,6%) 3.5.4 Các kết khác: thời gian phẫu thuật: trung bình: 77,65±20,85 phút Thời gian trung bình nhóm khơng đặt Kehr ngắn nhóm có đặt Kehr: 73,8±21,5: 86,2±16,8 phút Thời gian có nhu động ruột trung bình là: 2,54±0,78 ngày Thời gian rút dẫn lưu gan: 3,75±0,87 ngày (69 TH) Thời gian nằm viện trung bình: 7,81±2,04 ngày khơng có khác biệt nhóm 21 TH có dẫn lưu Kehr chụp kiểm tra sau mổ 3.5.5 Tai biến biến chứng (Bảng 5) Tai biến biến chứng n Tỷ lệ % Chảy máu mổ 1,4 Tụ dịch gan 5,8 Rò mật 1,4 Viêm phổi 1,4 Nhiễm trùng chân trocar 0 Chuyển mổ mở dính 4,2 Nhận xét: tỷ lệ chuyển mổ mở 4,2%, chảy máu 1,4%, biến chứng 8,6% 3.6 (Bảng 6) Khả phù hợp chẩn đoán sỏi ĐMCNG Phẫu Siêu âm Có sỏi thuật Tổng Có sỏi Khơng có sỏi 58 58 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Khơng có 11 62 69 sỏi Tổng Phẫu MRI Có sỏi Tổng Có sỏi Khơng có sỏi 61 61 62 69 Khơng có sỏi Tổng thuật Nhận xét: siêu âm không sỏi 11 TH, mổ khơng sỏi TH, có sỏi TH Trên phim IRM không sỏi TH, mổ khơng sỏi TH, có sỏi TH Bảng Đánh giá vai trò siêu âm & MRI chẩn đốn sỏi ĐMCNG Áp dụng cơng thức tính: Độ nhạy (Se), Độ đặc hiệu (Sp), Giá trị dự báo dương tính (PPV), Giá trị dự báo âm tính (NPV), Độ xác (Acc) ta có: Phương pháp Se(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%) Siêu âm 90,16 87,50 MRI 98,38 87,50 Acc 98,21 53,84 88,40 98,38 87,50 88,57 Nhận xét: Sự khác biệt MRI siêu âm độ nhạy, độ đặc hiệu có ý nghĩa thống kê với p