Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang theo phương phỏp Lich - Grộgoir (2006). Tư thế BN nghiờng 45o
sang bờn đối diện. Vị trớ đặt trocar. Ngay dưới rốn trocar 10mm. Điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bờn phải và lấy đối xứng điểm này qua đường trắng giữa (đối với bờn trỏi). Đường trờn khớp mu trocar 5mm.
Vộn đại tràng và manh tràng, bộc lộ niệu quản, phẫu tớch và cắt niệu quản ở trờn vị trớ tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trờn cắm lại vào bàng quang bằng kỹ thuật tỏi tạo ngoài bàng quang. Rạch thành sau ngoài bàng quang dài 3cm, mở lỗ bàng quang ở cuối đường rạch, khõu nối niệu quản vào thành trước ngoài lỗ mở bàng quang bằng cỏc mũi rời, khõu chỉ vicryl 5.0. Đặt ống thụng JJ xuống bàng quang và vào trong lũng niệu quản rồi tiến hành khõu tạo đường hầm dưới niờm mạc bằng cỏc mũi rời với chỉ vicryl 3.0. Thành trước ngoài của bàng quang được khõu với cơ đỏi chậu (chỉ vicryl 1.0). Rỳt JJ sau 6 tuần.
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Cỏc bệnh nhõn được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 01/2008 đến thỏng 10/2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Tất cả cỏc bệnh nhõn được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương phỏp Lich - Grộgoir :
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do sỏi (trong và sau mổ).
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do cỏc nguyờn nhõn khỏc: Niệu quản bị chớt hẹp do viờm nhiễm hoặc buộc thắt do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa, niệu khoa, tiờu hoỏ.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cỏc bệnh nhõn khụng đủ cỏc tiờu chuẩn trờn.
- Cỏc bệnh nhõn được cắm niệu quản vào bàng quang điều trị cỏc dị tật tiết niệu hoặc trong ghộp thận.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Phương phỏp
Sử dụng nghiờn cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang.
- Hồi cứu: Từ 01/2008 đến 12/2010 n = 52 BN. - Tiến cứu: Từ 01/2011 đến 10/2011 n = 11 BN
32
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện khụng xỏc suất: Dựa vào mục đớch của nhà nghiờn cứu, khụng cú cỏc yờu cầu của chọn mẫu và tớnh cỡ mẫu
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn một nhúm bệnh nhõn với đầy đủ cỏc tiờu chuẩn trờn với n = 63
2.2.3. Cỏc bước tiến hành
- Trong nghiờn cứu, cỏc bệnh nhõn được tiến hành chẩn đoỏn và điều trị theo phỏc đồ định trước.
- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ cỏc dữ liệu cần thiết.
2.2.4. Cỏc thụng số cần nghiờn cứu ghi nhận và phõn tớch những nội dung sau:
2.2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: cỏc BN được chia thành từng nhúm tuổi cỏch nhau 10 năm. Dưới 20 tuổi 21 - 30 tuổi 31 - 40 tuổi 41 - 50 tuổi 51 – 60 tuổi Trờn 61 tuổi - Giới Nam và Nữ.
- Tiền sử: căn cứ giấy mổ cũ hoặc hỏi kỹ bệnh nhõn đó được mổ gỡ và trước đú bao lõu, cú bệnh khỏc kốm theo để ghi nhận thụng tin.
- Tuyến điều trị: bệnh nhõn đó mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đõy: + Bệnh viện tuyến trung ương
+ Bệnh viện tuyến tỉnh, thành + Bệnh viện huyện, thị
+ Bệnh viện tư nhõn. + Bệnh viện nước ngoài.
33
- Hoàn cảnh phỏt hiện: trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ. - Vị trớ NQ bị tổn thương :
+ Bờn phải + Bờn trỏi + Hai bờn
- Lý do phẫu thuật hẹp NQ 1/3 dưới + Do sỏi niệu quản
+ Do viờm nhiễm
+ Do tai biến phẫu thuật
2.2.4.2. Cỏc đặc điểm lõm sàng
- Sốt khi bệnh nhõn cú nhiễm khuẩn tiết niệu do ứ đọng nước tiểu, thường sốt cao 38 - 39oC
, rột run, kốm theo cú đỏi buốt, đỏi rắt hoặc đỏi cú nước tiểu đục.
- Đau thắt lưng bờn cú NQ bị tổn thương, đau cú thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫu hoặc thời gian sau khi ra viện.
- Thận to, cú trường hợp bệnh nhõn thấy đau và tự sờ thấy khối sưng to ở mạng sườn. Khỏm thấy hố thận đầy đau tức, chạm thận và bập bềnh thận rừ. Thận to thường gặp ở bệnh nhõn cú NQ bị buộc thắt hoặc chớt hẹp hoàn toàn.
- Rũ nước tiểu: thường gặp rũ nước tiểu qua vết mổ hoặc qua chõn dẫn lưu, rũ cú thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhõn đó ra viện.
- Rỉ nước tiểu ở õm đạo gặp ở bệnh nhõn rũ NQ - AD thường xảy ra sau khi BN đó ra viện.
- Thiểu niệu hoặc vụ niệu khi BN cựng lỳc bị tổn thương cả hai NQ hoặc BN sống chủ yếu bằng thận bờn cú NQ bị tổn thương hoặc chỉ cú 1 thận.
- Cảm ứng phỳc mạc gặp ở BN bị tổn thương NQ nước tiểu chảy vào trong ổ bụng gõy viờm phỳc mạc. Viờm phỳc mạc do nước tiểu thường biểu hiện rất sớm sau mổ.
34
- Bụng chướng, bớ trung tiện là dấu hiệu của tỡnh trạng viờm phỳc mạc nước tiểu. Khi phỳc mạc bị viờm gõy liệt ruột cơ năng nhu động ruột mất hoặc giảm, quai ruột gión to bờn trong chứa hơi và dịch.
- Nghiệm phỏp xanh methylen thực hiện ở bệnh nhõn rũ NQ - AD để chẩn đoỏn phõn biệt với rũ BQ - AD
2.2.4.3. Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng - Cỏc xột nghiệm huyết học + Hồng cầu + Hematocrit + Huyết sắc tố + Bạch cầu + Tốc độ mỏu lắng
- Cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu + Urờ
+ Creatinin + Điện giải đồ: Na+
, K+, Cl-, Ca++
- Lấy dịch ổ bụng làm xột nghiệm urờ, creatinin (nếu cú ) - Xột nghiệm nước tiểu
+ Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu + Protein niệu
+ Đường niệu
+ Nuụi cấy vi khuẩn làm khỏng sinh đồ
2.2.4.4. Thăm khỏm chẩn đoỏn hỡnh ảnh
* Chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị phỏt hiện búng thận to và cú sỏi cản quang hệ tiết niệu.
* Siờu õm bụng đỏnh giỏ kớch thước thận, độ gión của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mụ thận, tớnh chất dịch trong đài bể thận, hỡnh ảnh NQ gión.
35
Cú thể thấy hỡnh ảnh NQ bị chớt hẹp, vị trớ NQ bị hẹp, thắt. Một số trường hợp thấy hỡnh ảnh phõn đụi đường bài xuất, thận đa nang... Phỏt hiện được khối dịch sau phỳc mạc, u nước tiểu.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) đỏnh giỏ:
Thận bờn tắc nghẽn bài tiết thuốc rất chậm do giảm chức năng nờn phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 2 giờ hoặc phải tăng liều thuốc cản quang .
- Hỡnh ảnh búng thận, độ dày nhu mụ thận. - Hỡnh thể đài bể thận.
