Đánh giá kết quả phẫu thuật milligan morgan trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện ĐKKV mai châu

1 DẶT VẤN DỀ Trĩ là những cấu trúc mạch bình thường ở ống hậu môn trực tràng. Bệnh trĩ là một tập hợp các bệnh lí có liên quan đến những thay đổi của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này. Bệnh trĩ khá thường gặp, tỷ lệ gặp từ 35%-50% dân số. Tại khoa khám bệnh bệnh viện ĐKKV Mai Châu (Từ tháng 3-2007 đến tháng 3-2009) trong sè 278 bệnh nhân đến khám bệnh về hậu môn trực tràng có 84 trường hợp bị bệnh trĩ. Như vậy chiếm tỷ lệ 30,2% số bệnh nhân đến khám hậu môn-trực tràng. Là một bệnh thường gặp nhưng còn chưa được chú ý một cách đúng mức cả về phía thầy thuốc cũng như cả về phía người bệnh. Bệnh ảnh hưởng tới sinh hoạt, hoạt động xã hội và lao động của người bệnh. Có nhiều cách điều trị bệnh trĩ: Nội khoa, thủ thuật hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật là một phương pháp điều trị tiệt căn. Lấy bỏ toàn bộ các búi trĩ, tuy nhiên phẫu thuật còn có một số biến chứng và di chứng do vậy cần lựa chọn một phẫu thuật vừa có khả năng điều trị bệnh cao, vừa Ýt để lại di chứng. Hiện nay phẫu thuật Milligan-Morgan được áp dụng phổ biến nhất ưu điểm của phẫu thuật này là dễ áp dụng, có khả năng điều trị tiệt căn cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :''Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện ĐKKV Mai Châu'' với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu mét số đặc điểm lâm sàng và thương tổn của trĩ ở bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp Milligan -Morgan tại Bệnh viện ĐKKV Mai Châu. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh trĩ của phương pháp này. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ống hậu môn 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn: Èng hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá. Èng hậu môn dài 3 - 4cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động. Cấu tạo bởi các lớp cơ: Cơ thắt ngoài, cơ thắt trong, cơ nâng hậu môn, các khoang tế bào và lớp niêm mạc hậu môn. Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn 1.1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng  Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng Có 3 động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng: * Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): gồm3 nhánh: tương ứng với vị trí 3 bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng. 3 Hình 1.2. Động mạch và tĩnh mạch của hậu môn trực tràng. * Động mạch trực tràng giữa (Động mạch trĩ giữa). * Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới).  Tĩnh mạch: - Đám rối tĩnh mạch trĩ trong. Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. - Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Khi đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo nên trĩ ngoại. 4 Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng 1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ Trĩ là những cấu trúc mạch bình thường ở ống hậu môn, có ngay từ khi mới sinh. Bệnh trĩ là do những cấu trúc này bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý do yếu tố cơ học làm giãn, lỏng lẻo hệ thống nâng đỡ gây sa búi trĩ và yếu tố mạch máu làm giãn mạch gây chảy máu. * Nguyên nhân hay một số yếu tố thuận lợi - Rặn mạnh khi đại tiện do táo bón, rặn đái do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính. - Ngồi lâu, đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng. - Chèn Ðp khung chậu do chửa, u sinh dục, ung thư trực tràng, … 5 1.3. Chẩn đoán, phân độ và phân loại trĩ 1.3.1. Biểu hiện lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp nhất: - Ỉa máu tươi: - Sa trĩ: - Đau vùng hậu môn: + Trĩ ngoại tắc mạch. + Trĩ nội tắc mạch. + Sa trĩ tắc mạch. 1.3.2. Thăm khám - Thăm trực tràng: Là một thăm khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác của hậu môn trực tràng như là ung thư hậu môn - trực tràng. 