- Cắm niệu quản vào bàng quang theo phương phỏp Lich - Grộgoir chỉ định khi tổn thương niệu quản ở 1/3 dưới mà khoảng cỏch độn BQ khụng quỏ 5cm [39], [71].
- Cắm niệu quản vào bàng quang cú thể kết hợp cố định bàng quang vào cơ đỏi chậu.
- Tạo hỡnh niệu quản bằng quai ruột biệt lập: ỏp dụng với trường hợp tổn thương mất một đoạn niệu quản trờn 3cm [36], [66], [68].
- Tạo hỡnh niệu quản bằng vạt bàng quang kiểu (Boari – Kuss): chỉ định tổn thương mất đoạn niệu quản sỏt bàng quang dưới 5cm [36], [51], [66], [68].
20
1.9. Cỏc phƣơng phỏp phẫu thuật.
1.9.1.Phương phỏp tạo hỡnh niệu quản : cú nhiều đường rạch da (Hỡnh 1.3)
Hỡnh 1.3. Cỏc đường rạch da [5]
- Đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn, đường Pfannenstiel (khi cắm niệu quản vào bàng quang cả 2 bờn), đường Pararectal (khi cắm niệu quản 1 bờn) búc tỏch vào mặt sau của xương mu để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bờn.
- Ở phụ nữ dõy chằng trũn được thắt và cắt, cũn ở nam giới ống dẫn tinh được tỏch ra và kộo theo cựng phỳc mạc vào trong. Nhận thấy niệu quản bắt chộo phớa trước bú mạch chậu và nằm dớnh vào phỳc mạc sau. Khi đoạn niệu quản cũn lại phớa bàng quang dưới 5 cm thỡ tốt nhất là cắm lại niệu quản vào bàng quang .
- Cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp rồi khõu buộc lại bằng chỉ tiờu 4.0
- Tiến hành cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược.
21
Khỳc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của niệu quản. Cấu trỳc mụ học và sinh lớ khỳc nối niệu quản - bàng quang cú tỏc dụng đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang với ỏp lực lờn tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược khi bàng quang co búp. Hai nguyờn nhõn dẫn tới thất bại của phẫu thuật tạo hỡnh cắm niệu quản bàng quang là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản. Từ những năm 1950 trở lại đõy, nhiều tỏc giả đó phẫu thuật thành cụng chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet (1961); Lich - Grộgoir (1964) Cỏc phương phỏp chia làm 2 loại:
- Mở qua bàng quang :
+ Phương phỏp của Bischoff.
+ Phương phỏp Politano - Leadbetter. + Phương phỏp của Hutch.
- Khụng mở bàng quang :
+ Phương phỏp của Lich - Grộgoir. Chỉ định với tổn thương niệu quản sỏt bàng quang.
- Dự là phương phỏp nào cũng phải tuõn thủ 2 nguyờn tắc : + Sửa hay phũng biến chứng trào ngược bàng quang-niệu quản. + Phũng biến chứng hẹp sau mổ.
* éể sửa trào ngược cần phải :
- Tỏi tạo một đường hầm niệu quản dưới niờm mạc đủ dài, theo khuyến cỏo của Paquin thỡ chiều dài đường hầm bằng 4 lần đường kớnh niệu quản được cắm lại.
- Tạo một chỗ tựa cơ phớa sau trờn cơ bàng quang detrusor và tam giỏc bàng quang .
- Khõu cố định chắc niệu quản đoạn cuối vào tam giỏc để trỏnh tiờu hủy đường hầm dưới niờm mạc cú thể là nguyờn nhõn gõy trào ngược tỏi phỏt.
22
bị chấn thương hay mất mạch mỏu nuụi khi búc tỏch niệu quản. Trong trường hợp ngược lại, việc giữ lại một vũng niờm mạc quanh miệng niệu quản giỳp khõu nối niệu quản-bàng quang dễ dàng.
* éể đề phũng hẹp sau mổ, nguy cơ chớnh của cỏc phẫu thuật chống trào
ngược cần chỳ ý :
- Trỏnh làm gập gúc hay xoắn vặn niệu quản.
- Tụn trọng hệ mạch mỏu nuụi niệu quản khi búc tỏch niệu quản. - Tạo ra một lỗ lớn đi vào bàng quang.
- Tạo ra một miệng nối rộng, khụng bị co kộo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.9.2.1 Phương phỏp khụng mở bàng quang (Phẫu thuật Lich-Grộgoir)
Lich và cộng sự (1961) đó mụ tả phương phỏp nối niệu quản bờn ngoài bàng quang, Grộgoir và cộng sự (1964) chỉnh sửa sự trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản bằng cỏch tạo thờm đường hầm giống như một valve chống trào ngược (Hỡnh 1.4).
Ưu điểm của phương phỏp này là lỗ mở bàng quang nhỏ hơn làm giảm nguy cơ nhiễm trựng và xỡ rũ nước tiểu so với kỹ thuật trước đõy hay làm là Politano - Leadbetter. Ngoài ra trong kỹ thuật này chiều dài niệu quản ngắn nờn cũng trỏnh được biến chứng thiếu mỏu nuụi niệu quản. Ngoài ra ưu điểm của kỹ thuật này là rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, ớt cú biến chứng hẹp niệu quản và khụng đũi hỏi bàng quang phải cú dung tớch lớn như kỹ thuật Politano - Leadbetter.
Tuy nhiờn trong những trường hợp bàng quang cú thành mỏng và cú sẹo mổ cũ thỡ cú ớt nhiều khú khăn trong ỏp dụng kỹ thuật này.
23
Hỡnh 1.4. Phương phỏp cắm NQ vào BQ của Lich – Grộgoir [5]
1.9.2.2 Phương phỏp mở bàng quang
Cú hai kỹ thuật, khỏc nhau cơ bản về lỗ chui vào bàng quang mới của niệu quản: + Phẫu thuật Politano - Leadbetter và cỏc phẫu thuật tạo hỡnh bằng cỏch kộo niệu quản dưới niờm mạc ra trước
* Phẫu thuật Politano - Leadbetter (1958)
Mở bàng quang mặt trước, đỏnh giỏ tỡnh trạng niờm mạc bàng quang, xỏc định lỗ niệu quản cũ và vị trớ cắm lại lỗ niệu quản cũ 3 – 4 cm.Dựng dao mở chếch 45 thành sau bờn bàng quang một lỗ 1-1,5 cm vị trớ đó xỏc định.
Dựng kộo tạo đường hầm dưới niờm mạc từ lỗ mở bàng quang về phớa lỗ niệu quản cũ dài 2 cm. Kộo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong đường hầm dưới niờm mạc.Cắt vỏt đầu niệu quản, khõu đớnh 2 mũi vào lớp niờm cơ bàng quang và khõu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng
24
chỉ vicryl 5/0. Đặt ống thụng niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang. Rỳt ống thụng sau 2 tuần (Hỡnh 1.5)
Hỡnh 1.5. Phương phỏp cắm NQ vào BQ theo Politano – Leadbetter [5]
Nhược điểm của phương phỏp này là búc tỏch mự quanh bàng quang cũng như nguy cơ làm gập gúc ở lỗ xuyờn thành bàng quang mới của niệu quản. Gập gúc là một yếu tố gõy hẹp và là nguyờn nhõn chớnh làm phẫu thuật này thất bại. éú là một trong những lý do mà ngày nay người ta gần như bỏ hẳn kỹ thuật này.
* Cỏc phẫu thuật tạo hỡnh bằng cỏch kộo niệu quản dưới niờm mạc ra trước.
Ưu điểm: Đường vào tuyệt đối trong bàng quang, giỳp tiết kiệm tối đa cơ bàng quang detrusor và làm giảm thời gian phẫu thuật. Khụng làm thay đổi điểm xuyờn thành bàng quang của niệu quản do đú khụng làm hẹp do gập gúc niệu quản sỏt bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy. Giải phúng niệu quản nội thành và niệu quản sỏt bàng quang sau khi rạch niờm mạc bàng quang quanh miệng niệu quản, giống như những thỡ đầu của phẫu thuật Politano - Leadbetter.
25
Tạo một đường hầm dưới niờm mạc vựng tam giỏc qua đú niệu quản sẽ trượt vào. Cỏc phương phỏp khỏc biệt bởi hướng và cỏch phõn bố của đường hầm dưới niờm mạc.
* Phương phỏp Glenn-Anderson (1967): làm đường hầm theo hướng
chộo dưới - trong, đưa miệng niệu quản mới đến gần cổ bàng quang với cỏc mũi khõu cố định chắc vào lớp cơ của tam giỏc (Hỡnh 1.6). Đõy là một kỹ thuật lý tưởng theo nguyờn lý là làm một cơ chế chống trào ngược dũng sinh lý nhất cú thể được. Cần cú tam giỏc bàng quang đủ lớn để bảo đảm đường hầm dưới niờm mạc mà chiều dài bảo đảm hiệu quả chống ngược dũng. Chỉ định tốt nhất là trong trào ngược với miệng niệu quản lạc chỗ ra thành bờn. Ngược lại, khụng làm được phẫu thuật này trong trường hợp tam giỏc bàng quang nhỏ như thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Trong trường hợp này phải làm phẫu thuật khỏc mụ tả bởi Cohen.