- Hỡnh ảnh của NQ, lưu thụng của NQ 2 bờn. - Chức năng thận bờn tắc và thận bờn lành . - Vị trớ NQ bị chớt hẹp, bị thắt.
- Thận bờn cú NQ bị tắc nghẽn giảm hoặc mất chức năng (ngấm thuốc kộm hoặc khụng ngấm thuốc).
* Chụp NQ bể thận ngược dũng (NQBTND)
Phương phỏp này thường được chỉ định khi trờn phim chụp NĐTM thận khụng ngấm thuốc hoặc khụng thấy được hỡnh ảnh của hai NQ.
Đặt mỏy soi bàng quang, tỡm lỗ NQ phớa bờn định chụp, luồn một ống thụng NQ lờn tới bể thận hoặc đoạn NQ cần chụp bơm từ 15 - 20ml dung dịch thuốc cản quang, chụp phim ngay sau khi bơm thuốc, chụp phim thứ 2 sau 5 phỳt.
Trờn phim chụp NQBTND cú thể thấy: Vị trớ NQ bị hẹp, thuốc dừng hoàn toàn ở vị trớ NQ bị thắt , hỡnh ảnh của đài, bể thận
Tuy nhiờn cú những trường hợp khụng chụp được NQBTND do khụng đặt được ống thụng NQ ở BN cú NQ bị chớt hẹp, buộc thắt ở 1/3 dưới hoặc khụng tỡm thấy lỗ NQ qua soi bàng quang hoặc BN đang cú nhiễm khuẩn đường niệu.
36
* Chụp bể thận xuụi dũng
Chỉ ỏp dụng trờn những bệnh nhõn cũn dẫn lưu thận cũ, tiến hành bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu rồi chụp.
Kết quả thu được: Hỡnh dỏng bể thận (thường rất rừ nột). Lưu thụng bể thận – NQ - BQ, thuốc dừng lại ở vị trớ hẹp niệu quản 1/3 dưới.
* Chụp cắt lớp vi tớnh
Chỉ định khi thận trờn phim NĐTM khụng ngấm thuốc nhưng khụng làm được chụp NQBTND hoặc những trường hợp cần loại trừ cỏc nguyờn nhõn khỏc.
Chụp cắt lớp vi tớnh đỏnh giỏ độ gión của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mụ thận, mức độ gión của NQ và vị trớ NQ bị hẹp, tắc... Cú thể đỏnh giỏ chức năng của thận (mức độ ngấm thuốc của nhu mụ thận qua cỏc lớp cắt).
* Chụp xạ hỡnh thận (Scintigraphy)
Là tiờu chuẩn vàng đỏnh giỏ chức năng của thận để cú thể quyết định điều trị bảo tồn hay cắt bỏ bờn thận mất chức năng, phương phỏp này được chỉ định ở BN khi chụp NĐTM và cắt lớp vi tớnh khụng đỏnh giỏ được chức năng của thận hoặc ở thận bị ứ nước do bớt tắc lõu ngày.
2.2.4.5. Hỡnh thỏi tổn thương giải phẫu bệnh NQ
* Vi thể: lấy đoạn cắt bỏ tại vị trớ niệu quản tổn thương (hẹp, rũ…) làm xột nghiệm giải phẫu bệnh.
- Tổn thương NQ và tổ chức xung quanh cú thể gặp: + Tổ chức xơ
+ Tổ chức xơ xõm nhập cỏc tế bào viờm mạn tớnh + Ung thư húa
2.2.4.6. Chỉ định điều trị
- Chỉ định phẫu thuật phục hồi lưu thụng niệu quản khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu, thận cũn chức năng và tổn thương NQ 1/3 dưới sỏt bàng quang.
- Cắm lại niệu quản vào bàng quang chỉ định với tổn thương NQ 1/3 dưới sỏt bàng quang.
37
2.2.4.7. Cỏc kỹ thuật phục hồi lưu thụng NQ
- Tư thế bệnh nhõn nằm ngửa.
- BN được gõy tờ tủy sống hoặc gõy mờ nội khớ quản.
- Đường rạch da là đường thẳng dưới rốn hoặc đường trắng bờn, tiếp tục tỏch mặt sau xuống mu để đến mặt trước bàng quang.
* Quan sỏt và đỏnh giỏ hỡnh thỏi tổn thương NQ trong mổ.
- Rũ niệu quản õm đạo: thường gặp tổn thương NQ ở 1/3 dưới, xung quanh NQ và đường rũ xơ húa thành khối cú thể làm hẹp niệu quản.
- Rũ nước tiểu từ vết thương hay lỗ thủng niệu quản thành đường rũ đó xơ húa.
- NQ bị thắt hay bớt tắc biểu hiện thận và NQ phớa trờn gión to, phớa dưới NQ bị tắc hoàn toàn khụng cú nước tiểu. Tại vị trớ hẹp là khối xơ hoặc co kộo.
- NQ bị chớt hẹp một đoạn dài hay ngắn. - NQ bị cắt ngang hoặc bị mất đoạn.
Tỡm NQ vị trớ bắt chộo phớa trước bú mặt chậu. Dựng một ống sonde nộlaton nhỏ nõng nhẹ và phẫu tớch NQ dọc xuống dưới khi đến vị trớ tổn thương thỡ cắt sỏt vị trớ tổn thương. Đầu phớa bàng quang được thắt lại, đầu cũn lại để cắm vào bàng quang.
Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đỏy tới cổ bàng quang dài 3 - 4 cm. Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt.
Mở niờm mạc bàng quang 4 - 6mm cuối đường mở thanh cơ phớa cổ bàng quang, đõy là vị trớ khõu niệu quản với niờm mạc.
Khõu nối đầu vỏt của niệu quản với niờm mạc bàng quang bằng chỉ vicryl 5/0. Khõu vắt nửa chu vi phớa trước, đặt ống thụng niệu quản 2 đầu chữ J một đầu trờn bể thận cũn một đầu trong bàng quang.
38
Đúng thanh cơ bàng quang để vựi NQ nằm dưới lớp thanh cơ (Hỡnh 1.4)
Nếu NQ bị cắt đi nhiều miệng nối NQ - bàng quang căng thỡ cú thể kết hợp phương phỏp cố định bàng quang vào cơ đỏi chậu. Nếu NQ bị gión quỏ to, ta cần tạo hỡnh cuốn lại NQ trờn nũng ống thụng trước khi tiến hành nối niệu quản - bàng quang. Cắm NQ vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược phương phỏp khụng mở bàng quang của Lich – Grộgoir.
2.2.4.8. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ
- Chảy mỏu trong mổ: Nguyờn nhõn do tổn thương cỏc mạch mỏu (tĩnh mạch chủ, cỏc mạch mỏu vựng tiểu khung) phải khõu cầm mỏu, cỏc mạch nhỏ cú thể đốt cầm mỏu bằng dao điện. Số lượng mỏu mất ảnh hưởng đến huyết động bệnh nhõn phải truyền mỏu bự lại lượng mỏu đó mất.
- Rỏch phỳc mạc hoặc tổn thương tạng (hay gặp nhất là tổn thương đại tràng) do mổ lần 2, tổ chức xung quanh NQ rất dớnh, phẫu tớch rất khú khăn.
- Nhiễm khuẩn sau mổ: Biểu hiện BN sốt, vết mổ sưng đau tấy đỏ, dịch thấm băng hụi. Điều trị bằng cắt chỉ sớm, thay băng vết mổ hàng ngày, liệu phỏp khỏng sinh toàn thõn theo khỏng sinh đồ (nếu cú).
