Nhận xột: Cú 63 BN làm xột nước tiểu, tỉ lệ hồng cầu dương tớnh 33,3%.
Bạch cầu dương tớnh 55,5 %.
3.5. Đặc điểm tổn thƣơng niệu quản trong mổ và cỏc yếu tố liờn quan
3.5.1. Chẩn đoỏn và can thiệp phẫu thuật tổn thương NQ sau mổ
Bảng 3.12. Chẩn đoỏn và thời gian can thiệp phẫu thuật tổn thương NQ sau mổ (n = 46)
Hỡnh thỏi tổn Thƣơng NQ
Thời gian giữa hai lần phẫu thuật
1-7 ngày 7-30 ngày 1-3 thỏng 3 - 6 thỏng 6 - 12 thỏng >1 năm n(%) Hẹp NQ (P) 0 0 1 2 6 1 10(21,76%) Hẹp NQ (T) 0 0 0 2 8 4 14(30,4%)
Rũ niệu quản P-AD 0 0 0 2 1 0 3(6,52%)
Rũ NQ T-AD 0 1 0 3 0 0 4(8,7%) Hẹp NQ hai bờn 1 1 2 0 0 0 4(8,7%) Hẹp NQ + rũ BQ-AD 0 5 0 0 2 1 8(17,4%), Rũ NQ + VPM 2 1 0 0 0 0 3(6,52%) Tổng (%) 3 (6,52%) 8 (17,4%) 3 (6,52%) 9 (19,56%) 17 (37%) 6 (13%) 46(100%)
Nhận xột: X: 246,81 ngày s: 591,9 ngày Min: 30h Max: 10 năm
- Cú 1/46 BN được mổ cấp cứu sớm trong 30h do suy thận cấp sau mổ cắt tử cung, 1/46 BN cú tiền sử mổ sỏi NQ cỏch 10 năm. Cú 24/46 BN tổn thương hẹp niệu quản 1 bờn (52,17%), cú 7/46 BN rũ NQ – AD (43,75%), 4/46 BN hẹp niệu quản 2 bờn, 8/46 BN hẹp niệu quản + rũ BQ – AD (17,4%), 3/46 BN rũ niệu quản + VPM (6,52%)
55
3.5.2. Đặc điểm tổn thương niệu quản trong mổ.
Bảng 3.13. Cỏc hỡnh thỏi tổn thương niệu quản trong mổ
Hỡnh thỏi tổn Thƣơng NQ
Nguyờn nhõn tổn thƣơng gõy hẹp niệu quản
n Hẹp + sỏi KCTS Hẹp DTSM Hẹp do TBSPK Hẹp NQ (P) 2 7 2 11 Hẹp NQ (T) 1 8 7 16 Rũ NQ P-AD 0 0 3 3 Rũ NQ T-AD 0 0 4 4 Hẹp NQ hai bờn 1 1 3 5 Hẹp NQ + rũ BQ-AD 0 0 8 8 Rũ NQ + VPM 0 0 3 3 Hẹp NQ + sỏi 13 0 0 13 Tổng 17 16 30 63
Nhận xột: Hẹp niệu quản 1 bờn gặp 27/63 BN chiếm (42,86%), cú 7/63 BN rũ
niệu quản õm đạo (11,1%)
Trong đa tổn thương chỳng tụi gặp:
- Hẹp niệu quản 2 bờn: 05 BN trong đú cú 01 BN sa tử cung, chớt hẹp niệu quản 2 bờn khụng cú tiền sử phẫu thuật.
- Hẹp niệu quản + rũ bàng quang õm đạo: 08 BN - Rũ niệu quản + VPM: 03 BN - Hẹp niệu quản 2 bờn và rũ bàng quang õm đạo: 01 BN - Hẹp niệu quản + sỏi : 13 BN
3.5.3. Chiều dài đoạn NQ tổn thương.
Bảng 3.14. Chiều dài đoạn NQ tổn thương (n =11)
Chiều dài đoạn NQ tổn thƣơng
Nguyờn nhõn tổn thƣơng gõy hẹp niệu quản
Hẹp + sỏi KCTS Hẹp DTSM Hẹp do TBSPK n < 2 cm 1 3 4 8 > 2 cm 0 0 3 3 Tổng 1 3 7 11
56
Nhận xột: Nghiờn cứu tiến cứu trờn 11 BN, đỏnh giỏ trong mổ thấy đoạn NQ
tổn thương < 2cm cú 8/11 BN, 3/11 BN cú tổn thương NQ > 2cm đều do tai biến sản phụ khoa, trong đú cú 1 BN tổn thương NQ dài 4cm do mổ lấy thai.
3.5.3. Phương phỏp can thiệp phẫu thuật.
Bảng 3.15. Phương phỏp can thiệp phẫu thuật
NNTT gõy hẹp
niệu quản
Phƣơng phỏp can thiệp phẫu thuật
n(%) Cắm NQ-BQ đơn thuần Cắm NQ-BQ + lấy sỏi NQ Cắm NQ- BQ + cố định TC Cắm NQ- BQ + cố định BQ vào cơ đỏi
chậu Cắm NQ- BQ + đúng rũ BQ- AD Cắm NQ- BQ + dẫn lưu phỳc mạc Hẹp + sỏi KCTS 3 13 1 0 0 0 17 (26,98%) Hẹp ĐTSM 16 0 0 0 0 0 (25,40%) 16 Hẹp do TBSPK 18 0 0 1 8 3 30 (47,62%) Tổng (%) 37 (58,7%) 13 (20,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 8 (12,7%) 3 (4,8%) 63 (100%)
Nhận xột: Cú 37/63 BN cắm NQ - BQ đơn thuần chiếm (58,7%) , 13/63 BN cắm
NQ - BQ + lấy sỏi NQ (20,6%), 1 BN cắm NQ - BQ + cố định TC do sa tử cung gõy gập gúc chớt hẹp niệu quản 2 bờn (1,6%), 1 BN cú đoạn NQ tổn thương > 4 cm phải cố định BQ vào cơ đỏi chậu, 5/63 BN cắm NQ - BQ + đúng rũ BQ - AD (12,7%), 3/63 BN VPM nước tiểu được cắm NQ - BQ + dẫn lưu phỳc mạc (4,8%).
3.5.4. Kết quả nuụi cấy nước tiểu trong mổ
Bảng 3.16. Kết quả nuụi cấy vi khuẩn nước tiểu.
Vi khuẩn Số lần xuất hiện
n %
Escheria Coli 6 50
S.ộpidermidis 2 16,67
Khụng cú vi khuẩn 4 33,33
57
Nhận xột: Cú 12/63 BN được nuụi cấy nước tiểu trong mổ, 8 trường hợp
kết quả dương tớnh trong đú 6/12 BN nhiễm Escheria Coli và 2/12 BN nhiễm S. ộpidermidis
3.5.5. Tổn thương giải phẫu bệnh
Bảng 3.17. Hỡnh ảnh tổn thương vi thể niệu quản (n = 28)
Hỡnh ảnh vi thể n %
Tổ chức xơ 4 14,29
TC xơ thõm nhiễm TB viờm 24 85,71
Tổng 28 100
Nhận xột: Cú 28 BN được làm xột nghiệm GPB sau mổ, cú 24/28 BN kết
quả tổ chức NQ xơ húa cú thõm nhiễm TB viờm (85,71%)
3.6. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Bảng 3.18. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Tai biến, biến chứng trong và sau
mổ
Nguyờn nhõn tổn thƣơng gõy hẹp niệu quản
Hẹp + sỏi KCTS Hẹp DTSM Hẹp do TBSPK n(%) Khụng cú tai biến 14 13 19 46(73%) Chảy mỏu > 250 ml 0 1 1 2(3,2%) Rỏch phỳc mạc 2 2 8 12(19%) Nhiễm trựng vết mổ 1 0 2 3(4,8%) Tổng 17(26,98%) 16(25,40%) 30(47,62%) 63(100%)
Nhận xột: Cú 46/63 BN khụng xảy ra biến chứng trong, sau mổ (73%), 2 BN cú
chảy mỏu > 250 ml mỏu trong mổ đõy là những trường hợp mổ lại tổ chức viờm xơ dớnh nhiều quỏ trỡnh búc tỏch gõy chảy mỏu, thời gian mổ kộo dài. Cú 12 BN rỏch phỳc mạc trong mổ chủ yếu trong nhúm mổ lại (19%) trong đú cú 3 trường hợp VPM được mở PM chủ động, 3 BN nhiễm trựng vết mổ (4,8%).
58
3.7. Số ngày điều trị sau mổ
Bảng 3.19. Số ngày điều trị sau mổ
NNTT gõy hẹp niệu quản
Số ngày điều trị sau mổ
< 8 8 - 14 > 14 n(%) Hẹp + sỏi KCTS 7 9 1 17(26,98%) Hẹp ĐTSM 9 5 2 16(25,4%) Hẹp do TBSPK 17 9 4 30(47,62%) Tổng (%) 33(52,4%) 23(36,5%) 7(11,1) 63(100%) X ± SD (min – max) 8,38 1,96 (5 - 15)
Nhận xột: Cú 33/63 BN điều trị sau mổ < 8 ngày (52,4%), 23/63 BN điều
trị sau mổ từ 8 - 14 ngày (36,5%), 8 BN điều trị sau mổ >14 ngày (11,1%) 1 BN điều trị 5 ngày xin về BV tỉnh tiếp tục điều trị, 1BN điều trị sau mổ 15 ngày do nhiễm trựng vết mổ.
3.8. Kết quả sau mổ khi ra viện
Bệnh nhõn được chỳng tụi khỏm lại khi ra viện về lõm sàng và siờu õm, một số ca được làm thờm thăm dũ chức năng khỏc, kết quả đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn đề ra.
Tất cả 52 bệnh nhõn nghiờn cứu hồi cứu và 11 BN tiến cứu chỳng tụi nhận thấy ngay khi ra viện cú 2/63 BN 3,18% kết quả trung bỡnh, 1 BN cú kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch thận ngấm thuốc chậm, lưu thụng NQ kộm, 1BN cú nhiễm khuẩn phải dựng khỏng sinh trờn 2 tuần (tiểu tiện cũn buốt và rối loạn tiểu tiện, đau vựng hạ vị, đỏi sún khi gắng sức. BN này cắt TC nội soi gõy tai biến VPM do tổn thương).
59
Bảng 3.20. Kết quả khi ra viện sau phẫu thuật cắm lại NQ - BQ
NNTT gõy hẹp niệu quản
Kết quả khi ra viện sau
phẫu thuật cắm lại NQ - BQ n (%)
Tốt Trung bỡnh Xấu
Hẹp + sỏi KCTS 17 (26,98%) 0 0 17 (26,98%)
Hẹp DTSM 16 (25,40%) 0 0 16(25,4%)
Hẹp do TBSPK 28 (44,44%) 2 (3,18%) 0 30(47,62%)
Tổng (%) 61 (96,82%) 2 (3,18%) 0(0%) 63(100%)
3.9. Kết quả xa của điều trị phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ
Bảng 3.21. Kết quả xa sau phẫu thuật cắm lại NQ – BQ
NNTT gõy hẹp niệu quản
Kết quả xa sau phẫu thuật cắm lại
NQ – BQ n(%) Tốt Trung bỡnh Xấu Hẹp + sỏi KCTS 9 1 0 10 (24,4%) Hẹp DTSM 7 1 1 9 (22%) Hẹp do TBSPK 16 3 3 22 (53,6%) Tổng (%) 32 (78%) 5 (12,2%) 4 (9,8%0 41(100%) Nhận xột:
- Bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu tiến cứu khi ra viện chỳng tụi hẹn khỏm lại sau 1 - 3 thỏng. Những BN cũn lại chỳng tụi mời đến khỏm và đỏnh giỏ kết quả theo tiờu chuẩn đó đề ra.
- Chỳng tụi khỏm lại được 41/63 BN chiếm tỷ lệ 65%. 22 BN mất thụng tin hoặc khụng liờn lạc được.
- Thời gian khỏm lại trung bỡnh là: 18,32 ± 16,23 thỏng, thời gian khỏm lại sớm nhất 1 thỏng và muộn nhất là 40 thỏng sau mổ.
60
- Trong 41 BN được khỏm lại kết quả tốt 32/41 BN chiếm tỷ lệ 78%. Cú 4 BN kết quả xấu (phải mổ lại) chiếm tỉ lệ 9,75% trong đú cú 1BN hẹp NQ sau mổ sỏi NQ, 2 BN hẹp NQ + rũ BQ - ÂĐ và 1 BN đa tổn thương, hẹp NQ 2 bờn suy thận, đặt sonde JJ 2 bờn sau 1 thỏng khỏm lại vẫn hẹp niệu quản và chỉ định mổ lại. Cú 5 BN kết quả trung bỡnh (9,8%), trong đú cú 2 BN đó được mổ hẹp NQ + đúng rũ BQ - ÂĐ, 1 BN VPM do tổn thương BQ - NQ, 2 BN cũn lại hẹp NQ tỏi phỏt khụng do tai biến sản phụ khoa.
61
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung.
4.1.1. Tuổi và giới.
Qua nghiờn cứu 63 BN cắm lại NQ - BQ theo phương phỏp Lich - Grộgoir, chỳng tụi nhận thấy tuổi trung bỡnh là 41,24 tuổi, ớt nhất là 19 tuổi và cao nhất là 69 tuổi. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Hải [18] điều trị phẫu thuật chớt hẹp niệu quản NQ 1/3 dưới tuổi trung bỡnh là 43,15 tuổi, thấp nhất 18 tuổi và cao nhất 69 tuổi.
Kết quả bảng 3.1 cho thấy lứa tuổi 21 - 50 chiếm đa số 42 BN đạt tỷ lệ 66,7%. Chỉ gặp 3 trường hợp tuổi dưới 20 cú 2 BN tai biến tiết niệu sau mổ lấy thai 1 BN hẹp NQ do sỏi. Theo chỳng tụi độ tuổi từ 21 - 50 gặp tỉ lệ cao nằm trong độ tuổi sinh đẻ và nguy cơ đẻ khú làm tăng tỉ lệ tai biến. Hơn nữa BN con so ở sản phụ cao tuổi tử cung co hồi kộm dễ dẫn đến đờ tử cung nờn phải cắt tử cung bỏn phần cấp cứu, đõy là yếu tố nguy cơ gõy tai biến về tiết niệu. Mặt khỏc, tai biến do phẫu thuật phụ khoa như cắt u xơ tử cung, u nang buồng trứng, gỡ dớnh vũi trứng được chỉ định phẫu thuật rộng rói ở nhúm tuổi này. Kết quả của chỳng tụi tương đương với nghiờn cứu của Tụ Minh Hựng năm 2010 [20].
Tỷ lệ Nữ giới cú 56/63 BN chiếm tỷ lệ 88,89% (Biểu đồ 3.1) kết quả này phự hợp vỡ tổn thương gõy hẹp NQ 1/3 dưới chủ yếu do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với Lờ Ngọc Từ tỷ lệ này là 33/35 BN [32], Nguyễn Thanh Hải 35/41 BN [18].
4.1.2. Tuyến điều trị gõy tổn thương hẹp niệu quản và tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm. theo năm.
Tỷ lệ tai biến hẹp NQ sau mổ trong 3 năm gần đõy cú xu hướng tăng lờn, năm 2009 cú 11 BN (23,9%). Năm 2010 cú 19 BN (41,3%). Trong 10 thỏng
62
năm 2011 cú 9 BN (19,6%). (biểu đồ 3.3). Giải thớch vấn đề này chỳng tụi cho rằng cỏc bệnh lý về sản phụ khoa, niệu khoa được phỏt hiện và được chỉ định mổ ngày càng nhiều, phổ biến rộng rói ở tất cả cỏc tuyến hơn nữa trỡnh độ kỹ thuật của phẫu thuật viờn ở cỏc cơ sở này chưa đồng nhất do đú khú trỏnh khỏi những tổn thương gõy chớt hẹp niệu quản.Trong mổ lấy thai thường kốm theo yếu tố nguy cơ như con so lớn tuổi, rau tiền đạo…phải cắt tử cung cấp cứu.
Theo Ngụ Gia Hy, tai biến tiết niệu trong mổ sản phụ khoa xảy ra trong 3 trường hợp:
- Vỡ tranh thủ thời gian để cứu cả mẹ và con nờn khụng kịp phẫu tớch BQ, NQ cũng như kiểm tra sự toàn vẹn của hai cơ quan sau mổ.
- Phẫu tớch khú khăn do tỡnh trạng nặng và phức tạp của bệnh: Búc tỏch và phẫu tớch BQ, NQ trong bướu ỏc của hốc chậu nhiều khi gặp nhiều trở ngại do hiện tượng dớnh, ăn lan, viờm xơ hốc, hoại tử, xuất huyết.
- Sai sút kỹ thuật: Phẫu thuật viờn chưa cú kinh nghiệm cú thể cắt hay khõu nhầm niệu quản, làm rỏch BQ mà khụng biết [11].
Tai biến hẹp NQ sau mổ gặp ở tất cả cỏc tuyến điều trị, nhiều nhất ở tuyến tỉnh 29/46 BN chiếm tỷ lệ 63 %. Sự đa dạng ở cỏc tuyến làm cho tai biến cú xu hướng tăng lờn trong những năm gần đõy. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi năm 2010 cú 2/46 BN mổ tại BV tư nhõn (4,4 %) và 1 BN phẫu thuật lấy thai cắt tử cung tại BV Parkway Singapore cú tai biến hẹp niệu quản (2,2%), (biểu đồ 3.2).
4.2. Đặc điểm lõm sàng.
Tổn thương chớt hẹp NQ sau mổ biểu hiện dưới nhiều hỡnh thỏi lõm sàng khỏc nhau.
63
4.2.1. Đau thắt lưng.
Đõy là triệu chứng thường gặp nhất cú giỏ trị gợi ý tổn thương tiết niệu đặc biệt là tổn thương chớt hẹp NQ sau phẫu thuật. Do tăng nhu động NQ, gión đài bể thận trờn chỗ hẹp. Bệnh nhõn cú cảm giỏc đau õm ỉ, tức vựng hố thắt lưng cựng bờn cú niệu quản hẹp. Cú khi BN đau khụng chịu được và đau tăng lờn khi cú kốm theo sốt và nhiễm khuẩn tiết niệu. O’Brien và cộng sự nghiờn cứu 31 BN hẹp NQ cú 6 BN đau quặn thận, NQ [63]. Theo nghiờn cứu của Hoàng Cụng Lõm (2001) tỷ lệ này là 70,97% [21], Lờ Văn Tịnh (2006) là 58,06% [30],Tụ Minh Hựng (2010) là 72,7% [20]
Cú 48/63 BN đau thắt lưng chiếm tỉ lệ 76,2% (Biểu đồ 3.4). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu trờn cú thể do số liệu của chỳng tụi nhiều hơn. Theo Benani [64] và Neumann [51] đau thắt lưng và sốt là 2 triệu chứng chớnh gợi ý chẩn đoỏn tổn thương niệu quản (hẹp, thắt) khi đến muộn.
4.2.2. Hội chứng nhiễm khuẩn.
Đặc điểm của đường tiết niệu khi cú ứ đọng nước tiểu là cú nhiễm khuẩn ngược dũng lờn phớa trờn [4]
Khi nước tiểu nhiễm khuẩn lõu ngày với bạch cầu thoỏi húa, mụ thận hoại tử và biểu hiện bằng ứ mủ hoặc cú thể đỏi ra mủ.
O’Brien và cộng sự nhiễm khuẩn tiết niệu là triệu chứng hay gặp hàng đầu trong hẹp niệu quản chiếm tỷ lệ 45% [63]. Lờ Ngọc Từ, Hoàng Cụng Lõm cũng đưa ra tỷ lệ 45,16% [21]. Trong hẹp niệu quản điều trị nhiễm khuẩn cực kỳ quan trọng, nú giỳp cho sự thành cụng trong phục hồi lưu thụng niệu quản. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 22,2% (Biểu đồ 3.4). Tỷ lệ này thấp hơn cỏc tỏc giả trước do cỏc bệnh nhõn mổ phiờn vào điều trị hết sốt mới phẫu thuật (Trừ cỏc trường hợp cấp cứu). Bệnh nhõn cú biểu hiện sốt cao 38- 390
64
1- 2 tuần dựng khỏng sinh chỉ đỡ khụng hết hẳn.Vi khuẩn chỳng tụi thường gặp qua nuụi cấy nước tiểu là E coli, S.ộpidermidis. Mặc dự tỷ lệ vi khuẩn dương tớnh chỉ 8 BN nhưng đõy là những loại vi khuẩn khỏng rất nhiều loại khỏng sinh, điều trị tốn kộm do phải dựng những loại khỏng sinh đắt tiền.
4.2.3. Rũ nước tiểu õm đạo.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ nữ chiếm 88,89% ( Biểu đồ 3.1.), lứa tuổi thường gặp từ 21 – 50 tuổi chiếm 66,7% (Bảng 3.1), đõy là lứa tuổi sinh hoạt tỡnh dục nhiều. Nghiờn cứu của Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lờ Chuyờn [29] cũng cho kết quả tương tự và cho rằng thường xuyờn ra nước tiểu õm đạo là vấn đề gõy ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt vợ chồng và cỏc hoạt động khỏc của người phụ nữ như: Hoạt động xó hội khú khăn do thường xuyờn phải mang tó lút. Nhiễm trựng đường tiết niệu - sinh dục tỏi đi tỏi lại nhiều lần. Sinh hoạt tỡnh dục hạn chế, trầm cảm. Suy chức năng thận bờn tổn thương do nhiễm trựng và bớt tắc NQ .
Chỳng tụi gặp 15/63 BN ra nước õm đạo (23,8%) (biểu đồ 3.4), chủ yếu trong nhúm rũ BQ – ÂĐ, rũ NQ - ÂĐ và trong nhúm đa tổn thương (rũ BQ - ÂĐ hoặc với rũ NQ - ÂĐ kết hợp với một tổn thương khỏc), triệu chứng rũ nước tiểu qua õm đạo là triệu chứng xuất hiện sớm và là lý do buộc bệnh nhõn đến viện khỏm và điều trị. Nú cũng là triệu chứng lõm sàng quan trọng cho thấy cú sự thụng thương bất thường giữa 2 cơ quan tiết niệu và sinh dục. Đõy là triệu chứng rất cú giỏ trị chẩn đoỏn tổn thương tiết niệu núi chung và rũ BQ - ÂĐ, rũ NQ - ÂĐ núi riờng. Cũng theo tỏc giả Vũ Lờ Chuyờn TBSPK cho thấy gần 1/3 trường hợp xuất hiện rũ sau mổ lấy thai, gần 1/4 trường hợp xuất hiện rũ