1.3.3. Phân độ trĩ Phân độ trĩ với 4 độ(chỉ áp dụng cho trĩ nội): + Độ 1: 80-90% biểu hiện ỉa máu tươi, Khám qua soi: các búi trĩ nhô lên thấy cương tụ, không bị sa tụt khi gắng rặn ỉa. Hình 1.4. Trĩ nội độ 1 TrÜ néi ®é 1 6 + Độ 2: Ỉa máu tươi 2 - 3 đợt mỗi năm, thấy búi trĩ lấp ló ở hậu môn nhưng còn tự co lên được. Hình 1.5. Trĩ nội độ 2 + Độ 3: Búi trĩ nội khá lớn, chỉ sa ra ngoài khi rặn ỉa và bệnh nhân phải lấy tay nhét búi trĩ sa vào hậu môn. Hình 1.6. Trĩ nội độ 3 + Độ 4: Búi trĩ thường xuyên sa ra ngoài dù chỉ một gắng sức nhẹ, chảy dịch rất nhiều, trợt niêm mạc đồng thời sự phù nề gây thắt nghẽn mạch làm đau đớn cho bệnh nhân. Hình 1.7. Trĩ nội độ 4 TrÜ néi ®é 2 TrÜ néi ®é 3 TrÜ néi ®é 4 7 * Phân loại theo vị trí giải phẫu Lấy đường lược làm mốc người ta phân ra: * Trĩ nội: Được chia làm 4 độ như đã trình bày ở trên. Hình 1.8a. Hậu môn bình thường Hình 1.8b. Trĩ căng khi rặn * Trĩ ngoại: Được hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch trĩ dưới ở dưới đường lược, có da phủ lên các búi trĩ. Hình 1.8c. Trĩ ngoại tắc mạch Hình 1.8d. Trĩ nội tắc mạch * Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm trong ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn, chúng phân cách nhau bởi đường lược. * Trĩ vòng: Lúc đầu các búi trĩ nội cũng như các búi trĩ ngoại nằm phân cách nhau ở 3 vị trí thường gặp: Phải trước, phải sau và trái (3 - 7giờ, 11giờ). Các búi trĩ này to dần lên cùng các búi trĩ phụ làm chúng liên kết với nhau tạo thành vòng tròn trĩ gọi là trĩ vòng. Hình 1.8e. Trĩ vòng sa Hình 1.8f. Trĩ sa vòng tắc mạch 8 1.4. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh trĩ trên thế giới và việt nam Các phương pháp điều trị bệnh trĩ bao gồm: Điều trị nội khoa, điều trị bằng thủ thuật, điều trị bằng các liệu pháp vật lý và điều trị bằng phẫu thuật. 1.4.1. Điều trị nội và chế độ vệ sinh, ăn uống - Sử dụng các loại thuốc uống có tác dụng toàn thân và thuốc đặt tại chỗ. Thuốc bôi và đặt tại chỗ có tác dụng làm bôi trơn, giảm đau, chống viêm, chống tắc mạch và nhiễm trùng như các loại thuốc mỡ: mỡ Mydi, mì Titanoreine, viên đạn đặt Proctolog … - Chế độ ăn uống: như kiêng những gia vị cay nóng (Hạt tiêu, ớt…), kiêng rượu. Chế độ sinh hoạt, lao động phù hợp. Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ tại chỗ ngâm rửa nước Êm vùng hậu môn, tầng sinh môn là cần thiết. 1.4.2. Điều trị thủ thuật Chỉ định tốt trong các trường hợp: trĩ độ 1, 2 và độ 3 có búi riêng rẽ. - Tiêm xơ búi trĩ: Hiện nay thuốc được dùng nhiều nhất là Polidocanol. Loại thuốc này tác dụng tốt, Ýt gây biến chứng. - Thắt búi trĩ: Sử dụng dụng cụ ở đầu có lắp 2 vòng cao su. Qua ống soi hậu môn kéo búi trĩ vào trong lòng ống soi. Sử dụng dụng cụ bấm, làm bật các vòng cao su vào gốc búi trĩ. 1.4.3. Điều trị bằng các liệu pháp vật lý * Liệu pháp lạnh: Dùng chất làm lạnh bằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ với nhiệt độ thấp, làm mạch máu tắc nghẽn gây hoại tử. * Đốt tia hồng ngoại: * Liệu pháp đốt điện: Dùng dao điện 1 cực hoặc lưỡng cực áp sát gốc búi trĩ. 1.4.4. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật điều trị trĩ có từ rất sớm, là phương pháp điều trị tiệt căn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp. Phẫu thuật trĩ luôn được cải tiến. 9 1.4.4.1. Các phẫu thuật cắt từng búi trĩ riêng rẽ - Phẫu thuật Milligan - Morgan (1937): Cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phẫu tích cao và thắt ở cuống hoặc ở các trục mạch. Để lại các cầu da - niêm mạc sẽ tái tạo lại niêm mạc ống hậu môn sau này. - Phẫu thuật Ferguson (1959): Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn. - Phẫu thuật Parks (1956): Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn. 1.4.4.2. Phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ - Phẫu thuật Whitehead (1882): Lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng 4 đường rạch dọc theo trục hậu môn. Sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn. - Toupet. A. (1969): Trong điều trị trĩ vòng, cải tiến từ phẫu thuật Whitehead (giữ lại niêm mạc hậu môn, tránh lộ niêm mạc trực tràng, do đó tránh mất tự chủ hậu môn do mất phần niêm mạc hậu môn. - Phẫu thuật Longo (1982): Cắt một đoạn ống niêm mạc hậu môn trực tràng trên đường lược bằng kỹ thuật khâu nối máy để điều trị trĩ và sa niêm mạc trực tràng. Hình 1.9. Phẫu thuật Longo 10 CHƯƠNG 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân bị bệnh trĩ được phẫu thuật theo phương pháp Milligan - Morgan tại Bệnh viện ĐKKV Mai Châu. - Gồm các bệnh nhân được điều trị từ 03/2007 đến 03/2009. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân: Tuổi từ 20 đến > 76 cho cả 2 giới. - Bệnh trĩ được phẫu thuật bằng phương pháp Milligan - Morgan (mổ cấp cứu và mổ phiên). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phương pháp khác. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân từ 01/03/2007 đến 01/03/2009. - Các dữ liệu nghiên cứu xử lý theo chương trình SPSS được tính bằng tỷ lệ phần trăm, trung bình. 2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ - Xác nhận bệnh nhân bị bệnh trĩ: thông qua tài liệu từ hồ sơ bệnh án và khám theo mẫu bệnh án quy định cả về mặt lâm sàng và cận lâm sàng. 2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Vệ sinh vùng tầng sinh môn. - Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống Fortrans. - Ăn nhẹ ngày trước mổ (cháo, súp, sữa, nước đường). [...]... 13 Hỡnh 2.4 To tam giỏc niờm mc Thỡ 5: Phu tớch bú 3gi Dựng kộo ct 2 nhỏt to hỡnh ch V, mt trờn, mt di bỳi tr, gii phúng vt da t ngoi vo trong n b di c trũn trong ct mt phn dõy chng Parkes - ct n ng lc xuyờn kim cú ch sỏt c trũn trong Cú th múc vo mt chỳt c trũn trong tht ch v ct b bỳi tr Hỡnh 2.5 V trớ ng rch Thỡ 6: Phu tớch cỏc bú 8gi v 11gi nh bú 3gi Thỡ 7: Kim tra v cm mỏu nhng ch, im cũn chy mỏu... 23 Bng 3.7 Phõn loi theo v trớ gii phu Bnh nhõn Phõn loi n = 36 SLBN T l (%) Tr ni 22 61,2 Tr ngoi 6 16,7 Tr hn hp 5 13,8 Tr vũng 3 8,3 Tỷ lệ % 70 61,2 60 50 40 16,7 30 13,8 20 8,3 10 0 Trĩ nội Trĩ ngoại Trĩ hỗn hợp Trĩ vòng Biu 3.3 Phõn loi theo v trớ gii phu Nhn xột: Tr ni chim t l cao nht: 61,2% Tr ngoi chim : 16,7% Tr hn hp chim : 13,8% Tr vũng chim: 8,3% Phân loại 24 25 Bng 3.8 S lng cỏc bỳi tr... gi m cao t 5 10 cm nõng cao mụng * Vụ khun: - Sỏt trựng tng sinh mụn, quanh hu mụn bng dung dch Betadin 10% hoc cn - Bờn trong hu mụn trc trng cú th dựng Betadin 10% hoc cn trng 700 sỏt trựng (niờm mc hu mụn - trc trng) * Phng phỏp phu thut:(Phu thut theo phng phỏp Milligan Morgan) K thut m: cỏc thỡ chớnh ca phng phỏp Hỡnh 2.1 t hng Pince th nht rỡa hu mụn [10] Thỡ 