- Rũ nước tiểu: Biểu hiện nước tiểu rũ qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu. Nếu ở BN cũn ống thụng NQ do tắc ống thụng cần xử trớ thay ống thụng và theo dừi. Bệnh nhõn đó rỳt ống thụng niệu quản thường bị hẹp miệng nối, cần đặt lại ống thụng niệu quản qua nội soi bàng quang, nếu khụng đặt được phải tạo hỡnh lại.
- Hẹp lại miệng nối niệu quản: Sau mổ tạo hỡnh niệu quản BN đau vựng thắt lưng, sốt, thận to và chẩn đoỏn hỡnh ảnh cho biết NQ bị hẹp lại. Xử trớ đặt lại sonde niệu quản hoặc tạo hỡnh lại niệu quản .
- Trào ngược bàng quang niệu quản: Tạo hỡnh lại.
39
* Đỏnh giỏ kết quả điều trị sớm ngay sau ra viện (theo Lờ Ngọc Từ [34])
- Kết quả tốt
+ Lõm sàng bệnh nhõn khụng đau, khụng sốt, thận khụng to. + Vết mổ liền tốt, khụng cú biến chứng sau mổ.
+ Siờu õm đài bể thận nhỏ hơn trước, khụng cũn tắc niệu quản. + Chụp NĐTM: chức năng thận phục hồi tốt, lưu thụng niệu quản tốt. - Kết quả trung bỡnh
+ Lõm sàng bệnh nhõn ổn định. + Vết mổ liền sẹo tốt.
+ Siờu õm đài bể thận cũn gión, nhưng khụng cũn tắc niệu quản. + Chụp NĐTM: thận ngấm thuốc chậm lưu thụng niệu quản kộm. - Kết quả xấu
+ BN cú tỡnh trạng nhiễm khuẩn. + Rũ nước tiểu.
+ Siờu õm: niệu quản gión, bể thận gión, tắc, hẹp niệu quản. + Chụp NĐTM thận ngấm thuốc rất kộm hoặc khụng ngấm thuốc. + Trào ngược bàng quang - niệu quản.
+ Tử vong: tớnh thời gian hậu phẫu tại viện trong vũng 30 ngày sau mổ.
* Đỏnh giỏ kết quả xa sau khi ra viện
- Mời cỏc bệnh nhõn đó được điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới từ năm 2008 - 2010 đến khỏm.
- Những bệnh nhõn năm 2011 đến kiểm tra sau khi ra viện từ 1 đến 6 thỏng + Khỏm toàn thõn.
+ Khỏm cơ năng: Dấu hiệu đau thắt lưng, sốt, đi tiểu. + Khỏm phỏt hiện thận to.
40
+ Siờu õm, chụp NĐTM.
- Nếu BN khụng đến được, gọi điện thoại trực tiếp hoặc gửi phiếu kiểm tra cú cõu hỏi mở để bệnh nhõn trả lời qua đường bưu điện.
* Đỏnh giỏ theo ba mức:
+ Tốt:
- Thể trạng phục hồi tốt, lờn cõn. - Lao động sinh hoạt bỡnh thường. - Khụng đau vựng thắt lưng. - Khụng đỏi buốt, đỏi rắt.
- Nếu khỏm lại được BN thận khụng to, làm siờu õm, chụp niệu đồ tĩnh mạch khụng cú hẹp trở lại, thận ngấm thuốc tốt, lưu thụng niệu quản tốt.
- Với thư trả lời qua cõu hỏi mở lấy cỏc thụng tin tương tự. + Trung bỡnh
- Bệnh nhõn vẫn lao động được. - Thể trạng cú khỏ lờn.
- Cú thể cú đau thắt lưng từng đợt. - Cú nhiễm khuẩn tỏi phỏt.
- Siờu õm, niệu đồ tĩnh mạch; đài bể thận cũn gión, thận ngấm thuốc chậm, lưu thụng niệu quản giảm.
+ Xấu:
- BN đau vựng thắt lưng. - Thận to.
- Rũ nước tiểu qua vết mổ.