Hỡnh 1.6. Phương phỏp Glenn - Anderson [5]
26
éặc trưng bởi đường hầm dưới niờm mạc nằm ngang, song song với xà liờn niệu quản, xà này sẽ dẫn miệng niệu quản mới đến phớa trờn miệng niệu quản đối diện. Trong trường hợp cắm lại 2 bờn, 2 niệu quản bắt chộo song song nhau, mỗi miệng niệu quản mới đến nằm ở chỗ miệng niệu quản cũ bờn đối diện. Hai niệu quản sẽ nằm trong 2 đường hầm riờng biệt (kỹ thuật của Cohen) hay nằm kề bờn nhau trong cựng một đường hầm (biến thể, đơn giản hơn và hiệu quả tương đương).
Phương phỏp Cohen đơn giản, dễ thực hiện, trong gần 98% trường hợp, nờn rất thường được dựng trong phẫu thuật niệu nhi: Trong phẫu thuật sửa ngược dũng trờn niệu quản nhỏ, nú đó gần như thay thế kỹ thuật cắm lại niệu quản trờn lỗ cổ bàng quang. Cú thể nhược điểm của phẫu thuật này là khú đặt thụng niệu quản sau mổ. Phương phỏp Glenn - Anderson khụng mắc nhược điểm này nờn được ưu tiờn thực hiện khi tam giỏc bàng quang đủ lớn (Hỡnh 1.7).
Hỡnh 1.7. Phương phỏp Cohen [5]
27
Torroni Foggi (1888), Finger (1894), là những người đầu tiờn đề xuất việc dựng quai ruột thay thế niệu quản. Chocmaker (1906) thực nghiệm thành cụng trờn chú, Inder (1970) thành cụng dựng quai ruột làm hẹp lại thay thế niệu quản trờn chú. Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiờn dựng hồi tràng thay thế niệu quản ở người 1943 Brisgard dựng ruột thay thế niệu quản ở người.
Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dựng hồi tràng thay thế niệu quản. Nguyễn Bửu Triều, Lờ Ngọc Từ (1995) dựng quai hồi tràng làm hẹp lại để thay thế niệu quản. Nguyễn Tăng Miờu (1990) đó tỏi tạo niệu quản bằng ruột thừa [16].
Chỉ định của phương phỏp này được ỏp dụng cho những trường hợp thiếu đoạn dài niệu quản [16], [35], [64], [66]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.9.4. Phương phỏp dựng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của Boari - Kuss
[36], [64], [66].
Thực nghiệm tiến hành thành cụng tạo ống niệu quản từ tổ chức bàng quang trờn chú bởi Boari (1894). Ockerlad (1947) ghi nhận thành cụng trờn bệnh nhõn thiếu 10cm niệu quản, hiện phẫu thuật này đó được ỏp dụng phổ biến để thay thế đoạn niệu quản chậu hẹp dưới 6 cm. Phẫu thuật này chỉ thực hiện được khi bàng quang khụng teo nhưng chất lượng bàng quang cũn tốt khụng cú viờm xơ quanh bàng quang. Vạt bàng quang thường được lấy sau bờn rộng tối thiểu 4 cm, đỉnh 3 cm, chiều dài của ống tuỳ thuộc vào đoạn niệu quản thiếu. Khõu phục hồi thành bàng quang bằng chỉ catgut chromic 2.0 hoặc vicryl 2.0 mũi rời. Cắm NQ với ống bàng quang bằng đường hầm dưới niờm mạc chống trào ngược, đặt ống thụng niệu quản cỡ 8 Ch và đưa ra ngoài cựng dẫn lưu bàng quang và rỳt sau 10 -14 ngày, dẫn lưu Retzius rỳt sau 3 - 5 ngày [8], [13], [33], [42] (hỡnh 1.8).
28
hoặc hẹp cổ bàng quang.
Hỡnh 1.8. Phương phỏp dựng vạt BQ tạo ống niệu quản [5]
1.9.5. Phương phỏp cắm niệu quản bàng quang phối hợp di chuyển bàng quang lờn cao và cố định thành bờn bàng quang vào cơ đỏi chậu. quang lờn cao và cố định thành bờn bàng quang vào cơ đỏi chậu.
Đõy là phương phỏp được Paquin mụ tả năm 1959 và cũng được Turner Warwick và Worth tỏn thành năm 1965.
Kỹ thuật: rạch da đường trắng dưới rốn sau khi tỏch hai cơ thẳng kộo sang hai bờn vào sau xương mu để tới mặt trước bàng quang. Cắt và thắt bú mạch bàng quang trờn hai bờn để cho bàng quang di động hơn. Tỏch phần bờn di động của bàng quang đưa lờn cao, cố định gúc bàng quang vào cơ đỏi chậu bằng những mũi chỉ tự tiờu ở vị trớ trờn bú mạch chậu. Sau đú cắm niệu quản vào mặt sau bàng quang bằng phương phỏp chống trào ngược. Dẫn lưu niệu
29
quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rỳt sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh thành bàng quang rỳt sau 5 ngày nếu khụ [35], [55], [56] (Hỡnh 1.9).