1: t 3 pince u tiờn mộp hu mụn... sinh mụn vo chu nc ấm pha Betadin 0,5 - 1% ngy 1 - 2 ln mi ln 10 - 15 phút - Ch n ung: n ung ngay trong vũng 24 gi u sau m lỳc u n lng nhng cht d tiờu trỏnh tỏo bún sau ú n bỡnh thng Khuyờn bnh nhõn ngng ung ru, hỳt thuc lỏ, trỏnh n nhng gia v kớch thớch mnh 2.2.6 Theo dừi v ỏnh giỏ kt qu sm sau m * Trong khi m: - Thi gian phu thut trung bỡnh 1 ca - Chy mỏu: S lng mt mỏu? 15 * Thi gian hu phu ti bnh... va HST: 90100g/l Hema: 3033% HC: < 2,5t/mm3 Thiu mỏu nng HST: < 90g/l Hema: < 30% Nhn xột: Khụng thiu mỏu 66,6% Thiu mỏu nh l 25% Thiu mỏu va 5,6% Thiu mỏu nng l 2,8% 29 3.2 Kt qu iu tr trong phu thut * Mt s kt qu trong cuc m, thi gian phu thut Bng 3.12 M cp cu, m phiờn M cp cu M phiờn Bnh nhõn SL % SL % n= 36 2 5,6 34 94,4 Cng 2 5,6 34 94,4 Nhn xột: T l m cp cu chim 5,6% (2 bnh nhõn) Bng 3.13 Thi... 3.17 Bin chng chy mỏu Bnh nhõn Chy mỏu n = 36 SLBN Chy mỏu phi m li T l (%) 0 0 Nhn xột: Trong nhúm nghiờn cu khụng cú trng hp no bin chng chy mỏu Bng 3.18 Bớ ỏi sau phu thut Bnh nhõn Bớ ỏi n = 36 SLBN T l (%) Khụng phi thụng 3 8,3 Phi thụng 2 5,6 Nhn xột: - Sau phu thut s bnh nhõn gp bớ ỏi chim 13,9% (5 bnh nhõn) 32 Trong ú: Phi thụng : 5,6% (2 bnh nhõn) Khụng phi thụng: 8,3% (3 bnh nhõn) - Cỏc bnh nhõn... m * iu tr: Khỏng sinh t 5-7 ngy bng ng ung: - Flagyl 1g (0,25g x 4viờn)/ngy Thuc gim au: Dựng cỏc thuc gim au cú ngun gc hoc bit dc ca Paracetamol nh Efferalgan codeine 500mg x 3viờn/24h, s lng gim dn trong nhng ngy sau ú Thuc nhun trng: Forlax 3 gúi/ngy, khụng bnh nhõn tỏo bún * Sn súc: - Thay bng: 24gi sau m - Ngõm ra hu mụn kt hp vi nong hu mụn sm v hng ngy bng ngún tay i gng cú bụi trn bng m xylocain... ít theo phõn loi ca Watts chim t l 88,8% (32 bnh nhõn); au va chim 11,2% (4 bnh nhõn) Khụng cú trng hp no khỏ au hoc au d di Bng 3.15 i tin sau m Bnh nhõn Thi gian v t/c i tin n = 36 SLBN T l (%) i tin trong 24h u 2 5,6 i tin 24-48h 4 11,2 i tin sau 48h 30 83,2 i tin au 36 100 i tin cú mỏu 30 83,2 Nhn xột: - i tin sau m 48h: 83,2% (30 bnh nhõn) - i tin cú mỏu: 83,2% (30bnh nhõn) 31 100% bnh nhõn sau... cỏc bỳi tr thng gp n = 36 Bnh nhõn S lng bỳi SLBN T l (%) 1 1 2,8 2 1 2,8 3 23 63,7 4 4 11,2 5 6 16,7 6 1 2,8 Cng 36 100 Tỷ lệ % 70 63,7 60 50 40 30 16,7 20 10 11,2 2,8 2,8 2,8 0 1 2 3 4 Số l-ợng búi trĩ 5 6 Biu 3.4 S lng cỏc bỳi tr thng gp Nhn xột: S lng 1 - 2 bỳi tr gp ít nht chim 5,6% (2 bnh nhõn) a phn gp 3 bỳi vi t l 63,7% (23 bnh nhõn) T 4 bỳi tr lờn gp 30,7% (11 bnh nhõn) 26 Bng 3.9 V trớ... tt l 88,8% (77 BN) - Bnh nhõn sau m t kt qu trung bỡnh l 11,2% (4 BN) - Kt qu xu 0% 36 CHNG 4 BN LUN 4.1 Mt s c im lõm sng 4.1.1 Tui bnh nhõn Kt qu thng kờ cho thy bnh tr phi iu tr phu thut gp ph bin trong la tui lao ng (t 41 - 59) chim t l 80,50%, phự hp vi kt qu ca mt s nghiờn cu khỏc: theo Nguyn Mnh Nhõm tui trung bỡnh l 45,2 14,94 v tui cao nht 30 - 60 gp 68% 4.1.2 Gii tớnh - Bnh tr gp c 2 gii . cứu điều trị bệnh trĩ trên thế giới và việt nam Các phương pháp điều trị bệnh trĩ bao gồm: Điều trị nội khoa, điều trị bằng thủ thuật, điều trị bằng các liệu pháp vật lý và điều trị bằng phẫu. phẫu thuật này là dễ áp dụng, có khả năng điều trị tiệt căn cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :''Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan trong điều trị bệnh trĩ. trên bệnh nhân bị bệnh trĩ được phẫu thuật theo phương pháp Milligan - Morgan tại Bệnh viện ĐKKV Mai Châu. - Gồm các bệnh nhân được điều trị từ 03/2007 đến 03/2009. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh