21
Khỳc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của niệu quản. Cấu trỳc mụ học và sinh lớ khỳc nối niệu quản - bàng quang cú tỏc dụng đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang với ỏp lực lờn tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược khi bàng quang co búp. Hai nguyờn nhõn dẫn tới thất bại của phẫu thuật tạo hỡnh cắm niệu quản bàng quang là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản. Từ những năm 1950 trở lại đõy, nhiều tỏc giả đó phẫu thuật thành cụng chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet (1961); Lich - Grộgoir (1964) Cỏc phương phỏp chia làm 2 loại:
- Mở qua bàng quang :
+ Phương phỏp của Bischoff.
+ Phương phỏp Politano - Leadbetter. + Phương phỏp của Hutch.
- Khụng mở bàng quang :
+ Phương phỏp của Lich - Grộgoir. Chỉ định với tổn thương niệu quản sỏt bàng quang.
- Dự là phương phỏp nào cũng phải tuõn thủ 2 nguyờn tắc : + Sửa hay phũng biến chứng trào ngược bàng quang-niệu quản. + Phũng biến chứng hẹp sau mổ.
* éể sửa trào ngược cần phải :
- Tỏi tạo một đường hầm niệu quản dưới niờm mạc đủ dài, theo khuyến cỏo của Paquin thỡ chiều dài đường hầm bằng 4 lần đường kớnh niệu quản được cắm lại.
- Tạo một chỗ tựa cơ phớa sau trờn cơ bàng quang detrusor và tam giỏc bàng quang .
- Khõu cố định chắc niệu quản đoạn cuối vào tam giỏc để trỏnh tiờu hủy đường hầm dưới niờm mạc cú thể là nguyờn nhõn gõy trào ngược tỏi phỏt.
22
bị chấn thương hay mất mạch mỏu nuụi khi búc tỏch niệu quản. Trong trường hợp ngược lại, việc giữ lại một vũng niờm mạc quanh miệng niệu quản giỳp khõu nối niệu quản-bàng quang dễ dàng.
* éể đề phũng hẹp sau mổ, nguy cơ chớnh của cỏc phẫu thuật chống trào
ngược cần chỳ ý :
- Trỏnh làm gập gúc hay xoắn vặn niệu quản.
- Tụn trọng hệ mạch mỏu nuụi niệu quản khi búc tỏch niệu quản. - Tạo ra một lỗ lớn đi vào bàng quang.
- Tạo ra một miệng nối rộng, khụng bị co kộo.
1.9.2.1 Phương phỏp khụng mở bàng quang (Phẫu thuật Lich-Grộgoir)
Lich và cộng sự (1961) đó mụ tả phương phỏp nối niệu quản bờn ngoài bàng quang, Grộgoir và cộng sự (1964) chỉnh sửa sự trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản bằng cỏch tạo thờm đường hầm giống như một valve chống trào ngược (Hỡnh 1.4).
Ưu điểm của phương phỏp này là lỗ mở bàng quang nhỏ hơn làm giảm nguy cơ nhiễm trựng và xỡ rũ nước tiểu so với kỹ thuật trước đõy hay làm là Politano - Leadbetter. Ngoài ra trong kỹ thuật này chiều dài niệu quản ngắn nờn cũng trỏnh được biến chứng thiếu mỏu nuụi niệu quản. Ngoài ra ưu điểm của kỹ thuật này là rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, ớt cú biến chứng hẹp niệu quản và khụng đũi hỏi bàng quang phải cú dung tớch lớn như kỹ thuật Politano - Leadbetter.
Tuy nhiờn trong những trường hợp bàng quang cú thành mỏng và cú sẹo mổ cũ thỡ cú ớt nhiều khú khăn trong ỏp dụng kỹ thuật này.
23
Hỡnh 1.4. Phương phỏp cắm NQ vào BQ của Lich – Grộgoir [5]
1.9.2.2 Phương phỏp mở bàng quang
Cú hai kỹ thuật, khỏc nhau cơ bản về lỗ chui vào bàng quang mới của niệu quản: + Phẫu thuật Politano - Leadbetter và cỏc phẫu thuật tạo hỡnh bằng cỏch kộo niệu quản dưới niờm mạc ra trước
* Phẫu thuật Politano - Leadbetter (1958)
Mở bàng quang mặt trước, đỏnh giỏ tỡnh trạng niờm mạc bàng quang, xỏc định lỗ niệu quản cũ và vị trớ cắm lại lỗ niệu quản cũ 3 – 4 cm.Dựng dao mở chếch 45 thành sau bờn bàng quang một lỗ 1-1,5 cm vị trớ đó xỏc định.
Dựng kộo tạo đường hầm dưới niờm mạc từ lỗ mở bàng quang về phớa lỗ niệu quản cũ dài 2 cm. Kộo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong đường hầm dưới niờm mạc.Cắt vỏt đầu niệu quản, khõu đớnh 2 mũi vào lớp niờm cơ bàng quang và khõu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng
24
chỉ vicryl 5/0. Đặt ống thụng niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang. Rỳt ống thụng sau 2 tuần (Hỡnh 1.5)
Hỡnh 1.5. Phương phỏp cắm NQ vào BQ theo Politano – Leadbetter [5]
Nhược điểm của phương phỏp này là búc tỏch mự quanh bàng quang cũng như nguy cơ làm gập gúc ở lỗ xuyờn thành bàng quang mới của niệu quản. Gập gúc là một yếu tố gõy hẹp và là nguyờn nhõn chớnh làm phẫu thuật này thất bại. éú là một trong những lý do mà ngày nay người ta gần như bỏ hẳn kỹ thuật này.
* Cỏc phẫu thuật tạo hỡnh bằng cỏch kộo niệu quản dưới niờm mạc ra trước.
Ưu điểm: Đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giỳp tiết kiệm tối đa cơ bàng quang detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật. Khụng làm thay đổi điểm xuyờn thành bàng quang của niệu quản do đú khụng làm hẹp do gập gúc niệu quản sỏt bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy. Giải phúng niệu quản nội thành và niệu quản sỏt bàng quang sau khi rạch niờm mạc bàng quang quanh miệng niệu quản, giống như những thỡ đầu của phẫu thuật Politano - Leadbetter.
25
Tạo một đường hầm dưới niờm mạc vựng tam giỏc qua đú niệu quản sẽ trượt vào. Cỏc phương phỏp khỏc biệt bởi hướng và cỏch phõn bố của đường hầm dưới niờm mạc.
* Phương phỏp Glenn-Anderson (1967): làm đường hầm theo hướng
chộo dưới - trong, đưa miệng niệu quản mới đến gần cổ bàng quang với cỏc mũi khõu cố định chắc vào lớp cơ của tam giỏc (Hỡnh 1.6). Đõy là một kỹ thuật lý tưởng theo nguyờn lý là làm một cơ chế chống trào ngược dũng sinh lý nhất cú thể được. Cần cú tam giỏc bàng quang đủ lớn để bảo đảm đường hầm dưới niờm mạc mà chiều dài bảo đảm hiệu quả chống ngược dũng. Chỉ định tốt nhất là trong trào ngược với miệng niệu quản lạc chỗ ra thành bờn. Ngược lại, khụng làm được phẫu thuật này trong trường hợp tam giỏc bàng quang nhỏ như thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Trong trường hợp này phải làm phẫu thuật khỏc mụ tả bởi Cohen.
Hỡnh 1.6. Phương phỏp Glenn - Anderson [5]
26
éặc trưng bởi đường hầm dưới niờm mạc nằm ngang, song song với xà liờn niệu quản, xà này sẽ dẫn miệng niệu quản mới đến phớa trờn miệng niệu quản đối diện. Trong trường hợp cắm lại 2 bờn, 2 niệu quản bắt chộo song song nhau, mỗi miệng niệu quản mới đến nằm ở chỗ miệng niệu quản cũ bờn đối diện. Hai niệu quản sẽ nằm trong 2 đường hầm riờng biệt (kỹ thuật của Cohen) hay nằm kề bờn nhau trong cựng một đường hầm (biến thể, đơn giản hơn và hiệu quả tương đương).
Phương phỏp Cohen đơn giản, dễ thực hiện, trong gần 98% trường hợp, nờn rất thường được dựng trong phẫu thuật niệu nhi: Trong phẫu thuật sửa ngược dũng trờn niệu quản nhỏ, nú đó gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trờn lỗ cổ bàng quang. Cú thể nhược điểm của phẫu thuật này là khú đặt thụng niệu quản sau mổ. Phương phỏp Glenn - Anderson khụng mắc nhược điểm này nờn được ưu tiờn thực hiện khi tam giỏc bàng quang đủ lớn (Hỡnh 1.7).
Hỡnh 1.7. Phương phỏp Cohen [5]