Hỡnh 1.9. phương phỏp Paquin [5]
1.9.6. Phương phỏp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của Xquang
Được Maslov và cộng sự tiến hành (2006) trờn 14 bệnh nhõn bị tổn thương hẹp niệu quản 1/3 dưới sau mổ sản phụ khoa, trong đú 3 BN rũ niệu quản õm đạo [46]. Áp dụng: Tổn thương mới, đoạn hẹp dài khụng quỏ 1,5cm. Phương phỏp: Nội soi đường dưới, dựng búng nong cú cản quang để định vị, nong và đặt JJ.
Sử dụng ống thụng niệu quản cỡ 7ch ở đầu cú búng hỡnh trụ, búng dài 3 - 5cm, đường kớnh 4 - 6mm. Đặt ống thụng niệu quản ngược dũng qua nội soi bàng quang cú guide dẫn đường. Búng được định vị dựa vào
30
hướng dẫn của X-quang. Bơm làm gión nở búng bằng dung dịch cú chứa chất cản quang. Tiến hành từ từ với ỏp lực cần thiết theo dừi trờn màn huỳnh quang sao cho hỡnh thỏi của búng cú 2 bờ song song, giữ nguyờn ỏp lực 5 - 7 phỳt rồi thỏo để giảm ỏp, tiếp tục tiến hành bơm nong nhiều lần. Sau khi rỳt ống thụng cú búng, thay thế bằng ống JJ cỡ 6 – 8 ch, rỳt sau 6 - 8 tuần.
1.9.7. Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản do phẫu thuật [54]
Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang theo phương phỏp Lich - Grộgoir (2006). Tư thế BN nghiờng 45o
sang bờn đối diện. Vị trớ đặt trocar. Ngay dưới rốn trocar 10mm. Điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bờn phải và lấy đối xứng điểm này qua đường trắng giữa (đối với bờn trỏi). Đường trờn khớp mu trocar 5mm.
Vộn đại tràng và manh tràng, bộc lộ niệu quản, phẫu tớch và cắt niệu quản ở trờn vị trớ tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trờn cắm lại vào bàng quang bằng kỹ thuật tỏi tạo ngoài bàng quang. Rạch thành sau ngoài bàng quang dài 3cm, mở lỗ bàng quang ở cuối đường rạch, khõu nối niệu quản vào thành trước ngoài lỗ mở bàng quang bằng cỏc mũi rời, khõu chỉ vicryl 5.0. Đặt ống thụng JJ xuống bàng quang và vào trong lũng niệu quản rồi tiến hành khõu tạo đường hầm dưới niờm mạc bằng cỏc mũi rời với chỉ vicryl 3.0. Thành trước ngoài của bàng quang được khõu với cơ đỏi chậu (chỉ vicryl 1.0). Rỳt JJ sau 6 tuần.
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Cỏc bệnh nhõn được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 01/2008 đến thỏng 10/2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Tất cả cỏc bệnh nhõn được điều trị phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương phỏp Lich - Grộgoir :
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do sỏi (trong và sau mổ).
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị hẹp niệu quản 1/3 dưới do cỏc nguyờn nhõn khỏc: Niệu quản bị chớt hẹp do viờm nhiễm hoặc buộc thắt do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa, niệu khoa, tiờu hoỏ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cỏc bệnh nhõn khụng đủ cỏc tiờu chuẩn trờn.
- Cỏc bệnh nhõn được cắm niệu quản vào bàng quang điều trị cỏc dị tật tiết niệu hoặc trong ghộp thận.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Phương phỏp
Sử dụng nghiờn cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang.
- Hồi cứu: Từ 01/2008 đến 12/2010 n = 52 BN. - Tiến cứu: Từ 01/2011 đến 10/2011 n = 11 BN
32
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện khụng xỏc suất: Dựa vào mục đớch của nhà nghiờn cứu, khụng cú cỏc yờu cầu của chọn mẫu và tớnh cỡ mẫu
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn một nhúm bệnh nhõn với đầy đủ cỏc tiờu chuẩn trờn với n = 63
2.2.3. Cỏc bước tiến hành
- Trong nghiờn cứu, cỏc bệnh nhõn được tiến hành chẩn đoỏn và điều trị theo phỏc đồ định trước.
- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ cỏc dữ liệu cần thiết.
2.2.4. Cỏc thụng số cần nghiờn cứu ghi nhận và phõn tớch những nội dung sau:
2.2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: cỏc BN được chia thành từng nhúm tuổi cỏch nhau 10 năm. Dưới 20 tuổi 21 - 30 tuổi 31 - 40 tuổi 41 - 50 tuổi