Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Grégoir trong điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu. Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược dòng . đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản. Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT scanner hệ tiết niệu. Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang . Đối với hẹp niệu quản đơn thuần sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi 34. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập 2 lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 13 dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi ) 5. Có nhiều kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang theo Lich Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo Politano Leadbetter (năm 1958). Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich Grégoir được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản bàng quang và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành, Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản. Năm 2007, Trần Quán Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 13 dưới. Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài :“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp LichGrégoir ” nhằm mục tiêu.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản đoạn 13 dưới.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Grégoir.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ***  *** LÊ ĐÌNH THANH SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP LICH – GRÉGOIR TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI Chuyên nghành: ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca 2. TS. Hoàng Long HÀ NỘI – 2011 Các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang AD : m o CLVT : Cắt lớp vi tính ĐBT : Đài bể thận NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch NQ : Niệu quản NQBTND : Niệu quản bể thận ng-ợc dòng NNTT : Nguyờn nhõn tn thng KCTS : Khụng cú tin s DTSM : n thun sau m TBSPK : Tai bin sn ph khoa VPM : Viờm phỳc mc TC : T cung danh sách bệnh nhân TT Họ và tên Tuổi Ngày vào viện Ngày ra viện Số l-u trú 1. Ng Duy C 69 4/7/2008 15/7/2008 15013 2. Quàng Vn T 23 13/7/2008 21/7/2008 15725 3. Đoàn Thị H 63 18/7/2008 28/7/2008 16294 4. Đinh Thị T 39 30/10/2008 13/10/2008 23667 5. Đỗ Th Kim A 19 14/10/2008 30/10/2008 24736 6. Nguyễn Thị T 57 27/5/2008 4/6/200855 11639 7. Nguyễn Thị Đ 53 26/11/2008 3/12/2008 28793 8. Nguyễn Thị H 48 22/11/2008 29/12/2008 31251 9. Lê Thị L 53 31/12/2008 9/1/2009 000525 10. Nguyễn Thị M 44 5/1/2009 14/1/2009 00941 11. Đậu Thị C 34 12/3/2009 27/3/2009 6241 12. Nguyễn Bá H 36 17/3/2009 26/3/2009 6651 13. Ngô Thị Tân H 38 25/3/2009 7/4/2009 7409 14. Mai Thị Q 58 9/4/2009 17/4/2009 8852 15. Nguyễn Thị Y 29 15/4/2009 19/4/2009 9442 16. Trần Thị Ng 32 17/4/2009 27/4/200966 9646 17. Nguyễn Thị Đ 45 18/4/2009 28/4/2009 8992 18. Vũ Thị N 51 12/6/2009 22/6/2009 14920 19. Nguyễn Thanh S 37 7/7/2009 16/7/2009 17525 20. Vũ Thị H 49 12/8/2009 20/8/2009 21486 21. Tạ Thị T 43 15/10/2009 26/10/2009 27985 22. D-ơng Thị H 37 13/1/2010 21/1/2010 1132 23. Tr-ơng Thị H 50 18/1/2010 27/1/2010 1956 24. Hồ Thị Thanh Ng 28 9/2/2010 22/2/2010 3363 25. Nguyễn Thị Th 31 24/2/2010 6/3/2010 4309 26. Nguyễn Th X 27 1/3/2010 9/3/2010 4767 27. D-ơng Thu H 45 15/3/2010 15/3/2010 5205 28. Nguyễn Ngọc D 31 11/3/2010 26/3/2010 5777 29. Bùi Thị Lan H 33 12/3/2010 24/3/2010 5878 30. Phạm Thừa D 20 16/3/2010 24/3/2010 5920 31. Lê Thị M 47 16/3/2010 29/3/2010 6234 32. Ng Thị X 44 24/3/2010 18/4/2010 8130 33. Đại Thị Thanh H 25 30/3/2010 7/4/2010 7197 34. Ng Thị G 54 24/6/2010 5/5/2010 10487 35. Vũ Đức D 59 28/4/2010 14/5/2010 10646 36. Đặng Thị H 29 17/5/2010 31/5/2010 12514 37. Trần Văn C 47 27/5/2010 7/6/2010 13629 38. Trần Thị H 68 5/6/2010 13/6/2010 13795 39. Đỗ Thị T 42 8/6/2010 18/6/2010 1482744 40. Phạm Thị T 48 15/6/2010 5/7/2010 15118 41. Phạm Xuân H 41 22/4/2010 30/7/2010 19679 42. Khổng Thị N 60 16/7/2010 28/7/2010 18920 43. Nguyễn Trịnh C 30 3/8/2010 11/8/2010 20945 44. Thiêu Thị Thu H 44 3/8/2010 13/8/2010 20954 45. Vi Thị H 19 23/8/2010 31/8/2010 24139 46. Nguyễn Thị H 52 30/8/2010 9/9/2010 24778 47. H¾c ThÞ H 25 31/8/2010 8/9/2010 24944 48. D-¬ng ThÞ T 48 14/9/2010 22/9/2010 26321 49. NguyÔn Xu©n § 37 22/11/2010 30/11/2010 33564 50. NguyÔn T Xu©n H 31 23/11/2010 1/12/2010 33719 51. Ph¹m ThÞ P 31 2/12/2010 13/12/2010 34642 52. NguyÔn ThÞ Th 48 17/12/2010 27/12/2010 36228 53. NguyÔn ThÞ Q 47 6/1/2011 24/1/2011 2011 54. TrÇn §øc H 19 24/3/2011 21/2011 7203 55. Vò ThÞ T 27 1/4/2011 22/4/2011 8074 56. L-¬ng ThÞ H 29 6/4/2011 14/4/2011 8592 57. Ph¹m ThÞ H 42 14/4/2011 27/4/2011 9336 58. Ph¹m Thi L 65 20/4/2011 29/4/2011 9953 59. §µo ThÞ L 24 11/5/2011 19/5/2011 12124 60. Ng ThÞ X 21 8/6/2011 22/6/2011 15405 61. Tõ ThÞ Ng 54 14/6/2011 22/6/2011 16129 62. §oµn ThÞ C 56 25/7/2011 9/8/2011 21023 63. NguyÔn ThÞ Gi 48 6/9/2011 15/9/2011 26094 XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN Hà Nội, ngày 7 tháng 12 năm 2011 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Lời cảm ơn Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đ-ợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp. Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại tr-ờng và bộ môn. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện. Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Vũ Nguyễn Khải Ca TS. Hoàng Long Ng-ời thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng b-ớc giúp tôi tr-ởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ng-ời thân đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đ-ờng sự nghiệp. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011. Lê Đình Thanh Sơn Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011 Lê Đình Thanh Sơn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu. Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược dòng đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản. Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT scanner hệ tiết niệu. Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận - tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang Đối với hẹp niệu quản đơn thuần sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi [34]. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập 2 lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi ) [5]. Có nhiều kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang theo Lich - Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo Politano - Leadbetter (năm 1958). Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich - Grégoir được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản - bàng quang và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành, Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản. Năm 2007, Trần Quán Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 1/3 dưới. Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài :“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir ” nhằm mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản đoạn 1/3 dưới. 2. Đánh giá -Grégoir. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu niệu quản [6], [25], [33]. 1.1.1. Hình thể chung Hình 1.1. Liên quan của niệu quản [25] Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau (Hình 1.1) Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới, [...]... sau niệu quản nhưng đến đây thì đi vào trong và bắt chéo trước niệu quản * Niệu quản đoạn trong thành bàng quang Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng 6 5cm lúc bàng quang rỗng Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới Đoạn niệu quản nội thành này dài khoảng 2 cm Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. .. Phình to niệu quản là giãn toàn bộ hay một đoạn niệu quản thường do ứ tắc đoạn cuối niệu quản như trong bệnh van niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản ngăn cản sự di chuyển của nước tiểu xuống bàng quang làm giãn dần niệu quản - Niệu quản lạc chỗ là lỗ niệu quản không đổ vào vị trí bình thường ở tam giác cổ bàng quang, có 2 loại: Loại đổ vào bàng quang và loại đổ ngoài bàng quang - Sa lồi niệu quản 1.4.3... hành cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược 1.9.2 Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang [10] ,[39], [42] ,[45], [71] 21 Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của niệu quản Cấu trúc mô học và sinh lí khúc nối niệu quản - bàng quang có tác dụng đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược khi bàng quang. .. 1.4 Phương pháp cắm NQ vào BQ của Lich – Grégoir [5] 1.9.2.2 Phương pháp mở bàng quang Có hai kỹ thuật, khác nhau cơ bản về lỗ chui vào bàng quang mới của niệu quản: + Phẫu thuật Politano - Leadbetter và các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước * Phẫu thuật Politano - Leadbetter (1958) Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang, xác định lỗ niệu quản. .. bàng quang theo phương pháp Lich - Grégoir chỉ định khi tổn thương niệu quản ở 1/3 dưới mà khoảng cách đén BQ không quá 5cm [39], [71] - Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào cơ đái chậu - Tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập: áp dụng với trường hợp tổn thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [36], [66], [68] - Tạo hình niệu quản bằng vạt bàng quang kiểu (Boari – Kuss):... hẳn kỹ thuật này * Các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước Ưu điểm: Đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giúp tiết kiệm tối đa cơ bàng quang detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật Không làm thay đổi điểm xuyên thành bàng quang của niệu quản do đó không làm hẹp do gập góc niệu quản sát bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy Giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản. ..4 trong lòng rộng 2 – 3 mm Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: khúc nối bể thận niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn trong thành bàng quang và cuối cùng là lỗ niệu quản Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tín h, vị trí của thận và bàng quang. Trung bình niệu quản dài từ 25 – 28cm về mặt giải phẫu niệu quản được chia làm 2 đoạn: đoạn... khoảng 12,5 - 14cm Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải vì thận trái cao hơn Niệu quản ở nam dài hơn ở nữ Niệu quản có thể thấy được trên phim X quang chụp bể thận – niệu quản có bơm thuốc cản quang 1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ chia thành 3 đoạn liên quan * Niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) Dài 9 -1 1 c m đ i từ bể thận tới đường cung xương chậu Niệu quản đoạn này đi xuống dưới, vào trong và liên quan:... niệu nhi: Trong phẫu thuật sửa ngược dòng trên niệu quản nhỏ, nó đã gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trên lỗ cổ bàng quang Có thể nhược điểm của phẫu thuật này là khó đặt thông niệu quản sau mổ Phương pháp Glenn - Anderson không mắc nhược điểm này nên được ưu tiên thực hiện khi tam giác bàng quang đủ lớn (Hình 1.7) Hình 1.7 Phương pháp Cohen [5] 1.9.3 Phương pháp tạo hình niệu quản bằng... bại của phẫu thuật tạo hình cắm niệu quản bàng quang là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản Từ những năm 1950 trở lại đây, nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet (1961); Lich - Grégoir (1964) Các phương pháp chia làm 2 loại: - Mở qua bàng quang : + Phương pháp của . đọan niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi [34]. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang. ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang Đối với hẹp niệu quản đơn thuần sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng. tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich- Grégoir ” nhằm mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản