Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Grégoir trong điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu. Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược dòng . đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản. Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT scanner hệ tiết niệu. Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang . Đối với hẹp niệu quản đơn thuần sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi 34. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản. Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập 2 lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 13 dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi ) 5. Có nhiều kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang theo Lich Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo Politano Leadbetter (năm 1958). Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich Grégoir được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản bàng quang và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành, Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản. Năm 2007, Trần Quán Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 13 dưới. Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài :“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp LichGrégoir ” nhằm mục tiêu.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản đoạn 13 dưới.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Grégoir.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***  ***

LÊ ĐÌNH THANH SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG

QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP LICH – GRÉGOIR TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI

Chuyên nghành: ngoại khoa

TBSPK : Tai biến sản phụ khoa

danh s¸ch bÖnh nh©n

viÖn

Ngµy ra viÖn Sè l-u tró

Lời cảm ơn

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đ-ợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm

ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại tr-ờng và bộ môn

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Vũ Nguyễn Khải Ca – TS Hoàng Long Ng-ời thầy đã tận tâm dạy

dỗ và dìu dắt từng b-ớc giúp tôi tr-ởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn

đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ng-ời thân

đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đ-ờng sự nghiệp

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011

Lê Đình Thanh Sơn

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, tÊt c¶ c¸c sè liÖu trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch-a tõng ®-îc c«ng bè trong bÊt cø c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

Hà Néi, ngµy 19 th¸ng 12 n¨m 2011

Lª §×nh Thanh S¬n

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở

sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và

xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy

thận Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang

đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu

Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận

thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ

rõ rệt Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng

tăng lên Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là

các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử

cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược

dòng đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh Trình độ kỹ

thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh

khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản

Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu

âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT

scanner hệ tiết niệu Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp

niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận - tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ

chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp,

phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang Đối với hẹp niệu quản đơn thuần

sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan

niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi [34] Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp

niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản

Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập

2

lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi ) [5] Có nhiều kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang theo Lich - Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo Politano - Leadbetter (năm 1958)

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich - Grégoir được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản - bàng quang

và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành, Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản Năm 2007, Trần Quán Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 1/3 dưới Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi

thực hiện đề tài :“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir ” nhằm mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản đoạn 1/3 dưới

2 Đánh giá

-Grégoir.

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu niệu quản [6], [25], [33]

1.1.1 Hình thể chung

Hình 1.1 Liên quan của niệu quản [25]

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau (Hình 1.1)

Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới,

4

trong lòng rộng 2 – 3 mm

Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: khúc nối bể thận niệu quản, nơi niệu

quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn trong thành bàng quang và cuối cùng là lỗ

niệu quản

Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tín h, vị trí của thận và bàng quang.Trung bình niệu quản dài từ 25 – 28cm về mặt giải phẫu niệu quản được chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải vì thận trái cao hơn Niệu quản ở nam dài hơn ở nữ Niệu quản có thể thấy được trên phim X–quang chụp bể thận – niệu quản có bơm thuốc cản quang

1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ chia thành 3 đoạn liên quan

* Niệu quản đoạn bụng (thắt lưng)

Dài 9 - 1 1 c m đ i từ bể thận tới đường cung xương chậu Niệu quản đoạn này đi xuống dưới, vào trong và liên quan:

- Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối

Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi

đi vào trong tiểu khung Cả hai niệu quản lúc bắt chéo các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4 – 5cm Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3,5cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái Niệu quản được xác định tại chỗ bắt chéo động mạch, cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4,5cm

- Ở phía trước:Niệu quản được phúc mạc thành bụng che phủ và từ

trong ra ngoài, từ trên xuống dưới có động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước

Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với khúc hai tá

5

tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh động mạch của kết tràng phải Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động mạch đại tràng trái

- Ở trong: Niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản

trái liên quan với động mạch chủ bụng

* Niệu quản đoạn chậu hông:

Dài 12-14 cm đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và

ra sau theo đường cong của thành bên chậu Tới nền chậu hông, chỗ gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường đi trước động mạch, niệu quản trái thường đi ở phía trong và sau động mạch Ngoài ra, niệu quản còn liên quan với:

- Phía sau: Là khớp cùng chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần

kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản

- Phía trước: Liên quan khác nhau ở nam và nữ:

+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành bên chậu, chạy ra trước và vào trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh, rồi cắm vào bàng quang Ở đây, niệu quản bắt chéo với ống dẫn tinh (ống dẫn tinh ở trước niệu quản)

+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 – 15mm Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản nhưng đến đây thì đi vào trong

và bắt chéo trước niệu quản

* Niệu quản đoạn trong thành bàng quang

Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng

6

5cm lúc bàng quang rỗng Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới Đoạn niệu quản nội thành này dài khoảng 2 cm Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản Hai lỗ niệu quản cách xa nhau 2,5 cm khi bàng quang

rỗng và 5 cm khi bàng quang căng đầy

- Lớp cơ gồm ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp ngoài

thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc

- Lớp thanh mạc: Bao bọc bên ngoài của niệu quản

Cần chú ý tới cấu tạo lớp thanh mạc của niệu quản rất mỏng và có nhiều mạch máu nuôi dưỡng tạo các vòng nối Cả 2 thành phần này rất dễ bị tổn thương

1.1.3 Mạch máu và thần kinh của niệu quản

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [30]

1.1.3.1.Động mạch [8], [25], [23]: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau

Gồm 5 mạch, nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch (Hình 1.2):

1/3 trên: Niệu quản được cấp máu có thể từ nhánh động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thượng thận

1.1.3.2 Tĩnh mạch niệu quản phong phú như động mạch Các tĩnh mạch từ

NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận

ở trên

1.1.3.3 Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng 1/3 giữa đổ vào hạch chậu

gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang Chính sự phong phú

về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ

1.1.3.4 Thần kinh: NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận,

dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối

âm đạo NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp [6], [13]

1.2 Sinh lý niệu quản [13]

- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống

NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay các nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn

H2O ở đoạn chậu hông

- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số

co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần, di chuyển từ đài bể thận đến NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không

1.3 Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương [8], [9], [46]

- Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn

- Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới chức năng thận Trên chó thực nghiệm sau khi thắt NQ một bên 2 tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức năng thận bên thắt NQ phục hồi gần như bình thường Sau thắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật

9

vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường

Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ chưa được xác định rõ ràng [8]; theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69 ngày NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50% Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter 1982 là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy 1967 là 100 ngày, tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia Khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng

1.4 Nguyên nhân bệnh sinh của hẹp niệu quản [46], [54]

1.4.1 Sỏi niệu quản

Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc NQ bị tổn thương tại vị trí sỏi, ở vị trí đó các nguyên bào sợi (fibroblast) lắng đọng, tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối cùng là sự hình thành xơ hoá dẫn đến hẹp Quá trình này gây tổn thương lớp niêm mạc NQ tiếp theo là lớp cơ của NQ và cuối cùng là tất cả các lớp của NQ

1.4.2 Các dị tật bẩm sinh

- Phình to niệu quản là giãn toàn bộ hay một đoạn niệu quản thường

do ứ tắc đoạn cuối niệu quản như trong bệnh van niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản… ngăn cản sự di chuyển của nước tiểu xuống bàng quang làm giãn dần niệu quản

- Niệu quản lạc chỗ là lỗ niệu quản không đổ vào vị trí bình thường ở tam giác cổ bàng quang, có 2 loại: Loại đổ vào bàng quang và loại đổ ngoài bàng quang

- Sa lồi niệu quản

1.4.3 Yếu tố toàn thân

Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái

10

tháo đường, bệnh xơ hóa mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp

niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…

1.4.4 Các nguyên nhân khác

- Rò nước tiểu sau mổ: Do khâu phục hồi NQ không tốt, hay sót sỏi nhỏ ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc sau khi lấy sỏi đã phát hiện đoạn NQ bị chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt sonde modelage hoặc tạo hình NQ ngay)…Quá trình này dẫn đến viêm nhiễm quanh NQ tiếp theo là xơ hoá quanh NQ co kéo thành NQ gây nên sự tắc nghẽn lưu thông NQ

- Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ NQ dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng NQ, chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu chỗ mở NQ cũng ảnh hưởng tới quá trình liền sẹo của vết mổ… là những yếu

tố thuận lợi ảnh hưởng tới sự hình thành hẹp niệu quản

1.5 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật

1.5.1 Yếu tố nguy cơ

1.5.1.1 Tác nhân trực tiếp [40], [50], [51]

Những tổn thương trực tiếp thường gặp ở niệu quản trong các phẫu thuật như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng do đốt điện Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu và phẫu thuật nội soi

- Phẫu thuật sản phụ khoa

+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu trường nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu cầm máu hai mép đường rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo

11

+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,

đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải phóng khối u

+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung Ở đoạn niệu quản nằm giữa bàng quang và âm đạo, niệu quản nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ

bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung

- Do đặc điểm liên quan về giải phẫu niệu quản cũng dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật nội soi can thiệp vùng tiểu khung như phẫu thuật nội soi sản - phụ khoa, phẫu thuật nội soi cắt u đại trực tràng…

1.5.1.2 Tác nhân gián tiếp [8], [12]

Về cấu tạo niệu quản được bọc bên ngoài bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng tạo thành các vòng nối quanh niệu quản

Theo Willis [62] trong phẫu thuật không nên bộc lộ quá dài do niệu quản làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản, chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản tới 30% trường hợp sau mổ

Ở đoạn 1/3 dưới sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây chằng rộng, niệu quản nằm ở đáy dây chằng rộng và cố định Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp niệu quản, rò niệu quản

Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện hoặc Bipolar đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng mạch quanh niệu quản [8] Theo Vũ Văn Kiên, ở vùng này không nên đốt điện

để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác [12]

1.5.2 Biện pháp phòng ngừa

- Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung

12

nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [20], [40], [71]

- Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt cầm máu nhiều, không đốt gần niệu quản Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra

và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [44]

1.6 Giải phẫu bàng quang [11]

1.6.1 Bàng quang khi rỗng

- Đỉnh bàng quang: Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa

- Đáy bàng quang: Gọi “đáy” là phần đối lập với đỉnh, song không phải

là phần thấp nhất, mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của bàng quang Cổ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm Cổ có thủng một lỗ là

lỗ trong niệu đạo, vị trí có thể thay đổi Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo

- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh

BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai chỗ đổ vào NQ Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ, tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão

- Các mặt dưới bên bàng quang:

+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước

BQ (khoang Retzius) Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ

1.6.2 Bàng quang khi đầy

Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc của thành bụng trước bị đẩy lên theo Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước, không

có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất định ở trên khớp mu, khi BQ căng mức độ trung bình, nó vượt trên khớp mu khoảng 5cm.Khi quá căng nó có thể lên trên rốn

1.6.3 Các dây chằng của bàng quang

- Ở hai bên BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc gọi là các dây chằng bên BQ

- Ở phía trước, cung cùng mu đó tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường giữa, gọi là dây chằng mu BQ

- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn, tạo nên dây chằng rốn giữa

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch BQ hướng về phía sau từ hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, cũng được bao quanh bởi một dải

xơ liên kết gọi là dây chằng sau BQ

1.6.4 Cấu tạo của bàng quang

- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc

- Áo cơ: Tạo nên cơ tháo đái của BQ gồm 3 lớp tế bào cơ trơn, có 2 lớp

cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như ở niệu quản các thớ

cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp

- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, ở trên liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở

14

dưới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi BQ rỗng Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo

cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn

Bàng quang là một túi cơ - niêm mạc để giữ nước tiểu giữa các lần đái, là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung dưới phúc mạc

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Ngay trong khi phẫu thuật

Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung, kiểm tra lại niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu chia nhánh phải, trái, xuống sát tận bàng quang chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra 2 bên

- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu ứ nước tiểu căng

- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:

+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ đọng, dịch tiết, hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ đánh giá rõ nước tiểu trào ra + Tìm niệu quản để phát hiện thương tổn

- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu thắt ở dưới Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm

dò sự lưu thông của niệu quản

1.7.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)

- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu

ít hơn 200ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400ml/24 giờ là thiểu niệu Thiểu niệu,

vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường

+ Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu, thử urê, creatinin cao

+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh ứ đọng niệu quản giãn hoặc dịch tự do ổ bụng trong viêm phúc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc + Xét nghiệm: Urê máu tăng, creatinin máu tăng cao

- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml tiêm tĩnh mạch Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra ống dẫn lưu

1.7.3 Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ)

là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật ở vùng tiểu khung

* Rò nước tiểu qua vết mổ hoặc rò qua chân ống dẫn lưu Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ u nước tiểu ở giai đoạn muộn Trường hợp niệu quản bị cắt đứt khi phẫu thuật qua phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc

* Thận to: Những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản do chít hẹp hoặc buộc thắt thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường niệu Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận, ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài

- Cần chẩn đoán phân biệt với rò bàng quang âm đạo có thể gặp sau mổ sản phụ khoa bằng nghiệm pháp bơm xanh Metylene vào bàng quang qua sonde niệu đạo và đặt một miếng gạc trong âm đạo sau 15 - 30 phút rút gạc đặt âm đạo ra thấy:

+ Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ cơ thắt bàng quang vẫn tốt, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong bàng quang,

và nước tiểu này chính từ rò niệu quản âm đạo

+ Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc màu xanh thì chứng tỏ

là rò bàng quang âm đạo [2]

Tuy nhiên, phải chú ý đến các trường hợp vừa rò niệu quản âm đạo kèm theo rò bàng quang âm đạo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá chức năng thận

- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt)

17

- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp

- Hình ảnh đài bể thận và niệu quản bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành

- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật niệu quản lạc chỗ

* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (NQBTND): Rất có giá trị chẩn đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng Nhưng qua phim chụp NĐTM và siêu âm không xác định được tổn thương Chụp NQBTND chỉ được thực hiện ở bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương Đồng thời loại trừ được những trường hợp nghi ngờ tổn thương niệu quản do nguyên nhân khác (sỏi niệu quản, u niệu quản….)

* Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà qua chụp NQTM, siêm âm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương.Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng đài bể thận nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các khối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để chẩn đoán phân biệt theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

* Chụp xạ hình thận [1]

Nguyên tắc của phương pháp là dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh mạch sau đó dùng các đầu ghi (détecteur) ghi lại sự phân bố và tập trung của chất này ở nhu mô thận dưới dạng biểu đồ đường cong hoặc nhấp nháy đồ, qua đó đo được thận còn bao nhiêu phần trăm chức năng (đơn

vị tính 100%), đối với thận còn dưới 10% chức năng thì không đưa ra vấn đề điều trị bảo tồn

Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận Ngoài ra còn giúp chẩn đoán các khối u ở giai đoạn rất sớm

* Các xét nghiệm cận lâm sàng

18

- Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu:

Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn

Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là

đa nhân trung tính

+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm

+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận như urê máu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi có rò nước tiểu trong

ổ phúc mạc

+ Ở bệnh nhân viêm phúc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệm có urê cao, creatinin cao

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đái máu vi thể) ít có giá trị vì có 30% các trường hợp tổn thương niệu quản không có đái máu vi thể hơn nữa đái máu vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [60] + Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn)

+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả âm tính không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu cần kết hợp điều trị theo kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị

1.8 Chỉ định điều trị

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [36]

- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn

- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp

- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp

19

- Tình trạng nhiễm khuẩn

1.8.1 Chỉ định nội soi can thiệp: và đặt sonde JJ NQ ngược dòng hoặc nong

NQ bằng bóng đối với tổn thương gây hẹp niệu quản không hoàn toàn

1.8.2 Chỉ định phẫu thuật

- Cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich - Grégoir chỉ định khi tổn thương niệu quản ở 1/3 dưới mà khoảng cách đén BQ không quá 5cm [39], [71]

- Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào

cơ đái chậu

- Tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập: áp dụng với trường hợp tổn thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [36], [66], [68]

- Tạo hình niệu quản bằng vạt bàng quang kiểu (Boari – Kuss): chỉ định tổn thương mất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [36], [51], [66], [68]

20

1.9 Các phương pháp phẫu thuật

1.9.1.Phương pháp tạo hình niệu quản : có nhiều đường rạch da (Hình 1.3)

Hình 1.3 Các đường rạch da [5]

- Đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn, đường Pfannenstiel (khi cắm niệu quản vào bàng quang cả 2 bên), đường Pararectal (khi cắm niệu quản 1 bên) bóc tách vào mặt sau của xương mu để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên

- Ở phụ nữ dây chằng tròn được thắt và cắt, còn ở nam giới ống dẫn tinh được tách ra và kéo theo cùng phúc mạc vào trong Nhận thấy niệu quản bắt chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào phúc mạc sau Khi đoạn niệu quản còn lại phía bàng quang dưới 5 cm thì tốt nhất là cắm lại niệu quản vào bàng quang

- Cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp rồi khâu buộc lại bằng chỉ tiêu 4.0

- Tiến hành cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược

1.9.2 Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang [10] ,[39], [42] ,[45], [71]

21

Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của niệu quản Cấu trúc mô học và sinh lí khúc nối niệu quản - bàng quang có tác dụng đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược khi bàng quang co bóp Hai nguyên nhân dẫn tới thất bại của phẫu thuật tạo hình cắm niệu quản bàng quang là hẹp miệng nối

và trào ngược bàng quang niệu quản Từ những năm 1950 trở lại đây, nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet (1961); Lich - Grégoir (1964) Các phương pháp chia làm 2 loại:

- Mở qua bàng quang :

+ Phương pháp của Bischoff

+ Phương pháp Politano - Leadbetter

+ Phương pháp của Hutch

- Không mở bàng quang :

+ Phương pháp của Lich - Grégoir Chỉ định với tổn thương niệu quản sát bàng quang

- Dù là phương pháp nào cũng phải tuân thủ 2 nguyên tắc :

+ Sửa hay phòng biến chứng trào ngược bàng quang-niệu quản

+ Phòng biến chứng hẹp sau mổ

* Ðể sửa trào ngược cần phải :

- Tái tạo một đường hầm niệu quản dưới niêm mạc đủ dài, theo khuyến cáo của Paquin thì chiều dài đường hầm bằng 4 lần đường kính niệu quản được cắm lại

- Tạo một chỗ tựa cơ phía sau trên cơ bàng quang detrusor và tam giác bàng quang

- Khâu cố định chắc niệu quản đoạn cuối vào tam giác để tránh tiêu hủy đường hầm dưới niêm mạc có thể là nguyên nhân gây trào ngược tái phát

- Chỉ cắt bỏ đoạn niệu quản tận nếu nó có dấu hiệu loạn dưỡng chít hẹp,

22

bị chấn thương hay mất mạch máu nuôi khi bóc tách niệu quản Trong trường hợp ngược lại, việc giữ lại một vòng niêm mạc quanh miệng niệu quản giúp khâu nối niệu quản-bàng quang dễ dàng

* Ðể đề phòng hẹp sau mổ, nguy cơ chính của các phẫu thuật chống trào ngược cần chú ý :

- Tránh làm gập góc hay xoắn vặn niệu quản

- Tôn trọng hệ mạch máu nuôi niệu quản khi bóc tách niệu quản

- Tạo ra một lỗ lớn đi vào bàng quang

- Tạo ra một miệng nối rộng, không bị co kéo

1.9.2.1 Phương pháp không mở bàng quang (Phẫu thuật Lich-Grégoir)

Lich và cộng sự (1961) đã mô tả phương pháp nối niệu quản bên ngoài bàng quang, Grégoir và cộng sự (1964) chỉnh sửa sự trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản bằng cách tạo thêm đường hầm giống như một valve chống trào ngược (Hình 1.4)

Ưu điểm của phương pháp này là lỗ mở bàng quang nhỏ hơn làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và xì rò nước tiểu so với kỹ thuật trước đây hay làm là Politano - Leadbetter Ngoài ra trong kỹ thuật này chiều dài niệu quản ngắn nên cũng tránh được biến chứng thiếu máu nuôi niệu quản Ngoài ra ưu điểm của kỹ thuật này là rút ngắn thời gian phẫu thuật, ít có biến chứng hẹp niệu quản và không đòi hỏi bàng quang phải có dung tích lớn như kỹ thuật Politano - Leadbetter

Tuy nhiên trong những trường hợp bàng quang có thành mỏng và có sẹo

mổ cũ thì có ít nhiều khó khăn trong áp dụng kỹ thuật này

* Phẫu thuật Politano - Leadbetter (1958)

Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang, xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại lỗ niệu quản cũ 3 – 4 cm.Dùng dao

mở chếch 45 thành sau bên bàng quang một lỗ 1-1,5 cm vị trí đã xác định Dùng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía lỗ niệu quản cũ dài 2 cm Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong đường hầm dưới niêm mạc.Cắt vát đầu niệu quản, khâu đính 2 mũi vào lớp niêm cơ bàng quang và khâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng

24

chỉ vicryl 5/0 Đặt ống thông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang Rút ống thông sau 2 tuần (Hình 1.5)

Hình 1.5 Phương pháp cắm NQ vào BQ theo Politano – Leadbetter [5]

Nhược điểm của phương pháp này là bóc tách mù quanh bàng quang cũng như nguy cơ làm gập góc ở lỗ xuyên thành bàng quang mới của niệu quản Gập góc là một yếu tố gây hẹp và là nguyên nhân chính làm phẫu thuật này thất bại Ðó là một trong những lý do mà ngày nay người ta gần như bỏ hẳn kỹ thuật này

* Các phẫu thuật tạo hình bằng cách kéo niệu quản dưới niêm mạc ra trước

Ưu điểm: Đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giúp tiết kiệm tối đa cơ bàng quang detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật Không làm thay đổi điểm xuyên thành bàng quang của niệu quản do đó không làm hẹp do gập góc niệu quản sát bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy Giải phóng niệu quản nội thành và niệu quản sát bàng quang sau khi rạch niêm mạc bàng quang quanh miệng niệu quản, giống như những thì đầu của phẫu thuật Politano - Leadbetter

25

Tạo một đường hầm dưới niêm mạc vùng tam giác qua đó niệu quản sẽ trượt vào Các phương pháp khác biệt bởi hướng và cách phân bố của đường hầm dưới niêm mạc

* Phương pháp Glenn-Anderson (1967): làm đường hầm theo hướng

chéo dưới - trong, đưa miệng niệu quản mới đến gần cổ bàng quang với các mũi khâu cố định chắc vào lớp cơ của tam giác (Hình 1.6) Đây là một kỹ thuật lý tưởng theo nguyên lý là làm một cơ chế chống trào ngược dòng sinh

lý nhất có thể được Cần có tam giác bàng quang đủ lớn để bảo đảm đường hầm dưới niêm mạc mà chiều dài bảo đảm hiệu quả chống ngược dòng Chỉ định tốt nhất là trong trào ngược với miệng niệu quản lạc chỗ ra thành bên Ngược lại, không làm được phẫu thuật này trong trường hợp tam giác bàng quang nhỏ như thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Trong trường hợp này phải làm phẫu thuật khác mô tả bởi Cohen

Hình 1.6 Phương pháp Glenn - Anderson [5]

* Phương pháp Cohen (1971)

26

Ðặc trưng bởi đường hầm dưới niêm mạc nằm ngang, song song với xà liên niệu quản, xà này sẽ dẫn miệng niệu quản mới đến phía trên miệng niệu quản đối diện Trong trường hợp cắm lại 2 bên, 2 niệu quản bắt chéo song song nhau, mỗi miệng niệu quản mới đến nằm ở chỗ miệng niệu quản cũ bên đối diện Hai niệu quản sẽ nằm trong 2 đường hầm riêng biệt (kỹ thuật của Cohen) hay nằm kề bên nhau trong cùng một đường hầm (biến thể, đơn giản hơn và hiệu quả tương đương)

Phương pháp Cohen đơn giản, dễ thực hiện, trong gần 98% trường hợp, nên rất thường được dùng trong phẫu thuật niệu nhi: Trong phẫu thuật sửa ngược dòng trên niệu quản nhỏ, nó đã gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trên

lỗ cổ bàng quang Có thể nhược điểm của phẫu thuật này là khó đặt thông niệu quản sau mổ Phương pháp Glenn - Anderson không mắc nhược điểm này nên được ưu tiên thực hiện khi tam giác bàng quang đủ lớn (Hình 1.7)

Hình 1.7 Phương pháp Cohen [5]

1.9.3 Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập

27

Torroni Foggi (1888), Finger (1894), là những người đầu tiên đề xuất việc dùng quai ruột thay thế niệu quản Chocmaker (1906) thực nghiệm thành công trên chó, Inder (1970) thành công dùng quai ruột làm hẹp lại thay thế niệu quản trên chó Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiên dùng hồi tràng thay thế niệu quản ở người 1943 Brisgard dùng ruột thay thế niệu quản ở người

Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dùng hồi tràng thay thế niệu quản Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995) dùng quai hồi tràng làm hẹp lại để thay thế niệu quản Nguyễn Tăng Miêu (1990) đã tái tạo niệu quản bằng ruột thừa [16]

Chỉ định của phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp thiếu đoạn dài niệu quản [16], [35], [64], [66]

1.9.4 Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của Boari - Kuss

[36], [64], [66].

Thực nghiệm tiến hành thành công tạo ống niệu quản từ tổ chức bàng quang trên chó bởi Boari (1894) Ockerlad (1947) ghi nhận thành công trên bệnh nhân thiếu 10cm niệu quản, hiện phẫu thuật này đã được áp dụng phổ biến để thay thế đoạn niệu quản chậu hẹp dưới 6 cm Phẫu thuật này chỉ thực hiện được khi bàng quang không teo nhưng chất lượng bàng quang còn tốt không có viêm xơ quanh bàng quang Vạt bàng quang thường được lấy sau bên rộng tối thiểu 4 cm, đỉnh 3 cm, chiều dài của ống tuỳ thuộc vào đoạn niệu quản thiếu Khâu phục hồi thành bàng quang bằng chỉ catgut chromic 2.0 hoặc vicryl 2.0 mũi rời Cắm NQ với ống bàng quang bằng đường hầm dưới niêm mạc chống trào ngược, đặt ống thông niệu quản cỡ 8 Ch và đưa ra ngoài cùng dẫn lưu bàng quang và rút sau 10 -14 ngày, dẫn lưu Retzius rút sau 3 - 5 ngày [8], [13], [33], [42] (hình 1.8)

* Chống chỉ định trong những bệnh nhân bàng quang thần kinh, lao,

28

hoặc hẹp cổ bàng quang

Hình 1.8 Phương pháp dùng vạt BQ tạo ống niệu quản [5]

1.9.5 Phương pháp cắm niệu quản bàng quang phối hợp di chuyển bàng quang lên cao và cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu

Đây là phương pháp được Paquin mô tả năm 1959 và cũng được Turner Warwick và Worth tán thành năm 1965

Kỹ thuật: rạch da đường trắng dưới rốn sau khi tách hai cơ thẳng kéo sang hai bên vào sau xương mu để tới mặt trước bàng quang Cắt và thắt bó mạch bàng quang trên hai bên để cho bàng quang di động hơn Tách phần bên

di động của bàng quang đưa lên cao, cố định góc bàng quang vào cơ đái chậu bằng những mũi chỉ tự tiêu ở vị trí trên bó mạch chậu Sau đó cắm niệu quản vào mặt sau bàng quang bằng phương pháp chống trào ngược Dẫn lưu niệu

29

quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh thành bàng quang rút sau 5 ngày nếu khô [35], [55], [56] (Hình 1.9)

Hình 1.9 phương pháp Paquin [5]

1.9.6 Phương pháp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của Xquang

Được Maslov và cộng sự tiến hành (2006) trên 14 bệnh nhân bị tổn thương hẹp niệu quản 1/3 dưới sau mổ sản phụ khoa, trong đó 3 BN rò niệu quản âm đạo [46] Áp dụng: Tổn thương mới, đoạn hẹp dài không quá 1,5cm Phương pháp: Nội soi đường dưới, dùng bóng nong có cản quang để định vị, nong và đặt JJ

Sử dụng ống thông niệu quản cỡ 7ch ở đầu có bóng hình trụ, bóng dài 3 - 5cm, đường kính 4 - 6mm Đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang có guide dẫn đường Bóng được định vị dựa vào

30

hướng dẫn của X-quang Bơm làm giãn nở bóng bằng dung dịch có chứa chất cản quang Tiến hành từ từ với áp lực cần thiết theo dõi trên màn huỳnh quang sao cho hình thái của bóng có 2 bờ song song, giữ nguyên áp lực 5 - 7 phút rồi tháo để giảm áp, tiếp tục tiến hành bơm nong nhiều lần Sau khi rút ống thông có bóng, thay thế bằng ống JJ cỡ 6 – 8 ch, rút sau 6 - 8 tuần

1.9.7 Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản do phẫu thuật [54]

Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich - Grégoir (2006) Tư thế BN nghiêng 45o

sang bên đối diện Vị trí đặt trocar Ngay dưới rốn trocar 10mm Điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy đối xứng điểm này qua đường trắng giữa (đối với bên trái) Đường trên khớp mu trocar 5mm

Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ niệu quản, phẫu tích và cắt niệu quản ở trên vị trí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào bàng quang bằng kỹ thuật tái tạo ngoài bàng quang Rạch thành sau ngoài bàng quang dài 3cm, mở lỗ bàng quang ở cuối đường rạch, khâu nối niệu quản vào thành trước ngoài lỗ mở bàng quang bằng các mũi rời, khâu chỉ vicryl 5.0 Đặt ống thông JJ xuống bàng quang và vào trong lòng niệu quản rồi tiến hành khâu tạo đường hầm dưới niêm mạc bằng các mũi rời với chỉ vicryl 3.0 Thành trước ngoài của bàng quang được khâu với cơ đái chậu (chỉ vicryl 1.0) Rút JJ sau 6 tuần

31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2008 đến tháng 10/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich - Grégoir :

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do sỏi (trong và sau mổ)

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do các nguyên nhân khác: Niệu quản bị chít hẹp do viêm nhiễm hoặc buộc thắt do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa, niệu khoa, tiêu hoá

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân được cắm niệu quản vào bàng quang điều trị các dị tật tiết niệu hoặc trong ghép thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ các dữ liệu cần thiết

2.2.4 Các thông số cần nghiên cứu ghi nhận và phân tích những nội dung sau:

+ Bệnh viện tư nhân

+ Bệnh viện nước ngoài

- Lý do phẫu thuật hẹp NQ 1/3 dưới

+ Do sỏi niệu quản

- Rò nước tiểu: thường gặp rò nước tiểu qua vết mổ hoặc qua chân dẫn lưu, rò có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân đã ra viện

- Rỉ nước tiểu ở âm đạo gặp ở bệnh nhân rò NQ - AD thường xảy ra sau khi BN đã ra viện

- Thiểu niệu hoặc vô niệu khi BN cùng lúc bị tổn thương cả hai NQ hoặc

BN sống chủ yếu bằng thận bên có NQ bị tổn thương hoặc chỉ có 1 thận

- Cảm ứng phúc mạc gặp ở BN bị tổn thương NQ nước tiểu chảy vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc do nước tiểu thường biểu hiện rất sớm sau mổ